健康管理的理論和實(shí)踐探討

1、健康管理的理論和實(shí)踐探討黃建始，MB，MHPE，MPH，MBA中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院/協(xié)和醫(yī)科大學(xué)流行病學(xué)特聘教授/博士生導(dǎo)師院校長(zhǎng)助理/繼續(xù)教育學(xué)院院長(zhǎng)Pumcjesse2005年12月20日今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理什么是健康?健康是一種個(gè)人軀體,精神與社會(huì)和諧融合的完美狀態(tài),并非是僅僅沒有疾病。世界衛(wèi)生組織, 1948年健康是每天生活的資源,并非生活的目的。世界衛(wèi)生組織, 1986 什么是健康?什么是管理?管理是包括制定戰(zhàn)略

2、計(jì)劃和目標(biāo)、管理資源、使用完成目標(biāo)所需要的人力和財(cái)務(wù)資本、以及衡量結(jié)果的組織過程。管理還包括記錄和儲(chǔ)存為供以后使用的和為組織內(nèi)其他人使用的事實(shí)和信息。將正確的人放在正確的地方在正確的時(shí)間做正確的事。健康管理的定義(討論稿)健康管理是對(duì)個(gè)人及人群的各種健康危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面監(jiān)測(cè),分析,評(píng)估,預(yù)測(cè)以及進(jìn)行預(yù)防的全過程。(博益美華李明中國(guó)可持續(xù)發(fā)展研究會(huì)環(huán)境與健康研討會(huì),2004年7月 /韓啟德,中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào),20:16,2005)宗旨就是調(diào)動(dòng)個(gè)人,集體和社會(huì)的積極性，有效地利用有限的物力資源來(lái)達(dá)到最大健康效果。具體做法就是為個(gè)人和群體(包括政府)提供針對(duì)性強(qiáng)的準(zhǔn)確健康信息并創(chuàng)造條件采取行動(dòng)來(lái)改善

3、健康。復(fù)雜案例管理患者案例管理慢病的疾病管理(心血管疾病、中風(fēng)、慢阻肺、 糖尿病、精神壓力等)常規(guī)的醫(yī)療服務(wù)需求管理預(yù)防性健康管理 (預(yù)防性服務(wù)，健康改善、 受保人群的教育等) 重病人高服務(wù) 利用人群 慢性病一般疾病健康人群個(gè)人在健康及疾病的過程中移動(dòng)健康管理內(nèi)容框架美國(guó)職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ACOEM)健康和生產(chǎn)效率管理（HPM）的定義針對(duì)員工全面健康的各種類型的項(xiàng)目和服務(wù)的聯(lián)合管理，包括所有的預(yù)防項(xiàng)目和服務(wù)以及員工在生病、受傷、或生活和工作關(guān)系失衡時(shí)會(huì)尋求的各種項(xiàng)目和服務(wù)，如醫(yī)療保險(xiǎn)，傷殘保險(xiǎn)，員工賠償，員工生活和工作關(guān)系失衡協(xié)助項(xiàng)目（EAP），帶薪病假，健康促進(jìn)和職業(yè)安全項(xiàng)目。健康和生產(chǎn)效

4、率管理也指所有能夠促進(jìn)士氣，減少離崗，增加崗位工作效率的所有活動(dòng)。今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理健康管理的理論溯源健康管理的理論溯源黃帝內(nèi)經(jīng)素問 四季調(diào)神大論：“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。夫病已成而后藥之，亂已成而后治之，譬猶渴而穿井，斗而鑄錐，不亦晚乎”。 上醫(yī)治未病，中醫(yī)治欲病，下醫(yī)治已病。健康管理的理論溯源健康管理的理論溯源希波克拉底(Hippocrate)：能理解生命的人同樣理解健康對(duì)人來(lái)說具有最高的價(jià)值。（A person who knows life, also knows that heal

5、th is of the highst value for a man.）蓋侖（Galen)：健康和疾病和人本身的意愿和行動(dòng)能影響的六個(gè)因素有關(guān)：空氣，運(yùn)動(dòng)和休息，睡眠和覺醒，食物和飲料，滿足和撤離，情緒性興奮。（Six innatural things can be influenced by the will of a man and his own actions：: 1. Air; 2. Motion and rest; 3. Sleeping and waking; 4. Food and drinks; 5. Filling and evacuation; 6. Emotional

