山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“9·8”特別重大尾礦庫潰壩事故調(diào)查報告

1、山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“98”特別重大尾礦庫潰壩事故調(diào)查報告2013-09-25 14:00:55來源：國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局分享到： 更多2008年9月8日7時58分，山西省臨汾市襄汾縣新塔礦業(yè)有限公司(以下簡稱新塔公司)980溝尾礦庫發(fā)生潰壩事故，造成277人死亡、4人失蹤、33人受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失9619.2萬元。事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院高度重視，胡錦濤總書記、溫家寶總理和李克強(qiáng)、張德江副總理、馬凱國務(wù)委員等領(lǐng)導(dǎo)同志作出重要指示，要求全力組織搜救工作，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好善后工作，迅速查清事故原因，依法追究責(zé)任，并要求舉一反三，切實(shí)把加強(qiáng)安全生產(chǎn)的各項(xiàng)措施落到實(shí)處。張德江副總理和馬凱國務(wù)

2、委員分別親臨事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援和事故調(diào)查工作，并到醫(yī)院看望受傷人員。山西省委、省政府，國家安全監(jiān)管總局、國土資源部、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、全國總工會有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后到現(xiàn)場指導(dǎo)事故搶險和救援工作。根據(jù)安全生產(chǎn)法及生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例等法律法規(guī)的規(guī)定，并報經(jīng)國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志同意，成立了由國家安全監(jiān)管總局副局長王德學(xué)任組長，監(jiān)察部副部長郝明金、國土資源部副部長汪民、全國總工會副主席張鳴起、山西省副省長陳川平等任副組長的國務(wù)院山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“98”特別重大尾礦庫潰壩事故調(diào)查組(以下簡稱事故調(diào)查組)。事故調(diào)查組由國家安全監(jiān)管總局、監(jiān)察部、國土資源部、工業(yè)和信息化部、全國總工會和山西

3、省人民政府等單位的有關(guān)負(fù)責(zé)同志組成，同時邀請最高人民檢察院派員參加。事故調(diào)查組按照“四不放過”的原則和“實(shí)事求是、依法依規(guī)、注重實(shí)效”的要求認(rèn)真開展調(diào)查工作。專門聘請了國內(nèi)有關(guān)尾礦庫方面的專家組成專家組參加事故調(diào)查。通過現(xiàn)場勘察、技術(shù)鑒定、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡情況及直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故的性質(zhì)和事故責(zé)任，提出了對事故責(zé)任者的處理建議和事故防范與整改措施?，F(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：一、事故企業(yè)基本情況(一)企業(yè)設(shè)立情況2005年10月29日，吉海兵以個人身份在山西省產(chǎn)權(quán)交易市場以6500萬元競拍成交取得太鋼集團(tuán)臨汾鋼鐵有限公司(以下簡稱臨鋼公司)塔兒山鐵礦固定資

4、產(chǎn)及采礦經(jīng)營權(quán)。2007年5月15日，吉海兵、李志軍、王劍、姚琪在臨汾市工商行政管理局登記注冊成立新塔公司，注冊地為山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村，公司類型為有限責(zé)任公司，注冊資金1000萬元，工商營業(yè)執(zhí)照載明的經(jīng)營范圍是經(jīng)銷鐵礦石，法定代表人為吉海兵(4名股東出資比例分別為55%、15%、15%、15%)。2007年5月23日，公司法定代表人變更為李志軍。(二)生產(chǎn)經(jīng)營情況1.采礦作業(yè)情況。新塔公司生產(chǎn)礦區(qū)原屬臨鋼公司塔兒山鐵礦。吉海兵競拍取得塔兒山鐵礦固定資產(chǎn)和采礦經(jīng)營權(quán)后，山西省國土資源廳將臨鋼公司塔兒山鐵礦采礦許可證變更為新塔公司的采礦許可證，有效期自2007年6月4日至8月4日，批準(zhǔn)

