醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本

1、醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理制度范本,” . K目 錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark0 o Current Document .醫(yī)療質(zhì)量管理制度3.醫(yī)療質(zhì)量管理方案與考核細(xì)則4.醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案 .10 HYPERLINK l bookmark4 o Current Document .醫(yī)療安全警示制度 .15 HYPERLINK l bookmark6 o Current Document .醫(yī)療事故防范預(yù)案.20.病歷書寫制度.23.病歷管理制度.25.住院病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量與時限基本要求 .26.病歷點(diǎn)評制度.29.病例討論制度.29.查房制度 .30.醫(yī)

2、囑制度 .31.處方制度 .32.處方點(diǎn)評制度 .33.查對制度 .35.會診制度 .37.轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)科制度.38.值班交接班制度 .38.圍手術(shù)期管理制度.39.手術(shù)分級管理制度 .41.術(shù)前討論病種目錄 .45.重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度 .47.急危重患者搶救制度.48.患者評估管理制度.49.抗菌藥物使用管理制度.49.平陽醫(yī)院抗菌藥物分級目錄 .52.病歷及其他醫(yī)技文書質(zhì)量檢查考核制度 .55.醫(yī)療技術(shù)管理制度 .57.新技術(shù)準(zhǔn)入制度 .57.病歷質(zhì)量考核及獎懲辦法 .58.業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度.61. “三基三嚴(yán)”培訓(xùn)制度 .62.醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修學(xué)習(xí)管理規(guī)定 .63醫(yī)療質(zhì)量管理制度1

3、、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織 （例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理， 職責(zé)與權(quán)限范圍清晰， 能定期召開工作會議， 為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人， 應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控

4、質(zhì)量管理與改進(jìn)過程；醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃， 能夠監(jiān)督各部門， 重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理，質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。、健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任

5、制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、 三級醫(yī)師查房制度、 分級護(hù)理制度、 疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、 術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、 查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時監(jiān)控與管理、加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。、質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)

6、量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。、建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。、加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用診療常規(guī)指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用臨床路徑規(guī)范對患者診療行為。、逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報告系統(tǒng)， 能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷， 用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、 運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn) 工作。、 建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上， 逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。 。醫(yī)療質(zhì)量管理方案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（ 一

7、 ） 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。 。1、制度建設(shè)：建立健全 （ 1） 工作制度、 崗位職責(zé)； （ 2） 診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（ 3）醫(yī)療流程；（ 4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。 。2、人力資源管理：按照二級醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。 。3、方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費(fèi)縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，診費(fèi)公開，提供

8、查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。 。( 二 ) 環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的， 醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實(shí)現(xiàn)同時進(jìn)行， 很難對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行檢查， 即合格后校對， 因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量， 且醫(yī)療服務(wù)對象是人， 服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴(yán)重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。 。1、職工自覺履行好崗位職責(zé)。全院各崗位人員都有自己的崗位職責(zé)，必須嚴(yán)格自覺履行好， 否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。 每個崗位人員履行好職責(zé)是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。 。2、抓好科室質(zhì)量管理：

9、科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題。 科主任、 護(hù)士長是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人， 要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。 。、抓好三級醫(yī)師查房、會診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實(shí)。、抓好查對工作。、做好危重病人、手術(shù)期病人和特殊病人的管理。、抓好臨床輸血管理。確保用血安全。、抓好急診急救工作，對急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機(jī)抽查(特別是節(jié)假日夜班間抽查)在崗位情況。 。 。、 做好病歷書寫和管理， 及時客觀準(zhǔn)確書寫，

10、上級醫(yī)師及時修改簽名， 按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。 。、 做好溝通工作： 一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄， 并一方面做好院內(nèi)上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。 。 。、實(shí)施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。、持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。(11)、抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。(12)、在醫(yī)療進(jìn)程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責(zé)任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。 。、病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，

11、杜絕病 人往返跑路。（三）終未醫(yī)療質(zhì)量管理：1、單病種管理：、確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，各科選常見多發(fā)病疾病順位排列前 10 種疾病作為單病種。、規(guī)范診療方案。、制定治愈好轉(zhuǎn)率、死亡率、平均醫(yī)療費(fèi)用。、分析與評價：是否為納入標(biāo)準(zhǔn)，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉(zhuǎn)率、平均醫(yī)療費(fèi)用是否達(dá)到目標(biāo)，找出問題，進(jìn)行分析、評價，每季度1 次，并督促整改。 。2、質(zhì)量指標(biāo)管理：醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院、科分別統(tǒng)計(jì)，實(shí)行月報、季報、半年報、年報，主要是月報進(jìn)行管理，定期分析評價，特別是指標(biāo)中“三日確診率” 、 “入出院診斷符合率”、 “術(shù)前術(shù)后診斷符合率”、“危重

12、病人搶救成功率”、 “治愈好轉(zhuǎn)率”、 “無菌手術(shù)切口感染率” 、 “醫(yī)院感染發(fā)生率” 、“傳染病報告率”等重點(diǎn)考核內(nèi)容。 。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、醫(yī)療終未質(zhì)量控制方法，由質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制。 。醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量， 提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)中主要是改進(jìn)分析，制定與落實(shí)改進(jìn)方案、評價改進(jìn)效果。 。1、醫(yī)療質(zhì)量控制的職責(zé)：、上級醫(yī)（護(hù)）師負(fù)責(zé)對下級醫(yī)（護(hù)）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。、 科室主任 （護(hù)士長） 及科室質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)對全

13、科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的督促檢查與整改。、醫(yī)院質(zhì)控部門（信息科、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護(hù)理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由院長、業(yè)務(wù)副院長負(fù)責(zé)安排、組織檢查。 。2、醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量提高。3、醫(yī)療質(zhì)控的方法：、 上級醫(yī) （護(hù)） 師通過查房、 病例討論、 檢查病歷等方式， 隨時對下級醫(yī) （護(hù)）師進(jìn)行檢查和控制。、科主任（護(hù)士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過查房、病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行檢查。 。、 醫(yī)院質(zhì)量控制部門通過平常掌握、 隨機(jī)抽查、 定期檢查相結(jié)合對各科進(jìn)行檢查。、檢查是質(zhì)量控制手段，通

14、過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進(jìn)整改，達(dá)到質(zhì)量改進(jìn)，從而提高和確保質(zhì)量。、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計(jì)到科室，科室統(tǒng)計(jì)到人頭。、嚴(yán)格管理，科學(xué)化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進(jìn)質(zhì)量提高。、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。4、不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：、 醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時， 如違反了相應(yīng)的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。 。、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：科主任、護(hù)士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護(hù)）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服