6、 excitation.） 健康管理的理論溯源羅馬大百科全書專家攝氏：醫(yī)學(xué)實(shí)踐由三部分組成：通過生活方式治療（treatment by the way of life，dietetics），通過藥物治療（treatment by drugs）,通過手（術(shù)）治療（treatment by a hand）。 健康管理的理論溯源Dietetics：在營(yíng)養(yǎng)，穿著和對(duì)身體的護(hù)理，進(jìn)行鍛煉和鍛煉的時(shí)間長(zhǎng)度，按摩和洗澡，睡眠，合理限度內(nèi)的性生活方面提供健康方式的處方和建議。 （make prescriptions and to give advices in the healthy way of nutri

7、tion, dressing and care for the body, to fulfilment and duration of physical exercises, massages and baths, sleep, sexual activity within reasonable limits.） 今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理現(xiàn)代健康管理的實(shí)踐和研究美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾美國(guó)凱撒醫(yī)療集團(tuán)美國(guó)密執(zhí)安大學(xué)健康管理研究中心美國(guó)MYAO CLINIC健康管理資源中心美國(guó)藍(lán)十字和藍(lán)盾起源于76年前(1929年)在美國(guó)大蕭條

8、期間。通過管理計(jì)劃保證Dallas 1,300 學(xué)校老師的醫(yī)院服務(wù)和太平洋西北公司的伐木工和礦工的基本醫(yī)療服務(wù)。（疾病管理）目的是更好地管理醫(yī)療衛(wèi)生資源，不斷地完善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，保證每個(gè)家庭享有高質(zhì)量的可承受的醫(yī)療服務(wù)。全美最大的健康利益（福利）提供者，為九千兩百多萬(wàn)人提供疾病和健康管理服務(wù)。美國(guó)凱撒健康計(jì)劃和醫(yī)療集團(tuán)（Kaiser Permanente） 起源三四十年代為水利工地，造船工廠和鋼鐵公司提供的職業(yè)醫(yī)療健康服務(wù)，通過按人頭預(yù)收費(fèi)提供全面醫(yī)療和健康服務(wù)和管理。強(qiáng)調(diào)健康和安全。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)/健康管理模式：強(qiáng)調(diào)預(yù)防和健康維護(hù)，早期發(fā)現(xiàn)和早期治療。美國(guó)最大的健康維護(hù)組織(HMO)，為十七州

9、的八百萬(wàn)成員提供優(yōu)質(zhì)健康和疾病管理服務(wù)。密執(zhí)安大學(xué)健康管理研究中心成立于1978年，宗旨是研究生活方式行為及其對(duì)人一生健康，生活質(zhì)量，生命活力，和醫(yī)療衛(wèi)生使用情況的影響。80年開始與CDC合作開發(fā)健康風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)工具（HRA）。開展健康管理評(píng)價(jià)。近年來(lái)進(jìn)行了大量的健康和生產(chǎn)效率管理研究。MYAO CLINIC健康管理資源中心集預(yù)防，健康，行為改變，疾病管理，自我管理為一體的健康促進(jìn)資源項(xiàng)目，幫助各種組織促進(jìn)對(duì)其員工和家庭的全面健康管理。通過歷年（成立于1863年,現(xiàn)有員工4萬(wàn)多）對(duì)數(shù)以百萬(wàn)計(jì)的病人和家屬提供服務(wù)的經(jīng)驗(yàn)開發(fā)出健康管理資源，旨在：1.激勵(lì)人們選擇更健康的生活方式，2.教育人們對(duì)自己的健

10、康承擔(dān)更多的責(zé)任，更積極地參與，3.賦予人們更明白地進(jìn)行醫(yī)療健康決策的能力。今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理人力資源觀念的演變前工業(yè)化時(shí)代工業(yè)化時(shí)代后工業(yè)化時(shí)代我的人比你的人勞動(dòng)更買力我的機(jī)器比你的機(jī)器更大、更快、更有威力我的員工比你的員工更聰明、更有創(chuàng)造力、更以顧客為中心、更有工作效率1961-2001美國(guó)個(gè)人醫(yī)藥衛(wèi)生健康開支的變化美國(guó)每年每個(gè)員工醫(yī)療衛(wèi)生開支, 1995-2002美國(guó)員工醫(yī)療開支上升越來(lái)越快因?yàn)檫@不是經(jīng)濟(jì)問題,這是健康問題!為什么經(jīng)濟(jì)手段解決不了問題?醫(yī)學(xué)奇跡，免費(fèi)醫(yī)療(人人享有健康)，希望接受正在實(shí)驗(yàn)的還

