臨床腫瘤學(xué)五年制教學(xué)課件

1、主要內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 腫瘤的病理學(xué)診斷分類第三節(jié) 腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用第四節(jié) 腫瘤病理學(xué)診斷臨床應(yīng)用范例第1頁(yè)，共60頁(yè)。一、腫瘤病理學(xué)診斷發(fā)展歷程二、病理學(xué)診斷在腫瘤診斷中作用三、病理學(xué)診斷局限性 四、腫瘤的命名及分類五、腫瘤的病理分級(jí)和分期第一節(jié) 概 述第2頁(yè)，共60頁(yè)。一、腫瘤病理學(xué)診斷發(fā)展歷程解剖學(xué)意大利解剖學(xué)家 18世紀(jì)中葉 器官（大體）病理學(xué) 德國(guó)病理學(xué)家 19世紀(jì)中葉 組織（細(xì)胞）病理學(xué) 德國(guó)物理學(xué)家 20世紀(jì)30年代 超微結(jié)構(gòu)病理學(xué) 奧地利醫(yī)學(xué)家 20世紀(jì)50年代 免疫病理學(xué)里程碑 分子生物學(xué) 20世紀(jì)70年代 分子病理學(xué)里程碑第3頁(yè)，共60頁(yè)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展

2、，現(xiàn)在腫瘤病理學(xué)診斷已趨向于MICM的綜合診斷模式： 形態(tài)學(xué)（morphology,M） 病理診斷的基礎(chǔ)和標(biāo)準(zhǔn)，是精髓 免疫學(xué)（immunology,I） 病理診斷及鑒別診斷的手段 細(xì)胞遺傳學(xué)（cytogenetics,C） 病因?qū)W診斷的前提 分子生物學(xué)（Molecule biology,M） 病理診斷的發(fā)展方向 -腫瘤病理學(xué)發(fā)展第4頁(yè)，共60頁(yè)。二、病理診斷在腫瘤診斷中作用主要作用有：明確疾病性質(zhì)；判斷腫瘤來(lái)源；對(duì)腫瘤進(jìn)行組織學(xué)分類、分型；評(píng)價(jià)腫瘤惡性程度或分化程度；確定術(shù)后腫瘤病理分期；確定有無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；為腫瘤患者預(yù)后、個(gè)體化治療及靶向藥物選擇提供依據(jù)；第5頁(yè)，共60頁(yè)。常規(guī)病理診斷

3、流程第6頁(yè)，共60頁(yè)。病理診斷工作流程手術(shù)切除或活檢標(biāo)本接收、固定取材、包埋切片、染色、封片組織學(xué)閱片免疫組化/分子生物學(xué)綜合診斷外科或腫瘤醫(yī)生醫(yī)生/技術(shù)人員醫(yī)生/技術(shù)人員技術(shù)人員病理醫(yī)生醫(yī)生和技術(shù)人員病理醫(yī)生技術(shù)相關(guān)因素人員相關(guān)因素病理診斷局限性影響病理診斷的因素第7頁(yè)，共60頁(yè)。三、病理診斷局限性技術(shù)方面：標(biāo)本固定正確及時(shí)；組織處理流程合理；切片染色優(yōu)質(zhì)達(dá)標(biāo)；特染及免疫組化操作規(guī)范人員方面：標(biāo)本獲?。ㄅR床醫(yī)生、病理醫(yī)生）適當(dāng)；病理醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和水平等使得病理診斷有主觀性和經(jīng)驗(yàn)性疾病自身：疾病是發(fā)展變化的，有的疾病只有在一定階段才顯示具有診斷意義的特征性改變，而鏡下改變則是靜止于某一時(shí)刻的畫面

4、，只反映疾病某一階段的病理變化，有局限性檢查自身：病理檢查屬于抽樣檢查（送檢/取材/切片）有時(shí)不能代表整個(gè)病變（穿刺/鏡檢組織等），具有片面性準(zhǔn)確病理診斷需要詳細(xì)病史和臨床資料，有時(shí)還需結(jié)合免疫組化、超微結(jié)構(gòu)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)特征等 暫時(shí)不能明確診斷的需要隨訪觀察第8頁(yè)，共60頁(yè)。1、腫瘤的概念致瘤因素克隆性增生腫瘤正常細(xì)胞局部組織、細(xì)胞在致瘤因子作用下，在基因水平上失去正常調(diào)控而致相對(duì)無(wú)限制增生，形成腫塊特點(diǎn)：異常增生新生物，相對(duì)無(wú)限制性生長(zhǎng)，失去成熟分化 能力，與機(jī)體需要不相適應(yīng)良性腫瘤分化好，生長(zhǎng)緩慢，不易復(fù)發(fā)，對(duì)機(jī)體影響小惡性腫瘤生長(zhǎng)迅速，浸潤(rùn)生長(zhǎng)，易復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，對(duì)機(jī)體危害大四、

