輸血相關(guān)疾病及不良反應(yīng)(黃春妍)

1、輸血相關(guān)疾病及不良反應(yīng) Tel:85422523E-mail:1前言輸血不良反應(yīng)指輸血過程中或輸血后發(fā)生的不良反應(yīng)，用原來疾病不能解釋的新的癥狀和體征。由于輸血的風(fēng)險，輸血前必須權(quán)衡輸血的利弊。征得患者的書面知情同意2 輸血不良反應(yīng)的發(fā)生率國外綜合報道輸血反應(yīng)的發(fā)生率約為2-10%，輸血死亡率有的國家高達(dá)1%。美國食品和藥品管理局（FDA）報告，1976-1985年因輸血死亡的328例病人中，溶血性輸血反應(yīng)占55.5%，丙型肝炎占13.4%，乙型肝炎占7.9%，急性肺水腫占10.1%，過敏性休克占2.1%，愛滋病占0.9%，移植物抗宿主病占0.3%。3輸血反應(yīng)分析反應(yīng)類型 所占比例（%）發(fā)熱反

2、應(yīng)52.1過敏反應(yīng)42.6溶血反應(yīng)4.5循環(huán)負(fù)荷過重0.7美國芝加哥醫(yī)療中心報告4輸血不良反應(yīng)分類5現(xiàn)代輸血中應(yīng)該轉(zhuǎn)變的幾個觀念1. 輸血不僅是一個治療措施，而且是一門多學(xué)科交叉的新興學(xué)科 （Transfusion medicineTransfusiology）2. 血液不是“補(bǔ)品”，輸全血會使免疫力下降，輸血都有一定風(fēng)險3. 全血不全，常規(guī)量輸全血只能提高血紅蛋白，輸全血風(fēng)險比成分血大4. 現(xiàn)代輸血“越純越好”，可減少免疫紊亂和其他風(fēng)險65. 血不是越新鮮越好，輸當(dāng)天鮮血風(fēng)險更大，采集后3-5天的血均可視為鮮血6. 不提倡用血漿擴(kuò)容或補(bǔ)充凝血因子，血漿只用于現(xiàn)有凝血制劑和冷沉淀不能補(bǔ)充的凝血

3、因子下降7. 白蛋白不宜做補(bǔ)充營養(yǎng)用8. 嚴(yán)格掌握輸血指征，可輸可不輸?shù)膱詻Q不輸，必須輸血者要輸成分血或“血代”，提倡自身輸血7溶血反應(yīng)患者接受不相容的紅細(xì)胞或?qū)ζ渥陨砑t細(xì)胞有同種抗體的供者血漿，使供者紅細(xì)胞或自身紅細(xì)胞在體內(nèi)發(fā)生破壞，而引起的反應(yīng)叫溶血反應(yīng)。溶血反應(yīng)的嚴(yán)重程度取決于輸入不相容的紅細(xì)胞的量、血漿中抗體濃度（效價）和激活補(bǔ)體的能力、補(bǔ)體濃度、抗原的特性、抗體的特性、單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)的功能及輸血的速度等。按發(fā)生的緩急、有無免疫因素參與，溶血反應(yīng)可分為急性和遲發(fā)性，免疫性和非免疫性。 81急性溶血反應(yīng)于輸血后24小時內(nèi)發(fā)生，多于輸血后立即發(fā)生。嚴(yán)重的急性溶血反應(yīng)常因ABO血型不合所致

4、供者紅細(xì)胞破壞，其次還可見于Jka、K、Fya及某些Rh血型不合。偶爾，溶血也可由供者血漿中的抗體引起受者血漿中紅細(xì)胞破壞所致。9臨床表現(xiàn)輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時出現(xiàn)煩燥，發(fā)熱，有時伴畏寒，胸或背部疼痛，面色發(fā)紅，呼吸困難，心動過速及血壓下降，血紅蛋白尿，黃疸。嚴(yán)重者還出現(xiàn)急性腎功衰、休克及彌漫性血管內(nèi)凝血，死亡率高達(dá)40%。在嚴(yán)重疾病患者中，特別是新生兒和未成熟兒，或用大劑量鎮(zhèn)靜劑者，或全麻手術(shù)者，雖已發(fā)生嚴(yán)重急性溶血，但臨床表現(xiàn)極不典型，如可能僅有手術(shù)止血困難，或全無臨床癥狀，僅在輸血后發(fā)現(xiàn)貧血更重，甚至因貧血性心力衰竭而死亡。嚴(yán)重程度與輸入不相合血液量有關(guān)10發(fā)病機(jī)理急性溶血反應(yīng)發(fā)生機(jī)理是抗

