ICU常見護理診斷及護理措施

1、ICU 常見護理診斷及護理措施清理呼吸道低效或無效與患者昏迷，無法自主咳嗽排痰有關護理措施1、設專人護理。2、對有人工氣道者，及時濕化氣道吸除痰液，保持呼吸道通暢。3、每 2 小時翻身排背一次，鼓勵清醒病人正確咳嗽排痰并刺激其咳嗽排痰.4、保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在18C 22C,濕度在50% -70%,每天開窗通風 1-2 次，每次 15-30 分鐘。5、密切監(jiān)測生命體征、血氧及病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安等呼吸道阻塞的情況發(fā)生。6、正確留取痰標本，觀察痰液的量、性質(zhì)、顏色和氣味，并記錄。7、非禁食的病人每日水攝入量在 2000 以上。8、聽診雙側(cè)呼吸音及痰鳴音，觀察每班咳痰情況

2、，必要時行霧化吸入。9、保持靜脈通道暢，并備齊搶救物品和藥品。中樞性高熱與丘腦下部、腦干等損害或病變，導致中樞性體溫調(diào)節(jié)失常護理措施監(jiān)測病人體溫，每4 小時一次高熱者，物理降溫，包括醇浴、冰敷、冰毯等，降溫 30 分鐘后復測體溫并記錄。體溫下降時出汗較多，要勤換床單、衣褲，保持皮膚清潔。高熱時要囑病人多飲水，或遵醫(yī)囑靜脈補液，保持水、電解質(zhì)平衡。遵醫(yī)囑根據(jù)藥敏結(jié)果使用抗生素，并觀察其療效和副作用。注意觀察病人口腔粘膜及全身情況，及時給予病人預防口腔炎、感冒和褥瘡的知識指導。 加強基礎護理皮膚完整性受損的可能與被動臥位有關護理措施 :1、根據(jù)患者皮膚狀況，及時翻身拍背，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊

3、足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、穿棉質(zhì)衣服，保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身2 次以上，勤換衣褲。3、保持床單元清潔干燥，潮濕及有污漬時及時更換。4、及時修剪指甲，以免抓破皮膚5、適當使用壓束帶，以免抓破皮膚。6、加強飲食護理，改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力。氣體交換受損與痰過多過粘稠，咳嗽無力，懼怕疼痛有關護理措施給于病人舒適的體位，如抬高床頭、半臥位等，鼓勵清醒患者咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。保持病房內(nèi)合適的溫度和濕度。不斷安慰病人，給予精神上的安撫和支持，保證病人平靜，以減少耗氧量。4遵醫(yī)囑給予吸氧，并保持輸氧管道通暢，必要時給予20% - 30%的酒精濕化吸

4、氧。引流低效能與術后引流管折疊，扭曲等有關護理措施：1、妥善固定各管道，并定期更換固定膠布。2、告知管道留置的重要性，囑勿自行拔管，意識障礙患者使用壓束帶防止意外拔管。3、半臥位或45以上臥位，防止管道扭曲、受壓、反折。4、活動時管道保留一定長度，防止牽拉滑脫。5、各引流瓶（袋）勿抬高過于引流口6、留置引流管期間，加強引流管護理，定時擠捏管道，保持其通暢性。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所II/.、，需有關護理措施非禁食患者鼓勵其進食流質(zhì)，意識障礙患者給予 24 小時鼻飼流質(zhì)。補足生理需要量，補充丟失的水、電解質(zhì)，調(diào)查輸液速度和順序，保證按時按量補給 。遵醫(yī)囑

5、定時抽血查生化指標， 及時追回結(jié)果， 如有異常， 及時報告醫(yī)師加以糾正。長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質(zhì)的心電圖表現(xiàn)，結(jié)合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。軀體移動障礙與意識障礙，肢體癱瘓等有關護理措施：保證病人舒適體位。翻身拍背，每2 小時一次。做好生活護理。躁動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。保持肢體功能位置，并行肢體按摩。補充足夠水分，加強腹部按摩，預防便秘。自理能力缺陷與意識、精神障礙等有關護理措施 :做好生活護理：如口腔護理，擦浴等。大小便后及時清潔肛周及會陰，隨時更換污染的衣被。每 2 小時翻身拍背一次。及時清除口鼻腔分泌物、嘔吐物，保持呼吸道通暢。躁

