法醫(yī)學(xué)課件：第十二章 醫(yī)療糾紛

1、第十二章 醫(yī)療糾紛 一、醫(yī)療糾紛的概念： 醫(yī)療糾紛（medical tangle)是指患方因?qū)υ\療護(hù)理過程中發(fā)生的不良醫(yī)療后果及其產(chǎn)生的原因在認(rèn)識(shí)上與醫(yī)方不一致而發(fā)生的糾紛，要求追究醫(yī)方責(zé)任和給予賠償，向衛(wèi)生行政管理部門提請(qǐng)行政處理或向法院提起訴訟的案件。二、產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因：1）醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任，醫(yī)療工作有錯(cuò)誤2）病人或家屬與醫(yī)務(wù)人員不配合，不遵醫(yī)囑3）病人或家屬的誤解4）病人或家屬故意引起糾紛三、醫(yī)療糾紛的分類：1）醫(yī)療事故：2）非醫(yī)療事故： 有診療護(hù)理錯(cuò)誤但未對(duì)病人造成不良后果的（又稱醫(yī)療差錯(cuò)）。 由于病情或病人體質(zhì)特殊而發(fā)生難以預(yù)料和防范的不良后果的。 發(fā)生難以避免的并發(fā)癥的。以病人或

2、其家屬不配合診治為主要原因而造成不良后果的。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 國(guó)務(wù)院令第351號(hào)頒布日期：2002年4月4 日實(shí)施日期：2002年9月1日 頒布單位：國(guó)務(wù)院第一章 總 則第一條為了正確處理醫(yī)療事故，保護(hù)患者和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益，維護(hù)醫(yī)療秩序，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，制定本條例。第二條本條例所稱醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。第三條處理醫(yī)療事故，應(yīng)當(dāng)遵循公開、公平、公正、及時(shí)、便民的原則，堅(jiān)持實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，做到事實(shí)清楚、定性準(zhǔn)確、責(zé)任明確、處理恰當(dāng)。第四條根據(jù)對(duì)患

3、者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故：造成患者死亡、重度殘疾的；二級(jí)醫(yī)療事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的；三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。具體分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第三十三條有下列情形之一的，不屬于醫(yī)療事故：（一）在緊急情況下為搶救垂?；颊呱扇【o急醫(yī)學(xué)措施造成不良后果的；（二）在醫(yī)療活動(dòng)中由于患者病情異常或者患者體質(zhì)特殊而發(fā)生醫(yī)療意外的；（三）在現(xiàn)有醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)條件下，發(fā)生無(wú)法預(yù)料或者不能防范的不良后果的；（四）無(wú)過錯(cuò)輸血感染造成不良后果的；（

4、五）因患方原因延誤診療導(dǎo)致不良后果的；（六）因不可抗力造成不良后果的 。四、醫(yī)療事故1、概念：醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中,違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身?yè)p害的事故。 （medical malpractice， medical negligence）。 2、構(gòu)成要素 確有診療錯(cuò)誤。 錯(cuò)誤發(fā)生的原因是診療護(hù)理不當(dāng)。 診療措施不當(dāng)是可控制的因素。 由于診療錯(cuò)誤直接導(dǎo)致了不良后果。醫(yī)療事故構(gòu)成的要件第一 主體要件：醫(yī)療事故的主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主體是指行為的實(shí)施者，責(zé)任的承擔(dān)者，故醫(yī)療事故的主體可分為主體和責(zé)任主體。醫(yī)療事故的行為主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)

