乳腺導(dǎo)管原位癌

1、 乳腺導(dǎo)管原位癌 乳腺導(dǎo)管原位癌定義：一種腫瘤性導(dǎo)管內(nèi)病變，其特征是上皮細(xì)胞增生顯著，細(xì)胞異型性從輕微到明顯，有發(fā)展成為浸潤(rùn)性乳腺癌的傾向，但不一定會(huì)進(jìn)展為浸潤(rùn)性乳腺癌。導(dǎo)管原位癌（DCIS）被認(rèn)為是一種前驅(qū)病變（必然或者非必然），其發(fā)生到浸潤(rùn)性癌的相對(duì)危險(xiǎn)度為8-11，但有證據(jù)表明，保守治療（徹底局部根治）通常有效。腫瘤大小、范圍和分布 大小/范圍是DCIS治療中的重要因素。DCIS范圍評(píng)估很復(fù)雜，需要結(jié)合乳腺X線照相、標(biāo)本X線片和組織切片。 更為特別的是低級(jí)別DCIS主要呈連續(xù)生長(zhǎng)，而高級(jí)別DCIS可呈不連續(xù)（多灶）分布。 DCIS在乳腺分布一般為非多中心性，多中心是指腫瘤累及兩個(gè)或者更多

2、遠(yuǎn)離的區(qū)域，其間有5cm的正常腺體組織。DCIS的分級(jí)：依據(jù)細(xì)胞核的異型程度、管腔內(nèi)壞死、核分裂象和鈣化，通常將DCIS分為3級(jí)，多數(shù)分級(jí)中以前兩個(gè)特點(diǎn)為主要分類指標(biāo)。即為低級(jí)別DCIS、中級(jí)別DCIS、高級(jí)別DCIS。低級(jí)別DCIS 低級(jí)別DCIS的最低診斷標(biāo)準(zhǔn) 細(xì)胞學(xué)形態(tài)特點(diǎn) 1、單一性、一致性圓形細(xì)胞； 2、核/漿比輕微增大； 3、細(xì)胞核呈等距離或極規(guī)則分布； 4、圓形核； 5、可以出現(xiàn)或不出現(xiàn)染色質(zhì)濃染； 結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 拱形、篩狀、實(shí)性和/或微乳頭型 低級(jí)別DCIS 某些診斷標(biāo)準(zhǔn)要求單個(gè)導(dǎo)管橫切面全部被特征性的細(xì)胞和結(jié)構(gòu)替代，而有些則要求2個(gè)管腔或者1個(gè)以上導(dǎo)管橫切面直徑達(dá)2mm。微鈣化常

3、常呈砂礫體型。偶爾管腔內(nèi)可出現(xiàn)脫落細(xì)胞，但低級(jí)別DCIS不應(yīng)該出現(xiàn)壞死和粉刺樣物質(zhì)。低級(jí)別導(dǎo)管原位癌，微乳頭型，導(dǎo)管縱切面可見多個(gè)微乳頭低級(jí)別導(dǎo)管原位癌，微乳頭型，微乳頭缺乏纖維血管軸心，一致的細(xì)胞排列呈柱狀，核為圓形。篩狀型。多個(gè)相鄰的導(dǎo)管膨脹，單一性一致的細(xì)胞呈篩狀增生，腔圓，分布規(guī)律。高度一致的細(xì)胞具有圓形核，等距離分布呈篩網(wǎng)狀。中等級(jí)別DCIS中等級(jí)別的DCIS常由形態(tài)類似于低級(jí)別的DCIS的細(xì)胞構(gòu)成，形成實(shí)性、篩狀、或者微乳頭結(jié)構(gòu)，但有些導(dǎo)管內(nèi)出現(xiàn)壞死。有時(shí)核的改變呈中等級(jí)別，偶見核仁和粗大染色質(zhì)，壞死可有可無(wú)。無(wú)定形或片狀微小鈣化的分布與低級(jí)別DCIS相似，或呈現(xiàn)低級(jí)別DCIS和高

