事故預(yù)防理論課件

1、事故預(yù)防理論第1頁，共94頁。前 言 嚴(yán)格的管理和嚴(yán)厲的法治是必需的，但并不是我們安全生產(chǎn)的目的和全部。 目的減少以至消除人身傷害和財產(chǎn)損失事故，提高效益。 因此，安全管理和技術(shù)人員還應(yīng)該學(xué)習(xí)事故預(yù)防知識，掌握事故預(yù)防對策。第2頁，共94頁。預(yù)期解決的問題一、什么是事故？二、事故是可以預(yù)防的嗎？三、事故產(chǎn)生的原因是什么？四、如何預(yù)防事故的發(fā)生？第3頁，共94頁。內(nèi) 容一、事故的涵義二、事故的可預(yù)防性三、事故致因理論與模型四、事故預(yù)防工作第4頁，共94頁。一、事故的涵義一般來說： 事故 人身傷害 事故 物體損壞那么 事故 ？第5頁，共94頁。美國人海因里希認(rèn)為：“事故是非計劃的、失去控制的事件。

2、”美國人塔蘭茨認(rèn)為：“事故未必是致傷的或造成破壞的事件，它妨礙任務(wù)的完成”日本人青島賢司認(rèn)為：“事故是人個人或集體為了實現(xiàn)某一意圖而采取的行動過程中，突然發(fā)生了與人的意志相反的情況，迫使這種行動暫時地或永久地停止的事件?！?如11.12事故）續(xù)一、事故的涵義第6頁，共94頁。 我國安全生產(chǎn)界：“事故是指在生產(chǎn)活動過程中發(fā)生的一個或一系列非計劃的（即意外的），可導(dǎo)致人員傷亡，設(shè)備損壞、財產(chǎn)損失以及環(huán)境危害的事件（incident）?！崩m(xù)一、事故的涵義第7頁，共94頁。有關(guān)說明： 1. 事故是一種事件，可以（但不一定?）造成傷害或損壞。 2. 事故是非計劃的（意外的），因此是隨機(jī)的。 3. 事故是

3、與人的意志相反的，不是人所愿意接受的。 4. 事故使人的行動目的、物體的功能等受到影響。一、事故的涵義第8頁，共94頁。事故自然事故人為事故(與人有關(guān)系)非生產(chǎn)事故生產(chǎn)事故財產(chǎn)損失事故人身傷亡事故險肇事故輕傷重傷特大傷亡死亡重大死亡一、事故的涵義第9頁，共94頁。在生產(chǎn)過程的事故中: 未遂事故的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于人身傷亡和財產(chǎn)損失事故的數(shù)量！續(xù)一、事故的涵義（冰山一角理論）第10頁，共94頁。 事故法則： 即著名的海因里希法則，或者稱為 129300 法則。 通過大量的事故調(diào)查，海因里希發(fā)現(xiàn)，每330起事故中， 死亡或重傷 1 0.3% 輕傷 29 8.8% 無傷害 300 90.9%續(xù)一、事故的涵

4、義第11頁，共94頁。 青島賢司調(diào)查后給出的傷亡與無傷亡的比例： 重型機(jī)械和材料工業(yè) 1 8 輕工業(yè) 132 重要意義在于指出事故（包括險肇）與傷害后果之間存在著必然性的概率原則。一、事故的涵義第12頁，共94頁。 防止傷害 防止事故 僅僅關(guān)注傷害事故是不夠的，要對所有的險肇事故給予足夠的重視！(按違章識別手冊講案例，抽油機(jī)未停機(jī)掉驢頭、動火管線未加盲板險肇等)一、事故的涵義第13頁，共94頁。 事故預(yù)防預(yù)先采取措施防止事故的發(fā)生。 事故可預(yù)防嗎？不能一概而論！先剖析一個生活中假設(shè)的小“事故”。二、事故的可預(yù)防性第14頁，共94頁。情節(jié)： 當(dāng)天上午我打算去某公司進(jìn)行謀職面試，這是努力爭取到的難

