膽囊癌診療進展

1、膽囊癌診療進展 普外科 鄭 志 學 2015-10-281流行病學膽囊癌發(fā)病率為2.22.4人/10萬占惡性腫瘤的發(fā)病率約1%左右發(fā)病年齡5070歲（平均57歲）男 : 女 = 1 : 3意外膽囊癌：開腹14% LC 1%2病因學慢性膽囊炎合并膽囊壁鈣化者；膽囊腺瘤樣息肉，10mm，蒂短而粗膽囊結石、慢性膽囊炎膽囊腺瘤腺肌增生癥潰瘍性結腸炎胰膽管匯合異常（APBDJ）Mirizzi 綜合癥（27.8%)其他：工業(yè)致癌物3病因學年齡50歲，病史5年以上結石直徑2cm、或充滿型結石無功能膽囊、瓷性膽囊 膽囊壁局部增厚明顯Mirizzi綜合癥病人膽囊腺瘤 單發(fā) 基底寬 腺瘤大于11.2cm 并發(fā)結石

2、或局部增厚膽囊腺肌增生（節(jié)段性）APBDJ（尤其無膽總管囊腫者） 高危病人 盡早手術4病理學病理大體分型：腫塊型 15%浸潤型 75%80%膠質型 5%8%混合型 少見組織學分型：腺癌 85% （硬化型 乳頭狀 管狀 粘液性） 鱗癌、腺鱗癌 未分化癌5病理學轉移方式：直接轉移：肝臟，膽總管，門 脈，結腸，胃十二指腸淋巴結轉移：35% 75%血行轉移：肝，肺，全身腹腔種植轉移：好發(fā)部位：膽囊底部、壺腹、頸部淋巴結轉移：第一站（N1）：膽囊管及膽總管周圍 第二站（N2）：胰十二指腸后上后方 、肝總動脈旁及門靜脈后方第三站（N3）：腹主A、腸系膜上A、下腔V6臨床分期Nevin分期期：粘膜內原位癌期

3、：侵犯粘膜及肌層期：侵犯膽囊壁全層，無LN轉移期：侵犯全層并膽囊管膽總管， 周圍LN轉移期：肝臟及鄰近器官侵犯、遠處轉移TNM分期 期：侵犯黏膜和肌層（IA/T1N0M0,IB/T2N0M0）期：侵犯囊壁全層或肝或其他鄰近器官（IIA/ T3N0M0, IIB/T1-3N1M0）期：侵犯門靜脈主干或肝動脈或多個肝外鄰近器官（T4任何NM0）期：已發(fā)生遠隔器官轉移（任何T任何NM1）7右上腹痛消瘦腹部包塊黃疸臨床表現(xiàn)缺乏特異臨床表現(xiàn)8B超-下列情況應高度可疑膽囊癌：息肉1cm，基底寬、漸增大囊壁不規(guī)則增厚0.5cm或有鈣化膽囊增大，脂肪餐收縮功能障礙輪廓模糊不清或邊界不規(guī)則萎縮、無腔隙、膽汁濃稠

4、瓷性膽囊臨床診斷CT：50%；動態(tài)增強可達91%膽囊床浸潤2cm, 100%淋巴結轉移: 36%47%9臨床診斷正電子發(fā)射體層掃描（PET） 術前確定腫瘤范圍及梗阻部位 ERCP、PTC：有并發(fā)癥 MRCP：無創(chuàng)傷性、不用造 影劑細胞學檢查：膽汁細胞學檢查腫瘤標記物：尚無特異性的標志物 CEA：54% CA19-9：81% 特異性不高；術后隨訪指標10治療手術治療姑息治療放射治療化療11治療單純膽囊切除術或加膽囊床切除術僅限于粘膜層或粘膜下層多見于膽囊結石，或膽囊息肉樣變行膽囊切除術后發(fā)現(xiàn)膽囊癌5年生存率可達85%100%12治療膽囊癌根治性切除術侵及膽囊肌層或全層伴區(qū)域性淋巴結轉移膽囊及膽囊

5、床23cm肝組織切除肝十二指腸韌帶脈絡化清掃： 清除膽囊、膽總管旁、肝總動脈旁及胰十 二指腸上后淋巴結 D213治療擴大膽囊切除術根治術+肝部分切除術 膽囊底部、體部癌伴肝浸潤，應同時切除切除近腫塊 2cm肝組織根治術+肝外膽管部分切除術 膽囊頸部或膽囊管部癌，肝外膽管受累伴梗阻性黃疸，如術中冰凍膽囊管斷端病理為陽性，應切除肝外膽管行肝門膽管空腸Roux-en-Y吻合術肝切除聯(lián)合胰十二指腸切除（HPD）腫瘤侵犯附近器官-膽總管的中下段，肝、胰十二指腸14治療姑 息 治 療 術前/術中探查確定腫瘤不能被切除或已有遠隔轉移膽道內引流術： 膽管空腸RouX-en-Y或袢式吻合 經(jīng)圓韌帶旁左肝管切開，膽腸吻合術膽道外引流術：ERCP, PTCD, ENBD胃腸吻合術：解除胃腸道梗阻內鏡或介入方法：內支撐管或金屬支架，PTCD止痛15其他治療術中、術后放療： 效果差，不肯定介入性區(qū)域化療： MMC、5-Fu、卡鉑等16其