新版病案首頁(yè)修訂的意義與填寫要求

1、病案新首頁(yè)修訂的意義與填寫要求提綱 病案首頁(yè)修訂概況規(guī)范填寫病案首頁(yè)要求新首頁(yè)醫(yī)療信息內(nèi)涵分析 (首頁(yè)信息與病歷質(zhì)量的關(guān)系)病案首頁(yè)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、病案首頁(yè)修訂概況(一) 病案首頁(yè)修訂目的1、為臨床醫(yī)療：2、為醫(yī)療改革及醫(yī)院管理： 3、法律書證：4、為患者提供疾病證明：概況利用DRGS方法開展評(píng)價(jià):首頁(yè)信息電子病歷醫(yī)院信息系統(tǒng) 醫(yī)療質(zhì)量 醫(yī)院運(yùn)行效率 單病種診療水平 醫(yī)院工作狀態(tài)概況(二) 病案首頁(yè)設(shè)計(jì)原則 客觀(準(zhǔn)確)性/可行性/科學(xué)性 國(guó)標(biāo)或部標(biāo) 衛(wèi)生信息指標(biāo)代碼 (衛(wèi)生行業(yè)技術(shù)和使用特點(diǎn)) 盡量通過HIS或電子病歷子系統(tǒng)采集數(shù)據(jù)概況(三) 病案首頁(yè)填寫說明和要求1、病案首頁(yè)修訂說明 衛(wèi)醫(yī)發(fā)

2、2011 84號(hào)2、病案首頁(yè)填寫說明: 衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號(hào) 2011 84號(hào) 粵衛(wèi)辦函201226號(hào)概況(四) 病案首頁(yè)修訂內(nèi)容1、調(diào)整項(xiàng)目：10項(xiàng)2、增加項(xiàng)目： 9項(xiàng)3、刪除項(xiàng)目： 4項(xiàng) (DRGS和質(zhì)控)概況 調(diào)整項(xiàng)目(1)“醫(yī)院”名稱修訂為“醫(yī)療機(jī)構(gòu)”名稱，并增加了“組織機(jī)構(gòu)代碼”項(xiàng)目。(2)“醫(yī)療付款方式”修訂為“醫(yī)療付費(fèi)方式”。(3)“病室”修訂為“病房”。*(4)調(diào)整“出院診斷”表格，充分利用有限的版面，增加“其他診斷”的填 寫空間； 刪除了表格中“出院情況”欄目，修訂為“入院病情”有關(guān)項(xiàng)目；“ICD-10”修訂 為“疾病編碼”。(5) “藥物過敏”增加了“有、無(wú)”選項(xiàng)。(6)

3、將“尸檢”修訂為“死亡患者尸檢”，并提前至第一頁(yè)。(7)將“血型”、“Rh”項(xiàng)目調(diào)整至第一頁(yè)，并對(duì)填寫內(nèi)容進(jìn)行修改。(8)將“主（副主）任醫(yī)師”修訂為“主任（副主任）醫(yī)師”，*刪除了“研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師”簽名項(xiàng)。(9)對(duì)與手術(shù)相關(guān)的項(xiàng)目進(jìn)行了修訂，并在順序上進(jìn)行了調(diào)整，“手術(shù)、操作”均修訂為“手術(shù)及操作”；增加了“手術(shù)級(jí)別”項(xiàng)目；對(duì)“切口愈合等級(jí)”進(jìn)行了調(diào)整。(廳還增加是否擇期手術(shù)項(xiàng)目)(10)對(duì)住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行了調(diào)整，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，便于統(tǒng)計(jì)分析。概況 增加項(xiàng)目“健康卡號(hào)”(就醫(yī)卡號(hào)-醫(yī)保號(hào))、“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。增加“現(xiàn)住址”及“電話”、“郵編”，方便對(duì)患者隨訪及統(tǒng)計(jì)來源等信

