胃癌中西醫(yī)治療進(jìn)展課件

1、胃癌中西醫(yī)治療研究進(jìn)展 南京中醫(yī)藥大學(xué)無(wú)錫附屬醫(yī)院無(wú)錫市中醫(yī)醫(yī)院張寶南8/8/2022流行病學(xué) 世界平均上胃癌發(fā)病率約為17.6/10萬(wàn) ，高的可超過(guò)100/10萬(wàn)，低的則不足10/10萬(wàn) 日本、智利、哥斯達(dá)黎加和匈牙利為高發(fā)地區(qū) 非洲、北美洲許多地區(qū)以及印度和印度尼西亞等國(guó)，胃癌的發(fā)病率較低 8/8/2022流行病學(xué)而胃癌是我國(guó)的第二大常見腫瘤。 我國(guó)屬胃癌較高發(fā)病區(qū)中國(guó)胃癌男女人口死亡率 男性為20.9/10萬(wàn)，女性為10.2/10萬(wàn) 高居各類惡性腫瘤之首 存在明顯城鄉(xiāng)差異 城市：15.3/10萬(wàn)，農(nóng)村：24.4/10萬(wàn) 農(nóng)村是城市的1.6倍 8/8/2022流行病學(xué) 我國(guó)/期胃癌占總胃癌

2、患者60%以上8/8/2022流行病學(xué)中國(guó)胃癌患者預(yù)后-5年生存率AJCC分期 美國(guó) 日本 中國(guó)A 78% 95% 93.7%B 58% 86% 80.2% 34% 71% 65.7%A 20% 59% 44.8%B 8% 35% 23.1% 7% 17% 10.8%總計(jì) 28% 61.4% 40%8/8/2022胃癌現(xiàn)狀 全球每年死于胃癌約有700000例，在我國(guó)，每年約有30 萬(wàn)新發(fā)病例，占惡性腫瘤發(fā)病的21.66%，每年有24.4 萬(wàn)人死于胃癌，占惡性腫瘤死亡的21.99%，死亡人數(shù)占各種腫瘤之首。8/8/2022胃癌現(xiàn)狀 胃癌早期診斷率低、根治性切除率低、5年生存率低。如何提高胃癌治愈

3、率、改善晚期胃癌存活，始終困擾著臨床腫瘤醫(yī)師。8/8/2022發(fā)病病因飲食HP感染種族遺傳癌前狀態(tài)環(huán)境吸煙飲酒病因8/8/2022發(fā)病病因遺傳因素 胃癌患者的親屬中，一級(jí)親屬患病率二級(jí)親屬患病率一般人群患病率。其中一級(jí)親屬的患病率是一般人群的2-3倍。 一小部分胃癌（1%-3%）與遺傳性胃癌易感綜合征有關(guān)。據(jù)估計(jì)，25%的常染色體顯性遺傳性彌漫型胃癌易感家族存在上皮鈣粘素突變；這一類胃癌被稱為遺傳性彌漫型胃癌。 8/8/2022發(fā)病病因 飲食因素 Mirvish的“亞硝酰胺病因?qū)W說(shuō)” ，含氮化合物隨膳食、飲水等進(jìn)入胃內(nèi)，在一定條件下發(fā)生亞硝化反應(yīng)，形成致癌性亞硝酰胺化合物，導(dǎo)致胃粘膜癌變。 亞

4、硝胺類化合物已成功在動(dòng)物體內(nèi)誘導(dǎo)胃癌。腌制、煙熏、烤炙食品及存放過(guò)久的食品（尤其是魚和肉類）與胃癌的危險(xiǎn)性增加有關(guān)。相反，大量新鮮水果和蔬菜的攝入可降低胃癌的危險(xiǎn)性。最近日本和美國(guó)胃癌發(fā)病率的下降都被認(rèn)為與飲食情況的改善密切相關(guān)。8/8/2022發(fā)病病因環(huán)境因素 移民美國(guó)的日本人從第二代開始，胃癌發(fā)病率低于居住在本土的日本人 胃癌多發(fā)于高緯度地區(qū)，距離赤道越遠(yuǎn)的國(guó)家，發(fā)病率越高。 對(duì)接受放射治療病人的研究發(fā)現(xiàn)，暴露于15-30Gy的照射量可使胃癌危險(xiǎn)性增加2-3倍?？赡芴崾疚赴┑陌l(fā)生與電離輻射有關(guān)。8/8/2022發(fā)病病因癌前狀態(tài) 胃腺瘤性息肉：2cm者有惡變傾向，多發(fā)單發(fā)。 胃潰瘍：癌變率為

