血管認(rèn)知功能障礙課件

1、血管性認(rèn)知功能障礙吉林大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科于 挺 敏我國是全球卒中的第一大國中國3個(gè)城市的卒中發(fā)病率年齡校正的發(fā)病率（10萬/年）我國每年新發(fā)腦卒中200萬人 ，卒中死亡人數(shù)165萬人每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. Stroke,2006,37:63- 68.3個(gè)國家每年卒中死亡人數(shù)13576.1150020406080100120140160北京上海長沙0165775120406080100120140160180中國印度俄羅斯非軀體功能康復(fù)軀體功能康復(fù)卒中后：非軀體 VS

2、軀體認(rèn)知功能損害抑郁肢體殘疾孰輕孰重卒中后認(rèn)知功能損害發(fā)生率明顯增高Demographic and CT scan features related to cognitive impairment in the first year after stroke Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567人數(shù)百分比100%19.3%71%9.7%64.3%27.2%8.4%4 Died18 Lost5 Died5 Lost9.7%59.0%31.3%卒中后一年仍有約70%的患者存在認(rèn)知損害Rasquin研究認(rèn)

3、知損害增加卒中患者的死亡危險(xiǎn) 卒中后產(chǎn)生認(rèn)知功能損害的患者死亡危險(xiǎn)增加2.8倍卒中后產(chǎn)生癡呆的患者死亡危險(xiǎn)增加8.5倍1.Gale CR,et al. BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al. Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相對(duì)危險(xiǎn)度2.88.595% CI: 1.4-5.595% CI: 3.4-20.9相關(guān)概念介紹認(rèn)知： 是人類心理活動(dòng)的一種，指?jìng)€(gè)體認(rèn)識(shí) 和理解事物的心理過程。 （包括對(duì)自己與周圍環(huán)境的確定、感知、注意、 學(xué)習(xí)、記憶、思維和語言等。）認(rèn)知功能：由多個(gè)認(rèn)知域組成，包括記憶、 計(jì)算、時(shí)間及空

4、間定向、結(jié)構(gòu)能力、 執(zhí)行功能、語言理解、表達(dá)和運(yùn)用 等方面。相關(guān)概念介紹認(rèn)知功能障礙：指各種原因?qū)е碌母鞣N程度的認(rèn)知功能損害。 輕度認(rèn)知功能障礙（MCI)：指有記憶障礙或（和）其它認(rèn) 知功能損害，但程度輕， 其社會(huì)職業(yè)和日常生活功能不受影響。 相關(guān)概念介紹癡呆：是一種由進(jìn)行性、器質(zhì)性腦功能障礙所致的獲得性、 持續(xù)性認(rèn)知功能損害綜合癥。診斷條件包括： 記憶障礙并伴下列障礙的三項(xiàng)或一項(xiàng)突出： 注意、定向、視空間、理解、概括、推理、 判斷、抽象思維、語言、執(zhí)行功能等可伴人 格、性格改變和情緒控制、社會(huì)行為或動(dòng)機(jī) 障礙等精神癥狀 障礙。不能用其他精神性 或性能性疾病解釋的。 上述障礙程度影響到個(gè)人的日

5、常生活、社會(huì)職業(yè) 和社交活動(dòng)。 歷時(shí)四個(gè)月以上.相關(guān)概念介紹血管性認(rèn)知功能障礙(VCI):由血管因素導(dǎo)致 的或與之伴隨的認(rèn)知功能損害,可單獨(dú) 發(fā)生或與AD伴發(fā). 包括: 血管性非癡呆的認(rèn)知功能障礙(VIND) 血管性癡呆（VaD） VaD+AD哪些卒中患者是VCI的高危人群？隱匿性腦梗死隱匿性腦梗死使患者發(fā)生認(rèn)知障礙和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)至少增加2倍腔隙性腦梗死短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)腦白質(zhì)疏松癥(LA)Stroke. 2004;35:742-746. 1-2個(gè)腔隙性梗死灶即可使癡呆風(fēng)險(xiǎn)增加20倍JAMA. 1997 Mar 12;277(10):813-817 44%的TIA患者彌散加權(quán)成像(DWI