6、動、意識障礙病人，使用床欄、壓束帶，預防墜床。嚴格掌握熱水袋、冰袋使用指征，防止燙傷、凍死語言溝通障礙與氣管插管、氣管切開，患者昏迷，意識障礙等有關護理措施：主動關心和詢問病人的感受及需要。耐心傾聽病人的語言，鼓勵其表達清楚。氣管插管、氣管切開病人發(fā)音不清時，教會并鼓勵其會使用手語，利于病人表達自己的需要。腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血，顱內(nèi)壓升高，腦水腫等有關護理措施：病人靜臥，抬高床頭15-30o 體位，意識障礙者去頭側(cè)臥位，禁臥患側(cè)，并保持頭部正直，防止呼吸不暢。高流量吸氧，保持呼吸道通暢。吸痰前先吸入純氧或過度通氣，防止腦缺氧。持續(xù)心電監(jiān)護監(jiān)測生命體征的變化，一旦出現(xiàn)異常，及時報告醫(yī)生處理

7、。視病情調(diào)節(jié)輸液速度，準確記錄24 小時出入水量。保持各個管道通暢，并密切觀察引流的量，色度，若出現(xiàn)異常及時報告醫(yī)生并協(xié)助處理。遵醫(yī)囑及時、準確留取各種檢驗標本意識障礙與腦水腫、腦缺氧等有關護理措施：監(jiān)測神志、瞳孔的變化，并以格拉斯哥評分標準記錄病人對外界刺激的反應。保持舒適體位，每2 小時翻身拍背一次，翻身時保持肢體功能位。保持呼吸道通暢，及時吸除口鼻腔分泌物。預防繼發(fā)性損傷：以床欄、壓束帶保護病人，防止墜床；眼臉不能閉合者以眼藥水滴眼，并以眼墊覆蓋患眼，以防暴露性角膜炎。做好相關生活護理有體液不足的危險與高熱、使用高滲利尿劑等有關護理措施：嚴格按醫(yī)囑輸液，準確記錄 24 小時出入量，出現(xiàn)異

8、常及時報告醫(yī)生。高熱時及時補充水分、及時采取降溫措施。腹瀉嘔吐的病人暫禁食，以免加重胃腸負擔。嚴格掌握高滲利尿劑使用指征，并注意觀察利尿效果。尿多、尿糖陽性時遵醫(yī)囑使用抗利尿及降糖藥物。腦脊液外漏時，準確記錄漏液量。有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關護理措施：臥床病人使用氣墊床。幫助病人改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確。使用約束帶時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6 做好生活護理。腹脹、腹瀉的可能與腸內(nèi)營養(yǎng)應用有關護理措施1、滴入速度應緩慢，勻速， 20-30 滴/ 分，勿自行調(diào)節(jié)滴速。2

9、、營養(yǎng)液溫度適宜，采取各種保溫方法。3、自備營養(yǎng)液應新鮮，清淡，品種多樣化，攝入足量鹽。4、加強活動，作腹部環(huán)行按摩促進腸蠕動，每日3-5 次，每次 10-20 分鐘。生命體征改變的可能與高血壓，腦出血等有關護理措施1、病人未醒期間，給予平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐，清醒及血壓平穩(wěn)后給予半臥位。2、掌握病人基礎生命體征，根據(jù)要求監(jiān)測生命體征并正確記錄，發(fā)現(xiàn)異常變化及時匯報醫(yī)生并處理。3、密切觀察患者神志、瞳孔的變化。4、注意傾聽病人的主述，觀察有無胸悶，氣急，心悸等現(xiàn)象。5、觀察尿量，合理安排補液滴速，保持出入液體的平衡，保證各藥物及時的應用。6、床邊備好搶救藥物及用物。7、觀察引流液的顏色及

10、量、性狀，有出血及異常情況及時匯報。自我形象紊亂與術后功能受損，引流管留置有關護理措施與病人建立良好的護患關系，關心體貼病人，不輕視病人，讓病人感到自己與正常人是平等的。鼓勵病人提出內(nèi)心所憂慮的事情，并耐心解釋。努力使病人了解此形象只是暫時的。與家屬聯(lián)系，給病人更多的愛和關心。鼓勵病人進行適當?shù)淖晕倚揎?，增強自信心。鼓勵并幫助病人適應日常生活、社會活動、人際交住等ICU 綜合征與視、聽覺紊亂, 限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關護理措施：嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發(fā)