5、5%。 萎縮性胃炎：癌變率為10%。重度不典型增生者，約3/4有潛在的胃癌危險(xiǎn)性。 殘胃癌：1.3%8.9%，且與手術(shù)后經(jīng)過(guò)時(shí)間呈正比。8/8/2022發(fā)病病因 吸煙與飲酒 據(jù)估計(jì)，全球范圍內(nèi)，11%的胃癌與吸煙密切相關(guān)。吸煙人群戒煙后需要經(jīng)過(guò)20年，其胃癌患病危險(xiǎn)才能降至正常人群的水平。 日本研究：通常情況下，喝酒和胃癌是沒有明顯關(guān)聯(lián)的。 例外的：大量飲用紅酒和伏特加酒與胃癌發(fā)病率升高有關(guān)。 8/8/2022發(fā)病病因 胃幽門螺桿菌（HP） 重要危險(xiǎn)因子和啟動(dòng)因子之一 HP感染與胃癌發(fā)生有相關(guān)性。在我國(guó)胃癌死亡率低的廣東從化市，Hp感染率為34.5%，而胃癌死亡率高的福建長(zhǎng)樂市，其Hp感染率為

6、59.4%，西藏喇嘛可以達(dá)到90%。 HP感染陽(yáng)性者胃癌發(fā)生率較感染陰性者高36倍。8/8/2022幽門螺旋桿菌與胃癌清除HP感染與預(yù)防胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)8/8/2022早期診斷 40歲，尤男性，消化不良、胃痛、嘔血、黑便 有胃癌家族史或慢性胃病、癥狀突然改變或加重 胃潰瘍內(nèi)科治療2個(gè)月、X線檢查潰瘍反而增大 癌前病變，如慢性萎縮性胃炎伴腸化、不典型增生、胃息肉2cm者 出現(xiàn)惡性腫瘤晚期癥狀 胃切除術(shù)后15年以上8/8/2022臨床表現(xiàn)（癥狀）早期胃癌 無(wú)特異,類似潰瘍病表現(xiàn)進(jìn)展期胃癌 上腹痛和體重減輕為最常見賁門癌累及食管下端可出現(xiàn)吞咽困難幽門梗阻時(shí)出現(xiàn)惡心、嘔吐癌腫侵及血管可有嘔血及黑便

7、晚期胃癌 消瘦、精神差、惡病質(zhì)，有轉(zhuǎn)移部位的相應(yīng)癥狀8/8/2022臨床表現(xiàn)（體征）早期：無(wú)明顯體征，偶有上腹部深壓痛進(jìn)展期：上腹部可捫及腫塊轉(zhuǎn)移：鎖骨上淋巴結(jié)腫大肝臟轉(zhuǎn)移：可有肝腫大、腹水直腸前凹種植：直腸指診可摸到腫塊8/8/2022輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、大便隱血、胃液分析X線鋇餐檢查： 早期呈局限性表淺的充盈缺損，邊緣不規(guī)則的龕影進(jìn)展期胃癌的X線表現(xiàn)，診斷率可達(dá)90以上結(jié)節(jié)型：充盈缺損潰瘍型：胃輪廓內(nèi)龕影，邊緣不齊，周圍粘膜皺襞有中斷浸潤(rùn)型：胃壁僵硬，蠕動(dòng)消失，胃腔狹窄胃鏡+活組織檢查：為目前最可靠的診斷手段 8/8/2022胃癌預(yù)后好的可能原因？早期診斷 - 日韓國(guó)家在40歲的人