4、息。(2) “入院途徑”。(3)門（急）診診斷“疾病編碼”。(4)損傷、中毒的“疾病編碼”。(5)增加了“病理診斷”的填寫空間，增加了“疾病編碼”、“病理號(hào)”項(xiàng)目。 醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)醫(yī)療實(shí)際，適當(dāng)增加“腫瘤形態(tài)學(xué)編碼”等項(xiàng)目。(6) “責(zé)任護(hù)士”項(xiàng)目，以適應(yīng)責(zé)任制護(hù)理服務(wù)示范工程的需要。(7) “離院方式”有關(guān)項(xiàng)目。(8) “是否有出院31天內(nèi)再住院計(jì)劃”。(9) “顱腦損傷患者昏迷時(shí)間”統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目。概況 刪除項(xiàng)目 (1) “門（急）診醫(yī)師”、“入院時(shí)情況”、“入院 診斷”、“入院后確診日期”。 (2) “出院情況”和“醫(yī)院感染名稱”。 (3) “HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。

5、 (4) “手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例”、“隨 診及隨診期限”、“示教病例”、“輸血反應(yīng)”、“輸 血品種”、“院際或遠(yuǎn)程會(huì)診”、“護(hù)理等級(jí)”等項(xiàng)。概況“調(diào)整項(xiàng)目”是新舊數(shù)據(jù)交替轉(zhuǎn)換的難點(diǎn): (統(tǒng)計(jì)病案軟件模版的同步改版-轉(zhuǎn)接,兼容,分段檢索)例1 血型：原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他；新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不詳；6.未查。 概況例2 “Rh”因子:原1.陰；2.陽(yáng)；3. 未查；新1.陰；2.陽(yáng)；3. 不詳；4.未查。 例3 切口與愈合; 例4 付費(fèi)方式原:1.社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.商業(yè)保險(xiǎn) 3.自費(fèi)醫(yī)療 4.公費(fèi)醫(yī)療 5.大病統(tǒng)籌 6. 其他新:1.城鎮(zhèn)

6、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療 4.貧困救助 5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn) 6.全公費(fèi) 7.全自費(fèi) 8.其他社會(huì)保險(xiǎn) 9.其他 二、填寫病案首頁(yè)要求（一）不能缺項(xiàng) 自然空項(xiàng)除外。 (二) 清楚準(zhǔn)確 (三) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2011)4.27.2.4醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(病案管理-病歷書寫之首頁(yè))【】 1病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合填寫要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 2病案首頁(yè)診斷填寫完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。【】符合“”，并1病案首頁(yè)中的疾病診斷順序、主要診斷與主要手術(shù)、操作選擇應(yīng)符合衛(wèi)生部與國(guó)際疾病分類規(guī)定要求。2病案首頁(yè)中的診斷在病程、檢查化驗(yàn)報(bào)告中獲得支持依據(jù)。3

7、病歷中各種手術(shù)與操作并發(fā)癥、使用藥物、器材所致不良反應(yīng)、病程記錄或檢查報(bào)告所獲得的診斷應(yīng)規(guī)范地填寫在病案首頁(yè)中，無(wú)遺漏。4有臨床科室自查及主管部門督查，有整改措施。【A】符合“B”，并主管部門對(duì)整改措施落實(shí)情況進(jìn)行追蹤與評(píng)價(jià),督管與持續(xù)改進(jìn)有成效。三、新首頁(yè)醫(yī)療信息內(nèi)涵分析 1、診斷和手術(shù)操作名稱 2、產(chǎn)科分娩與嬰兒情況(省廳) 3、腫瘤的放、化治療(省廳) 4 、統(tǒng)計(jì)指標(biāo)和編碼 5、簽名（一）疾病診斷 準(zhǔn)確性、完整性和規(guī)范性。1、門診診斷(住院證)2、出院診斷3、病理診斷疾病診斷和手術(shù)名稱的填寫主要診斷和其他診斷入院病情： 指對(duì)患者入院時(shí)病情評(píng)估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“

8、出院診斷”在患者入院時(shí)是否已具有，分為：1.有；2.臨床未確定；3.情況不明；4.無(wú)。出院診斷主要(死亡)診斷急性心梗 I21.-不穩(wěn)定型心絞痛 I20.001腦梗塞 I63.-腦出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*)主要(死亡)診斷后循環(huán)缺血:頸動(dòng)脈狹窄? 頸椎病?神經(jīng)元性膀胱多發(fā)性硬化病慢性粒細(xì)胞白血病主要(死亡)診斷惡性腫瘤肝癌 C22.-肺癌 C34.-腎癌 C64.-胃癌 C16.-結(jié)腸癌 C18.-直腸癌 C20.-創(chuàng)傷性顱內(nèi)損傷 S06.-其他診斷手術(shù)并發(fā)癥(T81.- ; O70.-; O71.-):肺栓塞 I26.9深靜脈血栓 I80.