5、生產(chǎn)規(guī)模為年產(chǎn)鐵礦石25萬噸。該公司未辦理安全生產(chǎn)許可證。自2007年3月起，新塔公司將礦山開采作業(yè)承包給十余個工程隊(duì)，實(shí)行統(tǒng)一計(jì)價收購。從2007年3月至事故發(fā)生前，新塔公司共采出礦石約77.8萬噸。2.選礦情況。新塔公司選礦采用臨鋼公司原選礦廠，選礦工藝為破碎球磨磁選，處理能力為35萬噸/年，于2007年9月16日正式開始生產(chǎn)。根據(jù)調(diào)查和測算，至事故發(fā)生前，該選礦廠共產(chǎn)出鐵精粉約10萬噸。3.980溝尾礦庫情況。980溝尾礦庫是1977年臨鋼公司為與年處理5萬噸鐵礦的簡易小選廠相配套而建設(shè)，位于山西省臨汾市襄汾縣陶寺鄉(xiāng)云合村980溝。1982年7月30日，尾礦庫曾被洪水沖垮，臨鋼公司在原初

6、期壩下游約150米處重建漿砌石初期壩。1988年，臨鋼公司決定停用980溝尾礦庫，并進(jìn)行了簡單閉庫處理，此時總壩高約36.4米。2000年，臨鋼公司擬重新啟用980溝尾礦庫，新建約7米高的黃土子壩，但基本未排放尾礦。2006年10月16日，980溝尾礦庫土地使用權(quán)移交給襄汾縣人民政府。2007年9月，新塔公司擅自在停用的980溝尾礦庫上筑壩放礦，尾礦堆壩的下游坡比為11.3至11.4。自2008年初以來，尾礦壩子壩腳多次出現(xiàn)滲水現(xiàn)象，新塔公司采取在子壩外坡用黃土貼坡的方法防止?jié)B水并加大壩坡寬度，并用塑料膜鋪于沉積灘面上，阻止尾礦水外滲，使庫內(nèi)水邊線直逼壩前，無法形成干灘。事故發(fā)生前，尾礦壩總壩

7、高約50.7米，總庫容約36.8萬立方米，儲存尾砂約29.4萬立方米。二、事故發(fā)生經(jīng)過及搶險救援情況(一)事故發(fā)生經(jīng)過2008年9月8日7時58分，980溝尾礦庫左岸的壩頂下方約10米處，壩坡出現(xiàn)向外拱動現(xiàn)象，伴隨幾聲連續(xù)的巨大響聲，數(shù)十秒內(nèi)壩體絕大部分潰塌，庫內(nèi)約19萬立方米的尾砂漿體傾盆而瀉，吞沒了下游的宿舍區(qū)、集貿(mào)市場和辦公樓等設(shè)施，波及范圍約35公頃(525畝)，最遠(yuǎn)影響距離約2.5公里。(二)事故報告過程9月8日上午8時許，襄汾縣陶寺鄉(xiāng)黨委書記接到云合村委會的事故報告后，立即上報了襄汾縣人民政府。9時許，襄汾縣人民政府縣長李學(xué)俊到達(dá)事故現(xiàn)場后，在沒有降暴雨、事故原因尚不清楚的情況下，

8、指示縣政府工作人員向臨汾市委、市政府作出“暴雨引起山體滑坡、導(dǎo)致尾礦庫潰壩”的報告。臨汾市市委書記夏振貴、市長劉志杰到達(dá)事故現(xiàn)場后，只是簡單聽取了縣里有關(guān)負(fù)責(zé)人員的情況匯報，在沒有廣泛開展深入調(diào)查了解、研究分析事故可能造成的傷亡、組織有效的排查搶險工作情況下，就回到市里繼續(xù)開會。當(dāng)日下午4時許，臨汾市搶險指揮部要求上報死亡人數(shù)，在明知已發(fā)現(xiàn)33具尸體的情況下，襄汾縣委書記亢海銀決定按“死亡26人、受傷22人”上報，縣長李學(xué)俊、副縣長韓保全表示同意。臨汾市及山西省政府按襄汾縣政府所報告情況逐級上報，并通過新聞媒體對事故原因和人員傷亡情況進(jìn)行了失實(shí)報道，在社會上造成了惡劣影響。(三)事故搶險救援情