8、群中每2年開展一次全國(guó)性 胃癌篩查（如上消化道造影/胃鏡） - 治愈切除患者50%為期患者治療差異 - 手術(shù)：D2切除術(shù)是東方國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)治療方案 - 亞洲人群治療效果佳：年齡輕、體型瘦發(fā)病部位不同 - 胃食管交接癌發(fā)病率低8/8/2022日本胃癌學(xué)會(huì)（JGCA）分期原發(fā)腫瘤（T） T1 腫瘤侵犯粘膜層和/或粘膜肌層（M）和/或粘膜下層（SM） T2 腫瘤侵犯固有肌層（MP）或漿膜下層（SS） T3 腫瘤穿透漿膜（SE） T4 腫瘤侵犯鄰近結(jié)構(gòu)（SI） Tx 不明區(qū)域淋巴結(jié)（N） 淋巴結(jié)分組分站（見ST-3） 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移程度 N0 無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù) N1 第一站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第二、三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)

9、移 N2 第二站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移，第三站淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移 N3 第三站淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移 Nx 區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估肝轉(zhuǎn)移（H） H0 無(wú)肝轉(zhuǎn)移 H1 有肝轉(zhuǎn)移 Hx 不清楚腹膜轉(zhuǎn)移（P） P0 無(wú)腹膜轉(zhuǎn)移 P1 有腹膜轉(zhuǎn)移 Px 不清楚腹腔細(xì)胞學(xué)（CY） CY0 腹腔細(xì)胞學(xué)良性或無(wú)法確定 CY1 腹腔細(xì)胞學(xué)可見癌細(xì)胞 CYx 未做其他遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M） M0 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M1 腹膜、肝、腹腔細(xì)胞學(xué)外有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 Mx 不清楚分期N0N1N2N3T1ABAT2BAT3ABT4AB H1、P1、CY1、M18/8/2022 多學(xué)科治療 胃癌的多學(xué)科治療 已經(jīng)被廣大臨床工作者所接受8/8/2022

10、 多學(xué)科治療 多學(xué)科治療就是在患者接受治療前，動(dòng)員所有腫瘤相關(guān)專業(yè)人員 (特別是腫瘤影像學(xué)、腫瘤病理學(xué)、腫瘤外科學(xué)、腫瘤放射治療學(xué)、腫瘤內(nèi)科學(xué)、腫瘤檢驗(yàn)學(xué)以及腫瘤護(hù)理學(xué)等），為胃癌患者制定和執(zhí)行最佳治療策略，比如何時(shí)手術(shù)切除，何時(shí)化放療等。8/8/2022治療流程（NEW）第四步第三步第二步第一步其他治療輔助治療手術(shù)治療新輔助治療8/8/2022多學(xué)科治療使更多的癌癥患者受益8/8/2022胃癌的藥物治療一 . 化療二 . 靶向治療三 . 中醫(yī)中藥8/8/2022一 化療 1. 藥物 2. 方案 3. 新輔助化療 4. 根治術(shù)后輔助化療 5. 晚期胃癌的姑息化療 6. 其他8/8/20221

11、化療藥物 氟尿嘧啶類： 5-氟尿嘧啶（5-Fu）已應(yīng)用于治療胃癌約40 年，是治療胃癌的首選藥物及基本藥物。單藥的有效率約為20%，不良反應(yīng)有消化道反應(yīng)、骨髓抑制、脫發(fā)和皮膚色素沉著。 替加氟(FT-207)、氟鐵龍(5-DFUR)、希羅達(dá)(xeloda)、替吉奧（S-1），均是在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為5-Fu 而發(fā)揮作用，目前替吉奧被熱力推崇，其有效率為27.346.5%，是迄今為止單藥治療胃癌有效率最高的藥物。8/8/20222 化療藥物 鉑類化合物：順鉑（CDDP） 卡鉑 (GBP) 奧沙利鉑(L-OHP)， 主要副作用有耳毒性、神經(jīng)毒性、腎毒性、骨髓抑制等，其中奧沙利鉑(L-OHP)臨床上多見，為