6、)在早期可顯示梗死灶Neurology. 2004 Feb 10;62(3):376-80 LA發(fā)生率在癡呆患者中為62.5%,在腦血管病患者中為34.17%Chinese Journal of Neuroimmunology and Neurology,1996;3(2):107-110卒中引起VCI的可能機(jī)制卒中缺血缺氧興奮性神經(jīng)毒作用氧自由基損傷細(xì)胞凋亡腦組織損傷壞死、軟化慢性缺血致白質(zhì)損傷功能組織丟失和損傷認(rèn)知障礙軸突運(yùn)輸受損信息傳遞損害卒中患者認(rèn)知功能的下降與腦出血、腦梗死引起的腦組織損傷關(guān)系密切Large cortico-subcortical lesions 皮 質(zhì) 特 定 區(qū)

7、域 的 梗 死皮層性癡呆額葉梗死 海馬梗死 額葉底部角回梗死 失語、失用 、 煩躁, 淡漠健忘癥執(zhí)行困難Source: A. Kurz, Mnchen, Germany頂葉失讀失寫血管性認(rèn)知功能損害的病變部位和認(rèn)知域皮 質(zhì) 下特 定 區(qū) 域 的 梗 死 特異性和非特異性投射系統(tǒng)傳導(dǎo)中斷丘腦、 尾狀核, 內(nèi)囊人格改變注意力不集中情感淡漠執(zhí)行機(jī)能不良皮層下癡呆Source: A. Kurz, Mnchen, GermanySmall-vessel Disease Subcortical VaD 血管性認(rèn)知功能損害的病變部位和認(rèn)知域血管性認(rèn)知障礙的臨床表現(xiàn) 血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)VCI臨床表現(xiàn)

8、與病損部位、大小和次數(shù)有關(guān)其臨床表現(xiàn)有很大的差異主要特征有： (一)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn) (二)神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn) (三)精神行為異常 (一)神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)感覺障礙偏癱視物模糊吐字不清吞咽困難活動(dòng)障礙l常見局部癥狀和體征：血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)VCI的神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)多變，個(gè)體間差異大，常見認(rèn)知功能障礙域： 記憶障礙 失語、失認(rèn)、失用 視空間技能障 情感人格變化 社會(huì)生活能力下降 血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn) 遺忘： 記住新知識(shí)困難大腦皮層功能受損（灰質(zhì)）健忘：遠(yuǎn)記憶缺陷皮層下功能受損（白質(zhì)）（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)記憶缺陷其它表現(xiàn)今年是1903年我跟你說過呀！你沒跟

9、我說過?。ǘ┥窠?jīng)心理學(xué)表現(xiàn) 模仿語言在癡呆中、晚期，患者有重復(fù)說話障礙，患者經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)模仿語言，也就是別人說什么，病人就重復(fù)說什么。（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)失語、失認(rèn)、失用 重語癥我有三兄弟，老大叫大毛，我有三兄弟，老大叫大毛， 在癡呆中、晚期，患者反復(fù)重復(fù)自己說的話，叫重語癥；這種重語到晚期會(huì)出現(xiàn)構(gòu)音障礙，不能正常發(fā)音，（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)面貌失認(rèn)我是你的鄰居呀對(duì)不起我不認(rèn)識(shí)你！周圍熟識(shí)的人(如家人)都不認(rèn)識(shí)了，甚至連鏡子中的自己也不認(rèn)識(shí)了。（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)視覺失認(rèn)鋼筆就在眼前卻不知道是自己想要的，不認(rèn)識(shí)鋼筆等常見物品。（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)地理失定向我的家在哪？ 對(duì)于地理位置、方向不太清楚