5、及其醫(yī)務(wù)人員，這是因?yàn)椋t(yī)療活動(dòng)主要有，醫(yī)務(wù)人員完成的，但由于醫(yī)療工作是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同意部署和組織實(shí)施，如藥品和醫(yī)療器械的采購(gòu)相關(guān)后勤工作配套支持等，醫(yī)務(wù)人員無(wú)法控制，而均需醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織完成。因此醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)成為醫(yī)療事故的行為主體，醫(yī)療事故的責(zé)任主體又可分為行政責(zé)任主體與民事責(zé)任主體。條例第52條規(guī)定，醫(yī)療事故賠償費(fèi)用實(shí)行一次性結(jié)算，由承擔(dān)醫(yī)療事故責(zé)任的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付?？梢娽t(yī)療事故的民事責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)。分析條例第55條，56條，58條的規(guī)定，可以看出，醫(yī)療事故的行政責(zé)任主體是醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員。第二 醫(yī)療事故的發(fā)生場(chǎng)所和活動(dòng)范圍條例規(guī)定，醫(yī)療事故發(fā)生在醫(yī)療活動(dòng)中，即依法取得執(zhí)

6、業(yè)許可，或者執(zhí)業(yè)資格的機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。在其合法的醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的事故。第三 行為的違法性要件，行為必須違反了醫(yī)療衛(wèi)生管理法律，行政法規(guī)部門規(guī)章和診斷護(hù)理規(guī)范常規(guī)。第四 造成了患者人生損害。第五 過失行為和后果之間存在因果關(guān)系，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員不法行為，與患者遭受的損害之間具有因果關(guān)系。第六 醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員主觀上具有過失。構(gòu)成醫(yī)療過失行為必須同時(shí)具備以下幾項(xiàng)條件：1、行為人有法定(或約定)的注意義務(wù)。源于行為人的技術(shù)職稱與崗位責(zé)任制。2、行為人具有履行相應(yīng)的技術(shù)職稱并就職于特定的醫(yī)療崗位，從事醫(yī)療活動(dòng)就可以推定其具有履行注意義務(wù)的能力，不論其是否實(shí)際具有此種能力，這是對(duì)行為人能力的內(nèi)在

7、要求。3、行為人在客觀上能夠履行注意義務(wù)這是對(duì)醫(yī)療過失行為的外在限制，因?yàn)樵谠S多情況下，如果患者不配合醫(yī)療，急診醫(yī)療時(shí)客觀條件所限或不可抗拒力等因素存在時(shí)，必然影響行為人能力的發(fā)揮和注意義務(wù)的實(shí)現(xiàn)，此時(shí)醫(yī)療活動(dòng)出了問題就不應(yīng)屬于醫(yī)療過失行為，以急診(就)醫(yī)療為例，由于醫(yī)療的判斷時(shí)間急促，對(duì)患者的病情及病狀無(wú)法做詳細(xì)的詢問，檢查，診斷，故不能要求醫(yī)生與平常時(shí)期的注意能力一樣。但這并非有意減輕醫(yī)療的注意義務(wù)，而是與相同的注意程度作為判斷標(biāo)準(zhǔn)，不過在因緊急情況而無(wú)法注意時(shí)免除一方責(zé)任的承擔(dān)。4、行為人沒有履行注意義務(wù)表現(xiàn)為，疏忽大意或過失自信，而未能履行其應(yīng)履行的注意義務(wù)。上述六項(xiàng)條件，必須同時(shí)具備

8、，才能構(gòu)成醫(yī)療事故，缺少其中任何一項(xiàng)條件，均不屬于醫(yī)療事故。醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定，醫(yī)療是否構(gòu)成醫(yī)療事故應(yīng)由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的醫(yī)學(xué)會(huì)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定專家組進(jìn)行鑒定決定。3、醫(yī)療事故的分類（1）責(zé)任事故（2）技術(shù)事故、責(zé)任事故1）概念:指醫(yī)務(wù)人員因違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)或因工作不負(fù)責(zé)任，擅離職守，敷衍塞責(zé)等失職行為所造成的事故。2）常見情況：凡對(duì)危重病員，片面強(qiáng)調(diào)制度、手續(xù)，借故推諉、拒收，延誤或喪失搶救時(shí)機(jī)，或不負(fù)責(zé)任，將危重傷病員轉(zhuǎn)院（科），發(fā)生不良后果者。凡擅離職守，工作失職，貽誤診治和搶救時(shí)機(jī)，造成不良后果者。凡在診療中主觀臆斷，本身無(wú)經(jīng)驗(yàn)，又不請(qǐng)教上級(jí)醫(yī)師，或不執(zhí)行上級(jí)醫(yī)師

