心律失常產(chǎn)生的機(jī)制及圍手術(shù)期心律失常的處理

1、心律失常cardiac arrhythmia麻醉科概述心電圖診斷病因處理概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)由負(fù)責(zé)正常沖動形成與傳導(dǎo)的特殊心肌組成竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左、右束支浦肯野纖維網(wǎng)概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)：心臟正常竇性心律的起搏點(diǎn) 上腔靜脈與右心房后壁交界處 10-20mm 2-3mm 由P細(xì)胞與T細(xì)胞組成 60%右冠狀動脈 40左冠狀動脈盤旋支結(jié)間束前、中、后三束房室結(jié)：房間隔右后下部、冠狀竇開口前 三尖瓣附著部的上方 7mm 4mm 上部、中部、下部 右冠狀動脈概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖希氏束：索狀結(jié)構(gòu) 15mm 行走在室間隔嵴上 分成左、右束支左右束支：左束支分成前、后分支 進(jìn)

2、入兩組乳頭肌 心臟最早沖動的部位 右束支沿室間隔右側(cè)面行進(jìn) 至乳頭肌根局部成許多細(xì)小分支 浦肯野纖維網(wǎng)：左右束支的終末部呈 樹枝狀分布 潛行于心內(nèi)膜下概述心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的解剖竇房結(jié)結(jié)間束心肌傳導(dǎo)房室結(jié)希氏束左心房左右束支浦肯野纖維沖動心室肌心外膜心動周期迷走神經(jīng)概述心律失常的分類沖動傳導(dǎo)異常沖動形成異常生理性：干擾及房室別離病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯、房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯、 室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征竇房結(jié)心律失常：竇性心動過速、竇性心動過緩、 竇性心律不齊、竇性停搏異位心律：被動性：逸搏、逸搏心律 主動性：期前收縮、陣發(fā)性心動過速、 房室撲顫心電圖診斷正常心電圖心電圖診斷竇性心

3、動過速心電圖診斷竇性心動過緩心電圖診斷室性期前收縮心電圖診斷房性期前收縮心電圖診斷陣發(fā)性室上性心動過速心電圖診斷陣發(fā)性室性心動過速心電圖診斷尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速心電圖診斷心房顫抖心電圖診斷心房撲動心電圖診斷心室撲動心電圖診斷心室顫抖心電圖診斷度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷度型房室傳導(dǎo)阻滯文氏心電圖診斷度型房室傳導(dǎo)阻滯莫氏心電圖診斷度房室傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷右束支傳導(dǎo)阻滯心電圖診斷左束支傳導(dǎo)阻滯圍術(shù)期病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)后出現(xiàn)的心律失常麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常麻醉手術(shù)前已存在的心律失常麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)竇性心動過速竇性心動過緩竇性心律不齊房性早搏精神緊張、發(fā)熱、貧血、甲亢、缺氧、休克等顱

4、內(nèi)高壓、阻塞性黃疸、心肌炎、洋地黃、受體阻滯劑、健康人青年人功能性、老年人器質(zhì)性兒童、老年人、病態(tài)竇房結(jié)綜合征麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)室性早搏 分級室性異位沖動情況 0 無室早 1 偶發(fā)單個室早 2 頻發(fā)室早 1/min 30/h 3 多源性或多形性室早 4A 成對出現(xiàn)的早搏二、三聯(lián)律 4B 室性心動過速連續(xù)3個以上室早 5 提早的室早R-on-T)麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)室性早搏1、QRS波的寬度和形態(tài)： 振幅，時間；形態(tài)不光滑，有明顯切跡或頓挫，波群呈多源性、多形性或R-on-T或R-on-P型2、 室早伴有其它異常 室早起源于左心室或左束支，QRS波群呈右束支傳導(dǎo)阻滯；不

5、同類型的早搏同時存在或/和傳導(dǎo)阻滯并存；室早后第1個或最初幾個竇性心律的ST段有改變3、 心臟功能狀態(tài)： 伴有心臟功能衰竭者4、 原發(fā)疾?。?以缺血性心臟病、心肌炎、心肌病等為病因者 麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)心房顫抖 風(fēng)心病二尖瓣狹窄伴有左心房擴(kuò)大者冠心病、高心病慢性縮窄性心包炎、急性感染和洋地黃中毒病人易導(dǎo)致心力衰竭、栓塞和昏厥心室率100次/min并發(fā)癥多，控制在60歲麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)阿-斯氏綜合征又滿意源性腦缺血綜合征。是由于心臟原因引起的一種暫時性腦缺血、缺氧而致的急驟而短暫的意識喪失伴有驚厥的綜合病癥。引起本綜合征的病因很多，主要有緩慢性心律失常，如病態(tài)竇房結(jié)

