工傷死亡賠償協(xié)議書樣本(7篇)

1、工傷死亡賠償協(xié)議書樣本法人代表：_ 聯(lián)系電話：_甲、乙雙方因乙方工傷事故賠償問題，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，簽訂本協(xié)議，并嚴格按照本協(xié)議書條款執(zhí)行：1、乙方于今年進入甲方維修隊任職雜工員工。于_年_月_日在深圳市_工程施工時，由于乙方擅自操作抽水機并導致其右手被嚴重擠傷(第2_5指毀損傷)。后甲方及時送往深圳市_人民醫(yī)院接受治療，治療期間甲方派專人對乙方進行護理，并已支付其在工傷治療期間的一切費用(含醫(yī)療費)。現(xiàn)已愈合出院。2、現(xiàn)乙方要求甲方就上述工傷事故給予其賠償并提出離職。雙方經(jīng)協(xié)商一致，確定由甲方支付給乙方一次性工傷賠償款(包括后續(xù)醫(yī)療費、工傷傷殘補助金、一次性醫(yī)療和就業(yè)補助金、工傷期間工資

2、、護理費、經(jīng)濟補償?shù)雀黜椯M用)共計人民幣貳拾萬元整(現(xiàn)金付款)，以終結雙方有關工傷事故賠償問題的一切權利義務關系，并放棄追究甲方的一切法律責任。自簽訂本協(xié)議之日起，乙方不得就上述賠償問題另行主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務。如乙方違背上述約定給甲方造成損失，甲方將依法追究乙方賠償責任。3、甲方應在簽訂本協(xié)議后三天內一次性向乙方支付上述賠償費，乙方自收到甲方的賠償款之日搬離甲方維修隊。4、本協(xié)議自簽訂時生效。甲方(簽字)：_ 乙方(簽字按手模)：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（二）用人單位：_勞動者：姓名：_，身份證號：_，電話：_根據(jù)中華人民共和國勞動法、中華人民共和國勞

3、動合同法、中華人民共和國勞動爭議調解仲裁法、工傷保險條例、西安市人民政府_關于實施工傷保險條例和陜西省實施工傷保險條例若干規(guī)定_通知等法律、法規(guī)的規(guī)定，用人單位與勞動者在平等、自愿的基礎上，就勞動者傷殘補償事宜，達成如下協(xié)議，以共同遵守、履行。第一條 _年_月_日時左右，_在_，做_工作時，發(fā)生_。_年_月_日經(jīng)西安市人社局認定，勞動者的此次事故屬于工傷事故。第二條 經(jīng)雙方充分協(xié)商，勞動者同意放棄申請工傷傷殘評定的權利，由用人單位參照有關標準給予勞動者相應的一次性補償。第三條 經(jīng)用人單位與勞動者雙方的充分協(xié)商，勞動者同意由用人單位給予其如下工傷待遇：(1)醫(yī)療費及后續(xù)治療費用為：_;(2)誤工

4、費(含醫(yī)療期間及出院之后的康復期)為：_;(3)其他費用(含住院伙食補助費、護理費、一次性傷殘補助金、一次性傷殘醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金等)為：_;(4)前述費用計人民幣：_。對于前款約定的補償款，甲方應于本協(xié)議生效之日起_日內全額支付給勞動者，不得拖延;勞動者本人應領取該補償款，不得委托他人代為領取，若委托他人，應提供經(jīng)公證的授權委托書。第四條 自_年_月_日起，用人單位與勞動者之間的勞動合同關系即行終止，各項社會保險關系也同時終止，雙方之間也無其他任何其他債權、債務關系。勞動者應當于本協(xié)議生效之日起_日內辦理解除勞動關系的相關手續(xù)(如工作交接等)。第五條 勞動者在本協(xié)議生效后，同意

5、不再就此事以任何理由向用人單位主張任何補償請求，若勞動者違反本協(xié)議的約定，則同意由將已經(jīng)收取的前述補償費用全額退還給用人單位。第六條 本協(xié)議約定的前述補償為一次性補償，勞動者在取得補償款后，同意不再以此為由要求用人單位支付其他費用或者補償，也不再以此為由妨礙用人單位正常的生產經(jīng)營活動，否則，應當補償因此給用人單位造成的一切經(jīng)濟損失。第七條 本協(xié)議自雙方簽章之日起生效。第八條 本協(xié)議一式四份，用人單位執(zhí)三份，勞動者執(zhí)一份，具有同等法律效力。第九條 因本協(xié)議發(fā)生的爭議，由用人單位所在地勞動爭議仲裁委員會進行仲裁。第十條 本協(xié)議于_年_月_日簽訂于甲方辦公室。用人單位(蓋章)：勞動者(簽字)：_經(jīng)辦

