ICU評(píng)估量表參考版

1、Braden Scale 壓瘡評(píng)分表、Richmond躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜等級(jí)（RASS）標(biāo)準(zhǔn)三、CAM-ICU意識(shí)評(píng)估攻茹粒度蹊功好斗行為、暴力行為、當(dāng)下就對(duì)工作人員構(gòu)成危險(xiǎn) 做或破除各種管道變插管：具有雙擊歸屐的無目的動(dòng)憶與瓠懶抗 集點(diǎn).瞧,動(dòng)網(wǎng)具攻M 主動(dòng)注意照顧者m院全清醒狀毒.但聲音剌激后能落維持清醒狀態(tài)（睜眼 插黑靠接財(cái)10眇）聲音側(cè)置后能堪用題清戳態(tài)（嬲和眼藤融 1價(jià)盾漠o-iTBilum icu imH.2，稿口*看病人有精征1 +特征人特征U特肝4 .就診斷為，妄UM IGUPBti曜安存在cam irntt天端事訐分因, - - - - _1分E3-EO1.大口可愿箕元至箕限作吊箕限

2、牛仝傲箕眠尢箕限悶于生刀怕大煙不適做有意義反應(yīng)的能力當(dāng)接受到將涌剌微時(shí)，個(gè)菜尢法做出呻吟、退縮或抓握的反應(yīng)（也可能是由于使用鎮(zhèn)定藥物或意識(shí)改 變）絕大部分體表無法知覺到疼痛刺激當(dāng)接受到將涌剌微時(shí)，只能以呷吟或躁動(dòng)不安表示全身有 1/2以上的體表無法知覺到不適或疼痛刺激對(duì)吉語(yǔ)指令不反應(yīng)，但忌是尢法在感受到不適時(shí)，表達(dá)其不適或 須由他人協(xié)助翻身一至兩個(gè)肢體無法知覺到不適或疼痛刺激河目出館中侶反獨(dú)，悶小 適與疼痛刺激的知覺能力 正常2.海H亞寸寸綏物過物餓1民少避H亞發(fā)版泰路仕潮母環(huán)境中的程度發(fā)膚幾子一旦處于潮母飲存，母伏移初午 案時(shí)，個(gè)案的皮膚都是潮濕的發(fā)版時(shí)鬲是潮母的，母處至少更怏木 單一次大約

3、母大須更怏木串兩伏20天原鬲是十燎的，儂照 常規(guī)更換床單即可3.咕切皮限制巨可木口以坐恂十偶小仃TE時(shí)鬲仃TE身體拈動(dòng)的程度循勿氾國(guó)限利仕木上尢仃定能力或仃走能力嚴(yán)里反限，尢法承受自己的體重，或須協(xié)助才能坐進(jìn)椅子或輪椅母，|如陽(yáng)人多烈口IKJte仕木上敦恂上，但在白天偶爾可在協(xié)助下，或不需要協(xié)助自行走動(dòng)母人王少內(nèi)至吃仇, 醒著時(shí)至少每?jī)尚r(shí)會(huì)在房?jī)?nèi)走動(dòng)4.可動(dòng)性完全無法移動(dòng)非常受限輕微受限未受限改交及于空制體包的能力尢出憑目口的能刀，河身體或肢體便直做 調(diào)整，即使是輕微的調(diào)整偶小曲轉(zhuǎn)微的調(diào)整身體或肢體便直， 無法憑自己的能力做經(jīng)?；虼蠓鹊?調(diào)整時(shí)書曲憑目口的蛇刀小幅度的目田調(diào) 整身體或肢體位

4、置能憑目己的能力阻常改受 體位及做大幅度的體位調(diào) 整昱號(hào)養(yǎng)祚吊本口旺個(gè)/E畛于吊片通常日勺進(jìn)食型態(tài)從禾吃完送采時(shí)止餐，很少吃趨過送來食物的1/3 ,水份攝取差，并未食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，如太空飲食， 每天吃兩份或以下蛋白質(zhì)（肉、豆、 奶制品等）不論個(gè)案是否接受靜脈輸液補(bǔ)充，持續(xù)以下任一情況五天以上：禁食 或進(jìn)食清流質(zhì)飲食。）很少吃完送來的正餐，一般而言，只能吃完送來食物的1/2 ,偶爾食用液態(tài)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，每天吃三份蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）所攝取的液態(tài)食物或管灌未達(dá)理想需要量，如每日管灌進(jìn)食量少于 1500 千卡能吃超過大部分送來正餐的1/2 ,偶爾不吃正餐，但若予營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充品，通常會(huì)食用，每天吃四