5、腫瘤分類與命名第9頁(yè)，共60頁(yè)。根據(jù)腫瘤特性及其對(duì)機(jī)體影響和危害：良性、交界性和惡性根據(jù)組織學(xué)分化方向：上皮、間葉根據(jù)病因、組織分化、病理形態(tài)和腫瘤發(fā)展階段等分類根據(jù)臨床、IHC表型和分子遺傳學(xué)改變分類2、腫瘤分類第10頁(yè)，共60頁(yè)。3、良、惡性腫瘤區(qū)別 腫瘤異型性（Atypia）概念：差異腫瘤組織 起源正常組織任何腫瘤組織無(wú)論在細(xì)胞形態(tài)上或組織結(jié)構(gòu)上都與其起源的正常組織有不同程度差異，這種差異稱腫瘤異型性其決定腫瘤性質(zhì)，異型性大的腫瘤惡性程度高異型性表現(xiàn)為-結(jié)構(gòu)異型性；細(xì)胞異型性；核異型性-腫瘤的分類及命名第11頁(yè)，共60頁(yè)。-結(jié)構(gòu)異型結(jié)構(gòu)異型：腫瘤失去正常結(jié)構(gòu)，細(xì)胞排列紊亂，數(shù)目增多，無(wú)極

6、性-腫瘤的分類及命名第12頁(yè)，共60頁(yè)。腫瘤組織異型性-細(xì)胞異型 細(xì)胞異型性：腫瘤細(xì)胞大小、形態(tài)不一致，可見瘤巨細(xì)胞。 分化好的瘤細(xì)胞異型性小，分化差的異型性大-腫瘤的分類及命名第13頁(yè)，共60頁(yè)。腫瘤組織異型性-核異型性 大 、多、怪、粗、深、 病理性核分裂-腫瘤的分類及命名核異型性：核大深染，染色質(zhì)粗糙，核漿比增大，核仁大， 多核及病理性核分裂像 良性腫瘤異型性小，惡性腫瘤異型性大第14頁(yè)，共60頁(yè)。 良、惡性腫瘤區(qū)別良性腫瘤惡性腫瘤細(xì)胞分化及異型核分裂生長(zhǎng)方式與周圍組織關(guān)系包膜及邊界生長(zhǎng)速度繼發(fā)改變復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移對(duì)機(jī)體影響分化好、異型性小無(wú)/少外生性，膨脹性推擠性常有包膜，界清較慢出血壞死及

7、鈣化少見無(wú)/極少較少分化差、異型性大多/病理性核分裂侵襲性（浸潤(rùn)性）破壞性無(wú)包膜、界不清快/短期迅速生長(zhǎng)出血壞死/潰爛常見常見較大，甚至危及生命-腫瘤的分類與命名第15頁(yè)，共60頁(yè)。 良性腫瘤一般稱為“瘤”部位+組織來(lái)源+“瘤” 如：背部脂肪瘤 部位+形態(tài)+“瘤” 如：皮膚乳頭狀瘤 部位+形態(tài)+組織來(lái)源+“瘤” 如：卵巢漿液性乳頭狀囊腺瘤 交界性腫瘤腫瘤的命名：定義:介于良性與惡性之間的一類腫瘤命名：在原有良性名稱前加“交界性” 4、腫瘤命名 原則：腫瘤性質(zhì)、組織來(lái)源、發(fā)生部位及特殊形態(tài)-腫瘤的分類與命名第16頁(yè)，共60頁(yè)。 惡性腫瘤命名 惡性上皮組織來(lái)源-癌（carcinoma） 部位+組織

