病例五起搏閾值增高

1、病例五起搏閾值增高病史患者男性，72歲發(fā)作性暈厥兩天，ECG示 IAVB + CLBBB2009年12月9日植入DDD起搏器，St.Jude 5286術(shù)中測試各參數(shù)滿意A: 閾值0.6V，阻抗606歐，P波2.6mVV: 閾值0.6V，阻抗1026歐，R波24.2mV出院測試參數(shù)正常，程控心室Autocapture打開，雙極感知，單極起搏病史3月24日（術(shù)后3月余）隨訪，發(fā)現(xiàn)心室導線閾值增高，單極7.5 V不奪獲，感知，阻抗599歐問題1：可能的原因是什么？應(yīng)該做哪些檢查？胸片心室導線影像位置無明顯變化，導線無斷裂征象問題2：通過胸片可獲得哪些信息？怎樣觀察？再次手術(shù)3月26日再次手術(shù)起搏器導

2、線連接良好，無松脫隨后進行一系列的電參數(shù)測試問題3：測試的方法有哪些？應(yīng)該如何分析？閾值測試單極陰極起搏10V，0.4ms不奪獲閾值測試單極連接，陰極起搏10V，1.2ms奪獲閾值測試單極連接，陽極起搏2.2V，0.4ms奪獲閾值測試雙極連接，陰極起搏閾值1.9V閾值測試雙極連接，陽極起搏閾值2.2V腔內(nèi)電圖陰極呈平臺型，陽極為下斜型腔內(nèi)電圖初次植入的腔內(nèi)心電圖分析心電參數(shù)測試結(jié)果問題4：從上面5種測試的結(jié)果，您認為心室閾值過高的原因是什么？還需要什么方法驗證？問題5：針對分析得出的問題原因，您打算如何處理？結(jié)論閾值升高的原因：晚期不全穿孔理由：可排除起搏回路異常（斷路）單、雙極起搏阻抗均正常

3、；起搏導線連接正常；起搏釘持續(xù)可見可排除脫位胸片顯示導線位置正常單極陰極閾值顯著增高，雙極陰極可奪獲（實為陽極奪獲，參考單極陽極和雙極陽極起搏）陰極腔內(nèi)電圖從下斜型變?yōu)槠脚_型，植入時腔內(nèi)電圖ST段抬高約4.5mV其它檢查：術(shù)中急查超聲可見導線嵌入心肌內(nèi)，不能確認已經(jīng)穿出，無心包積液處理方法：因原導線無法拔出，重新植入心室導線，參數(shù)滿意二次手術(shù)后的影像二次手術(shù)后的影像從影像看心室導線張力偏大最好透視看整個導線行程，不能只看心影內(nèi)部分，對轉(zhuǎn)位明顯的心臟還要在不同的角度透視。腔內(nèi)單極電圖ST段抬高3mV腔內(nèi)測試記錄時，一定要把放大倍數(shù)調(diào)整好，如果超出范圍被削波，看不到ST段抬高幅度考慮到穿孔的可能性，復(fù)位或重新植入導線時要做好心包穿刺或外科處理的準備教訓：術(shù)中如何預(yù)防？穿孔的相關(guān)因素文獻報道穿孔發(fā)生率約0.6%；心臟壓塞發(fā)生率0.1%術(shù)前或術(shù)中是否應(yīng)用過臨時起搏導管是最強的危險因素之一其次為應(yīng)用主動固定電極導線、使用激素、年齡增大、曝光時間、體重指數(shù)20的患者右室壓30 mmHg是具有降低心臟穿孔的最有價值保護因素