胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷

1、胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷【“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃黑龍江省農(nóng)村衛(wèi)生適宜技術(shù)推廣項(xiàng)目】【“十一五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃嚴(yán)重胎兒結(jié)構(gòu)異常影像學(xué)篩查和診斷新技術(shù)的研究】哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科2010年3月5日田家瑋 孫立濤胎兒產(chǎn)前超聲診斷常規(guī)3目 錄Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 4Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 產(chǎn)科超聲檢查層次5在美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家將產(chǎn)科超聲檢查分為二個(gè)層次： 1.常規(guī)超聲檢查 （routine ultrasound

2、examination） 2.以檢測(cè)胎兒畸形為目的超聲檢查 （targeted imaging for fetal anomaliesTIFFA）Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 從我國(guó)的醫(yī)療情況出發(fā)，產(chǎn)科超聲檢查可分為以下四個(gè)層次: 1.一般產(chǎn)科超聲檢查 2.常規(guī)超聲檢查 3.系統(tǒng)超聲檢查 4.針對(duì)性超聲檢查 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 7超聲檢查層次 檢查目的與要求檢查內(nèi)容一般產(chǎn)科超聲檢查（A） 大致的生長(zhǎng)發(fā)育評(píng)估。 確定胎兒存活

3、，數(shù)目等，測(cè)量 BPD、FL及AC等生長(zhǎng)參數(shù)，判斷胎兒是否存活，胎盤(pán)位置及羊水情況。產(chǎn)科常規(guī)超聲檢查(B) 胎兒嚴(yán)重致死性畸形進(jìn)行粗略的篩查。 完成A后，對(duì)胎兒主要臟器進(jìn)行形態(tài)學(xué)的觀察，如顱內(nèi)某些重要結(jié)構(gòu)、四腔心切面、腹腔內(nèi)的肝、胃、腎等臟器的觀察。 篩查衛(wèi)生部規(guī)定的六種嚴(yán)重致死性畸形。系統(tǒng)胎兒超聲檢查(C) 對(duì)超聲醫(yī)師、儀器設(shè)備、檢查所需的時(shí)間、檢查內(nèi)容、檢查時(shí)孕周大小均應(yīng)嚴(yán)格要求。 在完成A、B之后，對(duì)胎兒頭顱、脊椎、顏面、心臟、腹部、肢體、臍帶、臍動(dòng)脈血流等進(jìn)行詳細(xì)檢查。 建議每個(gè)孕婦在18-24周都進(jìn)行一次系統(tǒng)胎兒超聲檢查 。針對(duì)性超聲檢查（D） 在A、B、C的基礎(chǔ)上才能開(kāi)展，針對(duì)某一

4、特殊要求或目的進(jìn)行詳細(xì)檢查。 明確某一具體類(lèi)型的畸形，也可對(duì)某些重要器官或畸形高發(fā)生率的器官行針對(duì)性檢查，例如針對(duì)胎兒心臟的胎兒超聲心動(dòng)圖檢查、針對(duì)胎兒四肢或顏面部的檢查等。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 正常胚胎發(fā)育簡(jiǎn)介一、人胚胎從受精起發(fā)育經(jīng)歷38周，可分為三個(gè)時(shí)期 1.胚前期：即從受精開(kāi)始到第2周末,二胚層 胚盤(pán)的出現(xiàn)。 2.胚 期：即第3周至第8周末為胚期，胚胎的各 器官、系統(tǒng)與

5、外形發(fā)育初具雛形。 3.胎兒期: 即受精后第9周至出生為胎兒 期，胎兒逐漸長(zhǎng)大，部分器官出現(xiàn)一 定的功能活動(dòng)。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 10二、胎齡的估計(jì) 1.月經(jīng)齡（妊娠齡） 2.受精齡（胎齡）三、妊娠分期 1.早期妊娠 (12周) 2.中期妊娠 (1327周末) 3.晚期妊娠 (2840周) Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 四、胎兒各系統(tǒng)組織器官的發(fā)育 1.循環(huán)系統(tǒng)：妊娠4周原始心管形成，受精后21 40天胎兒心臟最易受影響導(dǎo)