5、體和紅細(xì)胞基質(zhì)作用產(chǎn)生免疫復(fù)合物，補(bǔ)體激活（釋放出的C3a及C5a具有過敏毒素活性），通過細(xì)胞因子及凝血因子XII激活凝血系統(tǒng)（導(dǎo)致消耗性凝血障礙及產(chǎn)生緩激肽），血管擴(kuò)張物質(zhì)如組胺、5羥色胺及細(xì)胞因子的釋放導(dǎo)致休克。急性溶血時發(fā)生腎功衰的機(jī)理還不完全清楚，但主要是由缺血所致，缺血的原因是低血壓、血管收縮及DIC。11 急性腎功衰表現(xiàn)為三種程度:暫時性功能性急性尿閉。最常見于輸入少量不配合血后發(fā)生急性腎小管壞死所致的急性腎功衰。見于輸入200-300ml不配合血后。及時有效治療下，可以逆轉(zhuǎn)。雙側(cè)腎皮質(zhì)壞死，最為嚴(yán)重，病變不可逆，患者往往死亡。12診斷診斷一般不困難，應(yīng)與發(fā)熱反應(yīng)、早期細(xì)菌污染輸血

6、反應(yīng)鑒別。.癥狀.立即取血分離血漿，觀察血漿顏色，測定游離.取反應(yīng)后第一次尿，作尿和尿常規(guī)檢測。.重新核對血型.取輸血后標(biāo)本作。.重做交叉配血實驗.檢查有無非免疫性溶血因素。13急性溶血反應(yīng)的處理如懷疑溶血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，再抽病人的血標(biāo)本連同血袋中剩余的血送血庫進(jìn)一步檢查。應(yīng)立即補(bǔ)液以防止腎功衰，輸生理鹽水維持血壓并將尿量增至100ml/小時，速尿可改善腎血流。血管活性物質(zhì)如多巴胺可治療低血壓及改善腎臟灌注。如已發(fā)生腎功衰，則應(yīng)限制入量，維持電解質(zhì)平衡,必要時進(jìn)行透析。對凝血機(jī)制異常也應(yīng)處理，有作者推薦早期使用肝素，但肝素的使用還有爭議。根據(jù)需要，還可輸血小板、冷沉淀或新鮮冰凍血漿。14

7、因自身抗體或細(xì)菌污染血制品，或血中誤加蒸餾水及高滲葡萄糖液等非等滲液，不適當(dāng)?shù)募訙?、冷凍等均可發(fā)生不同程度的溶血，應(yīng)提高警惕。輸入大量G6PD缺陷紅細(xì)胞亦可發(fā)生急性溶血對臨床癥狀不明顯者應(yīng)注意觀察患者面色，尿色，多次查血和尿中血紅蛋白，血清游離血紅蛋白和膽紅素量及網(wǎng)織紅細(xì)胞等。15遲發(fā)性溶血反應(yīng)一、病因因輸過（異型）血或妊娠被免疫 再次輸血“回憶反應(yīng)” 體內(nèi)抗體 溶血。 多由 ABO以外血型不合引起：抗體多為Jka、Rh（如E、c、D）抗體，也見于抗K及抗Fya。抗E及抗Jka常引起麻煩，這些抗體水平下降很快，使得那些致敏病人輸血前檢查陰性16二、癥狀與體征 輸血后37天發(fā)熱（多為低熱）、黃癥