6、人(簽字)：_工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（三）甲方：_公司乙方：_，性別_，年齡_，身份證號：_住址：_，聯(lián)系電話：_。乙方于_年_月_日發(fā)生傷害事故，依據(jù)國家法律法規(guī)及地方法規(guī)等有關規(guī)定，甲、乙雙方對相關的法律法規(guī)和是否屬于工傷及其處理結果均已清楚的了解。為了解決賠償事宜，雙方本著公平合理、互諒互讓、誠實守信的原則，經(jīng)自愿、平等協(xié)商一致，根據(jù)相關法律法規(guī)之規(guī)定，達成如下協(xié)議內容：一、賠償金額：甲方向乙方支付醫(yī)療費_元;其他費用_元，共計_元。乙方在簽訂本協(xié)議時已將全部款項_元取得。二、乙方應將涉及本事故的醫(yī)療、交通、陪護等一切票據(jù)，以及工傷認定報告，鑒定書等一切文書同時交與甲方。自本協(xié)議簽訂之日

7、起，乙方自愿放棄其他賠償要求。乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生、解除所產生的各項權利，乙方不得另行向甲方主張任何權利，甲方也不再承擔任何義務，雙方再無任何糾紛，并且一方放棄追究另一方的一切法律責任。三、違約責任：因任何情形一方違約，應當向對方支付元的費用，包括但不限于調查取證費、交通、通訊費、誤工費、公證費、律師費。法人代表：_ 聯(lián)系電話：_時間：_ 時間：_工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（四）甲方：_乙方：_乙方_年_月_日到甲方工作，乙方與_年_月_日在甲方處工作時不慎受傷，后經(jīng)醫(yī)院診斷為傷殘?，F(xiàn)已康復出院。本著公平合理、協(xié)商一致的原則，就乙方主動要求與同甲方一事，根據(jù)中華人民共和國合同法、中華人

8、民共和國工傷保險條例及河北省的有關法規(guī)、規(guī)章雙方協(xié)商達成協(xié)議內容如下：第一、雙方完全理解和認知本協(xié)議存在的風險，乙方自愿放棄追究甲方相關責任的權利，本協(xié)議為雙方真實意思表示，不存在意思表示的瑕疵，特此聲明;第二、甲方給付乙方一次性工傷醫(yī)療補助金、一次性傷殘就業(yè)補助金、一次性傷殘補助金、工傷期間工資、伙食補助、醫(yī)療費、經(jīng)濟補償金、各項金等各項費用共計人民幣_元;_元已于_年_月_日給付，剩余款項在_年度分三次給付;第三、乙方主動提出解除勞動關系并要求一次性解決賠償事宜;第四、本協(xié)議生效后，雙方解除勞動關系;第五、本協(xié)議生效后，乙方自愿放棄追究賠償差額權利;第六、乙方自愿放棄基于雙方勞動關系發(fā)生及

9、解除所產生的各項權利;第七、乙方自愿放棄就雙方解除勞動關系后所享有仲裁、訴訟的權利;第八、本協(xié)議一式兩份，雙方各持一份;第九、本協(xié)議自雙方簽字或蓋章之日起生效。法人代表：_ 聯(lián)系電話：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（五）甲方：_ 身份證號：_乙方：_ 身份證號：_就乙雙方在甲方處工作期間不慎受傷事宜，經(jīng)甲、乙雙方充分協(xié)商，本著平等、自愿的原則，達成賠償協(xié)議如下：1、自乙方受傷之日起截止本協(xié)議簽訂之日所實際發(fā)生的和其它應當由甲方支付的醫(yī)療費、交通費等各項費用，已由甲方全部付清。甲方再向乙方一次性辦結和賠償傷殘待遇、一次性醫(yī)療補助金、誤工費用等依法應由甲方給予的全部費用，合計人民

10、幣_元(大寫：_)。2、上述款項當于乙方簽字確認后先行支付_元，余款元待乙方提供甲方報保險所需的手續(xù)、證件及協(xié)助辦理后一次性支付。3、乙方須協(xié)助甲方向保險公司辦理傷殘保險金理賠手續(xù)，且基于甲方向乙方支付上述賠償金，乙方將其在保險公司取得保險金的權利全部轉讓給甲方。4、甲乙雙方簽署本協(xié)議后，終止雙方的權利和責任。乙方承諾不再以任何形式、任何理由就與勞動、傷害有關的事宜向甲方要求其他任何費用或承擔任何責任。5、本協(xié)議為一次性終結處理協(xié)議，雙方當事人應均以此為斷，全面切實履行所有約定項目與內容，不得再以任何理由糾纏。乙方今后身體或精神出現(xiàn)任何問題均與甲方無關。6、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，協(xié)