5、份蛋白質(zhì)（肉、或豆、奶制品）接受的管灌或TPN 療法， 可能符合個(gè)案大部分的需求，如每日管灌進(jìn)食量大于于1500千卡將頓止餐都吃掉大半，從 不拒絕用餐，在兩餐間， 偶爾還吃點(diǎn)心，不需要營(yíng) 養(yǎng)補(bǔ)充品，通常食用四份或以上的蛋白質(zhì)（肉或豆、奶制品）6.摩擦力和剪力有問題潛在的問題無明顯的問題須中度到極大的協(xié)助，才能移動(dòng)身體，且 無法將身體完全抬起，在床單上不滑動(dòng)。 臥床或坐輪椅上，時(shí)常會(huì)向下滑，須極大的協(xié)助以時(shí)常調(diào)整姿勢(shì)。痙攣或躁動(dòng)不安，使個(gè)案皮表幾乎持續(xù)受到摩擦不能有效移動(dòng)，或只需些許協(xié)助，在移動(dòng)過程中，皮膚可能在床單、椅子、約束帶等設(shè)備上出現(xiàn)一些的滑動(dòng)。大 多數(shù)時(shí)候，能在床或椅子上維持相當(dāng) 好的

6、姿勢(shì)，但偶爾會(huì)滑下來能憑目已時(shí)能力在床上或椅上移動(dòng)。在移動(dòng)時(shí)，可將自己完全抬起，總是能在床上或椅上維持良好的姿勢(shì)。四、疼痛評(píng)估量表（一）面部表情評(píng)分法（FRS疼痛強(qiáng)度（視覺模擬評(píng)分法）：0123456789100無痛1-3輕度疼痛（睡眠不受影響）4-6中度疼痛（睡眠受影響）7-10重度疼痛（嚴(yán)重影響睡眠）疼痛性質(zhì)口刀割痛口酸脹痛口悶脹痛口撕扯痛口壓榨痛口牽拉痛口燒灼痛口針刺痛口電擊痛口切割痛口暴裂痛口絞痛其他伴隨癥狀口惡心口嘔吐口便秘口腹瀉口瘙癢口 口干眩暈口麻木口抑郁口焦慮口抑郁口發(fā)熱其他指標(biāo)描述分?jǐn)?shù)1.面部表情未觀察到肌肉緊張放松：0分表現(xiàn)為皺眉，面部肌肉緊張緊張：1分出現(xiàn)以上所有表情并雙

7、眼緊閉痛苦貌：2分2.身體運(yùn)動(dòng)安靜，無運(yùn)動(dòng)（不一定表示無疼痛）無活動(dòng)：0分運(yùn)動(dòng)慢而小心，觸碰或按摩疼痛部位，通過活動(dòng)吸引注意力保護(hù)性：1分拉扯管道，企圖坐起或下床，四肢活動(dòng)劇烈，不聽指令，攻擊工作人員焦躁不安：2分3.四肢肌肉緊張度被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)無阻力放松：0分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)有阻力緊張僵硬：1分被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)阻力非常大，無法完成動(dòng)作非常緊張僵硬：2分人機(jī)同步（針對(duì)氣管插管）呼吸機(jī)無報(bào)警，機(jī)械通氣易呼吸機(jī)耐受：0分呼吸機(jī)報(bào)警可自動(dòng)停止咳嗽單可耐受：1分人機(jī)不同步：機(jī)械通氣中斷，呼吸機(jī)報(bào)警頻繁呼吸機(jī)對(duì)抗：2分發(fā)聲（針對(duì)無氣管插管）沒有聲音或說話時(shí)音調(diào)正常說話語(yǔ)調(diào)正常：0分嘆氣或呻吟嘆氣或呻吟：1分哭泣或嗚咽哭