12、第三代鉑類抗癌藥，無(wú)腎臟毒性作用，但可出現(xiàn)可逆性、劑量累積性神經(jīng)毒性，遇冷刺激加重。8/8/20223 化療藥物 蒽環(huán)類抗生素： 阿霉素（AND）：大劑量對(duì)心肌有損害，嚴(yán)重可造成心力衰竭， 表阿霉素(EPI) ：是阿霉素的立位異構(gòu)體，作用相似，但對(duì)心肌毒性作用較輕， 絲裂霉素(MMC)：為常見的周期非特異藥物，單藥有效率為2437%，抗癌作用迅速，但毒性明顯，主要是抑制造血系統(tǒng)，尤其是白細(xì)胞，因該藥刺激大，故不可漏于血管外。8/8/20224 化療藥物 足葉乙苷（VP-16）：其主要機(jī)制為通過(guò)穩(wěn)定脫氧核糖核酸斷裂復(fù)合物，引起脫氧核糖核酸和拓?fù)洚悩?gòu)酶II 的雙線斷裂，主要作用于S 期及G2 期，

13、快速靜點(diǎn)可出現(xiàn)體位性低血壓、喉痙攣等過(guò)敏反應(yīng)。8/8/20225 化療最新藥物卡培他濱希羅達(dá)奧沙利鉑樂沙定紫杉醇泰素依立替康開普拓多西紫杉醇泰索帝8/8/2022 新輔助化療 3.1 臨床分期 準(zhǔn)確的臨床分期十分重要。臨床至少需要做： 胃鏡檢查 活檢病理診斷 (聯(lián)合免疫組化檢測(cè)及基因檢測(cè)更佳) 胸部腹部盆腔增強(qiáng) CT掃描 外周血 CEA、CA199、CA724檢測(cè)。 8/8/2022 新輔助化療 需強(qiáng)調(diào): 胃癌盆腔轉(zhuǎn)移及女性胃癌卵巢轉(zhuǎn)移并不少見，不同治療方法預(yù)后各異，相應(yīng)的檢查必不可少; PET / CT檢查對(duì)腹部盆腔小淋巴結(jié)等病變?cè)\斷具有局限性，目前尚不能作為常規(guī)檢查。其他如腹腔鏡檢查、腔內(nèi)

14、超聲檢查可作為輔助診斷手段。8/8/2022 新輔助化療 3 .2 適應(yīng)證 胃癌新輔助化療的適應(yīng)證目前尚不明確 已知 期胃癌 5年生存率不足 20 % ( A期 19. 8 %， B期 14. 0 %，C期 9. 2 %，UICC 2010) 8/8/2022 新輔助化療 最近有作者分析胃癌新輔助化療對(duì)不同分期患者存活的影響，結(jié)果新輔助化療明顯改善局部晚期病變胃癌患者的存活 ( 5年生存率 30 %vs 64 %， P = 0. 02)，而對(duì)僅有局限期病變患者的存活影響不大 ( P = 0.36，ASCO 2011 )。8/8/2022 新輔助化療 NCCN胃癌指南 據(jù)一項(xiàng)薈萃分析結(jié)果推薦：

15、含卡培他濱聯(lián)合化療方案作為 可手術(shù)胃癌的新輔助化療8/8/2022 新輔助化療 新輔助化療的主要目的: 盡可能降期以達(dá)到 R0切除 (選擇近期療效肯定、患者可耐受的較新的化療藥物和方案。)8/8/2022 新輔助化療 對(duì)ECOG 0 1、無(wú)嚴(yán)重合并癥、化療后有可能 獲得根治性切除的局部晚期 ( 期)胃癌患者，可予三藥聯(lián)合化療方案 EOX (表阿霉素 +奧沙利鉑 +卡培他濱 三周方 案） DOF(多西他賽+奧沙利鉑 + 5 -Fu持續(xù)靜脈泵入，雙周方案) 8/8/2022 新輔助化療 為了足量、按時(shí)完成新輔助化療，最大限度發(fā)揮新輔助化療的降期作用，應(yīng)及時(shí)預(yù)防和處理化療相關(guān)不良反應(yīng)。8/8/202