15、務(wù)，應(yīng)及時指出當(dāng)事人的錯誤， 提出批評教育， 并予以糾正， 防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴(kuò)大和造成不良后果。醫(yī)院質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應(yīng)給科室質(zhì)量控制小組或當(dāng)事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室晨會，制定新規(guī)則、舉辦培訓(xùn)班等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗(yàn)。 。對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按差錯事故登記報告處理程序處理。醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、 醫(yī)技及其它部門應(yīng)對不合格原因進(jìn)行分析， 查找影響因素，防止再次發(fā)生。對不合格醫(yī)療服務(wù)當(dāng)事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。當(dāng)醫(yī)院質(zhì)量控制部門收到病員投訴， 應(yīng)要求科室責(zé)任人立即調(diào)查， 查找原因， 確定糾正、處

16、理辦法后 3 日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。 。 ?；颊咛岢龅尼t(yī)療糾紛， 醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)接待， 予以登記， 對投訴內(nèi)容責(zé)成相關(guān)科室調(diào)查核實(shí)，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。 。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓(xùn)方案（一）培訓(xùn)目的：全體員工牢記質(zhì)量方針， 營造學(xué)習(xí)氣氛， 樹立全面質(zhì)量觀念， 服務(wù)意識、 規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。 。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我院的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點(diǎn)，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標(biāo)” 。實(shí)行全面質(zhì)量管理： 即全員參與質(zhì)量管理， 實(shí)行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。（二）培訓(xùn)內(nèi)容：1

17、、全員培訓(xùn)：醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；診療護(hù)理規(guī)范、操作技 術(shù)規(guī)程；醫(yī)療流程管理；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處 理；職業(yè)道德建設(shè)。一2、三基訓(xùn)練：各級醫(yī)務(wù)人員要認(rèn)真學(xué)習(xí)基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓(xùn)練，做到嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格要求，嚴(yán)格掌握。 。由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織三基訓(xùn)練工作，科室由主任（護(hù)士長）負(fù)責(zé)，具體安排落實(shí)。醫(yī)院每季度 1 次，科室每周 1 次，二線科室每2 周 1 次，準(zhǔn)確填寫培訓(xùn)記錄表，留講課與訓(xùn)練資料，參加人員簽字。除當(dāng)班人員外，其他人員必須100%參加培訓(xùn)（特殊情況不能參加院、科室培訓(xùn)需經(jīng)醫(yī)院同意） 。培訓(xùn)與獎懲掛鉤，醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)督促。 。四、

18、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)管理、門診、急診工作1、門診日志登記登記率100%，登記合格率95%2、門診病歷書寫疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液留院病歷書寫100%，書寫合格率95%。3、各種檢查單書寫合格率95%4、處方書寫合格率95%5、傳染病登記與報告3 天內(nèi)報告率98%，漏報率0%，報告合格率95%，100%。6、門、急診入出院診斷符合率90%7、入院病人分科收入準(zhǔn)確率98%8、無菌技術(shù)操作合格率95%9、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率100% ，三基訓(xùn)練合格率95%，補(bǔ)考合格率100%10、病員滿意度95%11、急救電話登記率 100%五分鐘急救出車率98%急

19、救病人登記登記率100%，登記合格率95%急救藥品、機(jī)械、物品備齊率100%、住院病區(qū)、急診科與麻醉手術(shù)室1、甲級病歷率 90%2、搶救成功率80%3、三日確診率95%4、入出院診斷準(zhǔn)確率95%5、手術(shù)前后診斷準(zhǔn)確率95%6、臨床與病理診斷準(zhǔn)確率90%7、治愈好轉(zhuǎn)率95%8、處方書寫合格率95%9、傳染病登記與報告三日內(nèi)報告率98%，報告合格率95%，漏報率0%醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%。10、檢查單書寫合格率95%11、分科收治病人與及時轉(zhuǎn)科率100%12、會診準(zhǔn)時率100%13、疑難死亡病例討論率95%14、醫(yī)囑處方經(jīng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師檢查簽字率100%15、基礎(chǔ)護(hù)理合格率90%16、護(hù)理文書書寫合

20、格率95%17、非昏迷非截癱病人褥瘡發(fā)生率018、搶救室工作搶救藥品、機(jī)械（包括手術(shù)包、換藥包）按規(guī)定品種和數(shù)量備齊率 100%，器械正常運(yùn)進(jìn)100%，無過期搶救藥品。19、醫(yī)護(hù)人員值班對急重病掌握100%20、醫(yī)患溝通溝通率100%，溝通記錄率98%21、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育合格率 98%，科室2周一次，院科學(xué)習(xí)參學(xué)率95%，三基訓(xùn)練合格率98%，補(bǔ)考合格率100%。22、醫(yī)療事故與糾紛各種損傷性操作與手術(shù)、麻醉簽字率100%，一、二級事故發(fā)生率0,三四級事故 0.5/萬，醫(yī)療糾紛 95%醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案一、指導(dǎo)思想醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程。

21、為嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī)范、常規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理， 建立和完善可追溯制度、 監(jiān)督評價和持續(xù)改進(jìn)機(jī)制， 提高醫(yī)療服務(wù)能力，為患者提供優(yōu)質(zhì)、 安全的醫(yī)療服務(wù)， 提高醫(yī)院的核心競爭力， 特制定醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案。 。二、組織領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，制定醫(yī)院質(zhì)量管理方案，對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理做出評估，制定改進(jìn)措施。院長是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、院感科等職能部門行使醫(yī)療質(zhì)量管理的指導(dǎo)、檢查、考核、監(jiān)督職能，并向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會提出評價和改進(jìn)措施?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施

22、和考核辦法， 督促醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度和診療規(guī)范， 對科室的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和考核。各科主任是科室質(zhì)量管理的第一責(zé)任人。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理“全員參與”、 “全過程監(jiān)控”制度，每一位職工既是醫(yī)療質(zhì)量管理的執(zhí)行者，又是醫(yī)療質(zhì)量管理的監(jiān)督者。醫(yī)院實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量管理責(zé)任追究制。三、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容（一）強(qiáng)化醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，控制醫(yī)藥費(fèi)用。1 、 認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度， 如首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、 三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、 死亡病例討論制度、 分級護(hù)理制度、 查對制度、 病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接