4、級(jí)別DCIS兩者的特點(diǎn)。這是最常見的典型中等級(jí)別DCIS，特點(diǎn)為篩狀結(jié)構(gòu)和管腔內(nèi)壞死。中等級(jí)別DCIS A：微乳頭型。微乳頭形狀不同，細(xì)胞呈中等非典型，具有多形性核。B：平坦型，接近高級(jí)別DCIS。兩個(gè)相鄰的管腔內(nèi)襯非典型性細(xì)胞，核分裂像罕見，可見凋亡。C、D：導(dǎo)管/部分導(dǎo)管有微乳頭狀非典型性上皮增生，注意管腔內(nèi)分泌物，不要與粉刺樣壞死混淆。 E：透明細(xì)胞型。瘤細(xì)胞胞漿透亮，細(xì)胞核有中度多形性。F：大汗腺型。細(xì)胞核中度多形性，豐富的粉紅色、顆粒狀胞漿提示為大汗腺細(xì)胞型。高級(jí)別DCIS高級(jí)別DCIS通常5mm，但即使是單個(gè)1mm的小導(dǎo)管，只要具有典型形態(tài)特點(diǎn)就足以診斷。病變由高度異型的單層細(xì)胞增

5、生組成，形成微乳頭、篩狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，核呈高級(jí)別改變，明顯多形性，極向差，染色質(zhì)粗、不規(guī)則，核仁明顯。常見核分裂，但不是必備條件。特征性改變?yōu)榉鄞虡訅乃?，管腔?nèi)有大量壞死性碎屑，其周圍通常是大的多形性腫瘤細(xì)胞增生呈實(shí)性。但是管腔內(nèi)壞死也不是必備條件，即使管腔內(nèi)只被覆單層平坦型生長(zhǎng)的高度異型性細(xì)胞也足以診斷。無(wú)定型微小鈣化常見。高級(jí)別導(dǎo)管內(nèi)原位癌。A 多個(gè)管腔有無(wú)定形的微小鈣化，周邊上皮細(xì)胞增生。B 粉刺型。增生細(xì)胞有顯著核非典型性和核分裂像，管腔內(nèi)有壞死。C 扁平型。明顯非典型性細(xì)胞取代了正常乳腺上皮。D 扁平型。高度間變細(xì)胞取代正常乳腺上皮層。E 扁平型伴有明顯核多形性。F 扁平型。高度間變細(xì)

6、胞取代正常乳腺上皮層，但無(wú)明顯管腔內(nèi)增生鑒別診斷實(shí)性低級(jí)別的DCIS可被誤認(rèn)為小葉瘤變， E-cadherin和CK34E12可以鑒別。 低級(jí)別E-cadherin100%陽(yáng)性，CK34E12 92%陰性；而小葉瘤變E-cadherin幾乎均為陰性，CK34E12 幾乎均為陽(yáng)性。DCIS中導(dǎo)管周圍出現(xiàn)單個(gè)細(xì)胞或者細(xì)胞團(tuán)（微小浸潤(rùn)）是常造成診斷困難，尤其是病變周圍常有大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，致使診斷困難。上皮肌上皮標(biāo)志物（P63、SMA、actin等）雙重染色有助于鑒別。預(yù)后及預(yù)測(cè)因素復(fù)發(fā)影響腫瘤復(fù)發(fā)的最重要的因素是腫瘤切除后瘤細(xì)胞還存在，手術(shù)邊緣的意義主要在于確定腫瘤細(xì)胞已經(jīng)完全切除。有實(shí)驗(yàn)表明粉刺樣壞死是局部復(fù)發(fā)的一個(gè)重要標(biāo)志，也有實(shí)驗(yàn)表明實(shí)性和篩狀生長(zhǎng)方式伴有切除邊緣浸潤(rùn)是局部復(fù)發(fā)的征兆。在回顧性實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，DCIS進(jìn)行乳腺保守治療后，高級(jí)別核異型、病變范圍大、粉刺狀壞死以及切除邊緣浸潤(rùn)有局部復(fù)發(fā)。治療盡管乳房切除一直是DCIS的傳統(tǒng)治療方法，但是許多患者似乎是治療過(guò)度了，尤其是那些X線檢查發(fā)現(xiàn)