工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本(7篇)

1、工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本法人代表：_ 聯(lián)系電話(huà)：_甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問(wèn)題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴(yán)格按照本協(xié)議書(shū)條款執(zhí)行：1、乙方于今年進(jìn)入甲方維修隊(duì)任職雜工員工。于_年_月_日在深圳市_工程施工時(shí)，由于乙方擅自操作抽水機(jī)并導(dǎo)致其右手被嚴(yán)重?cái)D傷(第2_5指毀損傷)。后甲方及時(shí)送往深圳市_人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專(zhuān)人對(duì)乙方進(jìn)行護(hù)理，并已支付其在工傷治療期間的一切費(fèi)用(含醫(yī)療費(fèi))?，F(xiàn)已愈合出院。2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費(fèi)、工傷傷殘補(bǔ)助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補(bǔ)助金、工傷期間工資

2、、護(hù)理費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)雀黜?xiàng)費(fèi)用)共計(jì)人民幣貳拾萬(wàn)元整(現(xiàn)金付款)，以終結(jié)雙方有關(guān)工傷事故賠償問(wèn)題的一切權(quán)利義務(wù)關(guān)系，并放棄追究甲方的一切法律責(zé)任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問(wèn)題另行主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責(zé)任。3、甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后三天內(nèi)一次性向乙方支付上述賠償費(fèi)，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊(duì)。4、本協(xié)議自簽訂時(shí)生效。甲方(簽字)：_ 乙方(簽字按手模)：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（二）用人單位：_勞動(dòng)者：姓名：_，身份證號(hào)：_，電話(huà)：_根據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法、中華人民共和國(guó)勞

3、動(dòng)合同法、中華人民共和國(guó)勞動(dòng)爭(zhēng)議調(diào)解仲裁法、工傷保險(xiǎn)條例、西安市人民政府_關(guān)于實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例和陜西省實(shí)施工傷保險(xiǎn)條例若干規(guī)定_通知等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動(dòng)者在平等、自愿的基礎(chǔ)上，就勞動(dòng)者傷殘補(bǔ)償事宜，達(dá)成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。第一條 _年_月_日時(shí)左右，_在_，做_工作時(shí)，發(fā)生_。_年_月_日經(jīng)西安市人社局認(rèn)定，勞動(dòng)者的此次事故屬于工傷事故。第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意放棄申請(qǐng)工傷傷殘?jiān)u定的權(quán)利，由用人單位參照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)給予勞動(dòng)者相應(yīng)的一次性補(bǔ)償。第三條 經(jīng)用人單位與勞動(dòng)者雙方的充分協(xié)商，勞動(dòng)者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：(1)醫(yī)療費(fèi)及后續(xù)治療費(fèi)用為：_;(2)誤工

4、費(fèi)(含醫(yī)療期間及出院之后的康復(fù)期)為：_;(3)其他費(fèi)用(含住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性傷殘醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等)為：_;(4)前述費(fèi)用計(jì)人民幣：_。對(duì)于前款約定的補(bǔ)償款，甲方應(yīng)于本協(xié)議生效之日起_日內(nèi)全額支付給勞動(dòng)者，不得拖延;勞動(dòng)者本人應(yīng)領(lǐng)取該補(bǔ)償款，不得委托他人代為領(lǐng)取，若委托他人，應(yīng)提供經(jīng)公證的授權(quán)委托書(shū)。第四條 自_年_月_日起，用人單位與勞動(dòng)者之間的勞動(dòng)合同關(guān)系即行終止，各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)關(guān)系也同時(shí)終止，雙方之間也無(wú)其他任何其他債權(quán)、債務(wù)關(guān)系。勞動(dòng)者應(yīng)當(dāng)于本協(xié)議生效之日起_日內(nèi)辦理解除勞動(dòng)關(guān)系的相關(guān)手續(xù)(如工作交接等)。第五條 勞動(dòng)者在本協(xié)議生效后，同意