23、班制度、臨床用血管理制度、醫(yī)患溝通制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度等，有效防范、控制醫(yī)療風(fēng)險，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患。2 、加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。3 、規(guī)范臨床檢查、診斷、治療、使用藥物和植（介）入類醫(yī)療器械行為，優(yōu)先使用基本藥物和適宜技術(shù)。、優(yōu)化服務(wù)流程，改善服務(wù)環(huán)境，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提高病人滿意度。、 進(jìn)一步細(xì)化醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核的標(biāo)準(zhǔn)和措施， 認(rèn)真落實(shí)醫(yī)德考評和醫(yī)師定期考核制度， 規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為， 提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù) 水平。、 規(guī)范醫(yī)療質(zhì)量安全評價控制體系， 強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理， 進(jìn)一步完善醫(yī)療 質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)機(jī)制。、加強(qiáng)應(yīng)急管理，定期開展應(yīng)

24、急演練。加強(qiáng)全員培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員“三基”必須人人達(dá)標(biāo)。 加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育， 提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力， 嚴(yán) 格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。（二）加強(qiáng)手術(shù)和麻醉醫(yī)療安全管理。、實(shí)行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范，制定診療計(jì)劃，并定期進(jìn)行評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。、實(shí)行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度、重大手術(shù)報告審批制度、手術(shù)安全核查與風(fēng)險評估制度。加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量管理，重點(diǎn)是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實(shí)。、建立麻醉操作主治醫(yī)師負(fù)責(zé)制，麻醉工作程序規(guī)范，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分；加強(qiáng)對麻醉術(shù)中和術(shù)后患者的監(jiān)護(hù)，

25、實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察，麻醉意外處理及時。（三）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準(zhǔn)確性。、建立健全患者識別制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、操作查對制度、三查七對制度，并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行，準(zhǔn)確識別患者；、抽血、給藥、輸血等操作前使用床號和姓名進(jìn)行患者識別；、建立健全手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前醫(yī)患溝通制度；手術(shù)（介入手術(shù)）術(shù)前患者確認(rèn)制度；、手術(shù)責(zé)任者應(yīng)按照上述制度的要求，與患者（家屬）進(jìn)行主動溝通，準(zhǔn)確識別患者；、建立健全急診與病區(qū)；急診與手術(shù)室；急診與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；、建立健全手術(shù)（麻醉）與病

26、區(qū)；手術(shù)（麻醉）與ICU 之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；、 建立健全產(chǎn)房與病區(qū)之間的管理流程和交接規(guī)范，詳細(xì)規(guī)定患者的識別和交接措施，并建立識別和交接記錄；、建立健全腕帶標(biāo)識制度；、 腕帶標(biāo)識清楚， 包括患者的病區(qū)、 床號、 住院號、 性別、 年齡、 診斷等信息；、對于手術(shù)，昏迷，神志不清，無自主能力的重癥患者使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法；、在重癥監(jiān)護(hù)病區(qū)、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等特殊患者群使用腕帶標(biāo)識，作為各項(xiàng)診療操作前辨識患者的一種方法；、患者佩戴腕帶標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，佩戴部位皮膚完整，無擦傷、手部血運(yùn)良好。（四）嚴(yán)格

27、執(zhí)行各種診療工作常規(guī)，嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。、建立健全手術(shù)前確認(rèn)制度與工作流程；、建立手術(shù)患者及物品交接記錄表，登記并記錄 , 手術(shù)所需必要的文件資料及物品（如：病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等） ，手術(shù)室護(hù)士與病區(qū)護(hù)士做好交接；、制定術(shù)前手術(shù)醫(yī)生在患者手術(shù)部位標(biāo)識的制度與規(guī)范；、手術(shù)醫(yī)生應(yīng)在術(shù)前對患者手術(shù)部位進(jìn)行體表標(biāo)識， 并與患者共同確認(rèn)及核對；、 手術(shù)室護(hù)士在接病人時與病區(qū)護(hù)士及患者三方核對， 再次確認(rèn)手術(shù)部位體表標(biāo)識；、手術(shù)醫(yī)生，麻醉師、手術(shù)室護(hù)士、患者在麻醉開始前，應(yīng)進(jìn)行四方核對，再次確認(rèn)手術(shù)部位及體表標(biāo)識。（五）著力落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)措施。貫徹落實(shí)醫(yī)院感染管理辦

28、法和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，開展各科醫(yī)院感染治理相關(guān)活動。（六）以貫徹實(shí)施醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法為重點(diǎn)，認(rèn)真做好醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理、促進(jìn)臨床合理用藥等項(xiàng)工作。、認(rèn)真貫徹醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法 、實(shí)施醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度，促進(jìn)醫(yī)療技術(shù)臨床合理應(yīng)用，持續(xù)提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。院長作為醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的第一責(zé)任人， 負(fù)責(zé)建立健全本院醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理的相關(guān)規(guī)章制度， 建立醫(yī)療技術(shù)管理檔案。 對開展的第一類醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行技術(shù)審核， 嚴(yán)格管理； 同時做好第二類和第三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用前第三方技術(shù)審核的準(zhǔn)備和申請工作。對已經(jīng)開展的醫(yī)療技術(shù)

29、進(jìn)行全面清理： 一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛(wèi)生行政部門準(zhǔn)入方可臨床應(yīng)用的；三是未取得相關(guān)診療科目的。（ 3）落實(shí)手術(shù)分級管理制度，制定具體實(shí)施細(xì)則和管理辦法，對手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)能力進(jìn)行審核、確認(rèn)，授予相應(yīng)的手術(shù)權(quán)限，并實(shí)施動態(tài)管理。、認(rèn)真貫徹實(shí)施處方管理辦法 、 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 、 關(guān)于加強(qiáng)全國合理用藥監(jiān)測工作的通知 及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知 ，積極推進(jìn)臨床合理用藥。（ 1）臨床藥學(xué)室要認(rèn)真落實(shí)處方點(diǎn)評制度，對處方實(shí)施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對不合理用藥及時予以干預(yù)。（ 2）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和抗菌藥物分級管理制度 ，嚴(yán)格各級醫(yī)師使

