從免疫作用機制看肝癌消融治療與免疫治療協(xié)同增效

1、從免疫作用機制看肝癌消融治療與免疫治療協(xié)同增效醫(yī)學對肝癌發(fā)生、開展的認識，從“種子土壤學說”到“血 管調控學說，再到“免疫監(jiān)視學說”，經(jīng)歷了一系列的過程。 近年來，人們認為肝臟慢性炎癥、肝臟的血管調控、腫瘤微 環(huán)境改變以及免疫平衡都會影響肝癌的發(fā)生和開展。人們對 肝癌的深入認識也推動了治療手段的進步。靶向治療可明顯 延長晚期肝癌患者生存時間，為晚期患者帶來希望；隨著免 疫檢查點抑制劑的出現(xiàn)，免疫治療開啟肝癌多學科聯(lián)合診療 模式；全病程管理的理念讓轉化治療和精準治療的概念走進 了群眾視野。然而，肝癌患者復發(fā)率高，5年生存率低，肝 癌治療仍然面臨挑戰(zhàn)。如何將各種治療手段有機結合起來， 如何實現(xiàn)精準

2、治療，如何預測療效，如何預防復發(fā)、提高患 者生存率，這些都是亟待解決的問題。腫瘤消融治療可以根 除腫瘤“種子”、保護免疫微環(huán)境，具有微創(chuàng)、可重復的優(yōu)點， 開創(chuàng)了肝癌治療新格局，為復發(fā)/晚期肝癌患者提供了新的治 療方案。消融治療分為“冷”、“熱”兩種。冷凍消融通過向病 灶注入冷凍能量使腫瘤細胞脫水，冰晶形成也可直接損傷腫瘤細胞，最終使腫瘤缺血壞死；熱消融通過高溫造成不可逆的細胞損傷，在大于7CTC時使病灶產(chǎn)生凝性壞死。無論冷凍消融還是熱消融，在治療過程中都可滅活腫瘤細胞、激發(fā)腫瘤抗原，在理論上可誘導抗腫瘤細胞毒性T淋巴細胞(CTL ),重建免疫監(jiān)視，恢復免疫平衡。由此，可對以下 三個問題進行研究

3、，以驗證理論。1、消融治療是否會激發(fā)系統(tǒng)免疫應答？一項研究川通過收集患者消融前和消融后的樣本，對DNA甲基化進行檢測，發(fā)現(xiàn)在患者消融后，Th1信號通路、Th2信號通路、CXCR4信號通路等都有一定的提高，說明 消融治療確實會影響機體系統(tǒng)免疫反響。消融治療對機體免 疫反響的激發(fā)，第一天以應激反響為主，而在第七天以免疫 活化為主。2、消融治療是否會輔助重建免疫監(jiān)視？相關研究采用重疊肽技術+ELISPOT技術，將肝細胞癌(HCC )相關抗原(TAA ),如 MAGE、NY-ESO、SSX2、 SALL、AFP等作為免疫研究的靶標，健康人、慢乙肝患者、 肝硬化患者均無反響，而肝癌患者反響明顯。研究發(fā)現(xiàn)

4、，不 同分期的HCC腫瘤特異性T細胞反響不同。BCLC-O/A期， 多個TAA均產(chǎn)生反響；而BLCL-B/C期，僅僅AFP產(chǎn)生反 應，其他TAA反響較小。消融治療前后，TAA產(chǎn)生反響的 數(shù)量和性質都有改變。消融治療后一周，出現(xiàn)了消融前晚期 肝癌患者不出現(xiàn)的腫瘤特異性T細胞抗原 消融治療一月后， 又恢復到消融治療前的狀態(tài)，說明消融確實可以在短期內(nèi)恢 復免疫監(jiān)視。PD-1高表達影響CTL殺傷腫瘤細胞的功能。在肝癌進展期，PD-1 promoter甲基化降低，表達增加；在消融治療后，PD-1 promoter甲基化升高，表達減少。說明消融治療影響PD-1基因甲基化和表達。3、消融治療是否有助于恢復免

5、疫平衡?肝癌消融治療后JFN增高JL-1O下降，并且治療后IFN/IL10 的比值明顯高于治療前比值，提示消融治療有助于恢復Th1/Th2信號通路平衡。DNA甲基化檢測提示，肝癌消融治療后細胞因子整體有所提升，以Th1軸向為主，抗原遞呈進 一步加強，T細胞免疫反響增強。關于原發(fā)性肝癌消融術后 復發(fā)研究發(fā)現(xiàn) 消融治療前機體缺乏腫瘤特異性T細胞免疫 反響的患者，復發(fā)率更高，可能是由于消融后機體未能重建 免疫監(jiān)視，仍處于免疫耗竭狀態(tài)。肝癌復發(fā)患者免疫狀態(tài)以PD-1/PD-L1腫瘤免疫治療信號通路活化為主；而無復發(fā)的患者，以Th1信號通路活化為主，提示如果消融治療后機體 沒有免疫重建，復發(fā)率更高。因此

6、，針對高復發(fā)人群，應提 出多學科聯(lián)合診療思路。通過消融治療，局部精準定點殲滅 腫瘤集團軍，完全消融是關鍵；免疫治療可清除影像學不可 見的腫瘤，游離腫瘤細胞及v 5mm微小癌巢，恢復T細胞 功能。肝癌患者消融治療后復發(fā)，多發(fā)生在術后3年以內(nèi)， 因此可建立高危復發(fā)模型進行預測。高危復發(fā)患者完全消融 后聯(lián)合免疫治療具體思路為：TACE序貫消融治療后，立即 進行術后評價，如果高危復發(fā)模型提示患者有高復發(fā)風險， 即可行免疫功能評價+免疫檢查點抑制劑（PD-1治療，術后 1月給藥，每3周一次，維持48個療程）對患者進行免疫 功能重建，最終可使高危復發(fā)患者復發(fā)風險降低86%。也 有研究3根據(jù)腫瘤周圍的免疫細胞數(shù)量、功能和狀態(tài)將腫瘤 的免疫分期分為熱腫瘤、免疫抑制期、免疫缺失期、冷腫瘤。該分期與消融治療后腫瘤復發(fā)關系明顯，熱腫瘤2年復發(fā)率 小于10% ,而冷腫瘤兩年復發(fā)率大于80%o因此，通過消融治療打破免疫荒漠、使用抗血管生成藥物改善免疫微環(huán)境、 使用PD-1/PD-L1等免疫檢查點抑制劑打破免疫耗竭狀態(tài)尤 為重要。4、小結綜上所述，多學科綜合診療是趨勢也是方向，局部治療、靶 向治療、免疫治療應該和衷共濟： 以局