5、得機(jī)會。 早餐時，太太已出門，但她忘了關(guān)火，煮在鍋里的飯燒糊了。為了面試時精神飽滿，只好自己清理鍋具，重新制作簡易的早飯。續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第15頁，共94頁。 我一邊吃飯一邊看鐘，草草吃了飯就沖出家門。跑到汽車跟前，這才發(fā)現(xiàn)忙亂間將汽車鑰匙（與家門鑰匙在一起）忘在家里了。 不要緊，為了對付這種意外事件，平時在過道里藏著一把備用鑰匙。續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第16頁，共94頁。 但是突然想起，備用鑰匙前幾天交給太太的弟弟了，他正幫忙選購一套音響并隨時可能送過來，為防止家里無人而將鑰匙交給他了。 （“冗余備用”系統(tǒng)失效） 續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第

6、17頁，共94頁。 只好趕緊向鄰居借車，鄰居家的車很少用，平時保養(yǎng)也很好。我一邊敲門，一邊想好了借車的話題。但是他告訴我，上星期他車上的發(fā)電機(jī)壞了，這天下午就要來人修理。 （又一個“備用”系統(tǒng)失效）續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第18頁，共94頁。 那么，公共汽車雖然慢，但總還可以保證及時趕到。但是，由于在來車的方向上發(fā)生大貨車傾翻撞車事故，將道路堵死，公共汽車甚至是出租車都無法通過。 （再一個“備用”系統(tǒng)失效）續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第19頁，共94頁。 我只好借用鄰居電話給公司秘書打電話：“實在抱歉，我今天遇上了一時難以說清的許多倒霉事，不能如約見經(jīng)理了，請重新安排一

7、個時間好嗎？” 我在想：下次我要準(zhǔn)備兩輛汽車、一輛出租車，要在頭天晚上就準(zhǔn)備好早餐。續(xù)假設(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第20頁，共94頁。 秘書一邊說“沒問題”，一邊想：對這種沒信用的人，最好給他安排一個經(jīng)理肯定會回絕的最不方便的時間。 （面試任務(wù)失敗?。┘僭O(shè)案例煩心的日子二、事故的可預(yù)防性第21頁，共94頁。 就此假設(shè)案例進(jìn)行一個小調(diào)查：這一“事故”的主要原因是哪一個？1. 人的過錯（如未關(guān)火、匆忙間忘帶鑰匙）；2. 機(jī)械故障（如汽車發(fā)電機(jī)損壞）；3. 環(huán)境影響（如公共汽車被堵）；4. 設(shè)計問題（如房門撞鎖設(shè)計不良）；5. 程序不當(dāng)（如太太未交代、時間未留足）；6. 材料不好（如飯易煮糊

8、）。二、事故的可預(yù)防性第22頁，共94頁。選擇：1. 人的 2. 機(jī)械的 3. 環(huán)境的4. 設(shè)計的5. 程序的6. 材料的是不是二、事故的可預(yù)防性是不是是不是是不是是不是是不是第23頁，共94頁。 實際上哪一個都可以是。但是，最科學(xué)合理的答案應(yīng)該是都不是！ 為什么？ 本次“事故”的根本原因在于事件因素的復(fù)雜性，是全系統(tǒng)出了問題。續(xù)二、事故的可預(yù)防性第24頁，共94頁。 就單一故障（設(shè)計、設(shè)備、 環(huán)境、操作者、程序、原材料）本身來說，都不是太嚴(yán)重的問題，通常不太會對我們造成大的影響，也不會引起我們很多注意。（請看下面的分析）續(xù)二、事故的可預(yù)防性第25頁，共94頁。 分析： 只要有一個備用系統(tǒng)完好

9、，則其他備用系統(tǒng)是否完好就無關(guān)緊要； 面試如果不重要，沒有汽車、公共汽車也無所謂； 在平時，飯燒糊了不至于使我焦慮，以至出門忘了帶鑰匙；續(xù)二、事故的可預(yù)防性第26頁，共94頁。 分析： 雖然這些“故障”本身都沒什么大不了的，并且我們能估計到故障會發(fā)生，并準(zhǔn)備了備用系統(tǒng)，但是當(dāng)它們相互聯(lián)系并作用起來，問題就嚴(yán)重了，這是我們沒有估計到的。（如：11.12硫化氫中毒事故、 7.24天然氣爆炸事故）續(xù)二、事故的可預(yù)防性第27頁，共94頁。 分析： 本例說明：事故是由一系列原因事件引起的，事故與原因事件之間存在著因果關(guān)系。只要去除一個原因事件，打斷原因鏈，則事故將不會發(fā)生。續(xù)二、事故的可預(yù)防性第28頁，

