臨床實習手冊內(nèi)容

1、精品文庫目錄 1 1 1 2 2 4 4 4歡迎下載精品文庫急危重癥病人的護理病歷1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，1.5 倍行距2、每個標題另起一行歡迎下載精品文庫附件 1：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核病歷科別骨科病室1 1 床 住院號1503468入院時間2015 年 10 月 16 日 13 時一一般資料姓名董玉霞性別男女年齡56歲民族漢族籍貫 河北邯鄲婚姻已婚職業(yè)工人文化程度中專醫(yī)療費用支付方式公費自費大病統(tǒng)籌醫(yī)保其他資料來源病人家屬其他入院方式步行扶行輪椅平車入院診斷左股骨骨折確定診斷左股骨骨折入院原因（主訴現(xiàn)病史） 主訴外傷至左疼痛、下肢活動受限一小時余?，F(xiàn)病史：患者于入院前一小

2、時，騎車不慎摔傷左下肢，既感疼痛，活動受限，來我院就診。傷后無意識障礙，無二便失禁。隨行相關(guān)檢查及 X 線檢查，以“左股骨骨折 ”收入院。自發(fā)病以來，患者精神良好，飲食及二便正常。既往史無有 糖尿病年高血壓 7 年 冠心病年 腦血管病年 其他家族史無 有過敏史無 有 藥物食物其他嗜 好無 有 吸煙史年支 /天，飲酒史年兩 /天，其他生育月經(jīng)史月經(jīng)史35年，孕產(chǎn)史孕2，產(chǎn)2二日常生活與心理社會資料（手術(shù)患者比較術(shù)前、術(shù)后）1飲食情況3大便情況5睡眠情況平時近 2 天平時近 2 天平時近 2 天食欲正常無變化次數(shù)1 次/天1 次/天時間68h68h食量正常無變化性狀正常正常質(zhì)量可可體重無變化無變化

3、顏色正常正常藥物無嗜好正常無變化其他其他其他2飲水情況4小便情況6自理情況平時近 2 天平時近 2 天平時近 2 天量正常正常次數(shù)正常正常獨立種類量正常正常協(xié)助其他顏色正常正常依賴尿管正常正常其他其他歡迎下載精品文庫7目前自我感覺很好，只是活動肢體的時候還有些顧慮。8精神情緒穩(wěn)定焦慮緊張恐懼其他9對疾病認識不了解部分了解完全了解（希望了解不希望了解）三與護理診斷相關(guān)的輔助檢查結(jié)果血常規(guī)WBC5.62 10血生化PT： 11.4STT ： 11.9SAPTT ：26.8SFg： 4.68g/L總膽紅素24.3umol/L肌酐： 98umol/L余化驗結(jié)果均正常ECG竇律過速x ray 左股骨骨折

4、，石膏外固定術(shù)后其他四身體評估生命體征T 36.6P76 次/分R 20 次/分BP156/94mmHg一般狀態(tài)發(fā)育正常異常營養(yǎng)正常異常體位自主被動強迫神志清醒嗜睡模糊昏睡昏迷譫妄配合檢查合作不合作皮膚粘膜顏色正常潮紅蒼白發(fā)紺黃染其他完整性完整不完整壓瘡（部位及程度）其他護理診斷相關(guān)體征、傷口、引流等左下肢腫脹、觸痛，活動受限。五主要治療與護理1主要治療（原則與藥物/手術(shù)名稱）活血，消腫，抗炎等藥物治療；完善相關(guān)檢查，2主要護理 （醫(yī)囑內(nèi)容）給予及護理， 流食， 臥氣墊床，定時翻身拍背， 預防并發(fā)癥，監(jiān)測生命體征變化，觀察末梢血運循環(huán)。歡迎下載精品文庫護理計劃單姓名科室床號住院號日期時間護理診

5、斷預期目標護理措施簽名201513 時疼痛疼痛緩解1、 觀察記錄疼痛的性質(zhì)、 部年 10位、伴隨癥狀及誘發(fā)原月 16因，如有異常， 及時通知日醫(yī)生。2、 了解疼痛的發(fā)作規(guī)律及不舒適程度， 以改善舒適的狀態(tài)。教患者放松的方法，如深呼吸、聽音樂。3、 使患者處于舒適體位， 抬高患肢于心臟水平以上，以促進血運循環(huán)， 預防患者患肢腫脹疼痛加重。4、 盡量分散患者的注意力，以減輕病人的疼痛及焦慮與不適。5、 關(guān)心體貼患者， 給予患者心里支持及生活照顧。201513 時焦慮患者能積極配合1、 告訴患者疾病康復過程，年 10治療，情緒穩(wěn)定使患者了解并掌握疾病月 16康復過程，增強自信心。日2、 做好患者心理