9、205-I80.207敗血癥 A40-A41術(shù)口出血或血腫 T81.0 (O90.2)術(shù)口裂開 T81.3 (O90.0)猝死 T81.- ( O70.-; O71.-)呼吸衰竭 J96代謝紊亂 E89麻醉并發(fā)癥 T88.- ( O74.-)新生兒產(chǎn)傷 P10- P153、病理診斷 指各種活檢、細(xì)胞學(xué)檢查及尸檢的診斷，包括術(shù)中冰凍的病理結(jié)果。 病理號(hào)：填寫病理標(biāo)本編號(hào)。 (省廳)選擇與主要診斷相關(guān)的病理診斷填寫。病理報(bào)告未作診斷性結(jié)論, 應(yīng)扼要描述。 (外院與本院;多次? )例、徐某男, 61Y 直腸癌6個(gè)月前術(shù)后病理診斷: (直腸)中分化腺癌術(shù)后多次住院化療再次住院行造口回納術(shù)病理診斷:(盆

10、腔結(jié)節(jié))肉芽腫形成(二)手術(shù)及操作名稱范圍：外科手術(shù)，特殊的操作及 檢查（活檢、穿刺和造影等）。要求：詳細(xì)、準(zhǔn)確、完整和規(guī)范組成成分：部位 +術(shù)式(手法、器械) +入路+疾病性質(zhì) (根治術(shù)) 手術(shù)級(jí)別(2011,手術(shù)分級(jí)管理制度) 1 、一級(jí)手術(shù)（代碼1）： 指風(fēng)險(xiǎn)較低、過程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)； 2 、二級(jí)手術(shù)（代碼2）： 指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)； 3 、三級(jí)手術(shù)（代碼3）： 指風(fēng)險(xiǎn)較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)； 4 、四級(jí)手術(shù)（代碼4）： 指風(fēng)險(xiǎn)高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。麻醉分級(jí)(2011.10 醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)ASA P1-6)ASA P1

11、正常ASA P2 輕微癥狀A(yù)SA P3 明顯ASA P4 明顯且危及生命*ASA P5 不手術(shù)將不能存活*ASA P6 腦死亡切口愈合等級(jí) 1 、 “0類”切口： 指體表無(wú)切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的 手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、 經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。 2 、愈合等級(jí)“其他”： 指出院時(shí)切口未達(dá)到拆線時(shí)間，切口未 拆線或無(wú)需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 擇期手術(shù) 容許術(shù)前充分準(zhǔn)備，達(dá)到一定的標(biāo)準(zhǔn)條件，再選擇最有利的時(shí)機(jī)施行手。在一段不太長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，手術(shù)遲早，不致影響治療效果。 ?填寫方法:(1.是 2.否) 四、與統(tǒng)計(jì)指標(biāo)有關(guān)的信息(一) 入院途徑： 患者來源: 本院急診、門診，

12、其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，其他途徑*9*。 (二) 入院病情：(三) 離院方式：(四) 再住院計(jì)劃：31天 (五) 顱腦損傷患者昏迷時(shí)間： (六) 其他: 搶救與費(fèi)用 1 、有：對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)就已明確。 2 、臨床未確定： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)臨床未確定，或 入院時(shí)該診斷為可疑診斷。 3 、情況不明： 對(duì)應(yīng)本出院診斷在入院時(shí)情況不明。 (窗口期或潛伏期) 4 、無(wú)： 在住院期間新發(fā)生的，入院時(shí)明確無(wú)對(duì)應(yīng) 本出院診斷的診斷條目(例如院內(nèi)感染或早期并發(fā)癥) 。(二)入院病情例1 男,40歲(整形科D33813) 背部,左膝腫物3月;切除術(shù);病理:神經(jīng)纖維瘤醫(yī)保號(hào)： 住 院 病 案 首 頁(yè) 第 次