10、共94頁。 分析： 本例還說明：事故是可以預(yù)防的，但是卻不能絕對避免。當(dāng)事故原因之間發(fā)生系統(tǒng)性的、復(fù)雜的、我們始料不及的聯(lián)系或配合時，事故將會發(fā)生。 續(xù)二、事故的可預(yù)防性第29頁，共94頁。 分析： 為了防止類似事故再次發(fā)生，我們可能會采取更多的預(yù)防措施（提前作飯、多備車輛、留足時間），但是同時帶來效益的下降是否是我們所愿意承受的？二、事故的可預(yù)防性第30頁，共94頁。 事故可預(yù)防性的判據(jù)： 事故發(fā)生過程（原因事件之間及與結(jié)果事件的因果關(guān)系）具有可再現(xiàn)性（1997年“7.24”事故）； 這種因果關(guān)系是我們已經(jīng)正確認(rèn)識到的（四要素:人物能量和信息）； 消除原因事件的手段是具備的，并且代價是值得的

11、（科技手段、自動化技術(shù)改變工藝）。二、事故的可預(yù)防性第31頁，共94頁。 基于事故可預(yù)防性判據(jù)的工作領(lǐng)域： 事故模擬，事故調(diào)查，事故分析； 事故調(diào)查，事故分析，事故統(tǒng)計，事故致因理論； 事故控制（預(yù)防）對策，安全經(jīng)濟(jì)理論，安全法規(guī)與標(biāo)準(zhǔn)。二、事故的可預(yù)防性第32頁，共94頁。什么事故是可以預(yù)防的？ 一個事故可以進(jìn)行有效預(yù)防，必然取決于引起該事故的所有原因事件相互的邏輯關(guān)系是恒定的、其過程是人類可以事前充分認(rèn)識和干預(yù)的。 由此判斷：生產(chǎn)系統(tǒng)中的許多事故是可以預(yù)防的。續(xù)二、事故的可預(yù)防性第33頁，共94頁。 然而，絕大多數(shù)自然災(zāi)害事故是不能預(yù)防的，如地震、海嘯、颶風(fēng)、洪水、隕石墜落等，只能采取預(yù)測

12、預(yù)報和救助措施，在事故發(fā)生時盡量減小損失。 本次宣講只涉及可預(yù)防事故。二、事故的可預(yù)防性第34頁，共94頁。 實際上，事故的可預(yù)防性是甄別事故責(zé)任的重要依據(jù)。二、事故的可預(yù)防性第35頁，共94頁。 事故致因理論和模型的研究，對于認(rèn)識事故規(guī)律、分析事故發(fā)生原因、采取有效控制措施等均具有重要的意義。 但由于事故的復(fù)雜性和多樣性，至今還沒有十分完善的事故致因理論出現(xiàn)。這里僅介紹幾個國內(nèi)外較流行的理論。三、事故致因理論與模型第36頁，共94頁。（一）事故因果連鎖理論（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論（三）系統(tǒng)事故模型（四）軌跡交叉論三、事故致因理論與模型第37頁，共94頁。（一）事故因果連鎖理論海因里希因果連鎖理

13、論 為最早的事故因果連鎖理論。該理論的核心思想是：傷亡事故的發(fā)生不是一個孤立的事件，而是一系列原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果，即傷害與各原因相互之間具有連鎖關(guān)系。續(xù)三、事故致因理論與模型第38頁，共94頁。（一）事故因果連鎖理論海因里希因果連鎖理論 事故因果連鎖過程包括如下 5 種因素： （1）遺傳及社會環(huán)境（M） （2）人的缺點（P） （3）人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)（H） （4）事故（D） （5）傷害（A）續(xù)三、事故致因理論與模型第39頁，共94頁。MPHDA 多米諾骨牌事故連鎖理論海因里希因果連鎖理論 上述事故因果連鎖關(guān)系，可以用 5 塊多米諾骨牌來形象地加以描述，如下圖所示。（遺M）（缺P