9、況事故發(fā)生后，山西省委、省政府組織民兵預(yù)備役、公安干警、武警消防官兵，集結(jié)大型裝載機(jī)、救護(hù)車開展搶險救援。9月10日，國務(wù)委員兼國務(wù)院秘書長馬凱親臨事故現(xiàn)場指導(dǎo)搶險救援工作;國家安全監(jiān)管總局、國土資源部、監(jiān)察部、工業(yè)和信息化部、全國總工會和山西省委、省政府有關(guān)負(fù)責(zé)同志先后趕到現(xiàn)場指導(dǎo)事故搶險救援工作。在搶險救援過程中，參加現(xiàn)場搶險人員共25530人次，出動大型搶險搜救機(jī)械1445臺次，開挖泥土160余萬立方米，找到遇難者遺體277具，搶救受傷人員33人。此外，群眾報告并經(jīng)襄汾縣人民政府核實(shí)，有4人在事故中失蹤。截至2009年2月10日，277名遇難者遺體中，266具已安葬并完成賠償工作，還有1

10、1位遇難者遺體(尸塊)沒人認(rèn)領(lǐng)。整個善后工作平穩(wěn)有序，社會秩序穩(wěn)定。三、事故原因及性質(zhì)(一)直接原因新塔公司非法違規(guī)建設(shè)、生產(chǎn)，致使尾礦堆積壩坡過陡。同時，采用庫內(nèi)鋪設(shè)塑料防水膜防止尾礦水下滲和黃土貼坡阻擋壩內(nèi)水外滲等錯誤做法，導(dǎo)致壩體發(fā)生局部滲透破壞，引起處于極限狀態(tài)的壩體失去平衡、整體滑動，造成潰壩。(二)間接原因1.新塔公司無視國家法律法規(guī)，非法違規(guī)建設(shè)尾礦庫并長期非法生產(chǎn)，安全生產(chǎn)管理混亂。(1)非法違規(guī)建設(shè)尾礦庫。在未經(jīng)尾礦庫重新啟用設(shè)計(jì)論證、有關(guān)部門審批，也未辦理用地手續(xù)、未由有資質(zhì)單位施工等情況下，擅自在已閉庫的尾礦庫上再筑壩建設(shè)并排放尾礦;未取得尾礦庫安全生產(chǎn)許可證、未進(jìn)行環(huán)境

11、影響評價，就大量進(jìn)行排放生產(chǎn)。(2)長期非法采礦選礦。新塔公司一直在相關(guān)證照不全的情況下非法開采鐵礦石，非法購買、使用民爆物品。2007年9月以來，新塔公司在未取得相關(guān)證照、未辦理相關(guān)手續(xù)情況下，非法進(jìn)行選礦生產(chǎn)。(3)長期超范圍經(jīng)營，違法生產(chǎn)銷售。新塔公司注冊的經(jīng)營范圍為經(jīng)銷鐵礦石，但實(shí)際從事鐵礦石開采、選礦作業(yè)、礦產(chǎn)品銷售。(4)企業(yè)內(nèi)部安全生產(chǎn)管理混亂。新塔公司安全管理規(guī)章制度嚴(yán)重缺失，日常安全管理流于形式，安全生產(chǎn)隱患排查工作不落實(shí)，采礦作業(yè)基本處于無制度、無管理的失控狀態(tài)，安全生產(chǎn)隱患嚴(yán)重。尾礦庫毫無任何監(jiān)測、監(jiān)控措施，也不進(jìn)行安全檢查和評價，冒險蠻干貼坡，尾礦庫在事故發(fā)生前已為危庫