30、用抗菌藥物的權(quán)限，切實(shí)采取措施推進(jìn)合理用藥工作。以嚴(yán)格控制 I 類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點(diǎn)， 進(jìn)一步加強(qiáng)圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理。 加強(qiáng)臨床微生物檢測、 抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作， 建 立抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥預(yù)警機(jī)制。（ 4）認(rèn)真做好合理用藥監(jiān)測工作，醫(yī)院要按照監(jiān)測工作方案的要求，認(rèn)真、及時、準(zhǔn)確做好數(shù)據(jù)的收集和上報工作。（ 5）建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認(rèn)真落實(shí)。（七）加強(qiáng)臨床檢驗(yàn)的質(zhì)量控制。、 貫徹落實(shí) 病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 等有關(guān)規(guī)定， 開展檢驗(yàn)項(xiàng)目符合衛(wèi)生行政部門公布的目錄。 特殊實(shí)驗(yàn)室取得審 批許可

31、。、 嚴(yán)格執(zhí)行臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程和檢驗(yàn)儀器的標(biāo)準(zhǔn)操作、 維護(hù)規(guī)程， 并 能有效保證檢測系統(tǒng)的完整性和有效性。、提供 24小時急診檢驗(yàn)服務(wù)，臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目及時間滿足臨床需要。、對開展的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行室內(nèi)質(zhì)量控制和室間質(zhì)量控制。（八）根據(jù)病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例 、 人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)活動生物安全審批管理辦法 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法 等有關(guān)規(guī)定， 對醫(yī)院內(nèi)實(shí)驗(yàn)室生物安全、 質(zhì)量控制和管理進(jìn)行全面檢查， 重點(diǎn)檢查制度建設(shè)、硬件設(shè)施、人員管理、應(yīng)急處置、執(zhí)行落實(shí)等方面情況。（九）貫徹執(zhí)行臨床用血管理辦法和臨床輸血技術(shù)規(guī)范 ，進(jìn)一步規(guī)范臨床用血管理，保證臨床用血

32、安全。（十）單病種質(zhì)量管理改進(jìn)。繼續(xù)開展對全院共40 項(xiàng)單病種的質(zhì)量管理， 將單病種質(zhì)量管理改進(jìn)評價指標(biāo)進(jìn)行量化，由科室控制，醫(yī)教科組織考核。（十一）貫徹落實(shí)病歷書寫基本規(guī)范和醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定 ，強(qiáng)化病歷書寫質(zhì)量和病歷管理，及時進(jìn)行病歷質(zhì)量評比活動。爭取消除丙級病歷。（十二）優(yōu)化服務(wù)環(huán)境和流程，提高服務(wù)效率。、門診有就診咨詢及其他便民服務(wù)。服務(wù)環(huán)境和設(shè)施清潔、溫馨，服務(wù)標(biāo)識規(guī)范、醒目。掛號、劃價、收費(fèi)、取藥、采血等服務(wù)窗口的數(shù)量、布局合理，積極推行復(fù)診病人預(yù)約診療服務(wù)，縮短患者等候時間。、門急診與住院、入院與出院、診斷與治療、轉(zhuǎn)科與轉(zhuǎn)院等服務(wù)流程合理、便捷、連貫。、采取有效措施，提高醫(yī)技科

33、室工作效率，縮短出具檢驗(yàn)、檢查報告時間。、 以確保醫(yī)療質(zhì)量與患者安全為前提， 合理有效的縮短平均住院日與手術(shù)前平均住院日。（十三）繼續(xù)深入開展“以病人為中心”醫(yī)療安全專項(xiàng)活動，落實(shí)患者安全目標(biāo)。嚴(yán)格按照醫(yī)療安全管理的相關(guān)法律法規(guī)的要求，著重抓好醫(yī)療安全教育和安全防范，完善制度，明確責(zé)任，采取有效措施，確保醫(yī)療安全工作的各項(xiàng)措施落到實(shí)處，實(shí)現(xiàn)病人安全各項(xiàng)目標(biāo)。（十四）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員和群眾的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全意識。、 加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量、 安全教育和相關(guān)技能培訓(xùn)， 提高醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療風(fēng)險、 安全責(zé)任意識； 加大各科室主要負(fù)責(zé)人、 質(zhì)量安全管理人員和全體工作人員的管理

34、、教育力度，更新質(zhì)量安全觀念，提高質(zhì)量管理理論水平和實(shí)際操作能力。、 開展公眾就醫(yī)知識宣傳教育。 要組織編寫相關(guān)科普讀物和宣教材料， 采取現(xiàn)場講座、網(wǎng)絡(luò)視頻、展覽展示、專題報道等多種宣傳、培訓(xùn)形式，充分利用領(lǐng)導(dǎo)小組組織編寫的相關(guān)材料，引導(dǎo)群眾正確認(rèn)識醫(yī)學(xué)科學(xué)和醫(yī)療風(fēng)險，正確擇醫(yī)、就醫(yī)，提高群眾醫(yī)療安全意識和甄別假醫(yī)、假藥、虛假宣傳的能力，保障患者合法權(quán)益。 。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的措施和方法（一）醫(yī)療技術(shù)的管理醫(yī)院實(shí)行新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)準(zhǔn)入制度。 開展的醫(yī)療技術(shù)必須是執(zhí)業(yè)診療科目內(nèi)的成熟醫(yī)療技術(shù)，符合國家有關(guān)規(guī)定，并且具有相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、支持系統(tǒng)，能確保技術(shù)應(yīng)用的安全、 有效。 每年年初各科室將

35、擬開展的技術(shù)項(xiàng)目報醫(yī)教科， 由院學(xué)術(shù)委員會審定批準(zhǔn)后方能實(shí)施。醫(yī)務(wù)處為每一項(xiàng)目應(yīng)建立醫(yī)療技術(shù)檔案，以備查。任何科室和個人不得應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或安全性和有效性未經(jīng)臨床實(shí)踐證明的技術(shù)。（二）基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理1醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、藥劑科、院感科等職能部門實(shí)行定期和不定期醫(yī)療質(zhì)量考核。 每月一次基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量檢查， 每季度組織一次由醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、 醫(yī)院感染管理委員會、病案質(zhì)量管理委員會、藥事管理委員會參加的全面醫(yī)療質(zhì)量檢查。2科室質(zhì)量管理小組應(yīng)制定科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)方案，定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查，并作好記錄和科室內(nèi)考核。3醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題進(jìn)行考核，并進(jìn)行全院通報。針對個別現(xiàn)象實(shí)行反饋