11、癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質(zhì)的平衡、補充營養(yǎng)。保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU 中的其他患者，減輕患者的應激，醫(yī)務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監(jiān)護儀等儀器設備發(fā)出的聲音調(diào)至合適大小。熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項，并能對有關數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結(jié)果作出正確分析與處理，對患者說明使用儀器必要性和安全性，以防患者不安。當監(jiān)護儀報警時，要沉著鎮(zhèn)定，反應迅速，避免造成進展氣氛。加強護患溝通，提高患者對疾病的認知能力，加強非語言溝通 ，鼓勵家屬參與心理護理及時有效地鎮(zhèn)痛， 保持體位的舒適， 盡量減少約束帶

12、的使用， 保證患者的睡眠避免暴露隱私，提高自理能力疼痛與手術創(chuàng)傷或外傷等有關護理措施：采用良好的暗示消除疼痛，使病人放松、消除緊張。對慢性疼痛病人進行注意力轉(zhuǎn)移，創(chuàng)造積極愉快的環(huán)境與情緒。理解病人的痛苦，視病人為親人，為他們排憂解難。對于病人不恰當?shù)奶弁幢憩F(xiàn)不予積極鼓勵和關心，幫助病人培養(yǎng)健康有益的行為。遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)痛藥。有窒息的可能與管插管病人濕化不夠，吸痰不及時，痰痂堵塞，喉頭痙攣等有關護理措施：正確判斷窒息原因，對因處理.床邊備好中心負壓吸痰裝置或電動吸引器及其相關搶救用物 。3 凡氣管切開或氣管插管的病人 ，充分濕化氣道，防止痰痂形成。吸痰及時，負壓適中，方法正確。4插胃管時，將胃

13、管常規(guī)長度再往深延長710mm使胃管前端在胃體部或幽門處，可以有效地胃腸減壓，注入的食物也不易返流。鼻飼時將床頭角度30的半臥位是減少返流的最佳體位3。鼻飼后保持該體位 3060min,再恢復原體位以防 意外。有感染的可能與眾多引流管留置，危重病人全身免疫力低下，侵入性操作多，氣管切開監(jiān)測等有關護理措施：1每日定時通風換氣及空氣消毒，保持室內(nèi)溫度2224C,相又t濕度55%-65%遵守 ICU 的制度，規(guī)范無菌操作，避免交叉感染3嚴格控制非工作人員出入ICU,規(guī)范消毒隔離制度密切觀察病人感染的征象，遵醫(yī)囑合理使用抗生素。正確護理切開的管道和其他引流管。如有皮膚破損，及時換藥，預防受壓。監(jiān)測體溫

14、變化，每4 小時一次有顱內(nèi)再出血的可能與顱內(nèi)壓增高，術中止血不徹底等有關護理措施 :1 監(jiān)測意識，瞳孔，生命體征的變化，如有異常，及時匯報醫(yī)生并進行脫水、降顱壓處理，防止腦疝發(fā)生。2昏迷不能進食者鼻飼流質(zhì)，45次/d ,每次200300 ml ,定時回抽胃液，觀察 有無上消化道出血，保持口腔清潔。3翻身應保護頭部，動作輕柔，以免加重出血，抬高床頭 1530度，促進腦部血液 回流，減輕腦水腫。生命體征平穩(wěn)后開始被動運動訓練.保持床單位干燥整潔，保持皮膚衛(wèi)生，尤應注意眼角膜、外陰及臀部清潔，每日用溫水擦拭，每2h 翻身拍背 1 次，按摩骨突及受壓處，預防褥瘡。神志不清、躁動及合并精神癥狀者加護欄、

15、適當約束，防止跌傷，必要時給予少量鎮(zhèn)靜劑。舌根后墜明顯時，取側(cè)臥位；及時清除氣管內(nèi)分泌物，合并呼吸節(jié)律或深度改變時，做好氣管插管或氣管切開的準備，確保呼吸道通暢保持癱瘓肢體功能位置，保持大便通暢。潛在并發(fā)征：腦疝，癲癇，多器官衰竭等護理措施 :密切觀察病人病情，定期監(jiān)測血氣、血象、生化值等變化。完善相關檢查，密切觀察各引流的量，性狀等?？蓱每拱d癇藥物進行預防癲癇的發(fā)作等，發(fā)作時可用安定等控制抽搐。適當使用止血藥物和護胃抑酸藥物，以避免消化道出血的發(fā)生。有牽引無效的可能與牽引設置不當有關護理措施：做好心理護理，使病人積極配合維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察，重視病人主訴。保持有效牽引：