11、議自甲乙雙方簽字后即發(fā)生法律效力。甲方(蓋章)簽字：_ 乙方(手印)簽字：_年_月_日 _年_月_日工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（六）甲方：_公司法定代表人：_ ，職務：_乙方：1、_，_之妻。身份證號碼：。2、_，_之子，身份證號碼：。3、_，_之父。身份證號碼：。4、_，_之母。身份證號碼：。乙方_之夫_系甲方工人，因工作原因于_年_月_日發(fā)生工傷事故，因醫(yī)治無效于_年x月_日死亡。_，性別，歲，身份證號碼：_，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況：父親：_，年齡：_歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；母親：_，年齡：_歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；配偶：年齡：_ 歲，出生日期：_年_月_日

12、，家庭住址：；子女：年齡：_ 歲，出生日期：_年_月_日，家庭住址：；為妥善解決_死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)中華人民共和國勞動法、工傷保險條例等有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：一、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元，該費用包含依照工傷保險條例甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金等，雙方對該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方主張任何賠償或補償費用。乙方及其近親屬自愿放棄基于_工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工

13、傷賠償事宜向甲方提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。二、付款方式和期限：甲方于_年x月_日前支付乙方全部賠償金，支付方式為現(xiàn)金支付，乙方開具收款收條。該款項在乙方的分配方式為：_人民幣元，_人民幣元，_人民幣元，_人民幣元，乙方各位成員不持異議。如由此引發(fā)爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。三、違約責任：1、甲方遲延付款的，乙方有權要求甲方一次性支付余款。乙方違約的，需支向甲方支付人民幣元作為違約金。2、因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師

14、費等。3、乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為_的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已就協(xié)議中所涉及的法律問題及其他問題咨詢相關專業(yè)人士，并清楚明白，甲、乙雙方在自愿的基礎上簽訂本協(xié)議。四、其他1、甲、乙雙方如發(fā)生爭議，應當友好協(xié)商解決。如協(xié)商不成，任何一方均有權將爭議提交甲方所在地人民法院訴訟解決。2、協(xié)議簽訂后，雙方再無其他爭議，任何一方不得反悔。3、本協(xié)議一式_份，甲乙雙方各執(zhí)份，自雙方簽章之日起生效。甲方（簽章）乙方簽字：_年_月_日 _年_月_日附件：1.戶口簿復印件；2.父母配偶身份證復印件。工傷死亡賠償協(xié)議書樣本（七）甲方：乙方：（系死者

15、之妻），身份證號碼：（系死者之子），身份證號碼：（系死者之父），身份證號碼：（系死者之母），身份證號碼：乙方之夫系甲方雇傭人員，_年_月_日在工地工作中，因操作不慎自墜落，經(jīng)醫(yī)院搶救治療，最終因醫(yī)治無效于當日死亡。，男，身份證號碼：_，供養(yǎng)親屬及直系親屬身份情況如前述人員（乙方）。為妥善解決死亡善后事宜，甲、乙雙方依據(jù)有關法律法規(guī)，本著平等協(xié)商、互諒互讓的原則，經(jīng)自愿協(xié)商達成如下協(xié)議：1、賠償金額：甲方向乙方支付各項賠償金共計萬元（不包括甲方已支付搶救費用），該費用包含甲方應依法支付的全部費用，包括但不限于喪葬補助金、供養(yǎng)親屬撫恤金、一次性工亡補助金、處理事故交通費誤工費等一切賠償費用，雙方對

16、該數(shù)據(jù)依法進行了核算。經(jīng)乙方確認，乙方已明確知悉相關法律或政策規(guī)定的各項權利，除上述費用外，乙方不得再向甲方及其他任何單位或個人主張任何賠償或補償費用。2、付款方式和期限：甲方于_年_月_日支付乙方全部萬元賠償金，支付方式為甲方將該款存入乙方個人賬戶，開戶行為銀行，由乙方向甲方出具收款憑據(jù)。乙方各位成員均同意該款支付方式，如由此引發(fā)分配爭議，概由乙方自行負責，與甲方無關。3、違約責任：（1）乙方收到款項后，乙方及其近親屬自愿放棄基于工傷死亡所產生的各項權利及所享有仲裁、訴訟的權利，不得再就工傷賠償事宜向甲方及其他有關單位或人員提出任何形式的賠償要求；不得向有關政府部門投訴本事件或有任何異議，否則乙方應無條件返還甲方支付的全部款項。（2）因任何一方違約而導致訴訟、仲裁或申請強制執(zhí)行的，應當向對方支付實現(xiàn)債權的費用，包括但不限于調查取證費、交通費、通訊費、律師費等。（3）乙方保證在簽署本協(xié)議時，確認其為死者的全部直系親屬，并已得到所有近親屬的授權及認可，已清楚了解自己在協(xié)議中的權利義務，已