11、沒有證明有效的新療法，希望不管化多少錢哪怕只有一點(diǎn)用也好，希望最好的醫(yī)生,最好的護(hù)理,最好的不斷增長(zhǎng)的需求。當(dāng)我們病了, 我們期望什么?例子: 十年前沒有冠狀動(dòng)脈支架，現(xiàn)在市場(chǎng)額每年超過200億美金。減少二次心肌梗塞的風(fēng)險(xiǎn)非常有效（80-90%）但在6個(gè)月內(nèi)有10-20%再堵上。于是發(fā)明了帶抗凝藥的支架，更加昂貴。魔高一尺，道高一丈 放出來(lái)的魔鬼不會(huì)再回到瓶子里去的!期望奇跡的需要無(wú)限，醫(yī)學(xué)奇跡十分昂貴美國(guó)每年化1萬(wàn)9千億美金的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)與維護(hù)或促進(jìn)美國(guó)人民的健康最優(yōu)化幾乎沒有什么關(guān)系。 實(shí)際上，這是一個(gè)每年化1萬(wàn)9千億美金的“診斷和治療”系統(tǒng)。中國(guó)也不例外。問題是人群中最不健康的1%人口用

12、了30%醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用 ，最不健康的1%和患慢性病的19%共用了70%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。最健康的70%人口只用了10%的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。然而我們不能保證自己永遠(yuǎn)健康，我們每個(gè)人都有機(jī)會(huì)成為最不健康的1%或患慢性病的19%。我們最需要的不是主要為不健康的病人服務(wù)的昂貴的“診斷和治療”系統(tǒng)。我們迫切需要的是健康維護(hù)和管理系統(tǒng)。現(xiàn)實(shí)是沒有一個(gè)國(guó)家，單位，個(gè)人能夠負(fù)擔(dān)繼續(xù)瘋狂增長(zhǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用。 至今沒人有辦法遏制瘋狂的增長(zhǎng)。這就為證明人力健康投資和健康管理系統(tǒng)的重要性和有效性提供了史無(wú)前例的大好機(jī)會(huì)。機(jī)會(huì)是在過去的十年里，美國(guó)至少有 超過125個(gè)經(jīng)同行評(píng)議后發(fā)表的關(guān)于健康管理的研究顯示健康管理有正面的臨床

13、和行為效果，投資匯報(bào)率良好。能證明嗎？高健康風(fēng)險(xiǎn)員工的醫(yī)療開支大于低健康風(fēng)險(xiǎn)員工醫(yī)療費(fèi)用隨年齡和健康風(fēng)險(xiǎn)因素的增加而增加因中高健康風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的超額醫(yī)療開支(美金)$2,199$3,039$3,460$5,520Edington, AJHP. 15(5):341-349, 2001醫(yī)藥開支和健康風(fēng)險(xiǎn)因素的關(guān)系開支減少開支增加健康風(fēng)險(xiǎn)因素減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素增加 Edington, AJHP. 15(5):341-349, 2001. 每減少一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金: $215;每避免一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金: $304 在職: 每減少一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金: $231;每避免一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金

14、: $320 退休65歲: 每減少一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金: $214;每避免一個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)所節(jié)省的美金: $264 醫(yī)療費(fèi)用和整體健康分?jǐn)?shù)的關(guān)系年醫(yī)療費(fèi)用整體健康分?jǐn)?shù)通過在工作場(chǎng)所進(jìn)行健康管理更健康的員工更好的員工組織受益 1. 員工健康狀況 2.員工壽命 3.員工醫(yī)療衛(wèi)生開支 4. 員工生產(chǎn)力 a. 缺勤 b. 殘疾 c.損失賠償 d. 出勤不出力 e. 質(zhì)量提高程度 5. 招聘和隊(duì)伍穩(wěn)定 6.公司形象 7. 社會(huì)責(zé)任工作績(jī)效1. 個(gè)人工作態(tài)度2. 集體工作態(tài)度3. 工作能量4. 工作活力5 工作主動(dòng)性健康管理項(xiàng)目生活方式的選擇中國(guó)需要健康管理嗎？中國(guó)目前在健康領(lǐng)域至少面臨三大挑戰(zhàn)。傳染病非