8、（檸檬黃）、Hb不升高，甚至下降。多數(shù)無血紅蛋白尿（血管外溶血），易漏診。 血涂片發(fā)現(xiàn)大量球形紅細(xì)胞，直接抗球蛋白試驗陽性即可確診。17遲發(fā)性溶血反應(yīng)大多無須治療，少數(shù)反應(yīng)嚴(yán)重者應(yīng)補(bǔ)液，必要時可輸交叉配血相合的血液，應(yīng)通知病人和醫(yī)生以保證將來輸血的安全性，未做交叉配血時，血一定不能輸給這些病人。18（四）發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)發(fā)生率為0.53%，多見于反復(fù)輸血的病人。常發(fā)生于輸注開始后15分鐘到1時內(nèi)，體溫可達(dá)3841 0C，同時可伴寒戰(zhàn)，頭痛，全身不適，惡心嘔吐。發(fā)熱反應(yīng)多見于粒細(xì)胞或血小板輸注，多數(shù)反應(yīng)不嚴(yán)重，一般在數(shù)小時內(nèi)恢復(fù)，偶爾反應(yīng)會很嚴(yán)重甚至威脅生命。有發(fā)熱性輸血反應(yīng)史的病人，第二

9、次輸紅細(xì)胞時有15%再次出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)。19發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)的發(fā)病機(jī)理1.病人對輸入的白細(xì)胞或血小板產(chǎn)生同種免疫。2. 輸入的貯存血中有細(xì)胞因子，特別是常溫下保存的血小板。3.遇到發(fā)熱反應(yīng)時，還應(yīng)排除細(xì)菌污染。 20發(fā)熱反應(yīng)的預(yù)防輸少白紅細(xì)胞（WBC5X106/單位）可防止發(fā)熱反應(yīng)，有些白細(xì)胞濾器還可去除某些細(xì)胞因子及補(bǔ)體。一般推薦發(fā)生2次發(fā)熱性輸血反應(yīng)后即改為輸少白紅細(xì)胞。輸濾除白細(xì)胞血小板或單采少白細(xì)胞血小板或新鮮血小板可減少發(fā)熱反應(yīng)，也可在輸前用解熱藥或皮質(zhì)激素，粒細(xì)胞無法處理，故輸前應(yīng)常規(guī)用藥。21發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)時應(yīng)立即尋找原因，排除溶血反應(yīng)及細(xì)菌污染，如不能排除，則應(yīng)停止輸血。確定

10、為發(fā)熱性非溶血性輸血反應(yīng)可用解熱藥如撲熱息痛對癥，嚴(yán)重時可用皮質(zhì)激素。22過敏反應(yīng)一、病因(一)1gA抗體和1gA 同種異型抗體： 1、1gA缺乏者： 再次輸血 多次輸血 類特異性抗IgA 過敏性休克。 2、IgA正常者： 多次輸血 1gA同種異型抗體 嚴(yán)重過敏反應(yīng)。(二) 過敏體質(zhì)： 患者平時對某些物質(zhì)過敏（如花粉、牛奶、雞蛋等），輸血漿時也會引起過敏反應(yīng)。23二、臨床表現(xiàn) (一)輕度：皮膚痕癢、紅斑、尊麻疹、血管神經(jīng)性水腫（面部居多）；(二) 重度：支氣管痙攣、喉頭水腫、甚至過敏性休克。24過敏反應(yīng)的處理和預(yù)防輕微過敏反應(yīng)如風(fēng)團(tuán)或搔癢無須特別處理，可用抗組胺藥預(yù)防或治療。嚴(yán)重過敏反應(yīng)應(yīng)立即

11、停止輸血，保持靜脈通道并輸入鹽水或林格氏液，吸氧，給予腎上腺素、氨茶堿及抗組胺藥物，反應(yīng)嚴(yán)重者給予皮質(zhì)激素，喉頭水腫嚴(yán)重者應(yīng)及時氣管切開。預(yù)防：輸血前應(yīng)訊問過敏史，輸血前給抗組胺藥或強(qiáng)的松，必要時輸洗滌紅細(xì)胞，對缺乏IgA且血中有抗IgA抗體者，應(yīng)輸注不含IgA的血液成分。 25輸血相關(guān)性急性肺損傷一、病因獻(xiàn)血者因多次妊娠或輸血，產(chǎn)生抗HLA和抗粒細(xì)胞特異性抗體。如將含有此抗體的全血或血漿輸血病人，發(fā)生抗原抗體反應(yīng)。二、發(fā)病機(jī)制 抗體（供者）抗原（受者)、激活補(bǔ)體 中性粒細(xì)胞肺血管內(nèi) 聚集釋放 蛋白酶、酸性脂質(zhì)和氧自由基 肺血管內(nèi)皮損傷，通透性肺水腫或ARDS。26三、癥狀和體征 輸血后16小