6、致畸形。 2.呼吸系統(tǒng)：妊娠4周開(kāi)始發(fā)育，1325w肺泡形 成，13開(kāi)始可見(jiàn)呼吸樣運(yùn)動(dòng)。 3.消化系統(tǒng)：孕8w肛膜破裂，11w小腸有蠕動(dòng)， 16w胃腸功能建立。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 4.泌尿生殖系：1114w腎臟有排泄功能，14w膀 胱出現(xiàn)尿液。妊7w卵巢出現(xiàn)分化， 16w出現(xiàn)原始卵泡,20周睪丸開(kāi)始下降， 32w降入陰囊。5.神經(jīng)系統(tǒng)：妊娠39w，神經(jīng)管形成，18w開(kāi)始 大腦發(fā)育。6.骨骼系統(tǒng)：妊娠12w出現(xiàn)骨化中心。Second Affiliated Hospital of Harbin Medica

7、l University 五、胎兒畸形易發(fā)期 1.胚前期：發(fā)生死亡流產(chǎn) 2.胚胎期：敏感期 3.胎兒期：微小畸形和功能異常Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 14Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 產(chǎn)科超聲檢查時(shí)機(jī)15 一、孕期超聲檢查的次數(shù) 1.常規(guī)超聲檢查 34次。 2.系統(tǒng)胎兒超聲篩查 l2次。 3.最佳檢查時(shí)間：1828周。 二、高危孕婦 1.既往有畸形兒出生史； 2.父母有遺傳疾病或家族遺傳史； 3.有明顯致畸因素:接觸放射性物質(zhì)、農(nóng)

8、藥、 有毒氣體及病毒感染等。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 4.孕婦有慢性疾病如糖尿病、結(jié)締組織病、苯丙酮尿癥等。 5.高齡初產(chǎn)婦（35歲） 三、妊娠合并癥 1.雙胎或多胎妊娠； 2.疑死胎或胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限； 3.可疑胎盤(pán)、羊水、臍帶異常等。 高危孕婦及有妊娠合并癥者無(wú)論哪個(gè)孕周均進(jìn)行超聲檢查。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 17Second Affiliated Hospital of Harbin Medical Univers

9、ity 妊娠不同時(shí)期超聲檢查內(nèi)容18早期妊娠超聲檢查內(nèi)容1.確定胚胎或胎兒是否存活，排除流產(chǎn)、異位妊娠、葡萄胎等異常。2.通過(guò)CRL(孕812周)，BPD或HC(孕11周后)測(cè)量，準(zhǔn)確確定孕齡，為胎兒生長(zhǎng)發(fā)育測(cè)量和唐氏綜合征的生化篩查提供基礎(chǔ)參數(shù)。3.診斷多胎妊娠，確定絨毛膜和羊膜囊數(shù)目：?jiǎn)谓q毛膜雙羊膜雙胎、雙絨毛膜雙羊膜雙胎、單絨毛膜單羊膜雙胎等。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 正常妊娠早期的超聲所見(jiàn)1.妊娠囊：最早的出現(xiàn)的妊娠標(biāo)志，呈“雙環(huán)征”。陰式超聲 通常在停經(jīng)5周時(shí)探及妊娠囊，經(jīng)腹壁超聲通常要晚一周左右才

10、能顯示。2.卵黃囊：可以明確妊娠的第一個(gè)標(biāo)志。妊娠56w出現(xiàn)，10w以后逐漸縮小，妊7w時(shí)卵黃囊直徑最大。意義：卵黃囊直徑10mm或3mm，均提示妊娠后果不良。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 3.胎心搏動(dòng)：超聲可以胚芽最小長(zhǎng)度12mm，陰式超聲可以在34d時(shí)檢出心管搏動(dòng)，常規(guī)超聲可以在6檢測(cè)出心管搏動(dòng)。4.胎兒心率：不同孕周胎心率不同： 6w前 100115次/min 8w時(shí) 144159次/min 9w時(shí) 137144次/min4.羊膜囊：1216w消失。5.胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）Second Affiliate

