新生兒及兒童用藥

1、新生兒及兒童用藥1摘要兒童正處在生長發(fā)育時期，不同發(fā)育階段的組織器官的生理功能和生化代謝尚不完善，因此對藥物的反應(yīng)有別于成人，尤其是新生兒，其藥動學(xué)、藥效學(xué)具有明顯的特點，需要充分掌握這些特點熟悉新生兒及兒童用藥注意事項，才能正確合理用藥，保證用藥的安全有效。2小兒發(fā)育分期新生兒期：出生至生后28天嬰兒期（乳兒期）：出生后一個月1歲幼兒期：1-3周歲學(xué)齡前期：3-6/7周歲學(xué)齡期 女6/男7-女12/男13周歲青春期（少年期）女11-12歲至17-18歲 男13-14歲至18-20歲3發(fā)育不同階段的用藥特點不同階段的用藥注意事項4一、新生兒用藥特點是機體對新環(huán)境適應(yīng)的時期。臍帶結(jié)扎，新生兒即建

2、立起自己的血液循環(huán)；肺呼吸的建立，消化及排泄功能的啟動；環(huán)境中的強烈光線，嘈雜的聲響對新生兒都是刺激和干擾；體溫調(diào)節(jié)機制不成熟，對不穩(wěn)定的環(huán)境溫度很難適應(yīng)；抵抗微生物感染依賴母體抗體。器官發(fā)育不成熟，多數(shù)酶系不健全。新生兒用藥必須基于確切掌握新生兒的藥動學(xué)和藥效學(xué)特點規(guī)律，才能保證用藥的安全有效。5吸收分布代謝排泄新生兒藥動學(xué)特點6 經(jīng)胃腸道給藥：生后48h胃酸接近中性：新生兒對不耐酸的口服青霉素類吸收完全，生物利用度高，受胃酸破壞少，血藥濃度高；胃酸缺乏，胃排空時間6-8h：經(jīng)胃吸收的內(nèi)酰胺類藥物吸收良好弱堿性藥物胃內(nèi)吸收好，弱酸性藥物胃內(nèi)吸收少腸管相對較長，腸壁薄、粘膜血管豐富、通透率高：

3、相對吸收面積大，藥物吸收增加；直腸給藥方便、效果確切，但吸收量不穩(wěn)定。藥物的吸收7藥物的吸收腸道外給藥肌肉組織、皮下脂肪少，局部血流灌注不足，藥物滯留致硬結(jié)形成影響吸收一般不主張肌肉或皮下注射。急癥和危重患兒在頭皮或者四肢進行靜脈給藥不采用臍靜脈和臍動脈注射難以透過血腦屏障的藥物，鞘內(nèi)注射藥謹(jǐn)慎。82.藥物的分布影響藥物分布的因素：組織器官的大小、脂肪含量、體液PH、藥物的脂溶性和與血漿蛋白的結(jié)合率、體內(nèi)各種屏障等有關(guān)。體液與細(xì)胞外液容量藥物與血漿蛋白結(jié)合率9體液與細(xì)胞外液容量新生兒體液量大，在細(xì)胞外液被稀釋而濃度下降，水溶性藥物分布容積比較大，按體重計算給藥量要適當(dāng)增加劑量。脂肪含量低，脂溶

4、性藥物分布容積相對較小血中游離藥物濃度高，易中毒。腦組織富含脂質(zhì)，血腦屏障不完善，脂溶性藥物易進入中樞產(chǎn)生不良反應(yīng)，故避免使用鎮(zhèn)靜催眠藥，全麻藥，中樞性鎮(zhèn)痛藥等。10藥物與血漿蛋白結(jié)合率血漿蛋白含量少，游離性藥物增加，藥效增強，易引發(fā)不良反應(yīng)和中毒。如苯二氮卓類、口服抗凝藥、青霉素類、磺胺類、苯巴比妥、苯妥英鈉、氯丙嗪、吲哚美辛、水楊酸等，適當(dāng)減量。出生時，大量紅細(xì)胞破壞，血膽紅素濃度升高致生理性黃疸：當(dāng)膽紅素與血漿蛋白的親和力高時，藥物被置換出來導(dǎo)致藥物濃度升高；當(dāng)藥物與血漿蛋白的親和力更高時，膽紅素被置換出來，導(dǎo)致血膽紅素增高，發(fā)生高膽紅素血癥甚至引起核黃疸。113.藥物的代謝新生兒肝臟相