36、制度，而對普遍現(xiàn)象和較嚴(yán)重的問題實(shí)行整體督辦制度，限期整改。 。五、醫(yī)療質(zhì)量的評價和改進(jìn)監(jiān)測與評價是持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)、 增強(qiáng)實(shí)施效果的重要途徑， 通過監(jiān)測與評價， 可以及時發(fā)現(xiàn)和解決實(shí)施持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)過程中存在的問題， 對持續(xù)醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性、合理性和有效性進(jìn)行驗(yàn)證。相關(guān)職能部門應(yīng)對醫(yī)療質(zhì)量管理中存在的問題進(jìn)行分析與評價， 醫(yī)院質(zhì)量管理委員會每季度召開一次醫(yī)療質(zhì)量管理會議， 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量中存在的問題， 提出具體的改進(jìn)措 施。 。醫(yī)療安全警示制度總則、目的為了進(jìn)一步增強(qiáng)全院職工特別是醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全保障意識和醫(yī)療風(fēng)險的防范意識，強(qiáng)化醫(yī)療安全的監(jiān)控機(jī)制，更有效的防止醫(yī)療缺陷的發(fā)生，制定本制

37、度。 。、范圍全院職工，尤其是醫(yī)務(wù)人員，在實(shí)施診斷、治療和其他服務(wù)的過程中，由于“作為不規(guī)范”或“不作為”而發(fā)生的任何有可能導(dǎo)致醫(yī)療事故出現(xiàn)的醫(yī)療實(shí)踐，無論患者與家屬有無投訴，都屬于醫(yī)療安全的警示范圍。 。、原則醫(yī)療安全預(yù)警工作要遵守 “以病人為中心” 的服務(wù)宗旨， 以強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量管理為主要內(nèi)容，以醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)為準(zhǔn)繩，以深挖細(xì)查質(zhì)量要素的各方面、 醫(yī)療過程的各環(huán)節(jié)中存在的安全隱患為主要手段， 以及時消除安全隱患并警示責(zé)任人從而確保醫(yī)療安全為目的。 。、要求醫(yī)療安全警示工作分院科二級進(jìn)行。 醫(yī)院及各職能部門、 各臨床科室， 應(yīng)各司其職、各負(fù)其責(zé)，全面抓

38、好落實(shí)。二、 醫(yī)院安全警示分級根據(jù)在工作或醫(yī)療活動中責(zé)任人因失誤造成的醫(yī)療缺陷的性質(zhì)、 成都及后果， 將醫(yī)療安全警示項(xiàng)目分為三級。（一） 、一級醫(yī)療安全警示項(xiàng)目一級醫(yī)療安全警示項(xiàng)目主要是指違反各項(xiàng)規(guī)范要求， 但是尚未造成患者投訴等后果的行為。醫(yī)療文書門、急診醫(yī)師未書寫門診或急診病歷。未在門、急診病歷和住院病例中記錄藥物過敏史，輸血患者未記錄輸血史。未在規(guī)定時間內(nèi)完成入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄及其它記錄。凡決定轉(zhuǎn)出的病人，經(jīng)治醫(yī)師未書寫轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院紀(jì)錄。意外死亡病例未及時討論并上報醫(yī)務(wù)科或總值班。手術(shù)未進(jìn)行術(shù)前討論。未及時簽訂醫(yī)院規(guī)定的各種醫(yī)患協(xié)議類文書。造成病歷等資料損失或丟失。紀(jì)律工

39、作人員擅自離崗。對于疑難危重病人，會診醫(yī)師和輔助檢查科室醫(yī)（技）師在接到急會診邀請后，未在10 分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場診查患者。 。 。醫(yī)務(wù)人員在為患者診治、發(fā)藥過程中聊天、打手機(jī)。門、急診護(hù)士未及時將門急診危重病人轉(zhuǎn)送至急診科、病區(qū)。首次開展的新手術(shù)、新療法、新技術(shù)，未通過醫(yī)院專家委員會討論并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)而擅自實(shí)施。違反相關(guān)規(guī)定使用麻醉藥品、醫(yī)用毒性藥品、精神藥品及放射性藥品。將院內(nèi)討論的有關(guān)病人的情況等擅自不負(fù)責(zé)任地向病人或家屬透露。不負(fù)責(zé)任地解釋其他醫(yī)務(wù)人員的工作，造成患者或家屬誤解。違反醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定。出現(xiàn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)問題。診療規(guī)范門、急診醫(yī)師對于經(jīng)三次就診仍難以明確診斷的患者未請上級醫(yī)師復(fù)診

40、。危重病人到達(dá)急診科后，未在三分鐘內(nèi)開始搶救。會診醫(yī)師未按規(guī)定書寫會診記錄或未請上級醫(yī)師復(fù)診。門、急診醫(yī)務(wù)人員對危重病人未實(shí)施首診負(fù)責(zé)制。門、急診醫(yī)師未見病人即開具住院證或病房醫(yī)師不看病人即開醫(yī)囑。三級醫(yī)師查房不及時或記錄簽字不及時。病情突然惡化且初步處理效果不佳時，未及時請上級醫(yī)師會診。對疑難病例未及時提請科內(nèi)、科間、全院、院外會診。需馬上執(zhí)行的醫(yī)囑未向護(hù)士交待清楚，導(dǎo)致延緩執(zhí)行。對病危病人未作床旁交接班或未將危、重病人的病情、處理事項(xiàng)記入交班紀(jì)錄。臨床醫(yī)師遲報、漏報傳染病，或發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病時，未就地隔離、按規(guī)定消毒或轉(zhuǎn)院。擇期手術(shù)未在術(shù)前上報醫(yī)務(wù)科。麻醉師術(shù)前及術(shù)后未及時診查手術(shù)病

41、人返回病房 24 小時內(nèi)未診查病人。手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后未及時診查手術(shù)病人。錯發(fā)、漏發(fā)藥物。醫(yī)務(wù)人員的原因?qū)е聯(lián)衿谑中g(shù)前準(zhǔn)備不充分，延誤手術(shù)進(jìn)行。供應(yīng)過期滅菌器械或不合格材料。護(hù)士未正確執(zhí)行醫(yī)囑。采取體液標(biāo)本時，采錯標(biāo)本、貼錯標(biāo)簽、錯加抗凝劑、非因患者原因?qū)е虏杉坎粔蚨柚匦虏扇?。處方中出現(xiàn)用法錯誤、用藥禁忌、配伍禁忌或用量超過極量而未注明，但尚未造成患者人身損害。遇有嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒等必須動員全院力量搶救的病員時，未及時上報。術(shù)后病人觀察不細(xì)致，未能及時發(fā)現(xiàn)出血、異常滲血。因治療需要且病情允許需要轉(zhuǎn)科，轉(zhuǎn)出科室未及時聯(lián)系，轉(zhuǎn)入科室無正當(dāng)理由拖延轉(zhuǎn)入。醫(yī)療保障搶救藥品、材料未及時補(bǔ)