9、的正確指導(dǎo)，擅自盲目處理，或請(qǐng)教了上級(jí)醫(yī)師，上級(jí)醫(yī)師漠不關(guān)心不及時(shí)處理，造成不良后果者。凡在手術(shù)前不做必要準(zhǔn)備，手術(shù)操作粗糙，不按操作規(guī)程進(jìn)行，以致?lián)p傷重要器官；或麻醉錯(cuò)誤；或遺留器械、紗布等異物在體內(nèi)；或手術(shù)后治療護(hù)理不當(dāng)，造成不良后果者。凡在助產(chǎn)工作中，不認(rèn)真觀察產(chǎn)程進(jìn)展，違反操作規(guī)程，造成會(huì)陰三度撕裂，或產(chǎn)婦嬰兒死亡者。凡不執(zhí)行衛(wèi)生法規(guī)、醫(yī)院管理制度和技術(shù)操作規(guī)程，明知故犯，粗枝大葉，查對(duì)不嚴(yán)，交接班不清；或不遵醫(yī)囑，護(hù)理不當(dāng)，造成不良后果者。凡不執(zhí)行消毒、隔離制度和無(wú)菌操作規(guī)程，造成嚴(yán)重感染，或交叉感染者。凡在各種檢查治療（檢驗(yàn)、病理、理療、放射、同位素、藥劑等）工作中不負(fù)責(zé)任，發(fā)生錯(cuò)

10、誤，影響及時(shí)診斷、正確治療，造成不良后果者。凡醫(yī)院行政、后勤或其他人員，在自己職責(zé)范圍內(nèi)，不積極領(lǐng)導(dǎo)、組織、配合醫(yī)療護(hù)理工作，造成不良后果者。、技術(shù)事故1）概念:技術(shù)事故是指醫(yī)務(wù)人員因技術(shù)過失所致的事故。所謂技術(shù)過失是指醫(yī)務(wù)人員在診療、護(hù)理工作中認(rèn)真負(fù)責(zé)，積極熱情，關(guān)心病人，盡了職責(zé)，但確因業(yè)務(wù)技術(shù)水平有限，缺乏經(jīng)驗(yàn)，而發(fā)生的診療、護(hù)理錯(cuò)誤。注意：1）、所謂業(yè)務(wù)水平，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有不同的標(biāo)準(zhǔn)，要根據(jù)學(xué)歷、年資、從事某專業(yè)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等情況進(jìn)行衡量。2）、如果僅是為了學(xué)習(xí)，在病員身上練手術(shù)；或在科學(xué)根據(jù)不足的情況下，輕易在病員身上進(jìn)行試驗(yàn)，造成不良后果者，則不再是屬于業(yè)務(wù)水平低，而是對(duì)病員極端

11、不負(fù)責(zé)任的結(jié)果。3）、有時(shí)是因當(dāng)前的醫(yī)學(xué)科學(xué)水平或當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的設(shè)備技術(shù)的限制造成的，而非因業(yè)務(wù)水平低。4、醫(yī)療事故的分級(jí)根據(jù)對(duì)患者人身造成的損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故（甲、乙）：造成患者死亡、重度殘疾的。二級(jí)醫(yī)療事故（甲、乙、丙、?。涸斐苫颊咧卸葰埣病⑵鞴俳M織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙的。三級(jí)醫(yī)療事故（甲、乙、丙、丁、戊）：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導(dǎo)致一般功能障礙的；四級(jí)醫(yī)療事故：系指造成患者明顯人身?yè)p害的其他后果的。 條例第4條規(guī)定，根據(jù)對(duì)患者人身造成損害程度，醫(yī)療事故分為四級(jí)：一級(jí)醫(yī)療事故，造成患者死亡、重度殘疾的。二級(jí)醫(yī)療事故造成患者中度殘疾，器官組織損傷導(dǎo)致嚴(yán)重功能障礙;