6、護理： 耐心傾聽患者傾訴， 對患者提出的問題給予明確有效的信息，正確引導患者，耐心詳細介紹特殊檢查、治療及配合要點， 爭取患者及家屬的支持。3、 給予積極暗示， 介紹同病種、已恢復的患者與起交歡迎下載精品文庫流。201513 時軀體移動障礙患者感覺舒適1、 協(xié)助患者進食、 排便及個年 10人衛(wèi)生。月 162、 移動患者軀體時動作應(yīng)日穩(wěn)、準、輕，以免加重肢體損傷。3、 指導并協(xié)助患者進行適當?shù)墓δ苠憻挘?預防關(guān)節(jié)僵硬。201513 時自理缺陷患者未感覺方便1、 留陪護一名。年 102、 護理人員定時巡視病人，月 16及時詢問， 解決生活上的日需要。3、 將常用物品放于床頭易取處，并將呼叫器放于病

7、人枕邊，便于呼叫。201513 時潛在便秘的可患者無便秘情況1、 囑患者多食水果、蔬菜、年 10能的發(fā)生進低鹽、 低脂、易消化且月 16富含維生素的食物。 、禁日食有刺激的食物。2、 進行腹部熱敷，按摩腹部，刺激腸蠕動。歡迎下載精品文庫附件 2：中央電大護理專業(yè)本科通科實習出科考核評分標準學號 :姓名：考核地點 :成績：項目ABCD 得分儀表儀表端莊，著裝整潔，符合規(guī)定21.510.5對病人和主考教師有禮貌21.510.5素質(zhì)精神飽滿，穩(wěn)重大方，心理素質(zhì)好21.510.58 分關(guān)心病人，體位舒適，隨時詢問21.510.5備齊物品，問診自然、流暢3210稱呼病人，介紹本次交流的目的、時間3210

8、條理清晰，層次分明4321評估重點突出，有深度，全面評估病人全部病情642036評估一般狀況項目齊全10864分評估自理能力2100評估近日自我感覺2100評估心理社會情況2100評估相關(guān)部位 /引流管 /傷口4321資料按要求填寫，無漏項6420病歷護理診斷全面、準確、有針對性5421護理診斷陳述正確，排列順序合理432129護理目標陳述規(guī)范、切實可行5321分護理措施合理、有針對性，具體、可實施6420字跡工整，卷面干凈，無錯別字3210技能操作前，備齊用物4321操作中，動作熟練、規(guī)范10864操作操作后，處理用物得當432127不違反無菌原則6420分保護病人隱私，病人無明顯不適321

9、0合計評價教師簽字：日期：歡迎下載精品文庫附件 3：中央電大護理專業(yè)本科通科實習鑒定表學號：姓名：實習地點：成績：等級評價要點得分ABCDE整體護理能力（護理病歷書寫）302418126獨立分析問題、解決問題能力20161284護理管理實踐情況20161284學習態(tài)度及工作表現(xiàn)20161284出勤情況108642合計評價教師簽字：日期：歡迎下載精品文庫附件 4：中央電大護理專業(yè)本科臨床小講課教案姓名授課日學時對象期學號授課名稱教學目的及重點：參考資料：歡迎下載精品文庫授課主要內(nèi)容及時間分配：指導教師意見：指導教師簽字：歡迎下載精品文庫附件 5：中央電大護理本科小講課成績考核評分表學號：姓名：授課題目：成績：等級得分評價要點ABCDE教學目的明確、重點突出108642內(nèi)容充實，觀點正確，科學性強20161284教學過程設(shè)計恰當，時間分配合理20161284教學手段多樣、恰當108642口齒清楚，語調(diào)適中，語言表達準確、生動、簡潔、流暢108642教案書寫規(guī)范、課程設(shè)計合理20161284對授課過程的整體評價108642合計評價教師簽字：日期：歡迎下載精品文庫?？贫ㄏ?qū)嵙晥蟾妫ú簧儆?1000 字）1、正文統(tǒng)一使用宋體小四號，1.5 倍行距2、每個標題另起一行歡