5、對較大，但酶系統(tǒng)不完善甚至完全缺乏：乙酰化反應(yīng)的酶在生后4周才能達(dá)到成人水平，在出生頭幾天需要乙?；x的藥物，血中游離藥物增加，如磺胺類藥物；新生兒葡萄糖醛酸結(jié)合酶的活性是成人的1%-2%，2月才能達(dá)到正常水平，導(dǎo)致經(jīng)此酶代謝的藥物代謝減慢，半衰期延長，易蓄積中毒，如吲哚美辛、水楊酸鹽和氯霉素；葡萄糖-6磷酸脫氫酶缺乏，使用丙磺舒、磺胺類藥物、呋喃類和水溶性維生素K導(dǎo)致溶血性貧血；新生兒硫酸結(jié)合能力較好，對葡萄糖醛酸結(jié)合能力弱作補充，如對乙酰氨基酚 124.藥物的排泄新生兒腎小管的長度和直徑小，毛細(xì)血管分布少，腎小球濾過率低，主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢；休克或者腎功

6、能不全的新生兒腎排泄更慢，易蓄積中毒；新生兒腎對酸堿與水鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應(yīng)用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。 出生后1個月腎功能發(fā)育迅速，按日齡調(diào)整給藥量和間隔時間。13 新生兒的藥效學(xué)特點受體發(fā)育時間規(guī)律新生兒生理特點對藥效學(xué)的影響14 新生兒常見疾病的合理用藥1.新生兒窒息是新生兒死亡的主要原因，是生后常見緊急情況，需積極搶救，以降低后遺癥，減少病死率復(fù)蘇方案：ABCDEA （ air way ） ：吸凈呼吸道黏液，保持呼吸道通暢；B（breathing）：建立呼吸增加通氣；C（circulation）：維持正常循環(huán)，保證足夠心搏出量；D（drug）：藥物治療；E（evaluatio

7、n）：評價。15指由于產(chǎn)前、產(chǎn)時或產(chǎn)后的各種病因，使胎兒缺氧而發(fā)生宮內(nèi)窘迫或娩出過程中發(fā)生呼吸、循環(huán)障礙，導(dǎo)致生后1min內(nèi)無自主呼吸或未能建立規(guī)律呼吸，以低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒為主要病理生理改變的疾病。1.新生兒窒息藥物治療5%碳酸氫鈉35ml/kg+5%葡萄糖，緩慢臍靜脈注射；無心跳時，心內(nèi)注射1%腎上腺素或者尼可剎米心內(nèi)注射；多巴胺在應(yīng)用腎上腺素、擴容劑碳酸氫鈉后仍有循環(huán)不良者；納洛酮用于生后呼吸抑制，產(chǎn)前4小時內(nèi)用過嗎啡類鎮(zhèn)痛藥0.1ml/kg，靜脈或肌肉注射或氣管內(nèi)注入，速度要快；必要時選用安全而作用強的抗菌藥預(yù)防感染。16新生兒驚厥新生兒常見危重癥之一，提示存在嚴(yán)重的原發(fā)?。?/p>

8、可造成腦損傷，是圍生期最重要死亡原因之一，因而應(yīng)及時診斷和處理。原發(fā)病可能有：圍生期并發(fā)癥（缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血、腦挫傷）；代謝障礙（低血糖、低血鈣、低血鎂、低血鈉、高血鈉、高膽紅素血癥、維生素B6缺乏或依賴癥、先天性氨基酸代謝異常）；感染及遺傳性疾病。17新生兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)的異常放電，通常表現(xiàn)為刻板樣肌肉活動或自律性改變，由多種因素所致的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失常的一種癥狀。新生兒驚厥的治療治療原發(fā)病:低血糖：25%葡萄糖2-4ml/kg靜脈注射以后，10%葡萄糖5-8ml/（kgh）維持；低血鎂：25%硫酸鎂0.2-0.4ml/kg肌注或者2.5%的硫酸鎂2-4ml/kg靜脈注射；維生素B6