16、2 新輔助化療 建議在新輔助化療完成 1個(gè)月后 (雙周方案 23個(gè)周期，三周方案 2個(gè)周期 )應(yīng)及時(shí)與外科醫(yī)師討論，以便選擇最佳手術(shù)時(shí)機(jī).8/8/2022 4 根治術(shù)后輔助化療 NCCN胃癌指南中文版指出，中國(guó)專家推薦 ： /期胃癌 D2根治術(shù)后予輔助化療 8/8/2022 根治術(shù)后輔助化療 胃癌術(shù)后輔助化療對(duì)存活的益處有限 近有薈萃分析結(jié)果提示： 輔助化療提高 5年生存率僅 5 %左右8/8/2022 根治術(shù)后輔助化療 有必要開展多中心協(xié)作研究明確較新的輔助化療藥物及方案對(duì)術(shù)后不同分期胃癌患者的存活益處。同晚期胃癌的姑息化療一樣，目前胃癌術(shù)后輔助化療同樣缺乏標(biāo)準(zhǔn)化療方案，考慮到多數(shù)胃癌術(shù)后患

17、者體力狀況欠佳，輔助化療首先需要選擇耐受性較好者。8/8/2022 根治術(shù)后輔助化療 對(duì)于體力狀況較好 ( ECOG 0 1 )、局部病變較晚 ( N3或 T4 )的年輕者可選三藥方案，其他患者可酌情選擇兩藥方案。8/8/2022 根治術(shù)后輔助化療 推薦術(shù)后34周 全面復(fù)查 (至少胸部腹部盆腔增強(qiáng) CT掃描聯(lián)合外周血 CEA 、 CA199、CA724等標(biāo)志物檢測(cè)，以及常規(guī)血生化檢測(cè)等，有相關(guān)癥狀如腦部癥狀、局部骨痛等應(yīng)及時(shí)進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)，明確胃癌術(shù)后患者處于無(wú)腫瘤狀態(tài)，抑或已有復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移跡象)8/8/2022 根治術(shù)后輔助化療 根據(jù)患者術(shù)后 TNM分期和體力狀況 及時(shí)選擇三藥或兩藥方案完成術(shù)后

18、輔助化療總共46個(gè)月8/8/2022根治術(shù)后輔助化療 目前沒有證據(jù)表明術(shù)后 2年內(nèi)間斷反復(fù)給予輔助化療能為胃癌根治術(shù)患者提供生存益處，不推薦總數(shù)超過(guò) 6個(gè)月以上的術(shù)后輔助化療。8/8/2022根治術(shù)后輔助化療 單藥口服氟尿嘧啶僅用于 R0 / D2切除術(shù)后、較早期的胃癌患者。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 化療可減輕晚期胃癌患者癥 狀、改善存活已經(jīng)成為共識(shí)。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 推薦方案 NCCN為晚期胃癌化療推薦三個(gè)類方案： DCF（多西他賽/順鉑 / 5 -Fu) ECF (表阿霉素 /順鉑 / 5 -Fu) ECF改良方案(表阿霉素 /順鉑 / 替吉奧或希羅達(dá))8/

19、8/2022 晚期胃癌的姑息化療 ESMO胃癌指南指出： 鉑類聯(lián)合氟尿嘧啶最常用，三藥聯(lián)合方案有爭(zhēng)論。對(duì)于一般狀況較好 ( ECOC 0 1 )、可耐受較強(qiáng)化療的晚期胃癌患者，應(yīng)首選三藥聯(lián)合化療方案。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 REAL-2試驗(yàn)證實(shí): 奧沙利鉑與順鉑療效相當(dāng)，卡培他濱與 5 -Fu civ療效相當(dāng) REAL-2試驗(yàn)和 ML17032試驗(yàn)的薈萃分析結(jié)果進(jìn)一步證實(shí): 在存活獲益方面卡培他濱優(yōu)于 5 -Fu civ。另有分析 V325研究，多西他賽聯(lián)合順鉑 / 5 -Fu明顯減輕晚期胃癌患者癥狀，改善生活質(zhì)量。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 一線化療方案推薦: 多西紫