15、傳染病雙重威脅，未富先老，人口基數(shù)大，性別比失衡，質(zhì)量不高。傳染病非傳染病雙重威脅(1)HIV感染人數(shù)迅速增加?；顒?dòng)性肺結(jié)核患者居世界第二。乙肝病毒攜帶者占世界的1/3。舊有傳染病重新抬頭。新發(fā)傳染病威脅嚴(yán)重。傳染病非傳染病雙重威脅(2)癌癥年死亡150萬(wàn)。心腦血管疾病年死亡近300萬(wàn)。 上述兩病年經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)就達(dá)數(shù)千億元。糖尿病患者4000多萬(wàn)。高血壓患者1.5億。 精神和心理疾病負(fù)擔(dān)日益加重。未富先老（1）1999中國(guó) 1億2千6百萬(wàn) 亞洲 3億1千4百萬(wàn)全世界 5億9千3百萬(wàn)2050中國(guó) 4億1千萬(wàn) 30% 亞洲 12億4千萬(wàn) 全世界 19億7千萬(wàn)10%-老年化社會(huì)北京晚報(bào)2005/10/1

16、12050年我國(guó)老人將達(dá)到.2億未富先老（2） 世界人口（億） 中國(guó)人口（億） 總數(shù)/老年人數(shù)（構(gòu)成比） 總數(shù)/老年人數(shù)(構(gòu)成比） 1980 50/4 （1/12） 10.0/0.8 （1/1(2） 2000 61/5.9 （1/11） 12.9/1.3 （1/10）2020 75/10 （1/8） 14.2/2.1 （1/7）2040 90/16 （1/6） 15.3/3.8 （1/4）年均增值（%）1.3/2.5 1.3/3.9（中華老年醫(yī)學(xué)雜志 2001）未富先老（3）60歲以上人口超過10%，達(dá)1.4億，65歲以上人口超過7.5%，近1億。 在人均收入不高、社會(huì)保障和醫(yī)療保健體系不夠健

17、全、技術(shù)不甚發(fā)達(dá)的情況下提前進(jìn)入了老齡化，導(dǎo)致未富先老。老齡化既有養(yǎng)老問題，又有健康問題，老年性癡呆、帕金森病等老年性疾病隨之增多，造成了沉重的經(jīng)濟(jì)社會(huì)負(fù)擔(dān)和疾病負(fù)擔(dān)。 人口基數(shù)大性別比失衡質(zhì)量不高出生性別比(男：女)失衡持續(xù)加重:(82年, 108.47;90年, 111.30;00年, 116.86)。出生缺陷發(fā)生率高,80 100萬(wàn)例/年；現(xiàn)有殘疾人7000萬(wàn)，其中70%由出生缺陷造成。大學(xué)人口比例為3.6%，高科技人才僅占總?cè)丝诘?.67%，是德、加、日、美的300 600分之一。而且還有新的挑戰(zhàn)一項(xiàng)社會(huì)工程城鎮(zhèn)化是新世紀(jì)對(duì)中國(guó)的第一大挑戰(zhàn) 。諾貝爾獎(jiǎng)獲得者，美國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家斯蒂格利茨（J

18、 . Stiglitse） （1999年7月23日在中國(guó)“城市發(fā)展高級(jí)圓桌會(huì)議”上的講話）20022020農(nóng) 村7.82億農(nóng)村6.22億城市8.28億城 市5.02億 1.29億（自然增長(zhǎng)人口） 0.37億（自然增長(zhǎng)人口）2.89億（轉(zhuǎn)化人口）如果城鎮(zhèn)化率按每年1%增長(zhǎng)預(yù)測(cè)，到2020年我國(guó)將有2.89億農(nóng)村人口向城市人口轉(zhuǎn)化近3億農(nóng)村人口向城市人口轉(zhuǎn)化人口流動(dòng)和城市人口密集, 住房和交通擁擠, 生活空間縮小, 工作壓力增加, 為傳染病流行提供了很好的條件。城鎮(zhèn)化和全球化帶來(lái)了現(xiàn)代?。悍逝至餍小魅?、婦幼疾病慢性非傳染性疾病傷害和中毒其他還有每年我國(guó)由于環(huán)境污染造成的經(jīng)濟(jì)損失占GDP的3-8%

19、。2002年，在我國(guó)有統(tǒng)計(jì)的343個(gè)城市中，只有約13的城市（116個(gè)）的空氣質(zhì)量達(dá)到二級(jí)空氣質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，符合適于居住的條件。世界銀行預(yù)計(jì)，2020年中國(guó)將為燃煤污染導(dǎo)致的疾病支付3，900億美元的費(fèi)用，約占當(dāng)時(shí)GDP的13。我國(guó)腫瘤所造成的損失：1，432億元，到2020年腫瘤造成的損失將達(dá)60，725億，占當(dāng)年的GDP的24.4（世界銀行1990年）。肝炎的直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)1，000億/年。AIDS如果以現(xiàn)行增長(zhǎng)速度感染人群，到2010年2400萬(wàn)到3000萬(wàn)人致貧。改革開放農(nóng)村貧困人口從1億減少到目前3千萬(wàn)的經(jīng)濟(jì)成果將毀于一旦。吸煙致癌造成的經(jīng)濟(jì)損失大約在5，600億元左右,相當(dāng)于煙草稅收的