10、，最典型的癥狀就是經(jīng)常迷路（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)穿衣失用病人早期出現(xiàn)穿衣服系錯(cuò)扣子，穿錯(cuò)鞋一類的錯(cuò)誤，到晚期就完全不會(huì)穿衣服了。（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)結(jié)構(gòu)失用 患者表現(xiàn)為對(duì)物體前后位置判斷不清、定位不準(zhǔn)。最常見的表現(xiàn)就是東西放錯(cuò)地方，比如把鏡子放到魚缸里，把熨斗放到冰箱里等等。 皮質(zhì)下缺血性（SIVD）突出表現(xiàn)為執(zhí)行功能差(目標(biāo)形成、起始、計(jì)劃、組織、順序、轉(zhuǎn)移、保持、抽象等能力)、信息處理速度慢和注意損害（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)視空間技能障礙不能臨摹圖形不能做結(jié)構(gòu)性作業(yè)： 連線測(cè)驗(yàn) 擺積木 拼圖 患者不能完成一系列的動(dòng)作。比如一個(gè)簡(jiǎn)單的沏茶，患者就很有可能不知所措不能完成。先拿壺？杯子？視空間技能

11、計(jì)算能力 運(yùn)用能力皮質(zhì)下缺血性（SIVD）突出表現(xiàn)為執(zhí)行能差（二）神經(jīng)心理學(xué)表現(xiàn)血管性認(rèn)知功能損害的臨床表現(xiàn)（三）精神行為改變出現(xiàn)各種精神行為異常突出表現(xiàn)為抑郁（達(dá)60%）、淡漠、人格改變、精神運(yùn)動(dòng)遲緩、情感失控、行為異常（無抑制和反常行為）。（三）精神行為改變情感人格變化，頑固、固執(zhí)自私、計(jì)較錢財(cái)情感粗暴，易怒、易激惹欣快不就晚點(diǎn)而已,至于嗎?還不開飯!病人會(huì)出現(xiàn)許多反常行為，比如有些家屬講原來病人以前對(duì)家人如何如何好，可最近脾氣卻越來越壞。這也是一種病態(tài)的表現(xiàn)。（三）精神行為改變情感反應(yīng)減弱不軌的性行為放棄愛好，在社會(huì)生活中退縮無目的的多動(dòng)表現(xiàn)為原來的許多興趣愛好都不再喜歡了，膽小，猶豫不

12、決。出現(xiàn)一些反常行為，比如隨地大小便、自我暴露等。（三）精神行為改變 患者在社會(huì)生活中退縮，比如和別人約會(huì)，購物等社會(huì)生活能力減退，人際交往能力也下降。我不玩老伙計(jì)，殺盤象棋？神經(jīng)心理學(xué)量表檢查： 可選用蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量觀表(MoCA)、簡(jiǎn)易智能狀態(tài)檢查(MMSE)、紙牌分類、連線測(cè)查、Stroop測(cè)查、畫鐘測(cè)查、詞語流暢性和數(shù)字跨度、神經(jīng)精神問卷(NPl)、流行病學(xué)研究小心抑郁量表 (CES-D)及漢密勻；頓世抑郁及焦慮量表；VCI的診斷VCI代表著不同病因、發(fā)病機(jī)制、病理改變和臨床表現(xiàn)的情況，自然也就不能建立一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn) 目前按照分型分別制定了診斷標(biāo)準(zhǔn)；下面是三種不同類型VCI診斷標(biāo)準(zhǔn)：

