膽囊癌診療進展

1、膽囊癌診療進展 普外科 鄭 志 學(xué) 2015-10-281流行病學(xué)膽囊癌發(fā)病率為2.22.4人/10萬占惡性腫瘤的發(fā)病率約1%左右發(fā)病年齡5070歲（平均57歲）男 : 女 = 1 : 3意外膽囊癌：開腹14% LC 1%2病因?qū)W慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化者；膽囊腺瘤樣息肉，10mm，蒂短而粗膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎膽囊腺瘤腺肌增生癥潰瘍性結(jié)腸炎胰膽管匯合異常（APBDJ）Mirizzi 綜合癥（27.8%)其他：工業(yè)致癌物3病因?qū)W年齡50歲，病史5年以上結(jié)石直徑2cm、或充滿型結(jié)石無功能膽囊、瓷性膽囊 膽囊壁局部增厚明顯Mirizzi綜合癥病人膽囊腺瘤 單發(fā) 基底寬 腺瘤大于11.2cm 并發(fā)結(jié)石

2、或局部增厚膽囊腺肌增生（節(jié)段性）APBDJ（尤其無膽總管囊腫者） 高危病人 盡早手術(shù)4病理學(xué)病理大體分型：腫塊型 15%浸潤型 75%80%膠質(zhì)型 5%8%混合型 少見組織學(xué)分型：腺癌 85% （硬化型 乳頭狀 管狀 粘液性） 鱗癌、腺鱗癌 未分化癌5病理學(xué)轉(zhuǎn)移方式：直接轉(zhuǎn)移：肝臟，膽總管，門 脈，結(jié)腸，胃十二指腸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：35% 75%血行轉(zhuǎn)移：肝，肺，全身腹腔種植轉(zhuǎn)移：好發(fā)部位：膽囊底部、壺腹、頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：第一站（N1）：膽囊管及膽總管周圍 第二站（N2）：胰十二指腸后上后方 、肝總動脈旁及門靜脈后方第三站（N3）：腹主A、腸系膜上A、下腔V6臨床分期Nevin分期期：粘膜內(nèi)原位癌期

3、：侵犯粘膜及肌層期：侵犯膽囊壁全層，無LN轉(zhuǎn)移期：侵犯全層并膽囊管膽總管， 周圍LN轉(zhuǎn)移期：肝臟及鄰近器官侵犯、遠處轉(zhuǎn)移TNM分期 期：侵犯黏膜和肌層（IA/T1N0M0,IB/T2N0M0）期：侵犯囊壁全層或肝或其他鄰近器官（IIA/ T3N0M0, IIB/T1-3N1M0）期：侵犯門靜脈主干或肝動脈或多個肝外鄰近器官（T4任何NM0）期：已發(fā)生遠隔器官轉(zhuǎn)移（任何T任何NM1）7右上腹痛消瘦腹部包塊黃疸臨床表現(xiàn)缺乏特異臨床表現(xiàn)8B超-下列情況應(yīng)高度可疑膽囊癌：息肉1cm，基底寬、漸增大囊壁不規(guī)則增厚0.5cm或有鈣化膽囊增大，脂肪餐收縮功能障礙輪廓模糊不清或邊界不規(guī)則萎縮、無腔隙、膽汁濃稠

4、瓷性膽囊臨床診斷CT：50%；動態(tài)增強可達91%膽囊床浸潤2cm, 100%淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移: 36%47%9臨床診斷正電子發(fā)射體層掃描（PET） 術(shù)前確定腫瘤范圍及梗阻部位 ERCP、PTC：有并發(fā)癥 MRCP：無創(chuàng)傷性、不用造 影劑細胞學(xué)檢查：膽汁細胞學(xué)檢查腫瘤標(biāo)記物：尚無特異性的標(biāo)志物 CEA：54% CA19-9：81% 特異性不高；術(shù)后隨訪指標(biāo)10治療手術(shù)治療姑息治療放射治療化療11治療單純膽囊切除術(shù)或加膽囊床切除術(shù)僅限于粘膜層或粘膜下層多見于膽囊結(jié)石，或膽囊息肉樣變行膽囊切除術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽囊癌5年生存率可達85%100%12治療膽囊癌根治性切除術(shù)侵及膽囊肌層或全層伴區(qū)域性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膽囊及膽囊

5、床23cm肝組織切除肝十二指腸韌帶脈絡(luò)化清掃： 清除膽囊、膽總管旁、肝總動脈旁及胰十 二指腸上后淋巴結(jié) D213治療擴大膽囊切除術(shù)根治術(shù)+肝部分切除術(shù) 膽囊底部、體部癌伴肝浸潤，應(yīng)同時切除切除近腫塊 2cm肝組織根治術(shù)+肝外膽管部分切除術(shù) 膽囊頸部或膽囊管部癌，肝外膽管受累伴梗阻性黃疸，如術(shù)中冰凍膽囊管斷端病理為陽性，應(yīng)切除肝外膽管行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除（HPD）腫瘤侵犯附近器官-膽總管的中下段，肝、胰十二指腸14治療姑 息 治 療 術(shù)前/術(shù)中探查確定腫瘤不能被切除或已有遠隔轉(zhuǎn)移膽道內(nèi)引流術(shù)： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術(shù)膽道外引流術(shù)：ERCP, PTCD, ENBD胃腸吻合術(shù)：解除胃腸道梗阻內(nèi)鏡或介入方法：內(nèi)支撐管或金屬支架，PTCD止痛15其他治療術(shù)中、術(shù)后放療： 效果差，不肯定介入性區(qū)域化療： MMC、5-Fu、卡鉑等16其