20、3.5倍。聯(lián)合國(guó)兒童基金會(huì)項(xiàng)目艾滋病對(duì)我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的影響調(diào)查還有中國(guó)的現(xiàn)實(shí)是我們用完了1949年以來(lái)三十年的健康資源積累，我們還在透支。GDP的增加趕不上健康需求的增加。中國(guó)的健康資源并沒有好好地投資和管理。中國(guó)更需要健康管理！小結(jié)：為什么需要健康管理?（健康管理出現(xiàn)的背景）20世紀(jì)科學(xué)技術(shù)的迅猛發(fā)展，醫(yī)學(xué)和公共衛(wèi)生的聯(lián)手：人類比任何時(shí)候都更健康更長(zhǎng)壽。似乎健康領(lǐng)域的高技術(shù)回報(bào)開始走下坡路了。新藥新手術(shù)新技術(shù)成本越來(lái)越大，對(duì)人類健康長(zhǎng)壽的貢獻(xiàn)越來(lái)越小。我們也許不再愿意化這么大的代價(jià)去恢復(fù)健康，而應(yīng)該在維護(hù)健康和預(yù)防疾病上投資。老齡化，傳染病和慢性病的雙重負(fù)擔(dān)，環(huán)境惡化，我們每個(gè)人每個(gè)群體都處于

21、健康風(fēng)險(xiǎn)之中，我們已經(jīng)沒有能力化這么大的代價(jià)去恢復(fù)健康。二次世界大戰(zhàn)后流行病學(xué)關(guān)于健康風(fēng)險(xiǎn)的大量研究（美國(guó)Framingham 心臟病研究和英國(guó)吸煙和肺癌關(guān)系研究等）為健康管理學(xué)的出現(xiàn)積累了大量的科學(xué)證據(jù)。管理科學(xué)和行為醫(yī)學(xué)的發(fā)展也為健康管理學(xué)的出現(xiàn)提供了理論和實(shí)踐基礎(chǔ)。20世紀(jì)末互聯(lián)網(wǎng)的出現(xiàn)和信息產(chǎn)業(yè)的興起為健康管理學(xué)的起飛安上了翅膀。今天討論的主要內(nèi)容什么是健康管理?定義健康管理溯源理論實(shí)踐為什么需要健康管理?我所了解的美國(guó)健康管理？我所了解的美國(guó)健康管理美國(guó)上下認(rèn)識(shí)到健康管理的重要性政府企業(yè)和學(xué)術(shù)界是一個(gè)新興研究和實(shí)踐領(lǐng)域近年重點(diǎn)在健康和生產(chǎn)效率管理前提假設(shè)、模式框架運(yùn)行機(jī)制人員策略及分

22、類具體執(zhí)行信息技術(shù)的應(yīng)用問題和挑戰(zhàn)美國(guó)上下認(rèn)識(shí)到健康管理的重要性健康管理和促進(jìn)是一個(gè)關(guān)系到經(jīng)濟(jì)、政治和社會(huì)的大事情 。政府：全國(guó)性的健康管理計(jì)劃：健康人民（Healthy People）項(xiàng)目。衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)部牽頭，設(shè)置專職辦公室，政府和民間及專業(yè)組織合作，每十年一個(gè)計(jì)劃，執(zhí)行，評(píng)價(jià)循環(huán)。旨在不斷提高全國(guó)的健康水平 。企業(yè)和學(xué)術(shù)界：健康管理研究和實(shí)踐的重點(diǎn)是健康和生產(chǎn)效率管理。政府：健康人民2010計(jì)劃健康人民2010計(jì)劃二大目標(biāo)提高健康生活質(zhì)量延長(zhǎng)壽命；消除因種族、性別、收入及保險(xiǎn)狀況造成的健康差距。政府：健康人民2010計(jì)劃健康人民2010計(jì)劃十大健康指標(biāo)鍛煉超重及肥胖吸煙藥物濫用負(fù)責(zé)的性行