5、不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補(bǔ)償請(qǐng)求，若勞動(dòng)者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補(bǔ)償費(fèi)用全額退還給用人單位。第六條 本協(xié)議約定的前述補(bǔ)償為一次性補(bǔ)償，勞動(dòng)者在取得補(bǔ)償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費(fèi)用或者補(bǔ)償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)，否則，應(yīng)當(dāng)補(bǔ)償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟(jì)損失。第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動(dòng)者執(zhí)一份，具有同等法律效力。第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭(zhēng)議，由用人單位所在地勞動(dòng)爭(zhēng)議仲裁委員會(huì)進(jìn)行仲裁。第十條 本協(xié)議于_年_月_日簽訂于甲方辦公室。用人單位(蓋章)：勞動(dòng)者(簽字)：_經(jīng)辦

6、人(簽字)：_工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（三）甲方：_公司乙方：_，性別_，年齡_，身份證號(hào)：_住址：_，聯(lián)系電話(huà)：_。乙方于_年_月_日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關(guān)規(guī)定，甲、乙雙方對(duì)相關(guān)的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結(jié)果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠(chéng)實(shí)守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)之規(guī)定，達(dá)成如下協(xié)議內(nèi)容：一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費(fèi)_元;其他費(fèi)用_元，共計(jì)_元。乙方在簽訂本協(xié)議時(shí)已將全部款項(xiàng)_元取得。二、乙方應(yīng)將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護(hù)等一切票據(jù)，以及工傷認(rèn)定報(bào)告，鑒定書(shū)等一切文書(shū)同時(shí)交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日

7、起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利，乙方不得另行向甲方主張任何權(quán)利，甲方也不再承擔(dān)任何義務(wù)，雙方再無(wú)任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責(zé)任。三、違約責(zé)任：因任何情形一方違約，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц对馁M(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通、通訊費(fèi)、誤工費(fèi)、公證費(fèi)、律師費(fèi)。法人代表：_ 聯(lián)系電話(huà)：_時(shí)間：_ 時(shí)間：_工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（四）甲方：_乙方：_乙方_年_月_日到甲方工作，乙方與_年_月_日在甲方處工作時(shí)不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復(fù)出院。本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動(dòng)要求與同甲方一事，根據(jù)中華人民共和國(guó)合同法、中華人

8、民共和國(guó)工傷保險(xiǎn)條例及河北省的有關(guān)法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達(dá)成協(xié)議內(nèi)容如下：第一、雙方完全理解和認(rèn)知本協(xié)議存在的風(fēng)險(xiǎn)，乙方自愿放棄追究甲方相關(guān)責(zé)任的權(quán)利，本協(xié)議為雙方真實(shí)意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金、一次性傷殘補(bǔ)助金、工傷期間工資、伙食補(bǔ)助、醫(yī)療費(fèi)、經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金、各項(xiàng)金等各項(xiàng)費(fèi)用共計(jì)人民幣_(tái)元;_元已于_年_月_日給付，剩余款項(xiàng)在_年度分三次給付;第三、乙方主動(dòng)提出解除勞動(dòng)關(guān)系并要求一次性解決賠償事宜;第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動(dòng)關(guān)系;第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權(quán)利;第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動(dòng)關(guān)系發(fā)生及

9、解除所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利;第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動(dòng)關(guān)系后所享有仲裁、訴訟的權(quán)利;第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。法人代表：_ 聯(lián)系電話(huà)：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（五）甲方：_ 身份證號(hào)：_乙方：_ 身份證號(hào)：_就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達(dá)成賠償協(xié)議如下：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實(shí)際發(fā)生的和其它應(yīng)當(dāng)由甲方支付的醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結(jié)和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補(bǔ)助金、誤工費(fèi)用等依法應(yīng)由甲方給予的全部費(fèi)用，合計(jì)人民

10、幣_(tái)元(大寫(xiě)：_)。2、上述款項(xiàng)當(dāng)于乙方簽字確認(rèn)后先行支付_元，余款元待乙方提供甲方報(bào)保險(xiǎn)所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。3、乙方須協(xié)助甲方向保險(xiǎn)公司辦理傷殘保險(xiǎn)金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險(xiǎn)公司取得保險(xiǎn)金的權(quán)利全部轉(zhuǎn)讓給甲方。4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權(quán)利和責(zé)任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動(dòng)、傷害有關(guān)的事宜向甲方要求其他任何費(fèi)用或承擔(dān)任何責(zé)任。5、本協(xié)議為一次性終結(jié)處理協(xié)議，雙方當(dāng)事人應(yīng)均以此為斷，全面切實(shí)履行所有約定項(xiàng)目與內(nèi)容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問(wèn)題均與甲方無(wú)關(guān)。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)