13、 住院醫(yī)療付款方式： 1、社保2、商保3、自費(fèi)4、公醫(yī)5、其他 病案號(hào)： 姓名 性別 1.男2.女出生 年 月 日年齡 婚姻 1未2已3離4喪職業(yè) 出生地 省 (市) 縣 民族 國(guó)籍 身份證 工作單位及地址 電話 郵政編碼 戶口地址 郵政編碼 聯(lián)系人姓名 關(guān)系 地址 電話 入院日期 年 月 日 時(shí) 入 科別 病室 轉(zhuǎn)科： 年 月 日轉(zhuǎn) 科， 年 月 日轉(zhuǎn) 科， 年 月 日轉(zhuǎn) 科 出院日期 年 月 日 時(shí) 出院科別 病室 實(shí)際住院 天門(急)診診斷背部腫物 門（急）診醫(yī)生 入院時(shí)情況1.危2.急 3一般入院診斷腫物查因 入院后確診日期 年 月 日出院診斷 出 院 情 況 ICD10 1.治愈 2

14、.好轉(zhuǎn) 3.未愈 4.死亡5.其他主要診斷多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤(背部,左膝) 1 入院病情:2未確定例2 男 80 歲 燒傷轉(zhuǎn)心內(nèi)住院14天門診診斷: 下肢潰瘍主訴: 右踝皮膚潰爛2月余病史: 2月前因心絞痛在外院行支架術(shù)后下肢皮膚潰爛入院診斷 : 皮膚潰瘍病程:住院第13天,突發(fā)氣促胸悶，呼吸科會(huì)診考慮CODP，不排除心梗 轉(zhuǎn)科后次日死亡。出院診斷 : 冠心病 (陳舊心梗,支架術(shù)后) 慢性腎衰(CKD3期) 皮膚潰瘍 梅毒？ 傷口金葡感染門診與出院1 入院與出院1術(shù)前與術(shù)后0臨床與病理0放射與病理1 入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無(wú)例3 28 歲 產(chǎn)科住院9天門診診斷: 孕37周+5，

15、胎心減速主訴:孕37周+5，胎心減速1小時(shí)病史（產(chǎn)前）:孕30周+5，B超報(bào)告妊娠合并子宮肌瘤， 入院前1小時(shí)胎心減速 。出院診斷 : 正常分娩 (孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠ROA,？) 妊娠合并子宮肌瘤 肩難產(chǎn) 會(huì)陰2度裂傷 產(chǎn)后中度貧血 臍帶繞頸 單一活產(chǎn)（足月成熟一男嬰） 新生兒高膽紅素血癥 入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無(wú)例4 26 歲 產(chǎn)科住院6天門診診斷: 妊娠合并心律失常主訴:孕38周+，計(jì)劃分娩入院病史（產(chǎn)前）:孕30周+5，B超報(bào)告胎兒發(fā)育小于停經(jīng)時(shí)間1周; 入院前24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖：2度傳導(dǎo)阻滯; 心臟B超:輕度二尖瓣返流 。 （無(wú)自覺不適，要求剖宮產(chǎn)）出院診斷 : 單胎

16、分娩 (孕1產(chǎn)0，宮內(nèi)妊娠38周，LOA,剖宮產(chǎn)) 妊娠合并心律失常 腎病綜合征 臍帶繞頸 單一活產(chǎn)（足月成熟一男嬰） 新生兒高膽紅素血癥統(tǒng)計(jì)指標(biāo) (三)離院方式: 指患者本次住院出院的方式 1. 醫(yī)囑離院： 指患者本次治療結(jié)束后(按診療計(jì)劃完成) ，按照醫(yī)囑要求出院(經(jīng)醫(yī)生同意)，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。 2. 醫(yī)囑轉(zhuǎn)院： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱(患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院為4)。 3.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院： 指醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)

17、進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計(jì)“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。 (患者主動(dòng)提出轉(zhuǎn)院為4) 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)離院方式: 4.非醫(yī)囑離院： 指患者未按照醫(yī)囑要求而自動(dòng)離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個(gè)人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院(應(yīng)有相應(yīng)記錄并簽知情書)。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)離院方式:5.死亡： 6.其他：*9 指上述5種之外的離院統(tǒng)計(jì)指標(biāo)離院方式:例 男 49 歲 前列腺癌住泌尿外16天(第4次)主訴:前列腺癌3月余病史: 3月前因在本院行前列腺針刺活檢術(shù)后病程:本次住院第5天根治術(shù)，第10日出院。醫(yī)