14、）（因H）（事D）（傷A）（一）事故因果連鎖理論續(xù)三、事故致因理論與模型第40頁，共94頁。 多米諾骨牌事故連鎖理論海因里希因果連鎖理論 如果第一塊骨牌倒下（即第一個原因出現(xiàn)），則發(fā)生連鎖反應(yīng)，后面的骨牌相繼被碰倒（相繼發(fā)生）。 （一）事故因果連鎖理論HPMDA續(xù)三、事故致因理論與模型第41頁，共94頁。海因里希因果連鎖理論（一）事故因果連鎖理論 該理論的積極意義：如果移去因果連鎖中的任一塊骨牌，則連鎖被破壞，事故過程被中止。海因里希認(rèn)為，企業(yè)安全工作的中心就是要移去中間的骨牌防止人的不安全行為或消除物的不安全狀態(tài)，從而中斷事故連鎖的進(jìn)程，避免傷害的發(fā)生。續(xù)三、事故致因理論與模型第42頁，共9

15、4頁。PMHDA 事故連鎖被打斷海因里希因果連鎖理論（一）事故因果連鎖理論三、事故致因理論與模型第43頁，共94頁。復(fù)雜因果關(guān)系事故模型（一）事故因果連鎖理論 集中型 多種各自獨立的原因在同一時間共同導(dǎo)致事故的發(fā)生。 事故續(xù)三、事故致因理論與模型第44頁，共94頁。復(fù)雜因果關(guān)系事故模型（一）事故因果連鎖理論 復(fù)合型 既有一般的連鎖，也有集中的連鎖，相互交互，復(fù)合引起事故的發(fā)生。事故續(xù)三、事故致因理論與模型第45頁，共94頁。復(fù)雜因果關(guān)系事故模型（一）事故因果連鎖理論 復(fù)合型 既有一般的連鎖，也有集中的連鎖，相互交互，復(fù)合引起事故的發(fā)生。事故三、事故致因理論與模型第46頁，共94頁。（二）能量意

16、外轉(zhuǎn)移理論 在正常生產(chǎn)過程中，能量在各種約束和限制下，按照人們的意志流動、轉(zhuǎn)換和做功。 如果由于某種原因能量失去了控制，發(fā)生了異?；蛞馔獾尼尫牛瑒t稱發(fā)生了事故。如果意外釋放的能量轉(zhuǎn)移到人體，并且其量能超過了人體的承受能力，則人體將受到傷害。續(xù)三、事故致因理論與模型第47頁，共94頁。（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論 吉布森和哈登指出： 人受傷害的原因只能是某種能量向人體的轉(zhuǎn)移，而事故則是一種能量的異?；蛞馔獾尼尫拧＠m(xù)三、事故致因理論與模型第48頁，共94頁。（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論 麥克法蘭特（Mc Farland）認(rèn)為：“所有的傷害事故（或損壞事故）都是因為：（1）接觸了超過機(jī)體組織（或結(jié)構(gòu)）抵抗力的某

17、種形式的過量的能量；（2）有機(jī)體與周圍環(huán)境的正常能量交換受到了干擾（如窒息、淹溺等）。因而，各種形式的能量構(gòu)成傷害的直接原因。”續(xù)三、事故致因理論與模型第49頁，共94頁。（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論 根據(jù)此觀點，可以將能量引起的傷害分為兩大類： 第一類傷害是由于轉(zhuǎn)移到人體的能量超過了局部或全身性損傷閾值而產(chǎn)生的。 第二類傷害則是由于影響局部或全身性能量交換引起的。(硫化氫中毒事故)續(xù)三、事故致因理論與模型第50頁，共94頁。（二）能量意外轉(zhuǎn)移理論 某種形式的能量能否產(chǎn)生人員傷害，除了與能量大小有關(guān)以外，還與人體接觸能量的時間和頻率、能量的集中程度、身體接觸能量的部位等有關(guān)。三、事故致因理論與模型第

