酒精性肝炎臨床路徑表單

1、PAGE PAGE 3酒精性肝炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷酒精性肝炎_（ICD-10：K70.101）；患者姓名 性別年齡門(mén)診號(hào)住院號(hào)住院日期 年月日 出院日期 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日10-14天時(shí)間住院第1天住院第2天診療工作完成詢問(wèn)病史和體格檢查完成入院病歷及首次病程記錄擬定檢查項(xiàng)目，評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)制訂初步治療方案藥物治療對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)酒精性肝炎的宣教，戒酒上級(jí)醫(yī)師查房并記錄，確定進(jìn)一步診療方案向患者及家屬初步交代病情評(píng)估患者能量、維生素及礦物質(zhì)缺乏程度進(jìn)行MDF評(píng)分排除激素使用禁忌癥完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食保肝基礎(chǔ)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿、

2、大便常規(guī)潛血肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血型、凝血功能、AFP、CA199、肝炎病毒標(biāo)志物、自身抗體、Tspot腹部超聲、胸正側(cè)位片 必要時(shí)行：腹部CT或MRI其他檢查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食，補(bǔ)充維生素保肝基礎(chǔ)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：白蛋白靜滴（必要時(shí)）其他檢查（酌情）護(hù)理工作二級(jí)護(hù)理入院宣教，介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估（包括入院護(hù)理評(píng)估、自理能力評(píng)估、跌倒危險(xiǎn)因素評(píng)估、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估以及內(nèi)科住院患者靜脈血栓栓塞癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估）飲食指導(dǎo)（高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食）遵醫(yī)囑留取靜脈血化驗(yàn)檢查指導(dǎo)（腹部超聲、CT或MRI）心理支持二級(jí)護(hù)理疾病指導(dǎo)（疾病相關(guān)癥狀和特點(diǎn)、

3、誘因和預(yù)防）心理和生活護(hù)理飲食指導(dǎo)（高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食）指導(dǎo)并監(jiān)督患者戒酒觀察患者病情變化：注意酒精戒斷神志變化等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)并記錄藥物指導(dǎo)、遵醫(yī)囑給藥檢查指導(dǎo)（必要時(shí)）變異無(wú)有，原因：12無(wú)有，原因：12護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第3-4天住院第8-11天住院第12-14天診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄及各類(lèi)病歷記錄MDF32，排除激素禁忌，給予潑尼松龍40mg根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整及綜合治療方案向患者及家屬交代病情變化上級(jí)醫(yī)師查房：治療效果、治療方案評(píng)估激素治療7天后Lille評(píng)分，0.45停用激素聯(lián)合其他藥物治療完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄及各類(lèi)病

4、歷記錄必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定患者可以出院通知患者及其家屬出院完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、出院記錄、出院證明書(shū)和病歷首頁(yè)的填寫(xiě)向患者交待出院注意事項(xiàng)及隨診時(shí)間若患者不能出院，在病程記錄中說(shuō)明原因和繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理高能量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食保肝藥及其他藥物（必要時(shí)）調(diào)整潑尼松龍40mg口服同時(shí)給予胃黏膜保護(hù)劑及鈣劑臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)酌情復(fù)查：肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能長(zhǎng)期醫(yī)囑：消化內(nèi)科護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理高能量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食其他藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整臨時(shí)醫(yī)囑：根據(jù)病情下達(dá)出院醫(yī)囑：高能量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食戒酒出院帶藥潑尼松龍40mg口服共4周?chē)诙ㄆ诒O(jiān)測(cè)肝、腎功能及血糖、凝血功能門(mén)診隨診護(hù)理工作二級(jí)護(hù)理基本生活和心理護(hù)理飲食指導(dǎo)（高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食）指導(dǎo)并監(jiān)督患者進(jìn)行戒酒藥物指導(dǎo)，告訴患者激素使用的目的及注意事項(xiàng)必要時(shí)遵醫(yī)囑留取靜脈血化驗(yàn)二級(jí)護(hù)理基本生活和心理護(hù)理飲食指導(dǎo)（高熱量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白飲食）監(jiān)督患者進(jìn)行出入水量及體重測(cè)量藥物指導(dǎo)，遵醫(yī)囑給藥出院指導(dǎo)（自