技能四 壓瘡的預(yù)防和護理

1、實訓(xùn)一 生活支持護理技能 壓瘡的預(yù)防和護理1【臨床案例】 張女士，65歲,身高1.66米，體重46kg，因腦中風(fēng)導(dǎo)致右半身癱瘓近五個月，期間下床活動很少。昨日病人自覺骶尾部疼痛，家人發(fā)現(xiàn)局部已有很多大小不等的水泡。今日早8時入院，經(jīng)檢查診斷為“壓瘡期”。你應(yīng)如何按護理程序為病人做好壓瘡的預(yù)防和護理？活動分析1病人右半身癱瘓，應(yīng)協(xié)助病人進行適量活動，防止肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣 縮。病人臥床時間長、年齡大、且體質(zhì)消瘦，在解決現(xiàn)存健康問題的同時 應(yīng)注意預(yù)防其它部位發(fā)生壓瘡。告知病人及家屬預(yù)防壓瘡的重要性，并教會病人及家屬家居預(yù)防的常 用措施，做好健康教育。2【壓瘡的預(yù)防和護理程序】評估計劃實施 相關(guān)知識問

2、答評價3評估 病人年齡，病情，肌肉強度、關(guān)節(jié)活動度 壓瘡產(chǎn)生的原因，受壓處皮膚狀況 病人心理狀態(tài)，對壓瘡的認識和合作程度4計劃護士 儀表端莊，服裝整潔，洗手，戴口罩用物 （1）翻身記錄卡，50乙醇，盛有熱水的水壺，治療碗，面盆，便 盆及便盆布，棉圈 （2）有條件可準備電動按摩器、海綿墊褥或氣墊褥，紅外線燈或紫 外線燈等病人 了解壓瘡的預(yù)防和護理措施，愿意配合。環(huán)境 安靜、整潔，必要時屏風(fēng)或帷簾遮擋5實施協(xié)助排便 全背按摩局部按摩對癥護理體位安置6 攜用物至床旁，核對，向病人做好解釋工作。將床旁椅放于床尾右側(cè)，距離床約50cm，幫助病人脫褲屈膝，協(xié)助病人排便，一手扶托病人的腰骶部，一手將便盆置于

3、病人臀下（注意保護骶尾部，防止水泡破裂，不可使用掉瓷的便盆，必要時可在臀下墊一軟墊）排便完畢，一手抬起病人腰骶部，一手取出便盆，蓋上便盆布，放于床尾右側(cè)，協(xié)助病人穿好褲子7 協(xié)助病人取健側(cè)臥位，在面盆內(nèi)準備好溫水，協(xié)助病人露出背部，實施全背按摩，用熱水擦洗全背，從頸部肩部背部臀部，依次擦洗，至少2遍，注意保護骶尾部受壓區(qū)域，將50的乙醇倒入治療碗內(nèi)，以兩手或一手蘸少許，護士站于病人右側(cè)，左腿彎曲在前，右腿伸直在后，從病人臀部上方開始（避開骶尾部），沿脊柱旁向上按摩，力量要足夠刺激肌肉組織至肩部時，手法較輕，轉(zhuǎn)向外下至腰部，再右腿彎曲在前，左腿伸直在后，如此有節(jié)奏的按摩數(shù)次（至少3次）用拇指指腹

4、由骶尾部（避開壓瘡處）開始沿脊柱按摩至第七頸椎處8全背按摩9 預(yù)防按摩：蘸少許50的乙醇，以手掌大、小魚際部，緊貼局部皮膚，由輕到重，再由重到輕，作壓力均勻的向心方向按摩，每次約35min如局部呈現(xiàn)壓瘡的早期癥狀，按摩時不要在該處重壓，可用拇指指腹以環(huán)狀動作由近皮膚受損處向外按摩條件許可，可使用電動按摩器按摩10 對未破的小水泡要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收。大水泡在無菌操作下用注射器抽出泡內(nèi)液體，不可剪去表皮，涂上消毒液，用無菌敷料包扎，每次協(xié)助病人翻身，都要仔細觀察骶尾部的情況，用紅外線或紫外線燈進行局部照射治療，每日2次，每次10min15min11 （以仰臥位為例）腰部用一個小

5、枕頭或海綿墊支持，在骶尾部放1個大小合適的棉圈（棉圈透氣性要好）頭頸部墊一軟枕，讓頭頸部自然稍微彎曲患肢功能位：肩部上抬前挺，上肢外旋稍外展，肘與腕均伸直，掌心向上，手指伸展并稍分開，整個上肢可放于枕上，健側(cè)上肢自然放置，促進舒適，手肘下可放一軟枕患肢功能位：下肢稍向內(nèi)夾緊并稍外旋，患側(cè)大腿外下側(cè)放置一軟枕防止外旋足跟部墊海綿墊也可采用支被架，減輕蓋被對足部的壓力，還可采用氣墊床或電動旋轉(zhuǎn)床等 （可口述）整理床鋪，移回床旁椅，核對，感謝合作洗手，記錄12評價效果 原有壓瘡有所好轉(zhuǎn)或痊愈，其他部位無壓瘡發(fā)生操作 手法正確，動作輕巧 翻身時無推、托等動作 取放便盆時，便盆與皮膚未發(fā)生摩擦 暴露病人