18、51頁，共94頁。（三）系統(tǒng)事故模型 J. 瑟利人機(jī)系統(tǒng)方法 將人機(jī)環(huán)視作一個系統(tǒng)，把事故的發(fā)生過程分解為人對外界的信息處理過程，即知覺、認(rèn)識和行為響應(yīng)過程。如果人的信息處理的每個環(huán)節(jié)都正確，危險就能被消除或得到控制；反之，只要任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題，就會使操作者直接面臨危險。續(xù)三、事故致因理論與模型第52頁，共94頁。（三）系統(tǒng)事故模型 YYYYYYJ. 瑟利人機(jī)系統(tǒng)方法：人和環(huán)境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？三、事故致因理論與模型第53頁，共94頁。YYYYY

19、Y人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？對危險的出現(xiàn)有警告嗎？ 這里警告的意思是指工作環(huán)境中是否存在安全運行狀態(tài)和危險狀態(tài)之間可被感覺到的差異。如果危險沒有帶來可被感知的差異，則會使工人直接面臨該危險。在生產(chǎn)實際中，危險即使存在，也并不一定直接顯現(xiàn)出來。三、事故致因理論與模型第54頁，共94頁。YYYYYY人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定

20、要采取行動嗎？能夠避免嗎？感覺到了這警告嗎？ 這個問題有兩個方面的含義： 一是人的感覺能力如何。感覺能力差，或注意力在別處，即使有足夠明顯的警告，也可能未被察覺。要依靠經(jīng)驗和訓(xùn)練。 二是環(huán)境對警告信號的“干擾”如何。如果干擾嚴(yán)重，則可能妨礙對危險信息的察覺和接受。要采用能避開干擾的警告方式。三、事故致因理論與模型第55頁，共94頁。YYYYYY人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？ 這個問題問的是操作者在感覺到警告之后，是否理解了警告所包

21、含的意義，即操作者將警告信息與自己頭腦中已有的知識進(jìn)行對比，從而識別出危險的存在。三、事故致因理論與模型第56頁，共94頁。YYYYYY人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？知道如何避免危險嗎？ 問的是操作者是否具備避免危險的行為響應(yīng)的知識和技能。為了使這種知識和技能變得完善和系統(tǒng)，從而更有利于采取正確的行動，操作者也應(yīng)該接受相應(yīng)的訓(xùn)練。三、事故致因理論與模型第57頁，共94頁。YYYYYY人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為

22、響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？決定要采取行動嗎？ 人們的行動是受各種動機(jī)中的主導(dǎo)動機(jī)驅(qū)使的，當(dāng)趨利動機(jī)成為主導(dǎo)動機(jī)時，盡管認(rèn)識到危險的存在，并且也知道如何避免危險，但操作者仍然會心存僥幸而不采取避險行動。三、事故致因理論與模型第58頁，共94頁。YYYYYY人 和 環(huán) 境NNNNNN 無 危 險 面 臨 危 險感覺認(rèn)識行為響應(yīng)對危險的出現(xiàn)有警告嗎？感覺到了這警告嗎？認(rèn)識到了這警告嗎？知道如何避免危險嗎？決定要采取行動嗎？能夠避免嗎？能夠避免危險嗎？ 問的是操作者在作出采取行動的決定后，是否能迅速、敏捷、正確地作出

23、行動上的反應(yīng)。三、事故致因理論與模型第59頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論 軌跡交叉論的基本思想是：當(dāng)人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)在各自發(fā)展過程中（軌跡），在一定時間、空間發(fā)生了接觸（交叉），能量轉(zhuǎn)移于人體時，傷害事故就會發(fā)生。 而人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)之所以產(chǎn)生和發(fā)展，又是受多種因素作用的結(jié)果。續(xù)三、事故致因理論與模型第60頁，共94頁。物的原因社會因素管理缺陷不安全狀態(tài)不安全行為起因物致害物肇事人受害人接觸人的原因 軌跡交叉論事故模型基礎(chǔ)原因間接原因 直接原因 事故經(jīng)過事故續(xù)三、事故致因理論與模型第61頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論 軌跡交叉理論反映了絕大多數(shù)事故的情況，只有少