20、杉醇 +奧沙利鉑 +卡培他濱 或 TS-1聯(lián)合化療方案 DOX 或 DOT 作為 ECOG 0 1的晚期胃癌的一線化療方案。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 口服氟尿嘧啶如卡培他濱或 TS-1， 不但與 5 -Fu持續(xù)靜脈泵入療效相當(dāng)， 而且還可避免由于長(zhǎng)期中心靜脈導(dǎo)管留置的并發(fā)癥及定期護(hù)理給胃癌患者帶來(lái)的許多問(wèn)題。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 ECF方案從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)和其他方面考慮 (表阿霉素 /順鉑 / 5 -Fu)8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 姑息化療兩藥方案： ECOG 2的晚期胃癌，如果患者及親屬要求姑息化療，可選擇耐受性較好的兩藥方案： 奧沙利鉑 +卡培他濱 奧沙

21、利鉑 + S-18/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 需要注意: 紫杉類和鉑類治療晚期胃癌雖有指南推薦，但藥品說(shuō)明書及醫(yī)?；踞t(yī)療目錄均無(wú)胃癌適應(yīng)證，治療前必須取得患者及親屬的知情同意。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 借鑒晚期非小細(xì)胞肺癌維持化療的經(jīng)驗(yàn)和國(guó)內(nèi)有關(guān)試驗(yàn)的結(jié)果 對(duì)于化療 46個(gè)周期后病變無(wú)進(jìn)展、一般狀況較好的晚期胃癌患者推薦: 口服氟尿嘧啶維持化療直至病變進(jìn)展。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 目前 NCCN（美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)）晚期胃癌治療推薦尚無(wú)二線化療的概念 但是 ESMO（歐洲臨床腫瘤學(xué)會(huì)）有關(guān)胃癌臨床推薦認(rèn)為伊立替康作為晚期胃癌的二線化療可改善存活。8/8/2

22、022 晚期胃癌的姑息化療 影響晚期胃癌二線化療療效的因素很多 有必要選擇患者： 一般狀況較好 (ECOG 0 1 ) Hbg 10g / dl 無(wú)明顯體重減輕 既往化療PFS 5個(gè)月8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 有報(bào)告晚期胃癌二線化療中出現(xiàn)中重度粒細(xì)胞減少，有可能轉(zhuǎn)換成生存獲益。 盡管如此，晚期胃癌二線化療中更應(yīng)注意患者的耐受性，避免出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件，推薦含口服氟尿嘧啶的兩藥化療方案或單藥化療。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 最近有報(bào)告 ： 依維莫司（mTOR抑制劑）二線治療晚期 胃癌總生存時(shí)間 ( OS)超過(guò) 7個(gè)月， FOLFIRI聯(lián)合西妥昔單抗二線治療晚期胃癌 OS超過(guò)

23、10個(gè)月，結(jié)果令人鼓舞。8/8/2022 晚期胃癌的姑息化療 老年晚期胃癌化療問(wèn)題 有研究提示： 老年晚期胃癌同樣可從化療中獲益，且耐受較好。 由于老年胃癌患者多同時(shí)伴有呼吸系統(tǒng)和心腦血管系統(tǒng)慢性疾患，臟器功能儲(chǔ)備欠佳，在開始化療前應(yīng)仔細(xì)評(píng)價(jià)，選擇化療藥物和方案應(yīng)在最佳療效和不良反應(yīng)中尋找平衡點(diǎn)，避免化療相關(guān)死亡。 為避免心臟不良反應(yīng)，老年胃癌患者亦應(yīng)盡量避免應(yīng)用含蒽環(huán)類化療方案。8/8/2022 其他 腹腔灌注化療: 雖然使用該方法治療胃癌已有40 余年的歷史，但直到最近幾年才被真正認(rèn)識(shí)到其價(jià)值。其作用機(jī)制就是增加藥物與腹膜的接觸面，形成全身的低濃度和局部的高濃度，延長(zhǎng)了藥物的作用時(shí)間，從而