23、為精神衛(wèi)生傷害與暴力環(huán)境質(zhì)量免疫接種醫(yī)療保健美國(guó)職業(yè)和環(huán)境醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)，開研討會(huì)，出?？?，發(fā)表關(guān)于健康和生產(chǎn)效率管理共識(shí)聲明。健康和生產(chǎn)效率管理雜志，美國(guó)健康和生產(chǎn)效率管理研究所主編，MYAO CLINIC健康管理資源中心贊助。研究興趣不斷擴(kuò)展，已經(jīng)成為一門新興的研究領(lǐng)域（Emerging research)。企業(yè)和學(xué)術(shù)界：健康和生產(chǎn)效率管理新興研究領(lǐng)域美國(guó)蘇爾茲等分析了1969年到1999年與工作場(chǎng)所員工健康有關(guān)的研究文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)不同年代主要研究興趣不同：60年代-70年代：心臟病及其危險(xiǎn)因素80年代：鍛煉/運(yùn)動(dòng)90年代開始：吸煙90年代中期：傷害預(yù)防和安全90年代后期：生活和工作的關(guān)系90年代開

24、始健康和生產(chǎn)效率管理的研究和實(shí)踐開始增多。每個(gè)人,不管年輕年老,都可以保持低健康風(fēng)險(xiǎn)狀況,遠(yuǎn)離疾病。單位及其健康管理計(jì)劃可以幫助員工保持低健康風(fēng)險(xiǎn)狀況。主要經(jīng)濟(jì)受益來(lái)自對(duì)低健康風(fēng)險(xiǎn)狀況的員工的健康管理。健康和生產(chǎn)效率管理的前提假設(shè)生產(chǎn)效率管理模式 三部分疾病管理 健康管理 需求管理角度所關(guān)心的主要方案結(jié)果目標(biāo)人群人群健康管理策略雇主l 費(fèi)用l減少傷殘l生產(chǎn)效率雇員l 生活方式管理l需求管理l殘疾管理l災(zāi)難性病傷管理社會(huì)l 費(fèi)用l健康狀況l生產(chǎn)效率市民l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管理政府l 費(fèi)用l健康狀況Medicare受益者；Medicaid受惠者l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管

25、理l 災(zāi)難醫(yī)療管理病人l 幸福安康l自付費(fèi)用l 改善功能結(jié)果個(gè)人l 自我照顧l 所有可供選擇的方案都具有吸引力醫(yī)務(wù)人員l 改進(jìn)臨床效果l適當(dāng)?shù)尼t(yī)療l合理利用時(shí)間病人l 生活方式管理l 需求管理l 疾病管理保險(xiǎn)公司l 費(fèi)用l健康狀況覆蓋人群l 需求管理l 疾病管理l 災(zāi)難醫(yī)療管理群體健康管理框架瞄準(zhǔn)目標(biāo)選擇策略實(shí)施管理計(jì)劃明確目的定義人群預(yù)測(cè)可能結(jié)果瞄準(zhǔn)個(gè)人將每個(gè)人分類到具體人群策略選項(xiàng)生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理策略執(zhí)行服務(wù)來(lái)源問題支持活動(dòng)的問題策略執(zhí)行的控制監(jiān)督結(jié)合必要的因素必要的資源激勵(lì)調(diào)整信息技術(shù)交流與協(xié)調(diào)常駐參與者有關(guān)的應(yīng)對(duì)機(jī)構(gòu)質(zhì)量改善聚焦活動(dòng)、系統(tǒng)及策略的綜合來(lái)

26、源：基于2002年2月 Personnal communication, Janet Buelow的圖片改編群體健康管理運(yùn)行機(jī)制種類工作場(chǎng)所作用醫(yī)生辦公室醫(yī)院診所提供健康服務(wù)配合治療臨床照料護(hù)士辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議在醫(yī)生辦公室、醫(yī)院和診所提供健康服務(wù)服務(wù)上門健康服務(wù)服務(wù)社會(huì)工作者辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程患者家指導(dǎo)和建議配合社會(huì)和個(gè)人需求上門服務(wù)安排醫(yī)療服務(wù)顧問（包括心理學(xué)家和精神病治療師）辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地咨詢行為治療健康教育人員辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地指導(dǎo)和建議配合行為改變建議和準(zhǔn)則營(yíng)養(yǎng)學(xué)家辦公室醫(yī)院診所遠(yuǎn)程雇主所在地指導(dǎo)和建議配合行為改變建議和準(zhǔn)則不同健康管理人員及其