6、綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯，快速性心律失常，如陣發(fā)性室性心動過速、扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫抖及多源性頻發(fā)室性過早搏動。其發(fā)生是由于多種心律失常致心跳極慢(每分鐘20次以下)，甚至短時間的心室停跳，或心跳極快至室顫，使心臟排血功能驟降，引起大腦嚴(yán)重短暫缺血，從而出現(xiàn)昏厥、抽搐。搶救不及時往往可引起死亡。麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)心室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 本身無明顯臨床病癥，重視病因左束支傳導(dǎo)阻滯：心肌彌漫性損害，冠心病、高心病右束支傳導(dǎo)阻滯：易受累，多見于先天性、風(fēng)濕性、 肺源性心臟病 不完右亦可見于正常人麻醉前已存在的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)預(yù)激綜合征因房室間存在著異常的傳導(dǎo)通道，導(dǎo)致局部心肌被提前激

7、發(fā)預(yù)激易被忽略可發(fā)生快速性心律失常，嚴(yán)重時造成死亡病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常麻醉用藥自主神經(jīng)平衡失調(diào)電解質(zhì)紊亂低溫外科手術(shù)操作病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常麻醉用藥 藥物本身對心肌及其電生理活動作用 麻醉藥用量 麻醉深度 PaCO2的水平，有無高碳酸血癥 藥物之間的相互作用病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常吸入性麻醉藥氟烷恩氟烷異氟烷七氟烷室性心律失常偶發(fā)心律失常甚微最穩(wěn)定病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常靜脈麻醉藥氯胺酮依托咪酯咪達(dá)唑侖丙泊酚心率增快，血壓增高心率增快甚微血壓下降、心率增快病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常其它麻醉藥琥珀膽堿芬太尼納洛酮嚴(yán)重心動過緩嬰幼兒

8、1、由兩個分子乙酰膽堿組成2、刺激大血管壓力感受器，反射性心臟迷走神經(jīng)興奮性增加3、高血鉀對心肌的影響對迷走神經(jīng)興奮致心率減慢抑制由于內(nèi)臟神經(jīng)和交感神經(jīng)所致心動過速交感神經(jīng)興奮現(xiàn)象血壓升高、心率增快、心律失常肺水腫、室顫病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常自主神經(jīng)平衡失調(diào)抑制竇房結(jié)、房室結(jié)、增加心房肌易激期和降低顫抖閾，縮短心房肌不應(yīng)期去甲腎增多，兒茶酚胺增多，心率增快，傳導(dǎo)速度加快，收縮期縮短交感神經(jīng)或副交感神經(jīng)活動增強(qiáng)或兩者之間的 平衡失調(diào)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常病因?qū)W特點(diǎn)自主神經(jīng)平衡失調(diào)年齡精神因素疾病麻醉操作缺氧及二氧化碳蓄積病因?qū)W特點(diǎn)麻醉手術(shù)期間出現(xiàn)的心律失常電解質(zhì)紊亂低溫手術(shù)操作

9、鉀鈣鈉鎂心率減慢、P-R間期延長、QRS波增寬、Q-T延長低級起搏點(diǎn)活潑心搏停止室性心律失常、興奮耦聯(lián)減弱，收縮力減弱過高心律失常；過低心動過緩、停搏低鎂心律失常、室顫；高鎂心動過緩、傳導(dǎo)阻滯病因?qū)W特點(diǎn)術(shù)后出現(xiàn)的心律失常麻醉因素手術(shù)因素電解質(zhì)及酸堿紊亂處理原那么連續(xù)、動態(tài)心電圖監(jiān)測糾正心律失常的誘發(fā)因素性質(zhì)嚴(yán)重的必須立即處理伴明顯血流動力學(xué)改變者立即處理預(yù)防心律失常復(fù)發(fā)注意糾正心律失常藥物所致副作用竇性心動過速1、血壓低時用甲氧胺1020mg或苯腎35mg靜注2、血壓正常時可用受體阻滯劑3、伴有心衰者可應(yīng)用洋地黃制劑竇性心動過速1、血壓低時用甲氧胺1020mg或苯腎35mg靜注2、血壓正常時可