8、泣或嗚咽：2分注：鎮(zhèn)痛效果觀察：0-1分為優(yōu)，2分為良，3分為有效，4分為無效斜線陰影標(biāo)示疼痛部位（二）非語(yǔ)言疼痛評(píng)估表（重癥監(jiān)護(hù)室患者疼痛評(píng)估表（三）術(shù)后疼痛評(píng)分法分值0咳嗽時(shí)無疼痛1咳嗽時(shí)有疼痛2安靜時(shí)無疼痛，深呼吸時(shí)有疼痛3安靜狀態(tài)下后較輕疼痛，可以忍受4安靜狀態(tài)卜招劇烈疼痛，難以忍受COPT（四）疼痛行為列表（ BPS評(píng)分）五、格拉斯哥昏迷量表（GCS項(xiàng) 目試 驗(yàn)患者反應(yīng)評(píng)分實(shí)得分睜眼反應(yīng)自發(fā)自己睜眼4言語(yǔ)刺激大聲向患者提問時(shí)患者睜眼3疼痛刺激捏患者時(shí)能睜眼2疼痛刺激捏患者時(shí)不睜眼1運(yùn)動(dòng)反應(yīng)口令能執(zhí)行簡(jiǎn)單命令6疼痛刺激捏痛時(shí)患者撥開醫(yī)生的手5疼痛刺激捏痛時(shí)患者撤出被捏的手4疼痛刺激捏痛

9、時(shí)患者身體呈去皮質(zhì)強(qiáng)直3（上肢屈曲、內(nèi)收內(nèi)旋；下肢伸直，內(nèi)收內(nèi)旋，踝折屈曲）疼痛刺激捏痛時(shí)患者身體呈小腦去皮質(zhì)強(qiáng)直（上肢伸直、內(nèi)收內(nèi)旋；腕指屈曲，下肢去皮質(zhì)強(qiáng)直同）2疼痛刺激捏痛時(shí)患者毫無反應(yīng)1言語(yǔ)反應(yīng)言語(yǔ)能正確會(huì)話，并回答醫(yī)生他在哪、他是誰及年和月5言語(yǔ)言語(yǔ)錯(cuò)亂，定向障礙4言語(yǔ)說話能被理解，但無意義3言語(yǔ)發(fā)出聲音但不能被理解2言語(yǔ)不發(fā)聲1總分六、住院患者跌倒/墜床危險(xiǎn)因子評(píng)估表分值描 述面部表情1放松2部分緊張3完全緊張4扭曲上肢運(yùn)動(dòng)1無活動(dòng)2部分甯曲3手指、上肢完全彎曲4完全回縮通氣依從性1完全能耐受（插管患者）2嗆咳，大部分時(shí)候能耐受3對(duì)抗呼吸肌4不能控制通氣發(fā)聲1無疼痛相關(guān)發(fā)聲（非插管

10、）2呻吟w 3次/min且每次持續(xù)w 3s3呻吟3次/min或每次持續(xù)3s4咆哮或使用“哦”、“哎呦”等抱怨輕型：GCS 1315分，意識(shí)障礙小于 20min;中型：GCS 912分，意識(shí)障礙 20min6h;重型：GCS 38分，昏迷大于6h七、右美寧鎮(zhèn)靜方案r .二又L知丹關(guān):藥物QJ睢單/當(dāng)黃.應(yīng)以心美作為主霹出海由EVJ3丙洎菊（Z3mg75ng ）或者咪達(dá)陛過i？tTg- 3rrigi口對(duì)于老一性泡動(dòng).聲，同電*丙衿 配達(dá)姓缶&m面劑里咕酬KK頊?zhǔn)加贑O 6-1 CM中性1 喬卵手也荏BiCiEin ）F需力描右關(guān)聯(lián)合的壽者以雉持劇 里34-0.咽 yin湎曲四整年機(jī)Hi通rs音機(jī)場(chǎng)迪士.昔急性原動(dòng)思首洞定至2電工練濤叫里 pg/kg/Ti 如&LOpg/ku】仍情酣不足.電一洋丙泊 薊函味達(dá)1+門c墜床、跌倒的危險(xiǎn)因子評(píng)估：口 1.最近一年曾有不明原因跌倒經(jīng)驗(yàn)（1分）口 2.意識(shí)障礙（1分）口 4.活動(dòng)障礙、肢體偏癱（3分）口 5.年齡65歲（1分）口 7.頭暈、眩暈、體位性低血壓（2分）口 8.服用影響意識(shí)或活動(dòng)的藥物（1分）：口散瞳劑 口鎮(zhèn)靜安眠劑口 9.住院中無家人或其他人陪伴（1分）目前評(píng)估得分：分備注1、年齡）65歲以上、臨床有跌倒危險(xiǎn)的患者入院時(shí)評(píng)估。2 、病情變化或使用易致跌倒藥物（鎮(zhèn)靜劑、降壓藥、