籌建藥店申請材料范本新

1、-PAGE . z.目錄1籌建申請報告12籌建申請表23企業(yè)負責人履歷表34企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表4-75擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明86擬配置遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明97藥房地理位置圖108名稱預先核準證明文件復印件119企業(yè)負責人、企業(yè)質(zhì)量負責人、質(zhì)量管理機構(gòu)負責人*復印件1210委托書1311材料真實性保證聲明1412材料清單1513受理通知書1614準予行政許可決定書1715送達回執(zhí)1816大藥房籌建申請材料聯(lián) 系 人：聯(lián)系：大藥房申請籌建報告說明：連鎖門店要以正式文件*市食品藥品監(jiān)視管理局：根據(jù)貴局有關(guān)零售藥店開辦的管理規(guī)定，本著合理布置藥店的原則，擬在路號

2、開設大藥房，周邊200米*圍內(nèi)無其他藥店，本藥店擬設級別為級，擬經(jīng)營*圍為中成藥、中藥飲片、化學藥制劑、抗生素制劑、生化藥品、生物制品三級的需要生物制品。周邊環(huán)境清潔，人口密集，符合國家倡導藥店走進社區(qū)，效勞于民的精神。擬投資壹萬元。藥店經(jīng)營面積平方米，倉庫平方米，擬配備空調(diào)、電腦、風閘、溫濕度計、冰箱、貨架、飾柜、各種衡器、調(diào)劑工具及防塵、防潮、防污染和防蟲、防鼠、防霉變等設施設備保障藥房的經(jīng)營。具體設置如下：1、大藥房擬開設在路號；2、法定代表人/企業(yè)負責人：3、質(zhì)量負責人由擔任、藥學專業(yè)人員人，員工人?，F(xiàn)各項準備條件就緒，特申請籌建，懇請批準。特此報告！ 申請人：年月日受理編號：藥品零售

3、企業(yè)籌建申請表擬辦企業(yè)名稱：大藥房申 請 人：填報日期：年月日*省食品藥品監(jiān)視管理局制填表說明1、本表用A4紙從*省食品藥品監(jiān)視管理局.j*.下載粘貼一式二份，供申辦人申請籌建藥品零售企業(yè)含連鎖門店時填報；2、本表封面和表一擬辦企業(yè)根本情況欄，由申辦人用電腦打印填寫；3、申辦人填報企業(yè)主要人員情況時，應提交學歷證明、執(zhí)業(yè)資格或技術(shù)職稱證明、*明等相關(guān)證明材料的原件、復印件；4、申辦人填寫內(nèi)容應真實、準確、完整，不得涂改；5、申辦人提交的籌建申請材料，統(tǒng)一使用A4紙印制，自行編制封面、目錄及頁碼，并裝訂成冊，連同填寫好的本表一式二份，一并報送擬辦企業(yè)所在地的設區(qū)市級食品藥品監(jiān)視管理

4、部門。表一：擬 辦 企 業(yè) 基 本 情 況企業(yè)名稱大藥房與工商局預先核準名稱一致注冊經(jīng)營地址*市分宜縣路號 338000倉庫地址*市分宜縣路號經(jīng)營級別及類別三級：非處方藥與處方藥制止類藥品除外、中藥飲片經(jīng)營方式零售經(jīng)營*圍非處方藥與處方藥制止類：中成藥、化學藥制劑、抗生素制劑、生物制品，中藥飲片企業(yè)經(jīng)濟性質(zhì)私營企業(yè)類型個體投資金額萬元聯(lián)系人辦公或住宅手機企業(yè)主要人員情況人員性別年齡學歷專業(yè)執(zhí)業(yè)資格技術(shù)職稱從事藥品經(jīng)營質(zhì)管工作年限法定代表人企業(yè)負責人質(zhì)量負責人質(zhì)管機構(gòu)負責人或?qū)Ｂ氋|(zhì)管員擬 設 營 業(yè) 場 所、倉 庫 情 況營業(yè)場所面積(m2)倉庫面積(m2)冷庫容積(m3)主要設施、設備情況空調(diào)

5、、冷柜、電子秤、電腦、溫濕度計表二：設 區(qū) 市 級 藥 監(jiān) 部 門 審 批 意 見審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見科室負責人：年月日審批意見分管領(lǐng)導：年月日局領(lǐng)導： 年 月 日公章企業(yè)負責人履歷表性別出生年月年月民族籍貫政治面貌*最高學歷*地址崗位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱安康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量負責人履歷表性別出生年月年月民族籍貫政治面貌*最高學歷*地址崗位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱安康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地

6、方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表性別出生年月年月民族籍貫政治面貌*最高學歷*地址崗位執(zhí)業(yè)資格家庭住址專業(yè)名稱安康狀況良好從事醫(yī)藥工作年限職稱聯(lián)系學習與工作經(jīng)歷起止時間學習地方/工作單位職務年月年月年月年月年月年月年月年月備注從事藥品經(jīng)營工作年無藥品管理法第76條、83條規(guī)定情形擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明*市食品藥品監(jiān)視管理局：大藥房位于路號店面，面積平方米，倉庫面積平方米，具有能夠保證藥品儲存質(zhì)量要求的設施設備及衛(wèi)生環(huán)境，營業(yè)場所和倉庫衛(wèi)生整潔、無污染與生活區(qū)能有效隔離