12、。(5)無視和對抗政府有關(guān)部門的監(jiān)管。2007年7月至事故發(fā)生前，當(dāng)?shù)卣坝嘘P(guān)部門多次向新塔公司下達(dá)執(zhí)法文書，要求停止一切非法生產(chǎn)活動。但直至事故發(fā)生，該公司未停止非法生產(chǎn)，并在公安部門查獲其非法使用民爆物品后，圍攻、打傷民警，堵住派出所大門，切斷水電氣，砸壞辦公設(shè)施。2.地方各級政府有關(guān)部門不依法履行職責(zé)，對新塔公司長期非法采礦、非法建設(shè)尾礦庫和非法生產(chǎn)運(yùn)營等問題監(jiān)管不力，少數(shù)工作人員失職瀆職、玩忽職守。(1)山西省、臨汾市、襄汾縣安全監(jiān)管部門對新塔公司尾礦庫未取得安全生產(chǎn)許可證長期非法運(yùn)行行為未采取有效措施予以打擊;省、市、縣安全監(jiān)管部門開展的安全生產(chǎn)隱患排查和安全生產(chǎn)百日督查工作流于形

13、式，沒有對該尾礦庫采取取締關(guān)閉措施;襄汾縣安全監(jiān)管局沒有落實(shí)山西省安全生產(chǎn)百日督查組提出的尾礦庫立即停產(chǎn)的要求，并向臨汾市安委會做出虛假報告;山西省安全監(jiān)管局在“回頭看”期間，未按照要求督查省安全生產(chǎn)百日督查組查出的重大安全隱患整改情況，致使該尾礦庫在事故發(fā)生前一直在非法生產(chǎn)。(2)山西省、臨汾市、襄汾縣國土資源部門對新塔公司未取得土地使用證、未辦理用地手續(xù)就占用國有土地問題，未依法進(jìn)行監(jiān)管檢查;市、縣國土資源部門對該公司占用國有土地非法建設(shè)尾礦庫行為監(jiān)管不力;縣國土資源部門多次檢查發(fā)現(xiàn)新塔公司非法采礦行為，未采取有力措施予以打擊;市國土資源部門擅自放寬采礦許可證到期辦理延續(xù)的條件;市、縣國土

14、資源部門在新塔公司采礦許可證逾期9個月后，仍違規(guī)為其辦理采礦許可證延續(xù)手續(xù)，縣國土資源部門還為該公司出具虛假證明。(3)臨汾市、襄汾縣環(huán)保部門對新塔公司未進(jìn)行環(huán)境影響評價非法建設(shè)運(yùn)行尾礦庫行為執(zhí)法不嚴(yán)，未督促予以整改;縣環(huán)保部門對新塔公司違法排污行為沒有依法處理;市、縣環(huán)保部門組織環(huán)境安全隱患排查治理工作不力，對新塔公司尾礦庫存在的重大環(huán)境安全隱患失察。(4)臨汾市、東城區(qū)、襄汾縣公安機(jī)關(guān)對新塔公司長期非法購買、運(yùn)輸、儲存和使用民爆物品的行為打擊不力;對新塔公司民爆物品日常監(jiān)管乏力， 2008年1月至8月期間襄汾縣公安機(jī)關(guān)對該公司民爆物品監(jiān)管工作基本處于失控狀態(tài);襄汾縣公安機(jī)關(guān)有關(guān)負(fù)責(zé)人保護(hù)和

15、縱容該公司的違法行為。(5)臨汾市、襄汾縣供電單位未落實(shí)市、縣政府對新塔公司的停電要求;未按規(guī)定對新塔公司礦區(qū)停供電情況進(jìn)行檢查。(6)臨汾市、襄汾縣工商行政管理部門對新塔公司長期超范圍經(jīng)營問題失察，日常檢查和定期檢查流于形式，2007年5月至2008年7月未對該公司進(jìn)行年檢和巡查。(7)臨汾市、襄汾縣水利部門違規(guī)審核和批準(zhǔn)新塔公司取水許可申請;對新塔公司用于非法生產(chǎn)的取水行為監(jiān)管不力。(8)臨汾市、襄汾縣勞動和社會保障部門對新塔公司勞動用工情況檢查不力;對該公司長期非法用工以及未進(jìn)行勞動用工備案、不簽訂勞動合同、不繳納工傷保險等問題沒有采取措施加以解決。3.地方各級政府貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)方