27、作用 健康管理策略分類生活方式管理需求管理疾病管理災(zāi)難性病傷管理殘疾管理綜合人群健康管理生活方式管理使用對(duì)健康或預(yù)防有益的行為塑造方法促進(jìn)個(gè)體建立健康的生活方式和習(xí)慣以減少健康風(fēng)險(xiǎn)因素。主要關(guān)注健康個(gè)體的生活方式/行為可能帶來(lái)什么健康風(fēng)險(xiǎn)，這些行為和風(fēng)險(xiǎn)將影響他們對(duì)醫(yī)療保健的需求。生活方式管理方案的結(jié)果在很大程度上依賴于參與者采取什么樣的行動(dòng)。調(diào)動(dòng)個(gè)體對(duì)自己健康的責(zé)任心，生活方式管理幫助個(gè)體做出最佳的健康行為選擇。 生活方式管理（1）生活方式管理通過采取行動(dòng)降低健康風(fēng)險(xiǎn)和促進(jìn)健康行為以預(yù)防疾病和傷害。生活方式管理策略可以是各種體群健康管理的基本組成成分，其效果依賴于激勵(lì)健康行為改變的干預(yù)技術(shù)。

28、四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施：1. 教育2. 激勵(lì)3. 訓(xùn)練4. 市場(chǎng)營(yíng)銷生活方式管理（2）健康行為改變策略干預(yù)技術(shù)有效的證據(jù)教育：改變知識(shí)、態(tài)度和行為l 確定教育的目的（認(rèn)知、情感、精神運(yùn)動(dòng)）(Bloom 1956)l 闡明預(yù)期的結(jié)果和測(cè)量效益的標(biāo)準(zhǔn)（Elder et al. 1994）l 開發(fā)教育方案： 促進(jìn)對(duì)健康的理解 提高對(duì)癥狀評(píng)估和自我管理的能力l 提供給哮喘患者的自我保健信息使得住院時(shí)間減少了54%和復(fù)發(fā)率下降了75%。l 血友病教育方案使得門診病人減少了76%，而醫(yī)療保健費(fèi)用下降了45%。激勵(lì)：激勵(lì)改變行為，加強(qiáng)合適的行為，減少不合適的行為l 選擇適當(dāng)?shù)募?lì)策略并且開發(fā)干預(yù)措施

29、以支持激勵(lì)： 正強(qiáng)化作用 負(fù)強(qiáng)化作用 反饋易化 懲罰 反饋消化response cost 消除extinction（Elder et al. 1994）l 在青少年體重管理方案中的正強(qiáng)化作用（Coates and Thoreson 1978）l 中國(guó)計(jì)劃生育政策的負(fù)強(qiáng)化作用訓(xùn)練：幫助個(gè)人發(fā)展有益于健康的行為l 應(yīng)用技術(shù)訓(xùn)練方法，包括六個(gè)組成步驟： 教育 建模 實(shí)踐 回饋 強(qiáng)化 家庭作業(yè)（Elder et al. 1994）l 斯坦福大學(xué)的關(guān)節(jié)炎自助課程訓(xùn)練參與者如何照顧自己，結(jié)果使就醫(yī)頻率下降了40%（Lorig et al. 1993）。l 訓(xùn)練健康工人獲得技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)和急救技術(shù)市場(chǎng)營(yíng)

30、銷：建立方案的知名度、增加健康促進(jìn)方案的需求和幫助改變行為l 社會(huì)營(yíng)銷和健康交流的組成性活動(dòng)l 設(shè)計(jì)方案計(jì)劃以處理大量有健康行為改變需求的人們（Elder et al. 1994）l 社會(huì)營(yíng)銷增加人們對(duì)社會(huì)行為或社會(huì)觀念的接受程度（Kotter 1982），如安全的性行為或停止吸煙l 健康交流利用大眾傳媒宣傳健康風(fēng)險(xiǎn)和健康行為選擇的信息表5.1 健康行為改變策略四類促進(jìn)健康行為改變的干預(yù)措施需求管理以人群為基礎(chǔ)、通過幫助健康消費(fèi)者維護(hù)健康以及尋求適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保健來(lái)控制健康消費(fèi)的支出和改善對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)的利用。需求管理試圖減少人們對(duì)原以為必須的，昂貴的，和臨床上不一定有必要的醫(yī)療保健服務(wù)的使用。需