7、措施，有調(diào)控溫濕度和防塵、防潮、防污染、防蟲、防鼠、照明、避光等設施設備，營業(yè)場所有玻璃門窗等于外界有效間隔設施，有符合藥品分類管理和拆零銷售要求的貨架和柜臺設施有：空調(diào)、電腦、滅火器、溫濕度計、應急燈、冷藏柜、老鼠夾、滅蠅器等特此說明！大藥房年月日擬配置藥監(jiān)部門遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明*市食品藥品監(jiān)視管理局：大藥房擬配置計算機管理信息系統(tǒng)，有獨立的計算機管理信息系統(tǒng)，能覆蓋企業(yè)藥品購進、儲存、銷售等各環(huán)節(jié)的經(jīng)營質(zhì)量控制全過程；公司的藥品信息管理系統(tǒng)能夠下載符合接口標準的藥品購入、銷售、庫存數(shù)據(jù)，并能向藥監(jiān)部門上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，能保證數(shù)據(jù)平安的前提安裝符合標準的遠程效勞系統(tǒng)，滿足藥監(jiān)部門實現(xiàn)遠程實時

8、數(shù)據(jù)監(jiān)控并能按品種批號實現(xiàn)藥品購入、銷售、庫存信息進展查詢，能全面記錄企業(yè)經(jīng)營管理情況，將安裝與本企業(yè)計算機系統(tǒng)相連接的可視監(jiān)控設備。特此說明！大藥房年月日大藥房地理位置圖標明附近藥店，并標明距離 擬設藥房路地址：路號個體名稱預先核準通知書 復印件大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人*復印件請將*復印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋經(jīng)核與原件對無誤公章。大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人學歷證明復印件請將學歷證明復印件附在本頁之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋經(jīng)核與原件對無誤公章。大藥房企業(yè)負責人企業(yè)質(zhì)量負責人質(zhì)量管理機構(gòu)負責人資歷證明復印件請將資歷證明復印件附在本頁

9、之后，審批科經(jīng)核對無誤后加蓋經(jīng)核與原件對無誤公章。委 托 書*市食品藥品監(jiān)視管理局：茲委托代表我單位前往貴局辦理藥品經(jīng)營許可證的許可申請相關(guān)事項。被委托人*性別年齡*聯(lián)系委托權(quán)限：提供有關(guān)申請資料，對材料的真實性進展確認，代為簽收有關(guān)文書，并就行政許可審查中有關(guān)事項進展陳述、申辯。委托期限：從委托之日起至本件辦結(jié)時止。委托人單位：法定代表人負責人：委托日期：年月日行政許可行政確認申請材料真實性保證聲明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申請事項Topics to be applied申請人

10、applicant企業(yè)名稱(或*):*號:ID number:ID Name: ID number : 如屬于企業(yè)申請劃/。In the case of enterprise application, please fill /.承諾事項Guarantee我們保證：We (personality or the enterprise )guarantee：1、本申請遵守國家法律法規(guī)規(guī)章和有關(guān)規(guī)定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有資料真實

11、有效，有據(jù)可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虛假，愿負相應的法律責任，并承當由此產(chǎn)生的一切后果。Bear the responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability，and bear the responsibility for all the conseq

12、uences arising therefrom.申請人或委托代理人簽名：Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant)企業(yè)蓋章the seal of the enterprise日期Date: 年 月 日申請材料真實性的保證聲明應由申請人申辦企業(yè)由法定代表人簽署生效。委托代表人簽署的，應出具由申請人簽署的有效委托書。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent

13、 the written certificate of authorization must be provided.申請行政許可材料清單序號材 料 名 稱數(shù) 量備 注1籌建申請材料1份原件2籌建申請報告1份原件3籌建申請表1份復印件4企業(yè)負責人履歷表1份復印件5企業(yè)質(zhì)量管理機構(gòu)負責人履歷表1份復印件6擬設營業(yè)場所、倉儲設施設備及周邊衛(wèi)生環(huán)境等情況說明1份復印件7擬配置遠程監(jiān)控系統(tǒng)的情況說明1份復印件8藥房地理位置圖1份原件9名稱預先核準證明文件復印件1份復印件10企業(yè)負責人等人員*復印件1份復印件11委托書1份原件12材料真實性保證聲明1份原件131415行政許可申 請 人申請人： 法定代表

14、人或委托代理人： 2014年4月23日行政許可受理機關(guān)承辦人： 廖安忠 2014年4月23日*市食品藥品監(jiān)視管理局行政許可申請受理通知書 編號：余審藥受2014034 號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于2014年4月23日提出的行政許可申請收悉。經(jīng)初步審查，符合行政許可申請的受理條件，本機關(guān)決定自2014年4月23日起受理。申請人簽字：公章2014年4月23日*市食品藥品監(jiān)視管理局準予行政許可決定書 余藥籌 許準字2014第034號分宜縣博林嘉園惠民大藥房：你單位于2014 年4月23日提出的藥品經(jīng)營企業(yè)籌建的行政許可申請，本機關(guān)已于2014年4月23日受理。經(jīng)審查，申報資料齊全，現(xiàn)場核查到達藥品經(jīng)營許可證管理方法和*省開辦藥品經(jīng)營企業(yè)暫行方法規(guī)定的條件，符合籌建要求