42、充、更換，出現(xiàn)帳物不符或過期藥品、材料。設(shè)備、器材出現(xiàn)故障，未定期檢測或維修不及時而影響使用。醫(yī)技科室對于儀器、設(shè)備疏于檢測維護(hù)，導(dǎo)致結(jié)果失真。醫(yī)技科室疏于查對，弄錯標(biāo)本或項(xiàng)目、部位。血、尿、糞等檢查遺失標(biāo)本。特殊檢驗(yàn)標(biāo)本、病理標(biāo)本的保留（存）時間短于規(guī)定時間。檢查結(jié)果與臨床不符或可疑時，未與臨床科室及時聯(lián)系并提議重新檢查；發(fā)現(xiàn)檢查目的以外的陽性結(jié)果未主動報告。 。藥劑科未能及時發(fā)現(xiàn)處方中藥物用法不當(dāng)、用藥禁忌、配伍禁忌、用量超過基線量等。調(diào)劑人員對中藥方劑中需先煎、后下、沖服等特殊用法的藥物未單包注明。調(diào)配中草藥不是用計(jì)量器具而是估計(jì)取藥。11）造成患者投訴的醫(yī)療收費(fèi)錯誤。12）計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)因

43、疏于管理和維護(hù)，導(dǎo)致運(yùn)行障礙。二） 、二級醫(yī)療安全警示項(xiàng)目因發(fā)生一級醫(yī)療安全警示而引起病人投訴。一年內(nèi)被兩次一級醫(yī)療安全警示。由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成2000元人民幣。（三） 、三級醫(yī)療安全警示項(xiàng)目一年內(nèi)被兩次二級醫(yī)療安全警示。由于責(zé)任人的過失造成非事故性醫(yī)療缺陷，經(jīng)協(xié)商或調(diào)解或判決，給醫(yī)院造成的經(jīng)濟(jì)損失，金額超過2000元人民幣。 。各種醫(yī)療事件釀成醫(yī)療糾紛，雖未認(rèn)定事故，但責(zé)任人過失嚴(yán)重，影響惡劣，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。嚴(yán)重醫(yī)德醫(yī)風(fēng)時間，被新聞媒體曝光，造成醫(yī)院聲譽(yù)的毀損。醫(yī)療安全警示程序立案自查立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、臨床科室及其他部門均有權(quán)利和義

44、務(wù)在日常工作中檢查、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全預(yù)警項(xiàng)目內(nèi)容，并交相關(guān)部門處理。 。接受投訴立案：醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部等職能部門接到患者投訴，經(jīng)核實(shí)確有醫(yī)療安全警示項(xiàng)目之一的，于接到投訴后 24 小時內(nèi)立案。 。處置自查立案的，立即下達(dá)醫(yī)療缺陷限期整改通知書 。接受投訴立案的， 于接到投訴后 72 小時內(nèi)下達(dá) 醫(yī)療事故爭議投訴通知單 和 醫(yī)療缺陷限期整改通知書 。 。 ?？赡軜?gòu)成醫(yī)療事故的，按照醫(yī)療事故處理程序辦理。被二、 三級醫(yī)療安全警示的責(zé)任人， 必須在接到警示通知后的 48 小時內(nèi)到發(fā)出警示牌的部門接受談話，根據(jù)談話后本人的悔錯表現(xiàn)， 10 個工作日內(nèi)給予處罰。 。經(jīng)各級醫(yī)學(xué)會鑒定為醫(yī)療事故者參照醫(yī)院相關(guān)文件

45、進(jìn)行處理。處罰（一） 、處罰原則根據(jù)警示等級，參考情節(jié)輕重、本人態(tài)度和一貫表現(xiàn)，確定處罰額度。區(qū)別直接責(zé)任人、間接責(zé)任人在復(fù)合原因造成的后果中應(yīng)承擔(dān)責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。對于受到醫(yī)療安全警示的個人、 科室和部門， 堅(jiān)持教育為主、 處罰為輔的原則。對于及時發(fā)現(xiàn)安全隱患并積極設(shè)法補(bǔ)救者， 給予一定的精神 （全院通報表揚(yáng)） 和物質(zhì)獎勵。 。（二）、處罰類別處罰人員一級警示二級警示三級警示直接貝任人扣罰獎金 50元，書面檢討。扣罰獎金100元，全院通 報：負(fù)擔(dān)一定比例的賠償 金；取消當(dāng)年晉升資格?？哿P當(dāng)月獎金；負(fù)擔(dān)f比例 的賠償金，全院通報；視具體 情況處以記過、待崗、兩年內(nèi) 取消晉升資格等處罰。1可

46、接貝任人扣罰獎金 40 元，書面檢討?？哿P獎金80元，書面檢 討。負(fù)擔(dān)一定比例的賠償金；取消 當(dāng)年晉升資格。醫(yī)療事故防范預(yù)案為了更好地促進(jìn)醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療行為、全面提高醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療管理水平、 預(yù) 防和減少醫(yī)療差錯事故的發(fā)生，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)院事業(yè)健康、穩(wěn)定發(fā)展，我院特 制定醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法如下： 一、組織機(jī)構(gòu)成立“醫(yī)療事故防范處理委員會”院長擔(dān)任主任委員，主管院長任副主任委員，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、質(zhì)控科、 院感科及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人。辦公室下設(shè)在醫(yī)務(wù)處。二、工作職責(zé)1、制定與完善醫(yī)療事故防范預(yù)案及處理辦法，對已發(fā)生的醫(yī)療事故或重大醫(yī)療過失行為，按照預(yù)案及時采取措施；2

47、、具體負(fù)責(zé)醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故的處理，有重特大醫(yī)療事故按照規(guī)定向上級有關(guān) 部門報告；一3、接待患者的投訴，向患者提供醫(yī)療爭議和醫(yī)療事故處理程序等咨詢服務(wù)，及時 調(diào)解醫(yī)療糾紛；4、做好醫(yī)療事故技術(shù)鑒定準(zhǔn)備工作，提交有關(guān)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定要求的各種相關(guān) 材料，協(xié)助完成調(diào)查取證、陳述及答辯等程序；5、負(fù)責(zé)處理應(yīng)由醫(yī)院承擔(dān)的醫(yī)療事故經(jīng)濟(jì)賠償事宜； 。6、對發(fā)生醫(yī)療事故的科室和違反條例規(guī)定的責(zé)任人提出相應(yīng)的處罰意見；7 、加強(qiáng)對全院醫(yī)務(wù)人員有效防范醫(yī)療事故的教育，每季度召集各科室主任召開防范醫(yī)療事故工作會議， 對實(shí)際工作中出現(xiàn)的各種醫(yī)療事故、 醫(yī)療差錯、 事故苗頭認(rèn)真分析原因、總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，將分析結(jié)果及時通