11、d Hospital of Harbin Medical University 21早孕期基本檢查項(xiàng)目 1.胎囊(三徑線標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量、形態(tài)、位置, 7周前運(yùn)用）2.胎芽(胎芽長(zhǎng)度或頭臀長(zhǎng)度、胎心搏動(dòng)，810周運(yùn)用)3.子宮、雙附件(肌瘤位置大小、附件包塊)、子宮直腸 窩積液量。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 總的檢查時(shí)間應(yīng)限于1015分鐘22 孕早期的胎兒結(jié)構(gòu)檢查可包括以下內(nèi)容：（根據(jù)英國(guó)皇家胎兒醫(yī)學(xué)基金會(huì)資料整理）1.頭顱和顱內(nèi)結(jié)構(gòu)2.面部：眼眶、鼻骨3.脊柱：脊椎骨的走向與排列4.四腔心基本顯示5.胃6.腹壁和臍帶

12、附著處7.膀胱8.肢體：長(zhǎng)骨；關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)和“姿式”Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 根據(jù)美國(guó)醫(yī)學(xué)超聲波研究院 (AIUM)指南，估計(jì)早孕孕齡有兩種方法：妊娠囊大小的和頂臀長(zhǎng)的測(cè)量。妊娠囊估測(cè)孕齡： 孕齡（d）=妊娠囊平均內(nèi)徑（mm）+30 孕齡（w）=妊娠囊平均內(nèi)徑（cm）+3Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University -妊娠囊-妊娠囊卵黃囊-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University

13、 25頂臀長(zhǎng)(CRL)測(cè)量：1.妊娠足13周前進(jìn)行，整個(gè)胚胎或胎兒須處于真正的矢狀切面、軀干正中姿勢(shì)、不屈曲或仰伸。2.測(cè)量須在圖像凍結(jié)后進(jìn)行，測(cè)量游標(biāo)分別放置在頭頂和臀部的末端，不包括胎兒肢體。應(yīng)分別測(cè)量三次，取均值為最后測(cè)量數(shù)值。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 4.應(yīng)注意把胎兒胚胎的末端與卵黃囊和妊娠囊嚴(yán)格區(qū)分開(kāi)。5.在孕910周前經(jīng)陰道超聲測(cè)量CRL較佳，此后可以使用經(jīng)腹超聲檢查。6.簡(jiǎn)易估算法： 妊娠齡(d)=胚長(zhǎng)(mm)+42 妊娠齡27Second Affiliated Hospital of Harb

14、in Medical University 妊娠囊-胎芽卵黃囊-頭臀長(zhǎng)的測(cè)量29胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）NT：胎兒頸后部皮下組織內(nèi)液體的積聚，反映在聲像圖上為頸部皮下無(wú)回聲層。厚度可以間接評(píng)價(jià)胎兒畸形出現(xiàn)的可能性。由于NT的變化與孕周密切相關(guān)，規(guī)定測(cè)量其厚度的時(shí)間也很?chē)?yán)格，在妊娠1114周進(jìn)行。正常值。國(guó)外的文獻(xiàn)報(bào)道： 3mm，10的胎兒有畸形 6mm，90的胎兒有畸形 以上數(shù)據(jù)說(shuō)明，就算NT增厚大于6mm時(shí)也有少部分胎兒是正常的，所以NT僅僅是間接診斷胎兒異常的一個(gè)標(biāo)記。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 30測(cè)量NT

15、的8個(gè)必須具備的條件1.頭臀長(zhǎng)4584mm2.要分清羊膜囊和胚外體腔3.足夠的圖像放大4.正中矢狀切面令鼻骨與超聲波束垂直，顯示鼻的皮膚、鼻骨或軟骨三線清晰，額頭、下頜、小腦顯示清晰 5.頸部膜狀強(qiáng)回聲線清晰、連續(xù)6.胎兒處于自然姿勢(shì) 7.測(cè)量最大的透明層厚 8.由皮膚的內(nèi)緣測(cè)量到頸項(xiàng)軟組織的外緣 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 31頸項(xiàng)透明層-頸項(xiàng)透明層的測(cè)量-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 32Second Affiliated H