9、缺乏:維生素B650-100mg靜脈注射；感染：抗生素；紅細(xì)胞增多癥：部分換血；缺血缺氧性腦病、顱內(nèi)出血性腦病顱內(nèi)出血者做相應(yīng)處理；18抗驚厥藥的使用苯巴比妥苯妥英鈉：15-20ml/kg分兩次靜脈緩注，間隔20-30分鐘6-12小時后3-4mg/（kgd）分2-3次給予，監(jiān)測心律避免心律失常，不宜長期使用；利多卡因：起效迅速安全性大。禁用于房室傳導(dǎo)阻滯和肝功能不良者；副醛：5ml大腿外側(cè)肌內(nèi)注射；10%水合氯醛：每次0.5ml/kg加入生理鹽水10ml保留灌腸。地西泮：反復(fù)和持續(xù)性發(fā)作，僅用于苯巴比妥和苯妥英鈉無效時，小劑量開始逐漸加量或o.3mg/kg連續(xù)靜脈點滴，也可直腸給藥氧嚴(yán)密觀察呼

10、吸和血壓對用過苯巴比妥和水合氯醛的更應(yīng)該注意。硫噴妥鈉：以上藥物都無效時，10-20ml/kg配成2.5%的溶液0.5mg/（kgmin）靜推或者靜滴19新生兒驚厥的治療原則上選擇一種藥足量使用，或者量要交替使用，用藥后密切觀察，致驚厥停止安靜入睡，呼吸心率平穩(wěn)，掌指彎曲有一定張力為度。一般用至驚厥停止、神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常、腦電圖正常則可停藥。反復(fù)驚厥者，維持治療可持續(xù)數(shù)周至驚厥的潛在可能性降低為止。新生兒敗血癥的治療在我國常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，其次為大腸埃希菌等腸桿菌科。病原菌培養(yǎng)+藥敏試驗以明確感染病原菌及早治療。經(jīng)驗給藥：耐酶青霉素（苯唑西林和氯唑西林）+第一代頭孢菌素（頭孢唑林鈉

11、、頭孢拉定）靜滴；氯唑西林（第一代頭孢）+第三代頭孢菌素或哌拉西林他巴唑坦或碳青霉烯類氨基糖苷類禁用，若6歲以下患兒病危救命時需要加氨基糖苷類（阿米卡星、奈替米星、異帕米星），需書面知情同意；支原體感染用大環(huán)內(nèi)酯類。20是嚴(yán)重的感染性疾病。當(dāng)病原體侵入新生兒血液中并且生長、繁殖、產(chǎn)生毒素而造成的全身性炎癥反應(yīng)。缺乏典型的臨床表現(xiàn)，但進展迅速，病情險惡。新生兒呼吸窘迫綜合癥 治療 保暖間歇給氧（防眼晶狀體纖維增生和視網(wǎng)膜脫離）糾正電解質(zhì)紊亂和酸中毒給予抗菌藥預(yù)防感染伴水腫者給予甘露醇降壓21是指出生后不久，出現(xiàn)的進行性呼吸困難，乃至呼吸衰竭。病因 缺乏肺泡表面活性物質(zhì)。病理特點肺泡壁及細(xì)支氣管壁

12、上覆以嗜伊紅的透明膜和肺不張，又稱新生兒透明膜病。新生兒黃疸生理性黃疸（生后2-3天至7-10天）：紅細(xì)胞破壞，肝代謝酶系功能不足使腸道膽紅素大量吸收引起黃疸。高膽紅素血癥（持續(xù)超過2-3周）：圍產(chǎn)因素、感染、母子血型不合等因素造成。膽紅素進入血腦屏障形成核黃疸，致死或者致殘。治療光照療法：降低血清未結(jié)合膽紅素；肝微粒體酶誘導(dǎo)藥：增加葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性，提高肝臟清除膽紅素能力，常用苯巴比妥；腸道吸附膽紅素：減少膽紅素的吸收，如雙八面體蒙脫石（思密達(dá)）；靜點白蛋白減少游離膽紅素含量，預(yù)防膽紅素腦?。混o脈使用免疫球蛋白。22由于各種原因引起膽紅素代謝異常，血液中膽紅素濃度升高，造成皮膚黏膜黃染