8、來(lái)源+癌 如：皮膚鱗狀細(xì)胞癌 惡性間葉組織來(lái)源-肉瘤(sarcoma) 部位+組織來(lái)源+肉瘤 如：皮下纖維肉瘤 幼稚組織來(lái)源-母細(xì)胞瘤 部位+（組織來(lái)源）+母細(xì)胞瘤 如：腎母細(xì)胞瘤，腹膜后神經(jīng)母細(xì)胞瘤 其它沿用或習(xí)慣名稱 如:惡性畸胎瘤/Ewing tumor/精原細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移性腫瘤命名： 轉(zhuǎn)移部位+轉(zhuǎn)移性+組織來(lái)源 如：肝轉(zhuǎn)移性腺癌 -腫瘤的分類與命名第17頁(yè)，共60頁(yè)。 1、腫瘤病理分級(jí)（Grading）：目的：確定腫瘤惡性程度，為臨床治療和預(yù)后判斷提供依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)：按腫瘤分化程度、異型性、核分裂數(shù)和類型等方法：多采用3級(jí)分級(jí)法， 也有4級(jí)法或2級(jí)法五、腫瘤病理分級(jí)和分期腺癌分級(jí) ：高分化 中分

9、化 低分化第18頁(yè)，共60頁(yè)。-腫瘤的分級(jí)與分期 2.腫瘤病理分期（staging)目的：評(píng)估腫瘤擴(kuò)散程度，制定治療方案、評(píng)價(jià)療效、 判斷預(yù)后及醫(yī)師之間信息交流 方法：TNM分期法【美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)（AJCC）制定】原則：腫瘤部位；腫瘤大小以及數(shù)目； 淋巴結(jié)受侵情況；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 T（tumor）:原發(fā)瘤大小、浸潤(rùn)深度、范圍、鄰近器官 累及（1-4） N（lymph node）:局部淋巴結(jié)有無(wú)轉(zhuǎn)移（0-3） M（metastasis）:有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（0-1） 不同腫瘤TNM分期具體標(biāo)準(zhǔn)，由各專委會(huì)制定 不同TNM組合，代表不同期別第19頁(yè)，共60頁(yè)。第二節(jié) 腫瘤病理學(xué)診斷分類腫瘤組織病理學(xué)診斷：

10、指活檢或切除組織，經(jīng)過組織處理、浸蠟包埋、 切片，鏡下觀察作出診斷 最理想的診斷方法腫瘤細(xì)胞病理學(xué)診斷： 依據(jù)脫落細(xì)胞學(xué)、穿刺細(xì)胞學(xué)以及外周血、骨 髓涂片檢查而作出的診斷 可靠性不能等同于組織病理學(xué)診斷第20頁(yè)，共60頁(yè)。獲取標(biāo)本方法標(biāo)本處理腫瘤大體形態(tài)觀察制片類型和適用范圍病理診斷報(bào)告書病理會(huì)診一、腫瘤組織病理學(xué)診斷第21頁(yè)，共60頁(yè)。1、獲取標(biāo)本方法-標(biāo)本類型穿刺活檢（core needle biopsy） 鉗取活檢（bite biopsy） 切開活檢（incisional biopsy）切除活檢（excisional biopsy） 2、標(biāo)本處理-標(biāo)本固定 標(biāo)本固定是病理診斷的前提和基礎(chǔ)

11、。 離體后半小時(shí)內(nèi)固定 固定液：10中性緩沖福爾馬林 固定液體積：組織/固定液為1/5-10 固定時(shí)間：648小時(shí)（穿透能力） 較大標(biāo)本還應(yīng)剖開后再固定-腫瘤組織病理學(xué)檢查甲醛滲透速度與固定速度的關(guān)系第22頁(yè)，共60頁(yè)。3、標(biāo)本大體檢查 部位：不同腫瘤有其特定的好發(fā)部位 數(shù)目：多少不一大小：取決與腫瘤的性質(zhì)、生長(zhǎng)時(shí)間和部位，有些腫 瘤體積是判斷良惡性的重要指標(biāo)（如GIST）顏色：取決與腫瘤組織細(xì)胞及其代謝產(chǎn)物的顏色- 脂肪瘤、血管瘤、黑色素瘤、綠色瘤 如變性、出血、壞死可改變?cè)蓄伾|(zhì)地：取決與腫瘤組織及間質(zhì)成分多少-腫瘤組織病理學(xué)檢查第23頁(yè)，共60頁(yè)。腫瘤形狀及生長(zhǎng)方式：對(duì)識(shí)別腫瘤良惡性意