12、時，突然發(fā)熱、咳嗽、氣喘、紫紺、血壓. 兩肺細(xì)濕羅音（但無心力衰竭）。X線示雙肺浸潤。四、預(yù)防 妊娠3次以上的女性不宜作獻(xiàn)血者。（但可用作洗滌紅細(xì)胞）。27肺微血管栓塞一、病因 血液在貯存過程中，由白細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞碎片，與變性蛋白及纖維蛋白等形成大小不等，直徑為2080m的微聚物。 在大量輸血時，這些微聚物可以通過孔徑為 170 m的標(biāo)準(zhǔn)輸血濾器而進(jìn)入病人體內(nèi)，可廣泛阻塞肺毛細(xì)血管，造成“輸血后肺功能不全綜合征”。(非大量輸血不會引起此?。?8二、癥狀 在輸血過程中病人煩躁不安，極度呼吸困難，嚴(yán)重缺氧，甚至死亡。體外循環(huán)病人可引起腦栓塞。三、預(yù)防(一)采用微孔濾器（2040m）除去微聚物

13、；(二)選用保存期短（7天內(nèi)）含微聚物少的血液；(三)選用成分輸血如少白細(xì)胞的紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。 29輸血相關(guān)性移植物抗宿主?。═AGVHD）TAGVHD漏診率高，療效差，病死率90。 1987年國外才首次確診。一、發(fā)病機(jī)制：較為復(fù)雜，與下列因素有關(guān)：（一）與受血者免疫狀態(tài)有關(guān) TAGVHD發(fā)生于免疫系統(tǒng)嚴(yán)重缺陷或嚴(yán)重抑制的受血者。（二）與輸注淋巴細(xì)胞數(shù)量有關(guān) 輸入供者淋巴細(xì)胞數(shù)量越多，病情越重，死亡率越高。（三）與供受者HLA單倍型基因有關(guān) 一級親屬間（父母與子女）輸血合并TAGVHD的危險性比非親屬間輸血高1121倍。30二、臨床表現(xiàn) 癥狀極不典型，易與藥物和放、化療副作用相混淆。臨床以

14、發(fā)熱和皮疹多見。輸血后 430天（平均21天），皮膚出現(xiàn)紅斑和細(xì)小班丘疹，逐漸向周身蔓延，伴有發(fā)熱、腹瀉、ALT升高，全血細(xì)胞減少，多死于嚴(yán)重感染。 31容易發(fā)生輸血相關(guān)性移植物抗宿主病的人包括：先天性免疫缺陷，早產(chǎn)兒，胎兒幼紅細(xì)胞增多癥，血液腫瘤如何杰金病、淋巴瘤、急性白血病、慢淋，骨髓移植，造血干細(xì)胞移植，子宮內(nèi)輸血，接受血緣親屬的血液，遺傳學(xué)同源的人群，輸HLA相合的血細(xì)胞成分。TA-GVHD至今仍無有效治療手段，經(jīng)25 Gy g射線照射有細(xì)胞的血液成分，可預(yù)防其發(fā)生，不含細(xì)胞的成分如血漿、冷沉淀等，不會引起GVHD。 32（八）輸血后紫癜（PTP）和出血 PTP非常少見，表現(xiàn)為輸血后5