13、(1)Hachinski缺血量表，主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，對(duì)MID敏感；(2)美國精神病協(xié)會(huì)的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-）標(biāo)準(zhǔn)和國際疾病統(tǒng)計(jì)分類-10（ICD-10）標(biāo)準(zhǔn)，均缺乏臨床可操作性；(3)國立神經(jīng)疾患與卒中研究所的NINDS-AIREN標(biāo)準(zhǔn)，要求嚴(yán)格，敏感性低；(4)美國加州AD病診斷和治療中心（ADDTC）的標(biāo)準(zhǔn)，不強(qiáng)求記憶損害和局灶體征，敏感性高。 血管性認(rèn)知功能損害的診斷VaD的診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前推薦的VaD診斷標(biāo)準(zhǔn)是共識(shí)性的，常用標(biāo)準(zhǔn)包括：1、認(rèn)知功能障礙表現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：（1） 記憶力障礙（包括近和遠(yuǎn)記憶力障礙）1）近記憶障礙：表現(xiàn)為基礎(chǔ)記憶障礙，通過數(shù)字廣度測(cè)驗(yàn)至少三位數(shù)字表現(xiàn)為輔

14、助記憶障礙，間隔5分鐘后不能復(fù)述三個(gè)詞或三件物品名稱2）遠(yuǎn)記憶障礙：表現(xiàn)可以是不能回憶本人的經(jīng)歷或一些常識(shí)（2）認(rèn)知功能損害至少具備下列一項(xiàng)1）失語：除經(jīng)典的各類失語癥外，還包括找詞困難，表現(xiàn)為缺乏名詞和動(dòng)詞的空洞語言，類比性命名困難表現(xiàn)在一分鐘內(nèi)能說出動(dòng)物的名稱數(shù)，癡呆病人常少于十個(gè)，且常有重復(fù)2）失用：包括觀念運(yùn)動(dòng)性失用及運(yùn)動(dòng)性失用3）失認(rèn)：包括視覺和觸覺性失認(rèn)4）抽象思維或判斷力損害：包括計(jì)劃、組織、程序及思維能力損害2、 損害不能用其他的精神及情感性疾病來解釋（如：抑郁癥、精神分裂癥等）美國精神病學(xué)會(huì)精神障礙診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-R）診斷標(biāo)準(zhǔn)血管性認(rèn)知功能損害的診斷 V-CIND的診

15、斷標(biāo)準(zhǔn)：(1) 不符合癡呆標(biāo)準(zhǔn)；(2) 認(rèn)知損害被認(rèn)為是血管性 有突然起病、階梯樣病程、認(rèn)知損害 的證據(jù) 有血管性危險(xiǎn)因素，有動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)、局灶體征和影像學(xué)證據(jù) 1 隱匿起病，逐漸進(jìn)展的病程 2 神經(jīng)癥狀表現(xiàn)為走路不穩(wěn)、尿失禁、假性球麻 痹、錐體外路癥狀等 3 認(rèn)知功能障礙以執(zhí)行功能減退突出，并常有抑 郁、淡漠、人格改變等精神行為異常 4 影像學(xué)檢查可見深部腦灰質(zhì)的腔隙性梗塞和廣泛 的白質(zhì)疏松。血管性認(rèn)知功能損害的診斷 SIVD的診斷要點(diǎn): 重視血管性認(rèn)知障礙的防治大多數(shù)卒中患者會(huì)發(fā)生認(rèn)知功能損害，應(yīng)將VCI的防治工作提前到卒中發(fā)生時(shí)、甚至卒中發(fā)生前，以最大程度地降低認(rèn)知損害發(fā)生的危險(xiǎn)操作簡(jiǎn)便可行減少臨床診斷負(fù)擔(dān)使卒中患者得到及時(shí)治療，在認(rèn)知方面可盡早獲益應(yīng)將VCI的防治納入卒中的二級(jí)預(yù)防以卒中作為防治VCI的切入點(diǎn) 血管性認(rèn)知障礙的預(yù)防腦血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)對(duì)高血壓人群血壓的干預(yù)，可以降低白質(zhì)的損傷他汀類降脂藥可以減少簡(jiǎn)易精神狀態(tài)測(cè)評(píng)量表評(píng)分的下降尼莫地平治療組與安慰劑組相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但評(píng)分下降更少，提示可能有效?，F(xiàn)行治療認(rèn)知功能損害的藥物興奮性氨基酸拮