12、義重大 良性：膨脹性、境界清楚生長(zhǎng)慢；惡性：浸潤(rùn)性、生長(zhǎng)快-腫瘤組織病理學(xué)檢查腫瘤生長(zhǎng)方式、發(fā)生部位、組織來(lái)源和腫瘤良惡性密切相關(guān) 第24頁(yè)，共60頁(yè)。4、病理切片類型和適用范圍常規(guī)石蠟切片：是最常用的制片方法 一般需要2天完成 優(yōu)點(diǎn)：取材全面，質(zhì)量穩(wěn)定，結(jié)構(gòu)清晰 適用于各種標(biāo)本的組織學(xué)檢查快速石蠟切片： 通過加熱或微波方法減少組織處理時(shí)間，適用于小標(biāo)本快速診斷 優(yōu)點(diǎn)： 缺點(diǎn)：-腫瘤組織病理學(xué)檢查第25頁(yè)，共60頁(yè)。冷凍切片：新鮮組織，用恒冷切片機(jī)制作切片，30 分鐘完成報(bào)告。常用于術(shù)中手術(shù)方案選擇 作為參考性意見，最終以常規(guī)石蠟切為準(zhǔn) 適應(yīng)證：確定病變性質(zhì)，決定手術(shù)方案腫瘤/非腫瘤， 良性/

13、惡性/交界性腫瘤；了解腫瘤播散情況，是 否侵犯鄰近組織，有無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；確定 手術(shù)切緣有無(wú)腫瘤浸潤(rùn)；確定切除組織印片：將可疑病變組織與玻片接觸，制成印片染色 后觀察，屬細(xì)胞學(xué)診斷，常與冷凍切片同用，提 高術(shù)中診斷的確診率，也可作為無(wú)法進(jìn)行冷凍切 片時(shí)的應(yīng)急措施-腫瘤組織病理學(xué)檢查第26頁(yè)，共60頁(yè)。5、病理診斷報(bào)告 病理學(xué)診斷報(bào)告書（病理診斷報(bào)告）是關(guān)于疾病診斷的重要醫(yī)學(xué)文書應(yīng)由具有執(zhí)業(yè)資格的注冊(cè)主治醫(yī)師以上（含主治醫(yī)師）的病理醫(yī)師簽發(fā)低年資病理科住院醫(yī)、進(jìn)修醫(yī)師和非病理學(xué)專業(yè)的醫(yī)師不得簽署病理學(xué)診斷報(bào)告書當(dāng)涉及醫(yī)、患間醫(yī)療爭(zhēng)議時(shí)，相關(guān)的病理學(xué)診斷報(bào)告具有法律意義-臨床技術(shù)操作規(guī)范病理學(xué)分

14、冊(cè) 第一章第四條-腫瘤組織病理學(xué)檢查第27頁(yè)，共60頁(yè)。病理報(bào)告基本內(nèi)容（1）患者基本信息：（2）肉眼和顯微鏡所見：（3）其他相關(guān)檢查結(jié)果：（4）附注、補(bǔ)充說(shuō)明或討論：（5）建議：-腫瘤組織病理學(xué)檢查第28頁(yè)，共60頁(yè)。 病理報(bào)告解讀 由于病理診斷的主觀性、經(jīng)驗(yàn)性、片面性和局限性等原因， 依據(jù)病理醫(yī)生對(duì)診斷的把握程度分下列幾種形式：（1）明確或基本明確的診斷：基本明確的病理診斷是指病變性質(zhì)已明確，病理確診或基本確診的病例，臨床可按其進(jìn)行診治，如果有誤病理醫(yī)生應(yīng)負(fù)責(zé) （2）不能完全肯定或有所保留的診斷：指由于各種原因，不易判定病變性質(zhì)，特別對(duì)那些僅具備部分診斷標(biāo)準(zhǔn)的病變常以此診斷形式表述，在診斷

15、前加上不同含義的修飾詞，此時(shí)臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)自己掌握的實(shí)際情況結(jié)合病理診斷，作出診斷和治療；或者再進(jìn)一步檢查或觀察（3）描述性診斷：送檢組織不能滿足診斷要求，病理醫(yī)生只能進(jìn)行描述，這樣的診斷多數(shù)對(duì)臨床幫助很小，還需要進(jìn)一步檢查確診-腫瘤組織病理學(xué)檢查第29頁(yè)，共60頁(yè)。病理會(huì)診 病理學(xué)診斷十分重要，常有討論和會(huì)診的需求 病理會(huì)診可在病理診斷報(bào)告書簽發(fā)前和簽發(fā)后 包括 個(gè)人會(huì)診（personal consultation）是因?yàn)槲茨苊鞔_病理診斷或病理醫(yī)師意見不統(tǒng)一，患者或臨床醫(yī)師要求會(huì)診 醫(yī)院會(huì)診（institutional consultation）是病人轉(zhuǎn)院治療時(shí)，需要新單位的病理醫(yī)師復(fù)查原有