24、量的事故僅僅由人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)引起，絕大多數(shù)的事故是與二者同時相關(guān)的。例如日本勞動省曾對 50 萬起工傷事故調(diào)查發(fā)現(xiàn)，只有約 4% 的事故與人的不安全行為無關(guān)，而只有約 9% 的事故與物的不安全狀態(tài)無關(guān)。續(xù)三、事故致因理論與模型第62頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論 在人和物兩大系列的運動中，二者往往是相互關(guān)聯(lián)，互為因果相互轉(zhuǎn)化的：有時人的不安全行為促進(jìn)了物的不安全狀態(tài)的發(fā)展，或?qū)е滦碌牟话踩珷顟B(tài)的出現(xiàn)；而物的不安全狀態(tài)可以誘發(fā)人的不安全行為。（以一起交通追尾事故為例分析）續(xù)三、事故致因理論與模型第63頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論 人的不安全行為和物的不安全狀態(tài)是造成事故的表

25、面的直接的原因，如果對它們進(jìn)行更進(jìn)一步的考慮，則可以挖掘出二者背后深層次的原因。 這些深層次原因的示例如下：續(xù)三、事故致因理論與模型第64頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論直接原因 間接原因 基礎(chǔ)原因不安全行為 管理缺陷 社會因素不安全狀態(tài) 管理缺陷 社會因素續(xù)三、事故致因理論與模型第65頁，共94頁。 直接原因 間接原因 基礎(chǔ)原因不安全行為 管理缺陷 社會因素不安全狀態(tài) 管理缺陷 社會因素引起不安全行為的管理缺陷包括： 管理者的命令和指令錯誤 安全教育培訓(xùn)不足 沒有作業(yè)監(jiān)督指導(dǎo) 不進(jìn)行定期與特殊檢查 規(guī)章制度的不健全 責(zé)任制不落實三、事故致因理論與模型第66頁，共94頁。 直接原因 間接原因

26、基礎(chǔ)原因不安全行為 管理缺陷 社會因素不安全狀態(tài) 管理缺陷 社會因素引起不安全狀態(tài)的管理缺陷包括： 維護(hù)、保養(yǎng)、保管不良 作業(yè)環(huán)境、條件不良 故障影響 使用錯誤 放置不當(dāng)三、事故致因理論與模型第67頁，共94頁。 直接原因 間接原因 基礎(chǔ)原因不安全行為 管理缺陷 社會因素不安全狀態(tài) 管理缺陷 社會因素 引起不安全行為的社會因素包括： 基因遺傳 經(jīng)濟(jì)、社會制度 文化、教育培訓(xùn) 民族習(xí)慣、社會歷史 法治系統(tǒng)三、事故致因理論與模型第68頁，共94頁。 直接原因 間接原因 基礎(chǔ)原因不安全行為 管理缺陷 社會因素不安全狀態(tài) 管理缺陷 社會因素引起不安全狀態(tài)的社會因素包括： 設(shè)計、制造缺陷 標(biāo)準(zhǔn)缺乏三、事

27、故致因理論與模型第69頁，共94頁。（四）軌跡交叉理論 軌跡交叉理論是一個較好的事故致因理論，它強(qiáng)調(diào)人的因素、物的因素在事故致因中占有同樣重要的地位。按照該理論，可以通過避免人與物兩種因素運動軌跡交叉，來預(yù)防事故的發(fā)生。（98年10.1抽油機(jī)人身傷害事故）三、事故致因理論與模型第70頁，共94頁。 事故預(yù)防工作是安全生產(chǎn)的核心，又是一項復(fù)雜的、艱巨的任務(wù)，涉及的問題很多，各行業(yè)各企業(yè)有具體的內(nèi)容。 這里僅對主要的原則和方法進(jìn)行講解。四、事故預(yù)防工作第71頁，共94頁。 一般說來，事故預(yù)防工作包括兩大領(lǐng)域： （一）事故分析 （二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第72頁，共94頁。（一）事故分析 事

28、故分析的目的是尋求事故發(fā)生的原因和規(guī)律，為制定事故預(yù)防的有效措施提供依據(jù)。 事故分析又可分為： 事前分析 (風(fēng)險辨識) 事后分析 四、事故預(yù)防工作第73頁，共94頁。（一）事故分析 事前分析是在正常生產(chǎn)過程中，為防止事故的發(fā)生而對事故因素（或稱危險因素）進(jìn)行的全面分析。（安全預(yù)評價：火災(zāi)爆炸指數(shù)法、預(yù)先危險性評價LEC法、檢查表法等） 分析方法有統(tǒng)計分析法（控制圖、主次圖、餅圖等）和系統(tǒng)分析法（特性因素圖、事件樹、事故樹等）。四、事故預(yù)防工作第74頁，共94頁。（一）事故分析 事后分析是針對已發(fā)生的事故所作的分析，它利用事故調(diào)查和分析手段，客觀了解事故的實際原因，取得事故預(yù)防所需的寶貴資料。