16、皮牽引應防止膠布繃帶松散、脫落；牽引治療期間病人必須保持正確位置，軀干、骨盆中軸應在同一直線上，牽引方向與近端肢體成直線。4牽引針眼處每日用75%酒精消毒2次。5 加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有周圍神經(jīng)血管功能障礙的危險與牽引所致局部壓迫有關護理措施 :在承受范圍下，每2 小時翻身拍背一次，給予骨隆突處按摩，用軟枕墊足踝部、臀部等，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。保持全身皮膚清潔干燥，每日溫水擦身 2 次以上，勤換衣褲。加強肢體的功能鍛煉維持有效血液循環(huán)，加強肢端血液循環(huán)的觀察保持有效牽引加強并發(fā)癥的預防和護理，如壓瘡、關節(jié)僵硬、足下垂、肌肉萎縮等有效

17、血容量不足與大量失血、失液及病因等有關護理措施有：1 密切觀察神志、四肢溫度、皮膚黏膜、血壓、脈搏、呼吸等，并做好記錄；2取仰臥位，頭胸部和下肢各抬高15。20。；注意保暖；極度煩躁者按醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑；迅速建立各種監(jiān)測：配合醫(yī)生進行中心靜脈壓或漂浮導管監(jiān)測，留置導尿監(jiān)測尿量，準備好靜脈切開包；昏迷者按昏迷常規(guī)護理：定時翻身、吸痰、口腔護理等；密切注意觀察用藥反應，嚴格掌握補液速度。擴容藥物速度宜稍快，但應防止發(fā)生急性肺水腫。升壓藥物應根據(jù)血壓進行調(diào)節(jié)，并觀察尿量變化，防止藥液外滲，造成皮膚黏膜的壞死；病因護理：針對不同病因（如感染、出血、心肌梗死等）進行護理。心輸出量減少與肺動脈高壓，右心室肥

18、厚，心臟泵出血量減少等有關護理措施密切觀察血壓、面色、心率及雙肺呼吸音的變化，觀察有無心衰表現(xiàn)，持續(xù)心電監(jiān)護儀監(jiān)測心律、呼吸、血氧飽和度、血壓的變化 。用輸液泵嚴格控制輸液速度及輸液量。保持安靜，必要時給予鎮(zhèn)靜劑。觀察尿量、色的變化，記錄 24 小時出入水量。遵醫(yī)囑給藥，嚴格掌握藥物使用時的劑量、時間、濃度及速度。準備搶救用物及藥物，如氣管切開包、強心、解痙、鎮(zhèn)靜藥物。體液過多與心輸出量減少引起排尿減少，鈉入量過多，心衰等引起水鈉儲留有關護理措施：給病人講解飲食與水腫的關系，以及有限制飲食和飲水的必要性。將下肢抬高，增加靜脈回流，減輕下肢水腫。準確記錄 24 小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速

19、度及攝入量。指導病人進食，避免攝取含鈉過高食品，囑病人進易消化、高蛋白，高維生素的低鈉飲食。限制輸液速度和每日液體攝入量，以實際出量加 500ml 為標準控制入量。潛在并發(fā)癥低心排出量與術后心功能不全。 2 心包引流不暢， 心臟壓塞。 3 心律紊亂等有關護理措施：及時了解病情，傾聽病人的主訴，如有無活動后心悸、氣促，生活自理能力，四肢末梢有無濕冷等，了解低心排出量的程度。測血壓、脈搏、呼吸、心率，每2 小時 1 次，重癥病人每小時1 次。監(jiān)測心電圖，了解心律情況。術后留置有中心靜脈測壓和，每2 小時測壓次，可了解心功能情況和血容量的情況。術后放置心包、縱隔、胸腔引流管，每2 小時擠壓 1 次，

20、記錄每小時引流量，總小時引流量，若單位時間里突然引流液減少，且有中心靜脈壓升高、血壓下降，要考慮心包引流不暢、心臟壓塞，應立即協(xié)助醫(yī)師處理。協(xié)助醫(yī)師作好各種檢查和治療，如及時糾正心律紊亂，補充血容量不足等。潛在并發(fā)癥- 電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡護理措施：根據(jù)病情及時調(diào)整病人飲食及治療方案：高鈉血癥限制鹽攝入量；高鉀血癥減少鉀的攝入量必要時遵醫(yī)囑靜脈滴注胰島素及高滲糖以及進行血液透析；低鈉，低鉀者酌情補鈉補鉀。準確記錄 24 小時出入量，根據(jù)病情及時調(diào)整輸液速度及攝入量。及時采集血標本，測定電解質(zhì)等及時糾正酸、堿中毒，使酸堿平衡。密切觀察病情變化，定時監(jiān)測神志及生命體征的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生進