10、用受體阻滯劑3、伴有心衰者可應(yīng)用洋地黃制劑竇性心動過緩1、血壓低或心率50次/分時暫不處理，監(jiān)測3、低溫下出現(xiàn)暫不處理房性、交界性早搏1、非頻發(fā)者暫不處理2、頻發(fā)者如伴有低血壓可用苯腎3、血壓正常者可用異搏定510mg可用于抗心律失常及抗心絞痛。對于陣發(fā)性室上性心動過速最有效；對房室交界區(qū)心動過速療效也很好；也可用于心房顫抖、心房撲動、房性早搏。 房性、交界性陣發(fā)性心動過速1、血壓低時用甲氧胺20mg靜注 血壓正常也用受體阻斷劑2、伴心衰者應(yīng)用 洋地黃制劑3、注意糾正低鉀血癥【適應(yīng)癥】常用于外科手術(shù)，以維持或恢復(fù)動脈壓，尤其適用于脊椎麻醉所造成的血壓降低。又用于大出血，創(chuàng)傷及外科手術(shù)所引起的低

11、血壓、心肌堵塞所致的休克以及室上性心動過速?！居昧坑梅ā?.一般情況下采用肌注，每次1020mg，每1/22小時1次。對急癥病人采用靜注或靜滴。2.對急癥病人或收縮壓降至8kPa(60mmHg)，甚至更低的病人，緩慢靜注510mg，注意1次量不超過10mg，并嚴(yán)密觀察血壓變動。靜注后，繼續(xù)肌注15mg，以維持較長藥效。3.對室上性心動過速病人，用1020mg，以5%葡萄糖液100ml稀釋，作靜滴。也可用10mg參加5%10%葡萄糖液20ml中緩緩靜注。注射時應(yīng)觀察心率及血壓變化，留神率突然減慢時，應(yīng)停注。4.對處理心肌堵塞的休克病人，開始肌注15mg，接著靜滴，靜滴液為5%10%葡萄糖溶液50

12、0ml(內(nèi)含本品60mg)，滴速應(yīng)隨血壓反響而調(diào)整，每分鐘不宜超過20滴。甲氧胺心房顫抖1、快速洋地黃化室率降至8090次/分2、奎尼丁少用3、電復(fù)率4、如血流動力學(xué)穩(wěn)定不予處理房室傳導(dǎo)阻滯1、度不予處置2、 度伴有血流動力學(xué)改變及度糾正酸中毒阿托品或異丙腎人工起搏室性過早搏動1、偶發(fā)：加強(qiáng)觀察不予處理2、5-6次/min或多源性：利多卡因50100mg靜注 2mg/kg3、上述無效應(yīng)用溴芐銨4、伴有竇過緩：利多卡因阿托品作用與用途屬m類抗心律失常藥物。為抗腎上腺素藥，能提高心室致顫閡，并能直接加強(qiáng)心肌收縮力，改善房室傳導(dǎo)，適用于各種病因所致的室性心律失常，如頻發(fā)性早搏、陣發(fā)性室性心動過速、心

13、室撲動和顫抖，尤其對銻劑所致阿斯綜合征效果較好。此外，對由于器質(zhì)性心臟病、電解質(zhì)紊亂、酸堿失去平衡或由于洋地黃、奎尼丁等藥物中毒所引起的心律失常，也有一定療效，為抗心律失常的較好藥物。用法與用量靜注或肌注：劑量為35mgkg，靜注時以5葡萄糖液稀釋后緩慢推注，在1020分鐘內(nèi)注完。溴芐銨功能主治：臨床適用于室性和室上性心動過速和早搏、陣發(fā)性心房撲動和顫抖、預(yù)激綜合征等。也可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失?；颊?。對其他受體阻斷劑無效的頑固性陣發(fā)性心動過速也能奏效。另外，也用于慢性冠狀動脈功能不全和心絞痛的治療。用法及用量：靜滴：參加等滲鹽水中，分鐘內(nèi)滴完。不良反響和注意：1.主要有胃腸道反響食欲不振、惡心、腹脹、便秘等及角膜色素沉著約占，偶有皮疹及皮膚色素沉著，但停藥后可自行消失。2.房室傳導(dǎo)阻滯及心動過緩病人忌用。3.能使地高辛的血藥濃度明顯升高，兩藥合用有導(dǎo)致心臟停跳的報導(dǎo)。乙胺碘呋酮 室性心動過速1、利多卡因靜注