48、報有關(guān)科室，指導(dǎo)其改進(jìn)工作。 。三、醫(yī)療事故具體防范措施1、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，提高醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任意識和法律意識，樹立忠于職守，盡職盡責(zé)、全心全意為人民服務(wù)的敬業(yè)精神。 。2、切實(shí)改善醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度，在言語、行為舉止上講究文明禮貌，對待病員一視同仁，樹立“一切以病人為中心”的觀念。 。3、隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療中應(yīng)以病人為中心，注重人性化服務(wù)，嚴(yán)格履行告知義務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，營造正常良好的醫(yī)療氛圍。 。4、嚴(yán)禁個別醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)患糾紛，挑撥離間，激化矛盾。5、認(rèn)真落實(shí)各級人員崗位責(zé)任制 , 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)及行政法規(guī)。6、各科室要制定出適合本科室工作性

49、質(zhì)的醫(yī)療事故防范具體措施，并嚴(yán)格按照該措施進(jìn)行日常工作。7、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，對于急、危、重患者，各科必須以患者利益和醫(yī)療安全為重， 不得以種種借口互相推諉拒收患者。 以免造成延誤診斷治療導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生。 。8、嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，對重點(diǎn)病人，上級醫(yī)師及經(jīng)治醫(yī)師必須及時查房和巡視。對于病情危重、復(fù)雜、疑難的病例，以及具有潛在醫(yī)療糾紛的患者，必須及時報告科主任，加強(qiáng)科間協(xié)作，盡快組織會診，必要時可請?jiān)和鈱＜視\，如條件允許應(yīng)建議患者轉(zhuǎn)院治療。 。9、臨床科室在新病人接診、疑難病人診治、危重病人搶救、手術(shù)病人圍手術(shù)期等重點(diǎn)病人的處理過程中，要堅(jiān)持對各項(xiàng)診療常規(guī)、制度、標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)。要注重個

50、人技術(shù)水平的發(fā)揮， 要求對每個病例的診斷分析思路清楚、 病程記錄規(guī)范及時、 搶救處理措施得當(dāng)、對各種預(yù)后估計(jì)充分。應(yīng)堅(jiān)持三級醫(yī)師檢診、把關(guān)制度，尤其要把好重點(diǎn)病人診治過程的環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 。10、嚴(yán)格執(zhí)行山西省病歷書寫規(guī)范，規(guī)范病歷資料管理，嚴(yán)禁任何人對病歷進(jìn)行涂改、粘貼、刮擦、偽造、隱匿和銷毀。嚴(yán)禁院內(nèi)外任何人違規(guī)查閱、借閱、復(fù)制本院住院病歷資料。 死亡討論和學(xué)術(shù)討論情況不得對外散布， 否則引發(fā)不良后果， 由散布者承擔(dān)一切責(zé)任。 。11、醫(yī)技科室急診X 線、CT、 B 超、心電圖等檢查必須及時完成；檢驗(yàn)科室當(dāng)日報告需由科主任技術(shù)把關(guān)，急診化驗(yàn)必須在接到標(biāo)本后 30min 內(nèi)出具結(jié)果（個別檢查項(xiàng)

51、目除外） 。 各醫(yī)技科室在做有創(chuàng)檢查時， 必須配備相應(yīng)的搶救設(shè)施， 并保證隨時可用；藥劑科應(yīng)保證藥品的正常進(jìn)貨渠道及質(zhì)量，保證搶救藥品及時到位。 。12、嚴(yán)格執(zhí)行新業(yè)務(wù)、新技術(shù)審批制度。在醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，科室在實(shí)施新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)前必須進(jìn)行充分論證后上報醫(yī)務(wù)處， 同時做好新業(yè)務(wù)開展前的準(zhǔn)備工作，最后醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)專家及職能科室進(jìn)行審核、批準(zhǔn)后方可開展。 。13、建立醫(yī)療差錯上報制度。無論是個人或科室，一旦發(fā)生醫(yī)療差錯都應(yīng)上報，一般差錯要求每月初上報，嚴(yán)重差錯要求當(dāng)日上報。由當(dāng)事人寫出發(fā)生差錯的全部經(jīng)過，科室負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)組織調(diào)查， 實(shí)事求是寫出調(diào)查報告， 組織科室人員進(jìn)行討論、 定性

52、和提出處理意見、根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)提出防范措施，并上報醫(yī)務(wù)處備案。不允許瞞報、漏報或遲報情況的發(fā)生。 。四、發(fā)生醫(yī)療事故后處理程序1、一旦發(fā)生醫(yī)療差錯事故，經(jīng)治或當(dāng)班醫(yī)師應(yīng)立即通知上級醫(yī)師和科主任，不得隱瞞。 并迅速采取積極補(bǔ)救措施， 避免或減輕對患者身體健康的進(jìn)一步損害， 盡可能挽救患者生命。 。2、科主任應(yīng)立即組織調(diào)查，實(shí)事求是的寫出調(diào)查報告并在24 小時內(nèi)上報醫(yī)務(wù)部。報告內(nèi)容包括：報告單位、報告時間、事故發(fā)生的時間、地點(diǎn)、經(jīng)過、后果（死亡、殘廢、器官損傷、功能障礙以及其他人身損害后果等） 、醫(yī)患雙方當(dāng)事人的情況、死亡患者是否尸檢、 尸檢結(jié)果、 科室初步處理意見、 根據(jù)造成差錯的環(huán)節(jié)今后需

53、加強(qiáng)的防范措施等。待事故處理完畢后，再經(jīng)由醫(yī)務(wù)處組織相關(guān)人員討論、定性后，得出最終處理意見，上報醫(yī)療事故防范領(lǐng)導(dǎo)小組備案。 。3、醫(yī)務(wù)處根據(jù)具體情況，決定是否封存醫(yī)療事故處理?xiàng)l例中所規(guī)定的病歷內(nèi)容。4、疑似輸液、輸血、注射、藥物引起的不良后果，需在醫(yī)院職能部門人員、當(dāng)事科室人員及患者或患者家屬共同在場的情況下，立即對實(shí)物進(jìn)行封存，交由醫(yī)院保管。 。5、如患者已經(jīng)死亡，為明確死因，正確處理善后工作，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時征詢患方直系親屬是否同意尸檢， 患方無論同意與否， 均應(yīng)書面簽署意見及時交回， 并在病歷中認(rèn)真規(guī)范記錄。 如患方拒收、 拒簽、 拒絕答復(fù)， 應(yīng)當(dāng)如實(shí)記載， 并由在場人員簽名作證。 。6、