16、病理切片并給出報(bào)告 會(huì)診咨詢意見僅供初診病理醫(yī)師參考-腫瘤組織病理學(xué)檢查第30頁(yè)，共60頁(yè)。二、腫瘤細(xì)胞病理學(xué)檢查1、常用方法、涂片制作及應(yīng)用脫落細(xì)胞學(xué)檢查：適用于宮頸刮片、痰、各種內(nèi)鏡 刷片、胸水、腹水、尿液、乳頭溢液等。 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查：適用于內(nèi)鏡檢查不能達(dá)到、 又不能進(jìn)行脫落細(xì)胞檢查的某些器官或腫瘤 淺表部位直接穿刺（如淋巴結(jié)、甲狀腺、乳腺等），深部組織超聲或X線引導(dǎo)下穿刺（肝、肺、腹膜后等）標(biāo)本制作：取材后立即涂片（厚薄均勻），置于95%乙醇或乙醇乙醚混合液固定15分鐘（防干燥、避免自溶）染色方法：巴氏（Papanicoloau）法，瑞氏（Wright）法、吉姆薩（Giemsa）法

17、和HE法等 第31頁(yè)，共60頁(yè)。2、細(xì)胞病理學(xué)診斷基本內(nèi)容：同組織病理，注明涂片制作及染色方法診斷報(bào)告基本分類（1）直接表述性診斷：根據(jù)形態(tài)學(xué)觀察實(shí)際情況，作出診斷。包括肯定性診斷、意向性診斷、描述性診斷、無(wú)法作出細(xì)胞學(xué)診斷（2）The Bethesda System（簡(jiǎn)稱TBS）報(bào)告系統(tǒng)：用于宮頸細(xì)胞學(xué)診斷或甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷（3）間接分級(jí)性診斷： 三級(jí)法：陽(yáng)性、可疑和陰性。 巴氏法：惡性、高度可疑惡性、可疑惡性、非典型性 和陰性五級(jí)-腫瘤細(xì)胞病理學(xué)檢查第32頁(yè)，共60頁(yè)。3、細(xì)胞病理學(xué)報(bào)告解讀 細(xì)胞病理學(xué)診斷作為診斷病理學(xué)的重要分支，在疾病診治上具有與組織病理學(xué)相似的重要地位和作用，

18、不允許出現(xiàn)差錯(cuò)和對(duì)檢查結(jié)果任意解讀 WHO建議使用直接表述性診斷報(bào)告模式，棄用巴 氏五級(jí)法和三級(jí)法等數(shù)字式分級(jí)診斷方式 對(duì)于特殊類別檢查則推薦使用相應(yīng)的報(bào)告系統(tǒng)， 比如宮頸細(xì)胞學(xué)和甲狀腺細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)使用各自的TBS報(bào)告系統(tǒng) -腫瘤細(xì)胞病理學(xué)檢查第33頁(yè)，共60頁(yè)。4、細(xì)胞病理學(xué)檢查優(yōu)點(diǎn)和局限性優(yōu)點(diǎn)：取材方便，損傷小；所需設(shè)備簡(jiǎn)單；操作、 制片和檢查過程快速；易于推廣和重復(fù)檢查 對(duì)難以獲取組織進(jìn)行病理診斷的病例，細(xì)胞學(xué)診斷具有重要價(jià)值。是一種理想腫瘤篩查及普查方法局限性：假陰性：受取材等因素影響，一般有10左右假陰性 因此，細(xì)胞學(xué)檢查陰性不代表沒有腫瘤假陽(yáng)性：在非惡性腫瘤患者標(biāo)本中查見惡性細(xì)胞