15、10天出現(xiàn)嚴(yán)重血小板減少，多見于女性。PTP發(fā)生機(jī)理是受者產(chǎn)生針對血小板特異性抗原的同種抗體，多系抗HPA-1a抗體。用靜脈丙種球蛋白治療，病人多于3-4天后恢復(fù)，如無效，可行血漿置換。不治療的患者，血小板減少持續(xù)2周，一般不會復(fù)發(fā)。 33循環(huán)負(fù)荷過重循環(huán)負(fù)荷過重多發(fā)生于老年人、嬰兒、嚴(yán)重貧血患者（Hb 4050g/L）。表現(xiàn)為呼吸困難，端坐呼吸，發(fā)紺，心動過速，血壓增高，肺水腫，應(yīng)和TRALI或嚴(yán)重過敏反應(yīng)鑒別。過敏性輸血反應(yīng)一般無發(fā)熱,通常在開始輸入血漿蛋白制品或血漿后幾秒到幾分鐘內(nèi)即可發(fā)生.常出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓.TRALI以肺水腫為主，患者有發(fā)熱、干咳、哮喘，呼吸困難和發(fā)紺等，可伴血壓下降

16、。34臨床上應(yīng)以預(yù)防為主，貧血患者應(yīng)輸濃縮紅細(xì)胞，輸血速度維持在12ml/Kg體重/小時，嚴(yán)密觀察輸血病人。病人發(fā)生循環(huán)負(fù)荷過重反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，讓病人采取坐位，給予對癥治療，吸氧，利尿，必要時行放血治療。 35大量輸血的并發(fā)癥大量輸血的定義：輸血10單位以上，或24小時內(nèi)輸血達(dá)病人的1個血容量，或3小時內(nèi)輸血超過50%血容量。枸櫞酸中毒 體溫過低 電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂 4. 凝血功能障礙36問題如果患者在輸血前、輸血過程中、輸血后出現(xiàn)發(fā)熱，你怎樣考慮和處理？37輸血傳播疾病四川大學(xué)華西醫(yī)院輸血科 黃春妍38輸血傳播疾病的種類1. 病毒 HBV、 HCV、HIV、CMV、HTLV-/等 2

17、.細(xì)菌污染 3. 梅毒 4.寄生蟲病 39輸血后肝炎 定義：凡是由于輸血及血液制品引起受血者發(fā)生肝炎，或者雖無肝炎的臨床體征，但有陽性的血清學(xué)標(biāo)志者，統(tǒng)稱為輸血后肝炎。甲型和戊型肝炎主要通過糞-口途徑傳播，乙型、丙型、丁型及庚型肝炎主要通過輸血及血制品途徑傳播40乙型肝炎病原學(xué)：HBV（Dane顆粒 ）傳染源：主要是急、慢性患者和無癥狀慢性HBV攜帶者。傳播途徑： 主要通過血液及日常接觸傳播。 41臨床特點（1）潛伏期：無臨床癥狀，后期血清學(xué)檢查可出現(xiàn)HBsAg陽性。（2）急性乙型肝炎期；疲乏無力，食欲減退、厭油惡心、腹部不適、腹脹、關(guān)節(jié)酸痛、肝腫大，ALT升高等，少數(shù)患者脾腫大。血清學(xué)檢查出

18、現(xiàn)HBsAg、HBeAg、抗-HBc陽性。以后逐漸HBeAg、HBsAg轉(zhuǎn)為陰性，出現(xiàn)抗-HBe、抗HBs陽性，患者轉(zhuǎn)入痊愈期。（3）慢性HBsAg攜帶期。42HBV基因變異 乙型肝炎病毒(HBV)變異是在慢性感染過程中為適應(yīng)生存環(huán)境而自然發(fā)生的，也可于應(yīng)用藥物或接種疫苗后。 對輸血安全性而言，最重要的變異是被HBV 感染后不表達(dá)HBsAg，如“逃逸變異”，能夠逃避HBV疫苗的保護(hù)作用。43丙型肝炎病原：HCV傳播途徑 a. 通過輸血或血制品傳播 b.通過非輸血途徑傳播 c.母嬰傳播44臨床特點1.潛伏期平均為7.4周（2-16周），多數(shù)起病較隱匿，癥狀較輕，僅有乏力、納差、腹脹，ALT升高，