12、三級(jí)醫(yī)療事故：造成患者輕度殘疾，器官組織損傷，導(dǎo)致一般功能障礙的;四級(jí)醫(yī)療事故：造成患者明顯人身?yè)p害的，其他后果的，具體分析其標(biāo)準(zhǔn)，由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門制定?？梢?，并非所有醫(yī)療行為造成人身?yè)p害，都是醫(yī)療事故，只有達(dá)到條例規(guī)定的醫(yī)療事故等級(jí)，以及衛(wèi)生部醫(yī)療事故等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的程度時(shí)，才構(gòu)成醫(yī)療事故。5、醫(yī)療事故的預(yù)防責(zé)任事故的預(yù)防、不斷加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)，要積極搶救危重病人，不能以任何理由拒收病人。、要堅(jiān)守工作崗位，特別在危重病人搶救階段，一分一秒也不能離開。、診斷和治療過程中碰到疑難問題，要及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，不能自作主張，盲目進(jìn)行處置。、 遵守手術(shù)操作規(guī)程，認(rèn)真做好術(shù)前準(zhǔn)備，不能切錯(cuò)部位，拿錯(cuò)器官。、

13、護(hù)理工作要注意進(jìn)行查對(duì)工作，按規(guī)定進(jìn)行交接班。、過敏藥品注射前一定按常規(guī)進(jìn)行過敏試驗(yàn)。、麻醉時(shí)要選準(zhǔn)正確的麻醉方式、正確的麻醉藥品和正確的劑量。技術(shù)事故的預(yù)防、在診療過程中，醫(yī)務(wù)人員要熱情服務(wù)，要設(shè)法盡量減少病人痛苦。、努力鉆研業(yè)務(wù)，不斷提高診斷和治療水平。、要盡快掌握新技術(shù)新方法的操作規(guī)程，并能熟練地在病人身上使用。、經(jīng)常請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)生，爭(zhēng)取在上級(jí)醫(yī)生的指導(dǎo)下多操作，多練習(xí)。、在診療過程中，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，預(yù)防事故的發(fā)生。4、醫(yī)療糾紛的法醫(yī)學(xué)鑒定1）、案情調(diào)查2）、患者檢查3）、尸體剖驗(yàn)4）、藥物化驗(yàn)5）、分析說明6）、鑒定結(jié)論5、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例關(guān)于醫(yī)療事故預(yù)防和處置的部分規(guī)定1）、關(guān)于醫(yī)療事

14、故爭(zhēng)議尸檢的規(guī)定：第十八條患者死亡，醫(yī)患雙方當(dāng)事人不能確定死因或者對(duì)死因有異議的，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至日。尸檢應(yīng)當(dāng)經(jīng)死者近親屬同意并簽字。尸檢應(yīng)當(dāng)由按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定取得相應(yīng)資格的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行。承擔(dān)尸檢任務(wù)的機(jī)構(gòu)和病理解剖專業(yè)技術(shù)人員有進(jìn)行尸檢的義務(wù)。醫(yī)療事故爭(zhēng)議雙方當(dāng)事人可以請(qǐng)法醫(yī)病理學(xué)人員參加尸檢，也可以委派代表觀察尸檢過程。拒絕或者拖延尸檢，超過規(guī)定時(shí)間，影響對(duì)死因判定的，由拒絕或者拖延的一方承擔(dān)責(zé)任。2）、關(guān)于醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理程序規(guī)定：第三十七條發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議，當(dāng)事人申請(qǐng)衛(wèi)生行政部門處理的，應(yīng)當(dāng)提出書面申請(qǐng)。申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)載明申請(qǐng)