24、提高了療效，減少了全身毒副作用，目前臨床上可以單獨(dú)腹腔給藥的有CDDP,5-Fu，MMC,AADM 等，以CDDP 最為常見。8/8/2022其他 動(dòng)脈導(dǎo)管灌注化療 即經(jīng)導(dǎo)管向腹腔動(dòng)脈-胃動(dòng)脈內(nèi)注入化療藥物，此方法可以明顯提高胃癌供瘤動(dòng)脈及動(dòng)脈內(nèi)的藥物濃度，因而具有較好療效，同時(shí)能降低藥物的全身毒副反應(yīng)。8/8/2022二 靶向治療 晚期胃癌的靶向治療仍在探索中 NCCN晚期胃癌內(nèi)科治療推薦的最后一項(xiàng)為曲妥珠單抗。 一方面晚期胃癌患者僅 20 %有 HER2表達(dá) 另一方面不少晚期胃癌患者無(wú)法取得組織學(xué)標(biāo)本檢測(cè) HER2，再加上藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等原因，僅有少數(shù)胃癌患者能從中獲益。8/8/2022靶向治

25、療 英國(guó) NICE（英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所）推薦赫賽汀 用于 HER2 3 + 或 HER-2 2 + / FISH + 的晚期胃癌患者 值得我們借鑒8/8/2022靶向治療 其他靶向治療藥物： 1 表皮生長(zhǎng)因子受體抑制物（EGFR）西妥昔單抗 2血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF) 貝伐單抗 3成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子（FGF）抑制劑 成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體2(FGF-R2)的K-sam-II 基因擴(kuò)增有關(guān)，所以目前正在進(jìn)行FGF抑制劑治療胃癌的II 期試驗(yàn)。 4 c-Met 抑制劑 有文獻(xiàn)報(bào)道:c-Met 的高表達(dá)與胃癌的預(yù)后有直接聯(lián)系。雖然抑制c-Met 信號(hào)傳導(dǎo)途徑的方法很多，但目前有關(guān)胃癌患

26、者的臨床資料很少。8/8/2022靶向治療 由于目前臨床上無(wú)法準(zhǔn)確檢測(cè)相關(guān)靶點(diǎn)變化來(lái)提供胃癌預(yù)后相關(guān)的具體相關(guān)定量或定性數(shù)據(jù) 有報(bào)告胃癌患者血清 VEGF高水平與腫瘤分化和分期顯著相關(guān)，血清 VEGF高水平和外周血小板高濃度患者的 OS和無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間明顯縮短。8/8/2022靶向治療 另有報(bào)告應(yīng)用西妥昔單抗聯(lián)合化療治療晚期胃癌，HARS基因突變與近期療效相關(guān)， 和無(wú)進(jìn)展存活及總存活無(wú)關(guān) 亦有報(bào)告西妥昔單抗相關(guān)特異性皮疹與存活相關(guān)8/8/2022最佳支持治療（姑息療法）目的：預(yù)防、降低和減輕患者痛苦并改善生活質(zhì)量，提高健康感知程度及總體生存質(zhì)量。最佳支持治療的選擇取決于患者的癥狀。 梗阻：對(duì)食

27、管梗阻的晚期胃癌患者，內(nèi)窺鏡下放置自擴(kuò)性金屬支架是安全、有效及微創(chuàng)的姑息性治療方法 出血：手術(shù)或外照射和/或內(nèi)鏡治療對(duì)出血患者可能有效 營(yíng)養(yǎng)：需要營(yíng)養(yǎng)支持的患者，可以經(jīng)皮放置進(jìn)食導(dǎo)管。 疼痛：疼痛控制可使用放療和鎮(zhèn)痛類藥物。8/8/2022三. 中醫(yī)中藥 辨證論治是中醫(yī)的特色之一，現(xiàn)在越來(lái)越注重辨證論治的應(yīng)用，通過(guò)辨證論治與手術(shù)、化療、放療、生物免疫治療等相結(jié)合，提高胃癌患者的療效。目前，中醫(yī)臨床對(duì)胃癌的治療主要采取辨證分型、基本方加減、專方專藥等方法為主。8/8/2022中醫(yī)中藥治療中醫(yī)學(xué)對(duì)胃癌的認(rèn)識(shí)基于胃癌臨床癥狀表現(xiàn) 可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“噎膈”“、反胃”、“翻胃”“、積聚”“、伏梁”“、胃