19、 假陽(yáng)性率1%。因此細(xì)胞學(xué)診斷應(yīng)密切結(jié)合臨床可靠性較組織病理學(xué)診斷差，不能顯示腫瘤確切部位-腫瘤細(xì)胞病理學(xué)檢查第34頁(yè)，共60頁(yè)。一、組織化學(xué)技術(shù)及應(yīng)用二、免疫組織化學(xué)技術(shù)及應(yīng)用三、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù)四、流式細(xì)胞術(shù)五、電子顯微鏡技術(shù)六、圖像分析技術(shù)七、生物信息學(xué)第三節(jié) 腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用第35頁(yè)，共60頁(yè)。-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 一、組織化學(xué)技術(shù)及應(yīng)用組織化學(xué)（histochemistry）技術(shù)又稱特殊染色 是應(yīng)用某些能與細(xì)胞內(nèi)化學(xué)成分特異結(jié)合的顯色試劑 原位顯示病變細(xì)胞特殊化學(xué)成分（蛋白、核酸、糖類等）常用特染：PAS染色、網(wǎng)狀纖維染色、淀粉染色、 抗酸染色、脂肪染

20、色、黏液染色、六胺銀染色等用途：協(xié)助診斷。如抗酸桿菌、真菌檢測(cè)等在診斷結(jié)核、真菌感染方面有較重要意義；PAS可顯示腺泡狀軟組織肉瘤細(xì)胞質(zhì)內(nèi)的結(jié)晶第36頁(yè)，共60頁(yè)。血管周細(xì)胞瘤網(wǎng)染腺泡狀軟組織肉瘤 PAS染色特殊染色-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第37頁(yè)，共60頁(yè)。二、免疫組織化學(xué)技術(shù)及應(yīng)用免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）技術(shù) 是利用抗原-抗體特異性結(jié)合原理，用已知抗體或抗原檢測(cè)和定位組織中待測(cè)物質(zhì)的一種技術(shù)1、檢測(cè)方法：鏈親和素生物素（LSAB）法；標(biāo)記的葡 聚糖聚合物（LDP）法；En Vision兩步法2、抗體選擇： 多克隆抗體：敏感性高，但非特異性交叉

21、反應(yīng)較多 單克隆抗體：抗原特異性強(qiáng)，但敏感性較低 目前使用兔源性單克隆抗體敏感性高-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第38頁(yè)，共60頁(yè)。3、優(yōu)點(diǎn)：特異性強(qiáng)、敏感性高、定位準(zhǔn)確，將形態(tài)、 功能和代謝密切結(jié)合一起。是病理診斷及鑒別 診斷中必不可少的常規(guī)技術(shù)4、局限性：沒有絕對(duì)特異抗體，一種抗原可在多種腫瘤中表達(dá)；相當(dāng)數(shù)量腫瘤缺乏特異抗原表達(dá)；部分腫瘤因分化極低不表達(dá)相關(guān)抗原；有時(shí)不同抗體滴度有不同陽(yáng)性結(jié)果；內(nèi)源性生物素可導(dǎo)致假陽(yáng)性；不同實(shí)驗(yàn)室間結(jié)果不一定完全一致；定性檢查實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制和規(guī)范化正確技術(shù)操作是免疫組化結(jié)果可靠的前提及保障-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第39頁(yè)，共60頁(yè)。5、免疫組化應(yīng)

22、用輔助腫瘤分類；內(nèi)分泌腫瘤功能檢測(cè)，確定診斷及功能分類；輔助判定病變性質(zhì)；發(fā)現(xiàn)微小轉(zhuǎn)移灶，尋找轉(zhuǎn)移性腫瘤原發(fā)灶；輔助腫瘤分期：腫瘤有無(wú)浸潤(rùn)，有無(wú)血管/淋巴管侵犯，與腫瘤分期密切相關(guān)；指導(dǎo)治療和預(yù)后： 指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后相關(guān)標(biāo)記：類固醇激素受體：ER、PR、AR等表達(dá)預(yù)后好；腫瘤基因標(biāo)記：癌基因HER-2表達(dá)預(yù)后差；細(xì)胞增殖標(biāo)記：如Ki-67、PCNA等高表達(dá)提示腫瘤生長(zhǎng)快，預(yù)后不良 靶向治療標(biāo)記：HER-2、CD20、CD117、EGFR、Kras、BRAF等-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第40頁(yè)，共60頁(yè)。PRER52歲 F 縱隔淋巴結(jié)腫大-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第41頁(yè)，共60頁(yè)