54、規(guī)定由科主任與醫(yī)務(wù)處共同接待前來投訴的患者及患者家屬，指定專人進(jìn)行溝通解釋。任何科室和個人不得擅自表態(tài)答復(fù)患方要求或同意減免患者醫(yī)療費(fèi)用。7、接待投訴工作人員應(yīng)本著“熱情接待、耐心解釋、坦誠溝通、謹(jǐn)慎答復(fù)、認(rèn)真負(fù)責(zé)”的態(tài)度，積極應(yīng)對患方聚眾過激行為，并做到“言行有理、有利、有節(jié)”，依法維護(hù)醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益。為了防止矛盾進(jìn)一步激化，應(yīng)及時通知醫(yī)院總值班，必要時報告院領(lǐng)導(dǎo)。 。8、經(jīng)溝通無效者，一旦進(jìn)入司法渠道，當(dāng)事人、當(dāng)事科室應(yīng)實(shí)事求是完善相關(guān)資料，積極配合醫(yī)院充分進(jìn)行應(yīng)訴準(zhǔn)備。 。病歷書寫制度醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格按照病歷書寫基本規(guī)范要求書寫病歷，應(yīng)用鋼筆書寫，力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確，字跡清楚

55、、整潔，不得刪改、倒填、剪貼。醫(yī)師應(yīng)簽全名。病歷一律用中文書寫，無正式譯名的病名，以及藥名等可以例外。診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類名稱填寫。門診病歷書寫的基本要求：要簡明扼要。病員的姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所由掛號室填寫。主訴、現(xiàn)病史、既往史，各種陽性體征和必要的陰性體征，診斷或印象診斷及治療、處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師書寫簽字。間隔時間過久或與前次不同病種的復(fù)診病員。 一般都應(yīng)與初診病員同樣寫上檢查所見和診斷，并應(yīng)寫明“初診”字樣。每次診察，均應(yīng)填寫日期，急診病歷應(yīng)加填時間。請求他科會診，應(yīng)將請求會診目的及本科初步意見在病歷上填寫清楚。被邀請的會診醫(yī)師應(yīng)在請求會診

56、的病歷上填寫檢查所見、診斷和處理意見并簽字。門診病員需要住院檢查和治療時，由醫(yī)師簽寫住院證， 并在病歷上寫明住院的原因和初步印象診斷。門診醫(yī)師對轉(zhuǎn)診病員應(yīng)負(fù)責(zé)填寫轉(zhuǎn)診病歷摘要。住院病歷書寫的基本要求：住院醫(yī)師要為新入院患者書寫一份完整病歷，內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、職業(yè)、籍貫、工作單位或住所、主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個人生活史、女病人月經(jīng)史、生育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等，由經(jīng)治醫(yī)師書寫簽字。書寫時力求詳盡、整齊、準(zhǔn)確，要求入院后2 4小時內(nèi)完成，急診應(yīng)即刻檢查填寫。住院醫(yī)師書寫病歷，主治醫(yī)師應(yīng)審查修正并簽字。若病房設(shè)有實(shí)習(xí)醫(yī)師，可由實(shí)習(xí)醫(yī)師可書寫，

57、 由帶教住院醫(yī)師審查簽字認(rèn)可負(fù)責(zé)，并做必要的補(bǔ)充修改，住院醫(yī)師則須書寫首次病程記錄。再次入院者應(yīng)寫再次入院病歷。病員入院后，必須于2 4小時內(nèi)進(jìn)行擬診分析，提出診療措施，并記于病程記錄內(nèi)。病程記錄（病程日志）包括病情變化、檢查所見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、 治療過程和效果。 凡施行特殊處理時要記明施行方法和時間。 病程記錄要及時記載， 一般應(yīng)每天記錄一次， 重危病員和驟然惡化病員應(yīng)隨時記錄。 病程記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記載，主治醫(yī)師應(yīng)有計(jì)劃地進(jìn)行檢查，提出同意或修改意見并簽字?？苾?nèi)或全院性會診及疑難病癥的討論，應(yīng)做詳細(xì)記錄。 請他科醫(yī)師會診由會診醫(yī)師填寫記錄并簽字。手術(shù)病員的術(shù)前

58、準(zhǔn)備、術(shù)前討論、手術(shù)記錄、麻醉記錄、術(shù)后總結(jié)，均應(yīng)詳細(xì)地填入病程記錄內(nèi)或另附手術(shù)記錄單。凡移交病員均需由交班醫(yī)師寫出交班小結(jié)于病程記錄內(nèi)。階段小結(jié)由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)填入病程記錄內(nèi)。凡決定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院的病員， 經(jīng)治醫(yī)師必須書寫較為詳細(xì)的轉(zhuǎn)診、 轉(zhuǎn)科、或轉(zhuǎn)院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。轉(zhuǎn)院記錄最后由科主任審查簽字。各種檢查回報單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過程、效果、出院時情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主治醫(yī)師審查簽字。死亡記錄除病歷

59、摘要、治療經(jīng)過外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫， 主治醫(yī)師審查簽字。 凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。 。病歷管理制度一、門 （ 急）診病歷必須有連續(xù)的頁碼，由病員自行保管。急診留觀期間，急診留觀病歷由急診科負(fù)責(zé)保管。二、患者住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院患者的檢查報告等結(jié)果于 24 小時內(nèi)歸入住院病歷。患者出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于15年。 。三、 急診留觀病歷和住院病歷分別編號保存。 入院病歷、 入院記錄及所有

60、主觀病歷應(yīng)標(biāo)注連續(xù)的頁碼。四、科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。五、病歷在科室、住院處和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。六、住院病歷、急診留觀病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。七、病歷借閱：1、除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。 。2、本院正式醫(yī)務(wù)人員借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時限不超過5 天。借閱者應(yīng)愛護(hù)病案， 確保病案的完整。 丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。八、病歷復(fù)?。ㄔ卺t(yī)務(wù)人員按規(guī)定時限完成病歷后予以提供） ：1、對下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)