11、議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方(蓋章)簽字：_ 乙方(手印)簽字：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（六）甲方：_公司法定代表人：_ ，職務(wù)：_乙方：1、_，_之妻。身份證號(hào)碼：。2、_，_之子，身份證號(hào)碼：。3、_，_之父。身份證號(hào)碼：。4、_，_之母。身份證號(hào)碼：。乙方_之夫_系甲方工人，因工作原因于_年_月_日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無(wú)效于_年x月_日死亡。_，性別，歲，身份證號(hào)碼：_，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：_，年齡：_歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；母親：_，年齡：_歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；配偶：年齡：_ 歲，出生日期：_年_月_日

12、，家庭住址：；子女：年齡：_ 歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；為妥善解決_死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)中華人民共和國(guó)勞動(dòng)法、工傷保險(xiǎn)條例等有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元，該費(fèi)用包含依照工傷保險(xiǎn)條例甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金等，雙方對(duì)該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。乙方及其近親屬自愿放棄基于_工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工

13、傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。二、付款方式和期限：甲方于_年x月_日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開(kāi)具收款收條。該款項(xiàng)在乙方的分配方式為：_人民幣元，_人民幣元，_人民幣元，_人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。三、違約責(zé)任：1、甲方遲延付款的，乙方有權(quán)要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2、因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師

14、費(fèi)等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為_(kāi)的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已就協(xié)議中所涉及的法律問(wèn)題及其他問(wèn)題咨詢(xún)相關(guān)專(zhuān)業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎(chǔ)上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)當(dāng)友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權(quán)將爭(zhēng)議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無(wú)其他爭(zhēng)議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式_份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。甲方（簽章）乙方簽字：_年_月_日 _年_月_日附件：1.戶(hù)口簿復(fù)印件；2.父母配偶身份證復(fù)印件。工傷死亡賠償協(xié)議書(shū)樣本（七）甲方：乙方：（系死者

15、之妻），身份證號(hào)碼：（系死者之子），身份證號(hào)碼：（系死者之父），身份證號(hào)碼：（系死者之母），身份證號(hào)碼：乙方之夫系甲方雇傭人員，_年_月_日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無(wú)效于當(dāng)日死亡。，男，身份證號(hào)碼：_，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達(dá)成如下協(xié)議：1、賠償金額：甲方向乙方支付各項(xiàng)賠償金共計(jì)萬(wàn)元（不包括甲方已支付搶救費(fèi)用），該費(fèi)用包含甲方應(yīng)依法支付的全部費(fèi)用，包括但不限于喪葬補(bǔ)助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補(bǔ)助金、處理事故交通費(fèi)誤工費(fèi)等一切賠償費(fèi)用，雙方對(duì)

16、該數(shù)據(jù)依法進(jìn)行了核算。經(jīng)乙方確認(rèn)，乙方已明確知悉相關(guān)法律或政策規(guī)定的各項(xiàng)權(quán)利，除上述費(fèi)用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個(gè)人主張任何賠償或補(bǔ)償費(fèi)用。2、付款方式和期限：甲方于_年_月_日支付乙方全部萬(wàn)元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個(gè)人賬戶(hù)，開(kāi)戶(hù)行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭(zhēng)議，概由乙方自行負(fù)責(zé)，與甲方無(wú)關(guān)。3、違約責(zé)任：（1）乙方收到款項(xiàng)后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產(chǎn)生的各項(xiàng)權(quán)利及所享有仲裁、訴訟的權(quán)利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關(guān)單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關(guān)政府部門(mén)投訴本事件或有任何異議，否則乙方應(yīng)無(wú)條件返還甲方支付的全部款項(xiàng)。（2）因任何一方違約而導(dǎo)致訴訟、仲裁或申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的，應(yīng)當(dāng)向?qū)Ψ街Ц秾?shí)現(xiàn)債權(quán)的費(fèi)用，包括但不限于調(diào)查取證費(fèi)、交通費(fèi)、通訊費(fèi)、律師費(fèi)等。（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時(shí)，確認(rèn)其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權(quán)及認(rèn)可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權(quán)利義務(wù)，已