18、囑:因醫(yī)保年度結(jié)算,結(jié)帳出院出院診斷 : 前列腺惡性腫瘤離院方式? 指患者本次住院出院后31天內(nèi)是否有診療需要的再住院安排。如果有再住院計(jì)劃，則需要填寫目的，如：燒傷進(jìn)行二次植皮手術(shù)。(四)再次住院計(jì)劃再次住院計(jì)劃醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)(2011.10.13) :急性心梗 I21.-不穩(wěn)定型心絞痛 I20.001腦梗塞 I63.-腦出血 I60 I62消化道出血 K92.2肺炎 J12-J18(不含J17*)冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 36.06 36.07冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 36.1心瓣膜置換術(shù) 35.21 35.28腦血腫清除術(shù) 36.06 36.07子宮切除術(shù) 68.4 68.7剖宮產(chǎn) 74.0 74.2

19、, 74.4, 74.99(五)顱腦損傷患者昏迷時(shí)間 指顱腦損傷的患者昏迷的時(shí)間合計(jì)，按照入院前、入院后分別統(tǒng)計(jì)，間斷昏迷的填寫各段昏迷時(shí)間的總和。1 、搶救: 如不及時(shí)醫(yī)治即有生命危險(xiǎn)或產(chǎn)生嚴(yán)重不良后果者，傷病員 情況突然惡化，需經(jīng)醫(yī)務(wù)人員有計(jì)劃采取積極措施施救者。2、費(fèi)用(計(jì)財(cái)司): 總費(fèi)用指患者住院期間發(fā)生的與診療有關(guān)的所有費(fèi)用之和，凡可由醫(yī)院信息系統(tǒng)提供住院費(fèi)用清單的，住院病案首頁(yè)中可不填寫。 (HIS:總費(fèi)用+自付金額) (10種)(六)其他:(六)其他:3、病例分型(省廳)一般：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定的一般住院病人。B. 急：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定

20、， 不屬疑難危重病例。C. 疑難：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥 發(fā)生，預(yù)后較差的疑難病例。D. 危重：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能 衰竭，需做緊急處理的疑難危重病例。4 、臨床路徑(省廳*): 1.是 2. 否 1 、分型概念 病例分型概念起源于美國(guó)DRGs（疾病診斷相關(guān)分類），霍普金斯大學(xué)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步研究出計(jì)算機(jī)病情指數(shù)（CSI），彌補(bǔ)了DRGS未考慮病情嚴(yán)重程度的不足，建立了按診斷分類、按病情分級(jí)的病例組合分類模式。 附:病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn) 2 、分類方法 為了簡(jiǎn)化病例分型的復(fù)雜程度，可初步進(jìn)行A 、 B型和C 、 D型分類。“首頁(yè)分類法”:從

21、首頁(yè)中提取10項(xiàng)指標(biāo)作為初步分型標(biāo)準(zhǔn)： 年齡：新生兒、70歲均為CD型病例； 入院診斷： 心腦血管器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤、中毒、臟器功能衰竭、復(fù)合創(chuàng)傷、急性重癥傳染病、合并并發(fā)癥、診斷不明等均為CD型病例； 附:病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn) (3)入院時(shí)情況： (入院病情？） 出院診斷：門診出院診斷不符、多系統(tǒng)病變均為CD型病例； 入院后確診日期： (離院方式？） 病理診斷：有惡性腫瘤改變?yōu)镃 、 D型病例； 搶救：凡經(jīng)搶救者為C 、 D型病例； 手術(shù)操作：急診手術(shù)者為B、D型，三級(jí)以上手術(shù)均為CD型； 會(huì)診情況：院際會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診者為CD型病例； (轉(zhuǎn)科情況？） 護(hù)理等級(jí)：I、特級(jí)、重癥監(jiān)護(hù)、特