28、脘痛”等范疇。聯(lián)合治療優(yōu)勢(shì) 中藥配合化療提高抗癌療效 中藥配合化療減輕毒副反應(yīng)，提高生活質(zhì)量 中西醫(yī)結(jié)合治療延長(zhǎng)生存期 中西醫(yī)結(jié)合治療減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 -腸梗阻、腸粘連、消化不良8/8/2022中醫(yī)中藥 1 臨床辨證分型臨床上常見的有6 大證型肝胃不和脾胃虛寒瘀毒內(nèi)阻胃熱傷陰痰濕凝結(jié)氣血雙虧8/8/2022中醫(yī)中藥 臨床辨證分型 本病證情復(fù)雜，典型的單一證型并不多見，往往是兼夾為病，故辨證應(yīng)分主次，具體情況具體分析。晚期胃癌以脾腎陽(yáng)虛較為多見。 8/8/2022中醫(yī)中藥 臨床辨證分型 張鏡人教授診治胃癌時(shí)，辨證用藥 立足于“邪正盛衰” 既不能 專攻邪毒之實(shí) 又不宜 峻補(bǔ)正氣之虛攻邪勿忘顧

29、其正氣，扶正尚需祛其邪毒 不同階段，各有取舍 8/8/2022中醫(yī)中藥 臨床辨證分型 吳良村9認(rèn)為:腫瘤患者在 手術(shù)前 屬痰瘀互結(jié)，予以化痰散結(jié) 手術(shù)后 多氣血兩虛，予以益氣補(bǔ)血 放化療術(shù)中 耗傷胃氣，予以益氣和胃降逆 放化療后 傷陰耗氣，予以益氣滋陰 放化療間歇期 多正虛邪實(shí)，可加重祛邪抗癌藥 晚期全身衰竭者 多氣虛伴腎虛，予以益氣補(bǔ)腎。 8/8/2022中醫(yī)中藥 臨床辨證分型 錢心蘭等將113例胃癌分為7型 脾胃氣虛異功散、香砂六君湯 胃陰不足沙參麥門冬湯、益胃湯、增液湯 肝胃不和香砂寬中湯、五膈寬中散 痰濕凝聚平胃散、二陳湯、海藻玉壺湯 痰血內(nèi)阻桃紅四物湯、三棱丸 熱毒蘊(yùn)結(jié)五味消毒飲等加

30、減 脾腎陽(yáng)虛 附子理中湯、金匱腎氣丸等加減 8/8/2022 中醫(yī)中藥 2 基本方加減 邱佳信認(rèn)為，胃癌的本質(zhì)是脾虛，脾虛在胃癌形成、發(fā)展過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，故提出以健脾法為主治療胃癌。 8/8/2022中醫(yī)中藥 基本方加減以四君子湯為主為基本方隨證加減為治:1 肝郁氣滯加川楝子、延胡索2 元?dú)獠蛔?，陰血虧虛，加黃芪、當(dāng)歸3 心虛肝郁而夜眠不安，加浮小麥、甘草、大棗4 胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻，噫氣不除者，加旋復(fù)花、代赭石 8/8/2022 中醫(yī)中藥 基本方加減 楊繼泉等中藥治療中晚期胃癌69例，以溫寒化瘀、健脾降胃、解毒抗癌為基本治法， 8/8/2022中醫(yī)中藥 基本方加減 用基本方(黃藥子、肉桂、干姜、生黃芪、黨參、川斷、沙苑子、陳皮、代赭石、藤梨根、白花蛇舌草、檳榔、莪術(shù)、生姜、大棗)隨證加減。結(jié)果69例中生存期超0.5年47例、1年42例、3年31例、5年25例，中位生存期為2.45年。 8/8/