31、求管理使用電話、互聯(lián)網(wǎng)等遠(yuǎn)程病人管理方式來(lái)指導(dǎo)個(gè)體正確地利用各種醫(yī)療保健服務(wù)滿足自己的健康需求。需求管理疾病管理著眼于某種特定的疾病，為患者提供相關(guān)的醫(yī)療保健服務(wù)。美國(guó)疾病管理協(xié)會(huì)將疾病管理定義為：一個(gè)實(shí)施醫(yī)療保健干預(yù)和人群間溝通，與強(qiáng)調(diào)病人自我保健重要性相協(xié)調(diào)的系統(tǒng)，該系統(tǒng)：1） 支持良好的醫(yī)患關(guān)系和保健計(jì)劃；2） 強(qiáng)調(diào)利用循證指導(dǎo)和增強(qiáng)個(gè)人能力的策略來(lái)預(yù)防疾病惡化，出現(xiàn)并發(fā)癥；3） 以改善總體人口健康為基準(zhǔn)來(lái)評(píng)估臨床、人文和經(jīng)濟(jì)結(jié)果。疾病管理（1）疾病管理必須包含人群確認(rèn)過程；循證實(shí)踐指導(dǎo)；醫(yī)生與服務(wù)提供者協(xié)調(diào)運(yùn)作；病人自我管理教育；過程與結(jié)果的評(píng)價(jià)和管理；定期報(bào)告/反饋。設(shè)計(jì)和實(shí)施包含這

32、些成分的疾病管理方案明顯對(duì)患者和付費(fèi)者都有利 。 疾病管理（2）災(zāi)難性病傷管理為患癌癥等災(zāi)難疾病或受重大損傷的病人及家庭提供各種醫(yī)療服務(wù)。災(zāi)難醫(yī)療管理是疾病管理的特殊類型，主要針對(duì)災(zāi)難性傷害以及罕見病。災(zāi)難性病傷是十分嚴(yán)重的病傷，需要特別復(fù)雜的管理，經(jīng)常需要多種服務(wù)和轉(zhuǎn)移治療地點(diǎn)。相比慢性病，慢性病管理在強(qiáng)度和效果方面都是可預(yù)知的，而災(zāi)難性病傷比較少見，其發(fā)生和結(jié)果都難以預(yù)計(jì)。災(zāi)難性病傷管理（1）適合災(zāi)難性病傷管理的例子如腦損傷、嚴(yán)重?zé)齻?、多種癌癥、器官移植和高危新生兒等。災(zāi)難性病傷管理要求高度專業(yè)化的疾病管理，解決相對(duì)少見和高價(jià)問題。通過幫助協(xié)調(diào)醫(yī)療活動(dòng)和管理多維化的治療方案，災(zāi)難性病傷管理

33、可以減少花費(fèi)和改善結(jié)果。綜合利用病人和家屬教育，病人自我保健選擇和多學(xué)科小組管理，醫(yī)療需求復(fù)雜的病人在臨床、財(cái)政和心理上就能獲得最優(yōu)化結(jié)果。災(zāi)難性病傷管理（2）殘疾管理殘疾管理試圖減少工作地點(diǎn)發(fā)生殘疾事故的頻率和費(fèi)用代價(jià)，并從雇主的角度出發(fā)，根據(jù)傷殘程度分別處理以盡量減少因殘疾造成的勞動(dòng)和生活能力下降。從一個(gè)雇主的角度來(lái)說，健康欠佳和殘疾的真正代價(jià)包括失去生產(chǎn)力的損失。生產(chǎn)力損失的計(jì)算是以全部替代職員的所有花費(fèi)來(lái)估算的，必須用這些職工替代那些由于短期殘疾而缺勤的員工。殘疾管理（1）殘疾管理主要目標(biāo)是：防止殘疾惡化注重功能性能力而不是疼痛設(shè)定實(shí)際康復(fù)和返工的期望值詳細(xì)說明限制事項(xiàng)和可行事項(xiàng)評(píng)估醫(yī)學(xué)和社會(huì)心理學(xué)因素與病人和雇主進(jìn)行有效溝通有需要時(shí)考慮復(fù)職情況實(shí)行循環(huán)管理殘疾管理（2）綜合人群健康管理模式通過協(xié)調(diào)不同的健康管理策略來(lái)對(duì)人群中的個(gè)體提供更為全面的健康和福利管理。綜合人群健康管理具體執(zhí)行第一部分： 個(gè)人健康信息的管理與跟蹤個(gè)人注冊(cè)個(gè)人信息問卷A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查個(gè)人數(shù)據(jù)錄入個(gè)人健康信息清單A一般信息B目前健康狀況及家族史C膳食D 生活方式E 體格檢查F實(shí)驗(yàn)室檢查第二部分?jǐn)?shù)據(jù)的儲(chǔ)存及使用（時(shí)間序列數(shù)據(jù)跟蹤）第二部分： 評(píng)價(jià)與理解疾病的危險(xiǎn)性糖尿病冠心病中風(fēng)高血壓肥胖和超重高血脂 血糖控制無(wú)效 體力活動(dòng)少 超重高