29、事后分析的任務(wù)主要包括以下7個方面：續(xù)四、事故預(yù)防工作第75頁，共94頁。事后分析的主要任務(wù)： 1.通過事故調(diào)查，了解事故真實過程； 2.分析事故發(fā)生的直接、間接和基礎(chǔ)原因； 3.了解事故后果和經(jīng)濟(jì)損失； 4.分清有關(guān)人員的責(zé)任； 5.認(rèn)識事故的規(guī)律，尋求有效措施； 6.綜合統(tǒng)計，宏觀預(yù)測和控制； 7.積累安全教育、標(biāo)準(zhǔn)、科研的資料。四、事故預(yù)防工作第76頁，共94頁。（二）事故預(yù)防對策安全技術(shù)安全文化安全管理三大手段四、事故預(yù)防工作第77頁，共94頁。（二）事故預(yù)防對策 安全技術(shù)措施主要是針對物的不安全狀態(tài)所采取的技術(shù)手段，一般應(yīng)在系統(tǒng)規(guī)劃設(shè)計階段就采取。 可分為兩大類： 預(yù)防事故發(fā)生的措施

30、 減少事故損失的措施 以前者為主。四、事故預(yù)防工作第78頁，共94頁。（二）事故預(yù)防對策 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù)措施有 8 種： 根除或限制危險因素，包括 低能量（代替） 高能量 低電壓（代替） 高電壓 不燃（代替） 可燃 平滑（代替） 尖利 無腐蝕（代替） 有腐蝕 穩(wěn)定（代替） 失衡等等。續(xù)四、事故預(yù)防工作第79頁，共94頁。 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù)措施有 8 種： 屏蔽與隔離，包括 危險源處屏蔽 人與危險源之間隔離 人身防護(hù) 相互作用物質(zhì)隔離續(xù)（二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第80頁，共94頁。 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù)措施有 8 種： 連鎖，一般與屏蔽或隔離措施聯(lián)合使用。 薄弱環(huán)節(jié)，采用

31、超過一定破壞閾值時自動失效的裝置。續(xù)（二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第81頁，共94頁。 預(yù)防事故發(fā)生的安全技術(shù)措施有 8 種： 提高強(qiáng)度 增加距離 ，增加人員或其他設(shè)施與危險因素的距離。 取代人員 警告信息，聲、光、電報警與標(biāo)志、信號。（二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第82頁，共94頁。 應(yīng)用能量意外轉(zhuǎn)移理論的安全技術(shù)措施有：（2）限制能量（重大危險源GB）（3）防止能量蓄積（4）降低能量釋放速度（5）開辟能量異常釋放的渠道（6）設(shè)置屏障（7）人與能量時空隔離（8）設(shè)置警告信息以上措施應(yīng)綜合使用，盡早使用。（1）用較安全的能源替代危險大的能源（二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第83頁，共94頁。減少事故損失的安全技術(shù)措施有： 緩沖：吸收動能的裝置。 遠(yuǎn)離：遠(yuǎn)離人群、物體。 阻隔：封閉在一定的空間內(nèi)。 個體防護(hù) 轉(zhuǎn)移：以較小的損失避免重大損失。 避難與救援：系統(tǒng)應(yīng)提供這類設(shè)施。（二）事故預(yù)防對策四、事故預(yù)防工作第84頁，共94頁。 安全管理措施是安全技術(shù)措施的保障，又是安全文化措施的基礎(chǔ)，因此具有十分重要的地位。 安全管理措施涉及很多方面的內(nèi)容，安全生產(chǎn)法和其他法規(guī)給出了企業(yè)安全管理的原則要求和規(guī)定(突出表現(xiàn)為：要求建立應(yīng)急預(yù)案和安全評價)，