23、。老年女性肺部包塊-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第42頁(yè)，共60頁(yè)。三、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)技術(shù) 細(xì)胞遺傳學(xué)與分子病理學(xué)診斷在增加腫瘤診斷準(zhǔn)確性、指導(dǎo)腫瘤治療及預(yù)后評(píng)估中具有重要意義1、核型分析（karyotype analysis）細(xì)胞遺傳學(xué)常用分析方法，用形態(tài)學(xué)方法研究染色體數(shù)目及結(jié)構(gòu)異常，是腫瘤診斷一種輔助方法。需要新鮮組織2、熒光原位雜交（FISH）用熒光素標(biāo)記已知DNA探針與組織切片上腫瘤組織雜交，在熒光顯微鏡下觀察，顯示與其相應(yīng)染色體某個(gè)區(qū)段或整條染色體。適用于染色體易位、缺失和擴(kuò)增的檢測(cè)，對(duì)腫瘤確診和治療有重要意義。新鮮組織/石蠟切片。缺點(diǎn)：熒光易淬滅，不能長(zhǎng)期保存3、比色原

24、位雜交（CISH）用酶代替熒光檢測(cè)，在保持腫瘤結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)下分析染色體改變。最常用于基因擴(kuò)增。 優(yōu)點(diǎn)：明視野，組織切片能長(zhǎng)期保存，不需要熒光顯微鏡、照相設(shè)備和分析軟件，且價(jià)格更低廉。缺點(diǎn)：敏感性不如FISH法-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第43頁(yè)，共60頁(yè)。-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 4、比較基因組雜交（CGH）將消減雜交、熒光原位雜交相結(jié)合，檢測(cè)DNA序列拷貝數(shù)變異并將其定位在染色體上的方法。優(yōu)點(diǎn)：僅需微量腫瘤細(xì)胞DNA，一次實(shí)驗(yàn)就可對(duì)整個(gè)基因組中所有遺傳物質(zhì)異常進(jìn)行分析。可用新鮮標(biāo)本、石蠟包埋標(biāo)本甚至福爾馬林固定標(biāo)本。缺點(diǎn)：對(duì)缺失的檢出需由其他方法加以證實(shí)，對(duì)結(jié)構(gòu)重排不能檢出。靈

25、敏度和分辨率有待提高5、Southern印跡雜交（Southern blot hybridization）是進(jìn)行基因組DNA特定序列定位的通用方法。在DNA圖譜分析及PCR產(chǎn)物分析等方面有重要價(jià)值。優(yōu)點(diǎn)：檢測(cè)抗原受體基因所有的重排。缺點(diǎn)：操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)6、聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）是指在DNA聚合酶催化下，以母鏈DNA為模板，體外復(fù)制出與母鏈模板DNA互補(bǔ)的子鏈DNA的過程。如果提取腫瘤細(xì)胞中mRNA，經(jīng)反轉(zhuǎn)錄酶作用，合成cDNA，再以此為模板進(jìn)行聚合酶鏈反應(yīng)，稱為反轉(zhuǎn)錄PCR(RT-PCR)。 優(yōu)點(diǎn)：技術(shù)操作簡(jiǎn)便、快速、敏感性高，已作為常規(guī)分子生物學(xué)檢測(cè)方法，廣泛應(yīng)用于腫瘤診斷、治療及預(yù)后判斷第

26、44頁(yè)，共60頁(yè)。-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 7、生物芯片技術(shù)（biochip）：是近年發(fā)展起來(lái)的高新技術(shù)，按生物芯片上樣品儲(chǔ)存的不同類型信息，可分為：基因芯片：在臨床上可用于腫瘤的診斷、篩查及抗腫瘤藥物的選擇；蛋白質(zhì)芯片：在臨床上可用于腫瘤的診斷、篩查及抗腫瘤藥物的選擇；組織芯片：是將數(shù)十個(gè)至數(shù)百個(gè)小的組織片排列在載體上而成的組織微陣列。是一種高通量、大樣本以及快速的分子水平的分析工具8、DNA單鏈構(gòu)象多態(tài)性技術(shù) （SSCP）是一種基于單鏈DNA構(gòu)象差別來(lái)檢測(cè)點(diǎn)突變方法。廣泛用于腫瘤診斷和研究9、DNA測(cè)序技術(shù)（DNA sequencing）能可靠地檢測(cè)出發(fā)生點(diǎn)突變的DNA核苷酸。第二代