19、抗-HCV陽性，HCV-RNA陽性，有的患者可無明顯癥狀，僅有ALT升高。急性丙型肝炎大約有50%60%可發(fā)展成慢性丙型肝炎。2. 一般認(rèn)為HCV感染后發(fā)展為慢性肝炎約為10年，肝硬化平均為20年，原發(fā)性肝癌平均約為30年。但也可不通過肝硬化期而直接由慢性肝炎發(fā)展為原發(fā)性肝癌 45人免疫缺陷病毒（HIV） 艾滋病又稱獲得性免疫缺陷綜合癥（AIDS），是人類免疫缺陷病毒或艾滋病毒（HIV）所引起的嚴(yán)重傳染病。病毒特異性的侵犯輔助性T淋巴細(xì)胞（Th），造成機(jī)體細(xì)胞免疫受損。感染后經(jīng)過一段無癥狀期，逐步發(fā)展為持續(xù)性全身淋巴結(jié)腫大綜合癥，呈臨床顯現(xiàn)期，直到免疫系統(tǒng)被嚴(yán)重破壞而出現(xiàn)各種機(jī)會感染和惡性腫瘤

20、，稱為艾滋病，導(dǎo)致死亡。46艾滋病潛伏期大約210年，輸全血，紅細(xì)胞，白細(xì)胞，血小板，血漿，凝血因子等均可傳播HIV，其感染機(jī)會與輸血量（次數(shù)）呈正相關(guān)，美國有報導(dǎo)輸血所致艾滋病占總病例數(shù)的1.7，但小兒輸血艾滋病占17.97。血友病HIV感染率達(dá)3570，有的國家1993年前的血友病患者100抗HIV陽性。所以現(xiàn)在已對供血者常規(guī)做抗HIV檢測，淘汰陽性者。47巨細(xì)胞病毒（CMV）我國部分地區(qū)人群CMV感染率高達(dá)90以上，CMV感染者一般臨床癥狀輕或無癥狀新生兒、器官移植者、免疫缺陷者、老年體弱者可發(fā)生嚴(yán)重全身巨細(xì)胞病毒感染，如巨細(xì)胞病毒肝炎、腦炎、肺炎、腎炎、關(guān)節(jié)炎等，對這部分病人的用血應(yīng)做

21、CMV檢查。48 細(xì) 菌 細(xì)菌主要來源于供者的皮膚穿刺部位或供者有隱性菌血癥。 臨床表現(xiàn)：輸血過程中體溫升高（38.5 0C以上），常伴感染性休克、少尿及DIC，一般無明顯呼吸困難，死亡率高。預(yù)后不良的因素有：革蘭氏陰性菌，產(chǎn)內(nèi)毒素，巨噬細(xì)胞激活，產(chǎn)生細(xì)胞因子TNF-a 、IL-1b、IL-6、IL-8，細(xì)菌數(shù)量，輸入污染血量，紅細(xì)胞貯存時間超過21天，血小板超過3天。49 美國CDC估計紅細(xì)胞污染的發(fā)生率大約為22/280000000例,污染微生物主要是耶爾森氏腸炎菌，其次是粘質(zhì)沙雷氏菌 血小板中的污染菌，主要是葡萄球菌（27%），腸桿菌（克雷伯氏菌、腸桿菌、沙雷氏菌、大腸桿菌55%），鏈球菌（8%）、桿菌（6%）、假單胞菌（6%）等，輸注污染血小板所致的敗血癥通常發(fā)生于輸血后數(shù)小時或更長的時間，因此臨床上很難將敗血癥的發(fā)生與輸血聯(lián)系起來。在診斷上應(yīng)予以特別注意。50寄生蟲 除瘧原蟲外，絲蟲病、錐蟲病、弓形體病、巴蟲病等均可經(jīng)輸血傳播。瘧疾于輸血后1-60天發(fā)病，沒有紅細(xì)胞外期，而只有紅細(xì)胞內(nèi)期，不會因為潛伏在肝中的瘧原蟲再次進(jìn)入血液循環(huán)而引起復(fù)發(fā)。51其他其他病毒HTLV-1EB病毒人類皰疹病毒6、8微小病毒B19 .脘毒體(prion)和新克雅氏病梅毒52 輸