6、身體適度，保護隱私 用物按照消毒技術(shù)規(guī)范及醫(yī)療廢物管理條例 做相應(yīng)處理護患溝通 溝通親切、自然、有效，注重健康教育13相關(guān)知識一、壓瘡發(fā)生的原因有哪些？ 1局部組織長期受壓臥床病人長時間不改變體位，局部組織受壓過久，出 現(xiàn)血液循環(huán)障礙而發(fā)生營養(yǎng)不良，常見于昏迷、癱瘓、極度消瘦、年老體 弱、營養(yǎng)不良和水腫等病人。造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力 和剪力，通常是23種力聯(lián)合作用所致。 2理化因素刺激長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流 液、大便等的浸漬時，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。 3使用石膏、繃帶、夾板時，襯墊不當(dāng)，松緊不適宜，致使局部血液循環(huán)不 良。 4機

7、體營養(yǎng)不良全身營養(yǎng)不良和水腫者，皮膚變薄，抵抗力減弱，受壓后 容易破損；營養(yǎng)攝入不足，則蛋白質(zhì)合成減少，皮下脂肪減少，肌肉萎 縮，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織保護，引起血液循環(huán)障礙，因而發(fā)生壓 瘡。14二、壓瘡的易發(fā)部位有哪些？ 壓瘡易發(fā)生于受壓和缺乏脂肪組織保護，無肌肉包裹或肌層較薄的骨骼隆突處。臥位不同，受壓點及好發(fā)部位也不同。 1.仰臥位 好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎體隆突處、骶尾部、 足跟部。 2.側(cè)臥位 好發(fā)于耳廓、肩峰部、肘部、髖部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外 踝處。 3.俯臥位 好發(fā)于耳廓、面頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂 嵴、膝部、腳趾處。 4.坐位 好發(fā)于坐骨結(jié)節(jié)。15三、

8、壓瘡分幾期?各期的表現(xiàn)是什么？ 根據(jù)壓瘡的發(fā)展過程和輕重程度不同，可分為三期： 1瘀血紅潤期此期為壓瘡的初期。局部皮膚受壓或潮濕刺激后，出現(xiàn)暫時性血液循 環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅、腫、熱、麻木或觸痛，解除壓力30 min后，皮膚 顏色不能恢復(fù)正常。此期皮膚的完整性未受到破壞，為可逆性改變， 若能及時去除原因，可阻止壓瘡的發(fā)展。 2炎性侵潤期紅腫部位如繼續(xù)受壓, 血液循環(huán)仍得不到改善，靜脈回流受阻，局部靜 脈瘀血。受壓表面呈紫紅色, 皮下產(chǎn)生硬結(jié)，表皮有水皰，有痛感。 3潰瘍期 靜脈血液回流受到嚴重障礙，局部瘀血致血栓形成，組織缺血缺氧。 輕者表皮水泡逐漸擴大破潰，真皮創(chuàng)面有黃色滲出物，感染后膿液流 出

9、，潰瘍形成；重者壞死組織侵入真皮下層和肌層，膿性分泌物增 多，壞死組織呈黑色，有臭味，感染向周圍及深部擴展，可深達骨 骼，甚至可引起敗血癥，危及病人生命。16四、對壓瘡的各期如何進行治療和護理？ 壓瘡發(fā)生后，應(yīng)在積極治療原發(fā)病的同時，實施全身治療，增加營養(yǎng)的攝入，增強機體抵抗力，并加強局部治療和護理。1 瘀血紅潤期此期護理原則是去除致病原因，加強護理，防止壓瘡繼續(xù)發(fā)展。如增加翻身次數(shù)，避免局部組織受壓過久；避免潮濕摩擦的刺激；改善全身營養(yǎng)狀況等。2 炎性侵潤期此期護理原則是保護皮膚，避免感染。除繼續(xù)加強上述措施外，對未破小水皰要減少摩擦，防止破裂感染，使其自行吸收；大水皰可用無菌注射器抽出皰內(nèi)液(不必剪去水皰表皮)，涂以消毒液，用無菌敷料包扎。另外配合使用紅外線或紫外線照射治療，可起到消炎、干燥、促進血液循環(huán)的作用。3 潰瘍期此期的護理原則是解除壓迫，清潔創(chuàng)面，去腐生新，促進愈合。用0.9%氯化 鈉注射液、0.02呋喃西林、15000高錳酸鉀溶液沖洗，局部用保濕敷料（如透明膠、水凝膠、水膠體或新鮮雞蛋內(nèi)膜）保持傷口濕潤，但周圍皮膚要保持干燥。嚴重時，先清潔創(chuàng)面，去除壞死組織，保持引流通暢，促