27、測(cè)序技術(shù)通過捕捉新合成的末端標(biāo)記來(lái)確定DNA的序列。比新一代測(cè)序平臺(tái)通量更高、速度更快。可以開展全基因表達(dá)圖譜分析，臨床醫(yī)師可以通過全基因組圖譜，了解腫瘤患者整體遺傳信息，對(duì)診斷、治療和用藥提供指導(dǎo)性意見第45頁(yè)，共60頁(yè)。 四、流式細(xì)胞術(shù)（flow cytometry） 用流式細(xì)胞儀進(jìn)行快速細(xì)胞定量分析和分類的一種技術(shù)優(yōu)點(diǎn)：速度快，精確性和靈敏性高，可同時(shí)測(cè)定68個(gè)參數(shù)缺點(diǎn)：新鮮組織細(xì)胞懸液應(yīng)用： 分析腫瘤細(xì)胞增殖周期，評(píng)估腫瘤生物學(xué)行為； 分析細(xì)胞增殖與凋亡； 分析細(xì)胞分化、輔助良惡性鑒別； 腫瘤相關(guān)基因定量分析，為預(yù)后判斷提供依據(jù)； 多藥耐藥基因產(chǎn)物的定量，為化療藥物選擇提供依據(jù)； 腫瘤

28、療效監(jiān)測(cè)，殘存腫瘤細(xì)胞檢測(cè)判定腫瘤有無(wú)復(fù)發(fā)-腫瘤病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用 第46頁(yè)，共60頁(yè)。五、電子顯微鏡技術(shù)（electron microscopy）是病理診斷和研究的基本技術(shù)。能清楚顯示細(xì)胞微細(xì)結(jié)構(gòu)。用于疾病病因和發(fā)病機(jī)制研究，及診斷和鑒別診斷六、圖像分析技術(shù)（image analysis）利用圖像分析儀或圖像分析系統(tǒng)，客觀地測(cè)量組織特征。主要用于核形態(tài)參數(shù)的測(cè)定（包括細(xì)胞核直徑、周長(zhǎng)、面積和體積）、DNA倍體測(cè)定和定量分析，有時(shí)還可輔助腫瘤病理學(xué)分級(jí)和預(yù)后判斷七、生物信息學(xué)（bioinformatics）是由人類基因組計(jì)劃發(fā)展而產(chǎn)生的一門新興交叉學(xué)科。涉及生物學(xué)、數(shù)學(xué)和計(jì)算機(jī)科學(xué)，包括

29、癌癥基因組學(xué)、癌癥轉(zhuǎn)錄組學(xué)、蛋白質(zhì)組學(xué)、常用癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)資源（包括癌癥基因組計(jì)劃和美國(guó)人類基因組資源）等 -病理學(xué)診斷常用技術(shù)及應(yīng)用第47頁(yè)，共60頁(yè)。第四節(jié) 病理學(xué)診斷臨床應(yīng)用范例 MICM多學(xué)科病理診斷在腫瘤診斷中應(yīng)用一、乳腺癌組織形態(tài)學(xué)特征組織學(xué)類型：組織學(xué)分級(jí)及核分級(jí)：脈管浸潤(rùn)情況（HE、IHC）：局部淋巴結(jié)及全身各臟器轉(zhuǎn)移情況pTNM分期 傳統(tǒng)病理學(xué)診斷沒有納入可影響患者預(yù)后及治療方案選擇的指標(biāo)，存在一定局限性第48頁(yè)，共60頁(yè)。二、乳腺癌免疫病理學(xué)檢測(cè)1.雌、孕激素受體檢測(cè)：75%乳腺癌細(xì)胞表達(dá)ER、PR 免疫組化是檢測(cè)ER、PR的最佳方法 判定結(jié)果：按照腫瘤細(xì)胞染色數(shù)量和強(qiáng)度ER和/PR陽(yáng)性患者可用他莫昔芬和芳香化酶抑制劑等內(nèi)分泌治療ER和/PR表達(dá)缺失是乳腺癌高危因素第49頁(yè)，共60頁(yè)。2.人類表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2） 免疫組化是最常用的HER2檢測(cè)方法 20%25%的乳腺癌患者HER2有過表達(dá)或擴(kuò)增結(jié)果判定：0：無(wú)著色；1+指任何比例的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)微弱、不完整的細(xì)胞膜著色；2是10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞呈現(xiàn)弱至中等強(qiáng)度、完整但不均勻的細(xì)胞膜棕黃色或10%的浸潤(rùn)癌細(xì)胞強(qiáng)、完整而均勻的細(xì)胞膜著色HER2過表達(dá)者更具侵襲性，預(yù)后較差，但HER2陽(yáng)性者可行曲妥珠單抗靶向治療第50頁(yè)，共60頁(yè)。3.Ki-67是細(xì)胞增殖