13、。原因：同族性免疫性溶血、紅細(xì)胞膜缺陷、紅細(xì)胞酶缺乏等，但是紅細(xì)胞中缺乏葡萄糖-6磷酸脫氫酶和谷胱甘肽還原酶引起的幾率很高。維生素E缺乏時使用維生素K、磺胺類及萘啶酸等藥易致溶血并加重黃疸。潑尼松和氫化可的松23新生兒溶血多種原因致新生兒紅細(xì)胞破裂，血紅蛋白逸出。主要表現(xiàn)為黃疸、肝脾腫大、貧血等。二、嬰幼兒期用藥特點發(fā)育迅速、器官日漸成熟，消化功能任然不完善易發(fā)生消化與營養(yǎng)紊亂?？共∧芰θ酰谆紓魅拘院透腥拘约膊≈橇Πl(fā)育較為突出，注意藥物對智力發(fā)育的損害用藥需根據(jù)年齡、病種、病情和身體情況慎重選擇，嚴(yán)格掌握劑量，必要時進行血藥濃度檢測。24嬰幼兒期藥動學(xué)特點1藥物的吸收：口服：吞咽能力差，懼怕

14、喝藥而哭鬧，易造成嗆咳及氣管異物，宜使用糖漿劑、合計、顆粒劑等代替片劑丸劑等固體制劑，油類液體注意避免引起油脂吸入性肺炎。胃內(nèi)酸度低，弱酸性藥物吸收少，而弱堿性藥物吸收多。危重患兒靜脈給藥，有些藥物可用滴劑、噴霧劑、栓劑、通過口腔、直腸、鼻眼等黏膜或皮膚給藥吸收。25嬰幼兒期藥動學(xué)特點2.藥物的分布嬰幼兒體液總量和細(xì)胞外液量較成人高，水溶性藥物稀釋而濃度降低；血漿蛋白含量低于成人，游離性藥物增加，作用增強甚至中毒；虛腦屏障功能差，藥物易透過進入腦脊液。26嬰幼兒期藥動學(xué)特點3.藥物的代謝嬰幼兒肝臟相對較大，肝藥酶成熟，肝藥代謝功能高于新生兒，甚至高于成人；主要經(jīng)肝代謝的藥物半衰期短，如茶堿、地

15、西泮、苯妥英鈉等。4.藥物的排泄腎血流量、腎小球濾過率增加出生后6-12個月達(dá)成人水平；腎小管分泌于7-12個月接近成人水平?？傊?jīng)腎排泄的藥物總消除率較成人高。27嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物禁用的藥物：嗎啡、哌替啶等；對鎮(zhèn)靜藥的耐受性大，可使嬰幼兒因神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟而患病時發(fā)生煩躁不安、驚厥有利；對抗驚厥藥及洋地黃毒苷等耐受性大，但因敏感性隨年齡增長而增強，所以應(yīng)用劑量隨年齡適當(dāng)調(diào)整。非中樞性興奮藥在嬰幼兒時使用可致中樞興奮的作用，如氨茶堿，用時需謹(jǐn)慎。282.呼吸系統(tǒng)藥物嬰幼兒氣道狹窄、呼吸道發(fā)生炎癥時粘膜腫脹。滲出物多，又不會咳痰，易發(fā)生氣道阻塞性呼吸困難，

16、治療以祛痰為主，不宜使用可待因等中樞性鎮(zhèn)咳藥；氨茶堿用于嬰幼兒哮喘的治療，治療指數(shù)小，注意中樞興奮作用。29嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點3.消化系統(tǒng)藥物腹瀉：不宜過早止瀉，口服補液防止脫水和電解質(zhì)紊亂，宜使用調(diào)整腸道微生態(tài)制劑；便秘：不宜使用導(dǎo)泄藥，尤其是劇烈的瀉藥，以免脫水，應(yīng)以調(diào)整飲食為主。30嬰幼兒期主要器官系統(tǒng)用藥的特點三、兒童用藥特點學(xué)齡前兒童體格發(fā)育穩(wěn)步增長，智能發(fā)育日趨完善，防病能力增強，任可發(fā)生傳染性及感染性疾病，易患急性腎炎、風(fēng)濕等；注意預(yù)防近視齲齒，兒童期后期進入青春期時藥物治療配合心理治療。31兒童用藥注意事項1.抗細(xì)菌感染藥物防止不合理使用注意兒科禁止使用的抗生素氟喹