16、針政策和法律法規(guī)不力，未依法履行職責(zé)，有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)干部存在失職瀆職、玩忽職守問題。(1)陶寺鄉(xiāng)政府明知新塔公司無安全生產(chǎn)許可證，采礦許可證已過期，仍長期進(jìn)行非法建設(shè)、生產(chǎn)和經(jīng)營，未采取有效措施予以依法打擊;在重點(diǎn)行業(yè)和領(lǐng)域開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動流于形式，對新塔公司存在的重大安全隱患未采取有效處置措施。(2)襄汾縣政府明知新塔公司無安全生產(chǎn)許可證，采礦許可證已過期，但仍然進(jìn)行非法建設(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營，未組織和督促有關(guān)部門采取有效措施予以取締關(guān)閉;組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動工作不力，對新塔公司存在的重大安全隱患沒有督促有關(guān)部門和企業(yè)及時進(jìn)行治理。尤其

17、是收到臨汾市安委會有關(guān)該尾礦庫安全生產(chǎn)隱患整改督辦令后，沒有按照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行落實(shí)。(3)臨汾市政府貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)和政策不力，對新塔公司長期存在的非法建設(shè)、生產(chǎn)、經(jīng)營行為打擊不力;組織開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動工作不扎實(shí)，對新塔公司尾礦庫存在的重大安全隱患，未督促有關(guān)職能部門和襄汾縣政府跟蹤檢查落實(shí)情況，徹底進(jìn)行治理。(4)山西省政府貫徹執(zhí)行國家安全生產(chǎn)法律法規(guī)、政策不到位，督促指導(dǎo)有關(guān)職能部門和地方政府履行職責(zé)不力，開展安全生產(chǎn)隱患排查治理和安全生產(chǎn)百日督查專項(xiàng)行動工作存在薄弱環(huán)節(jié)，對市、縣存在的重大安全隱患未及時有效治理的情況失察。(三)事故背后涉及的腐

18、敗問題事故調(diào)查組還發(fā)現(xiàn)和初步核查了事故背后的一些嚴(yán)重腐敗問題。中央紀(jì)委、監(jiān)察部已牽頭組織專案組對相關(guān)問題進(jìn)行另案查處。(四)事故性質(zhì)經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，山西省襄汾縣新塔礦業(yè)公司“9.8”特別重大尾礦庫潰壩事故是一起責(zé)任事故。四、對事故有關(guān)責(zé)任人員的處理建議(一)已被司法機(jī)關(guān)采取措施的責(zé)任人員1.張佩亮，新塔公司董事長。對新塔公司尾礦庫潰壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月11日被依法逮捕。2.侯生林，新塔公司選礦廠廠長。對新塔公司尾礦庫潰壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月11日被依法逮捕。3.趙長善，新塔公司選礦廠副廠長。對新塔公司尾礦庫潰

19、壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月11日被依法逮捕。4.王宗俊，新塔公司選礦廠尾礦庫護(hù)壩工。對新塔公司尾礦庫潰壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月14日被依法逮捕。5.張國強(qiáng)，新塔公司選礦廠尾礦庫護(hù)壩工。對新塔公司尾礦庫潰壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月14日被依法逮捕。6.楊耀亮，新塔公司選礦廠尾礦庫護(hù)壩工。對新塔公司尾礦庫潰壩事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任，因涉嫌重大勞動安全事故罪于2008年9月14日被依法逮捕。7.汪厚霖，新塔公司116、120坑口承包人。非法買賣爆炸物品，進(jìn)行非法生產(chǎn)，因涉嫌非法買賣爆炸物品罪于2008年9月21日被依法逮捕。8.錢直亮，新塔公司116風(fēng)井坑口工頭。非法買賣爆炸物品，進(jìn)行非法生產(chǎn)，因涉嫌非法買賣爆炸物品罪于2008年9月21日被依法逮捕。9.吳成興，新塔公司127礦北坑口工頭。非法買賣爆炸物品，進(jìn)行非法生產(chǎn)，因涉嫌非法買賣爆炸物品罪于2008年9月21日被依法逮捕。10.鄭加福，新塔公司110坑口工頭。非法