22、護(hù)者為CD型病例。 (昏迷時(shí)間） “首頁(yè)分類法”，以一項(xiàng)定型的方式作出初步鑒定。凡具備 以上指標(biāo)中任何1項(xiàng)條件者，均可分為CD型病例，對(duì)于不能分型的病例則根據(jù)診療過程決定分型。 附:病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn) 3 、實(shí)施辦法 不同等級(jí)的醫(yī)院在基本分型標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，根據(jù)各自診療技術(shù)水平制定不同級(jí)別的急診和手術(shù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，以利于A、B、C型病例的診治。D型病例的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)則必須有反映病情危重的相關(guān)指標(biāo)。 附:病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn) (2)病例分型由主管醫(yī)師以及上級(jí)醫(yī)師在患者出院時(shí)完成，病歷歸檔后由科室質(zhì)控員和病案管理人員根據(jù)首頁(yè)資料對(duì)分型病例進(jìn)行復(fù)核。 (3)根據(jù)本醫(yī)院情況制定出各型病例的質(zhì)量費(fèi)用

23、控制標(biāo)準(zhǔn)，作為醫(yī)療質(zhì)量檢查的一項(xiàng)內(nèi)容。 附:病例分型質(zhì)量管理及分型標(biāo)準(zhǔn) 5. 其他死亡患者尸檢 1.是 2.否 (非死亡者 ） 手術(shù)、治療、檢查、診斷為本院第一例 1. 是 2. 否隨診 1.是 2.否 隨診期限 周 月 年 示教病例 1. 是 2. 否 血型 1.A 2.B 3.AB 4.O 5.其它 Rh 1.陰 2.陽(yáng) 輸血反應(yīng) 1. 有 2. 無(wú)輸血品種 1. 紅細(xì)胞 單位 2. 血小板 袋 3.血漿 mI 4. 全血 mI 5. 其它 mI 院際會(huì)診 次 遠(yuǎn)程會(huì)診 次 護(hù)理等級(jí) 1.特級(jí) 小時(shí) 2. 級(jí) 日 3. 級(jí) 日 4. 級(jí) 日5. 重癥監(jiān)護(hù) 小時(shí) 6. 特殊護(hù)理 日例4 女,

24、51歲; 心內(nèi)科(D31433)主訴:頭痛,頭暈6年;加重3月 (高血壓病史6年)門診診斷: 高血壓病住院11天，血壓:200-130/130-82mmHg輔助檢查:B超:輕度二尖瓣返流; 胸片:主動(dòng)脈硬化; CT:雙腎多發(fā)小囊腫; MR:垂體微腺瘤. .結(jié)論(出院診斷) : 主要診斷 :垂體微腺瘤 ?入院病情:1有, 2臨床未定,3不明,4無(wú)其他診斷: 高血壓病(極高危組) 1 雙腎囊腫 3病例分型:(A)例5(之2 )男 80 歲 燒傷轉(zhuǎn)心內(nèi)住院14天門診診斷: 下肢潰瘍主訴: 右踝皮膚潰爛2月余病史: 2月前因心絞痛在外院行支架術(shù)后下肢皮膚潰爛入院診斷 : 皮膚潰瘍病程:住院第13天，突

25、發(fā)氣促胸悶，呼吸科會(huì)診考慮CODP，不排除心梗 轉(zhuǎn)科后次日死亡。出院診斷 : 冠心病 (陳舊心梗,支架術(shù)后) 慢性腎衰(CKD3期) 皮膚潰瘍 梅毒？ 傷口金葡感染病例分型? (高齡，會(huì)診，轉(zhuǎn)科，死亡前搶救-)五、?？票砀?省廳)(一) 產(chǎn)婦嬰兒情況表（二）腫瘤放化療表附：產(chǎn)科分娩嬰兒記錄表：（選填）嬰兒序號(hào)性別分娩結(jié)果嬰兒體重(g)嬰兒轉(zhuǎn)歸呼吸搶救次數(shù)搶救成功次數(shù)男性女性活產(chǎn)死產(chǎn)死胎死亡轉(zhuǎn)科出院自然度窒息度窒息1234腫瘤?？撇∪酥委熡涗洷恚海ㄟx填）腫瘤分期類型 1.P病理 2.C臨床 T 0/ 1/ 2/ 3/ 4 N 0/ 1 /2 /3 M 0/ 1 分期 .放療 方式：1根治性2姑息性3輔助性 程式：1連續(xù) 2間斷 3分段 裝置：1鈷2直加 3 X線 4后裝1原發(fā)灶(首次、復(fù)次)劑量: CY/ 次/ 天: 起止日期： 年 月 至 年 月 日2.區(qū)域淋巴結(jié)