15、人的基本情況、有關(guān)事實(shí)、具體請(qǐng)求及理由等。當(dāng)事人自知道或者應(yīng)當(dāng)知道其身體健康受到損害之日起年內(nèi)，可以向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)。第四十條當(dāng)事人既向衛(wèi)生行政部門提出醫(yī)療事故爭(zhēng)議處理申請(qǐng)，又向人民法院提起訴訟的，衛(wèi)生行政部門不予受理；衛(wèi)生行政部門已經(jīng)受理的，應(yīng)當(dāng)終止處理。3）、關(guān)于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的規(guī)定：第二十條衛(wèi)生行政部門接到醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于重大醫(yī)療過失行為的報(bào)告或者醫(yī)療事故爭(zhēng)議當(dāng)事人要求處理醫(yī)療事故爭(zhēng)議的申請(qǐng)后，對(duì)需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定；醫(yī)患雙方協(xié)商解決醫(yī)療事故爭(zhēng)議，需要進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的，由雙方當(dāng)事人共同委托負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒

16、定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織鑒定。第二十三條負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)應(yīng)當(dāng)建立專家?guī)?。專家?guī)煊删邆湎铝袟l件的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員組成：（一）有良好的業(yè)務(wù)素質(zhì)和執(zhí)業(yè)品德；（二）受聘于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或者醫(yī)學(xué)教學(xué)、科研機(jī)構(gòu)并擔(dān)任相應(yīng)專業(yè)高級(jí)技術(shù)職務(wù)年以上。符合前款第（一）項(xiàng)規(guī)定條件并具備高級(jí)技術(shù)任職資格的法醫(yī)可以受聘進(jìn)入專家?guī)?。?fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)依照本條例規(guī)定聘請(qǐng)醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員和法醫(yī)進(jìn)入專家?guī)?，可以不受行政區(qū)域的限制。第二十四條醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家鑒定組進(jìn)行。 參加醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的相關(guān)專業(yè)的專家，由醫(yī)患雙方在醫(yī)學(xué)會(huì)主持下從專家?guī)熘须S

17、機(jī)抽取。在特殊情況下，醫(yī)學(xué)會(huì)根據(jù)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作的需要，可以組織醫(yī)患雙方在其他醫(yī)學(xué)會(huì)建立的專家?guī)熘须S機(jī)抽取相關(guān)專業(yè)的專家參加鑒定或者函件咨詢。第二十五條專家鑒定組進(jìn)行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，實(shí)行合議制。專家鑒定組人數(shù)為單數(shù)，涉及的主要學(xué)科的專家一般不得少于鑒定組成員的二分之一；涉及死因、傷殘等級(jí)鑒定的，并應(yīng)當(dāng)從專家?guī)熘须S機(jī)抽取法醫(yī)參加專家鑒定組。 4）、關(guān)于醫(yī)療事故的處罰規(guī)定：第五十五條 醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生醫(yī)療事故的，由衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)療事故等級(jí)和情節(jié)，給予警告；情節(jié)嚴(yán)重的，責(zé)令限期停業(yè)整頓直至由原發(fā)證部門吊銷執(zhí)業(yè)許可證，對(duì)負(fù)有責(zé)任的醫(yī)務(wù)人員依照刑法關(guān)于醫(yī)療事故罪的規(guī)定，依法追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，依法給予行政處分或者紀(jì)律處分。 對(duì)發(fā)生醫(yī)療事故的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，除依照前款處罰外，衛(wèi)生行政部門并可以責(zé)令暫停個(gè)月以上年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；情節(jié)嚴(yán)重的，吊銷其執(zhí)業(yè)證書。 6、醫(yī)療事故罪（刑法第335條） 醫(yī)務(wù)人員由于嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，造成就診人死亡或者嚴(yán)重?fù)p害就診人身體健康的行為。 特點(diǎn)： 1）、 嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任：違反規(guī)章制度、診療護(hù)理常規(guī)或因工作不負(fù)責(zé)任，擅離職守，敷衍塞責(zé)等行為。 作為-打錯(cuò)針，發(fā)錯(cuò)藥等。 不作為 -擅離職守等。 2）、嚴(yán)重?fù)p害：造成就診人死亡、