21、行處理。在給病人利尿劑、 地高辛等藥物治療時， 隨時監(jiān)測電解質(zhì)， 尤其出現(xiàn)體液大量增加、減少或腎功能不全時。不能維持自主呼吸與呼吸肌疲勞、肺泡通氣不足等有關護理措施 :1 絕對臥床休息 , 保持舒適體位, 如端坐位以利呼吸.2吸氧并觀察氧療效果；嚴密監(jiān)測呼吸形態(tài)的變化，如呼吸頻率、節(jié)律、深度等鼓勵及幫助患者實行有效咳嗽, 及時清除呼吸道分泌物 , 保持呼吸道通暢 .嚴格按醫(yī)囑使用抗炎、化痰平喘藥等, 促進痰液排出 .通氣不足時給予人工輔助呼吸, 必要時行氣管切開或氣管插管.在保持呼吸道通暢的情況下, 遵醫(yī)囑給予呼吸興奮藥靜脈滴注 .合理安排治療和操作時間 , 盡量保證病人充足的休息時間 .潛在

22、并發(fā)癥開放性氣胸與密閉式引流管脫出，胸膜腔與外界相通2 水封瓶內(nèi)水太少，長管與外界相通有關護理措施向病人及家屬交待引流裝置的重要性及發(fā)生意外緊急處理的方法妥善固定處理好引流裝置的各個接口，引流瓶中長管必須浸入水中 3-4cm 以上。觀察胸腔閉式引流情況，每2 小時 1 次，及時發(fā)現(xiàn)并處理意外情況。注意插管周圍皮下有無氣腫、捻發(fā)感。聽診雙肺呼吸音，及時發(fā)現(xiàn)和了解雙肺呼吸音不對稱的原因，并采取相應措施。發(fā)現(xiàn)有引流管脫出，應立即通知醫(yī)師，用凡士林紗布覆蓋，用紗布棉墊封閉引流管口 , 且嚴密觀察，對癥處理。潛在的出血、感染與腹部損傷有關護理措施：硬脊膜外麻醉后 6 小時或全麻清醒后，若血壓、脈搏平穩(wěn)，

23、改半坐臥位。定時測定體溫、脈搏、呼吸、血壓；觀察意識、尿量；記錄出入量。手術后 48 小時內(nèi)，可給予鎮(zhèn)靜止痛劑。一般術后需禁食及胃腸減壓23日，由靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)平衡和營養(yǎng)；待腸蠕動恢復， 肛門排氣后， 拔除胃管， 開始進流質(zhì)飲食， 逐漸過渡到進食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的普食。給予妥善固定引流管，保持通暢，觀察引流液的性狀和量，按時換藥，適時（一般術后2448小時）協(xié)助醫(yī)生拔管。鼓勵早期下床活動，以減輕腹脹，促進腸蠕動，防止腸粘連。潛在并發(fā)癥：肺不張、肺內(nèi)感染、呼吸功能衰竭護理措施：嚴密觀察生命體征的變化，警惕復合傷。嚴密觀察呼吸頻率、幅度及缺氧癥狀。病人一旦出現(xiàn)呼吸急促、呼

24、吸困難、發(fā)紺，應立即通知醫(yī)生，予以氧氣吸入，氧流量2-4L/min ，血壓平穩(wěn)者給與半臥位，有利于呼吸、咳嗽排痰及胸腔引流。鼓勵患者性有效的咳嗽排痰，必要時可行氣管切開吸痰或是呼吸機應用。4?維持正常的換氣功能疼痛限制病人深呼吸及有效咳嗽，影響氣體交換，需要采取有效的止痛措施。定時給予止痛藥物。骨折處，胸帶包扎胸廓的病人，注意調(diào)整胸帶的松緊度。血血氣胸病人定時觀察胸腔內(nèi)積氣積血變化。閉式胸腔引流時，觀察漏氣程度，記錄引流量的色、量及性狀維持心血管功能，對疑有心臟壓塞的病人，迅速配合醫(yī)生行剖胸探查潛在并發(fā)癥-DIC護理措施：迅速建立有效靜脈通道，補充血容量，有利于解除微循環(huán)瘀滯及改善其灌注量，同時供給足夠熱量，應用各種藥品抗感染，維持酸堿平衡和有效循環(huán)血量，并防止水電解質(zhì)紊亂。密切配合迅速做出實驗室檢查，為搶救贏得時機。遵醫(yī)囑使用肝