17、諾酮類：影響軟骨發(fā)育，18歲以下禁用；四環(huán)素類：影響骨骼發(fā)育，牙齒黃染，升高顱內(nèi)壓，智力低下，7對以下兒童禁用；氯霉素：抑制骨髓造血，使用時注意監(jiān)測血象，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞下降停藥，3歲以下禁用；氨基糖苷類抗生素：永久性耳聾和急性腎功能衰竭，6歲以下禁用；呋喃妥因：3歲以下禁用；奧硝唑3歲以下禁用；替硝唑12歲以下禁用；克林霉素4歲以下兒童慎用。32 腸道菌群失調(diào)的微生態(tài)紊亂，耐藥菌株的出現(xiàn)，二重感染使用時，注意觀察不良反應(yīng)，嚴(yán)格按適應(yīng)癥選藥，一般只需一種，重癥感染可聯(lián)合用藥。兒童用藥注意事項2.解熱鎮(zhèn)痛藥的使用阿司匹林：15歲以下禁用，急性腦病并發(fā)肝脂肪變性綜合征；安乃近：滴鼻，可致再生障礙性貧血和

18、暴發(fā)性紫癜；尼美舒利：對中樞神經(jīng)系統(tǒng)和肝臟造成損傷的事件頻發(fā)，12歲以下禁用口服制劑；對乙酰氨基酚：被推薦為兒科首選解熱藥；布洛芬:美國FDA唯一推薦的兒童退燒藥，6月以下嬰兒禁用，易致嘔吐或者脫水；33兒童用藥注意事項3.激素過敏性疾病及哮喘發(fā)作的治療：單獨使用；急性重癥感染：與有效抗生素聯(lián)合使用，輕中度感染一般短程口服給藥，重癥時靜點；白血病、腎病綜合征等，用藥數(shù)周至數(shù)月，長期使用抑制骨骼生長、影響體格發(fā)育和難愈性骨質(zhì)疏松，并影響水鹽代謝，增高血壓發(fā)生庫欣綜合征及降低免疫力，故嚴(yán)密觀察，控制長期使用；不宜長期使用雄激素，致骨骼閉合過早，影響生長發(fā)育，甚至使男童性早熟，女童男童化，切勿濫用。

19、34新生兒及兒童用藥注意事項1.及早明確診斷，有助于合理選藥2.防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的不合理使用3.選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑4.嚴(yán)格掌握用藥劑量5.注意給藥時間和間隔6.重視用藥的依從性35及早明確診斷，有助于合理選藥查明病因、對癥下藥感染性疾病盡早做出病原學(xué)診斷藥物選用綜合考慮療效、毒副作用和藥動學(xué)特點盡量選用單一藥物；盡量選用價廉易得藥物；注意營養(yǎng)支持治療及心理行為矯治。 36防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的不合理使用不合理使用抗菌藥物上呼吸道感染或者普通感冒，在感染初期是病毒感染，抗菌藥無效；非感染性疾病如腸痙攣、單純性腹瀉、中暑及過敏性鼻炎扥高，不易一見發(fā)熱流鼻涕腹痛腹瀉就用抗菌藥抗菌藥

20、不合理使用引起不同程度的不良反應(yīng)、藥源性疾病甚至危及生命大量使用青霉素致青霉素腦?。婚L期使用紅霉素、螺旋霉素、麥迪霉素致肝損害；氯霉素致再障；氟喹諾酮致骨關(guān)節(jié)及軟骨損傷抗菌藥不合理使用引起不同程度的不良反應(yīng)、藥源性疾病甚至危及生命；長期使用廣譜抗菌藥尤其是與糖皮質(zhì)激素合用致免疫功能低下，引起二重感染37防止抗生素、糖皮質(zhì)激素的不合理使用38糖皮質(zhì)激素治療作用：治療白血病、腎病綜合征、急性重癥感染；副作用：抑制免疫易感染，抑制骨骼抑制發(fā)育，長期使用致潛伏結(jié)核病活躍、糖尿病潰瘍病、高血壓及菌群失調(diào)。三、選擇適宜的藥物劑型及給藥途徑1.口服：輕中度疾病及年長兒盡量用口服藥，劑型有：溶液劑、乳劑、糖漿劑、醑劑、顆粒劑、片劑、粉劑。2.肌肉注射：肌肉血管豐富，藥物容易吸收，但是過酸過堿的藥物不宜肌內(nèi)注射。3.皮下注射：少用。預(yù)防注射使用。胰島素一般皮下注射4.靜脈注射：新生兒及危重兒采用，安乃近、維生素B1、B12不宜靜脈注射，內(nèi)眼疾患不宜使用；5.其他：哮喘，吸入給藥；化膿性結(jié)膜炎中耳炎鼻炎加用抗生素局部滴入給藥口腔潰瘍、咽炎漱口劑或含片；厚壁化膿性積液穿刺引流加局部抗菌藥。不宜栓劑，嬰幼兒新生兒不用皮