16、ospital of Harbin Medical University 頸項(xiàng)透明層測(cè)量方法33早孕期胎兒雙頂徑及頭圍的測(cè)量Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 34-脊柱冠狀切面-脊柱矢狀切面Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 早孕期胎兒腹圍測(cè)量Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 早孕期胎兒股骨測(cè)量Second Affiliated Hospital of Harbin

17、 Medical University 37早孕期胎兒肢體Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 靜脈導(dǎo)管血流頻譜Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 臍動(dòng)脈血流頻譜Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 40中、晚孕期胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育及超聲檢查Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 41中、晚期妊娠超聲檢查內(nèi)

18、容1.估計(jì)孕周2.胎兒生長(zhǎng)評(píng)估(間隔三周以上)3.評(píng)價(jià)胎兒體表與內(nèi)臟結(jié)構(gòu)4.羊水評(píng)估5.胎盤(pán)6.確定胎位Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 42中、晚期妊娠測(cè)量指標(biāo)雙頂徑（BPD）頭圍(HC)股骨長(zhǎng)（FL）腹圍(AC)胎心率(HR)臍血流羊水（最大深度，羊水指數(shù)）其他測(cè)量（后顱窩池寬度、小腦橫徑、眼眶直徑、足底長(zhǎng)度等）Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 43主要觀察內(nèi)容：胎頭：位置、大小、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)脊柱：連續(xù)性、排列、表面皮膚有無(wú)缺損四肢：雙上肢

19、、手、雙下肢、足，長(zhǎng)短（FL）及形態(tài)顏面：冠狀切面掃查，注意唇、腭裂心臟：位置，四腔心切面，有異常者行超聲心動(dòng)圖檢查 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 446.胃泡：有無(wú)消失或擴(kuò)大，有無(wú)“雙泡征”7.雙腎：有無(wú)，大小，結(jié)構(gòu)，有無(wú)積水等8.腸管：有無(wú)異常擴(kuò)張或閉鎖9.腹壁：是否完整，有無(wú)臍疝、腹裂畸形10.臍帶：血管數(shù)量（三根），有無(wú)纏繞11.羊水：透聲情況、最大深徑及羊水指數(shù)12.胎盤(pán)：位置、回聲、有無(wú)占位病變等Second Affiliated Hospital of Harbin Medical Universi

20、ty 45Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒主要解剖結(jié)構(gòu)超聲切面46胎 頭橫切：四個(gè)平面冠狀切：常用三個(gè)平面矢狀切：三個(gè)平面第一平面通過(guò)雙側(cè)腦室頂部第二平面即丘腦平面第三平面顯示第三腦室下部和大腦腳上部第四平面顯示小腦及后顱窩池第一平面經(jīng)過(guò)面骨及額葉第三平面顯示丘腦第五平面顯示胎頭枕部正中矢狀切兩側(cè)旁矢狀切常用切面Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 雙側(cè)側(cè)腦室體部切面-側(cè)腦室后角側(cè)腦室內(nèi)高回聲脈絡(luò)叢-Second Affiliated H

21、ospital of Harbin Medical University 48丘腦水平橫切面 標(biāo)準(zhǔn)平面要求清楚顯示透明隔腔、兩側(cè)丘腦對(duì)稱(chēng)及丘腦之間的裂隙樣第三腦室，同時(shí)顱骨光環(huán)呈橢圓形。在此平面測(cè)量雙頂徑及頭圍。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 腦中線： 在此切面上腦中線居中，不連貫。透明隔腔:在腦中線的前1/3處，呈長(zhǎng)方形的暗區(qū),分隔側(cè)腦室中央部的隔膜稱(chēng)為透明隔，位于兩側(cè)透明隔之間的腔隙即為透明隔腔，正常時(shí)不超過(guò)10mm。丘 腦：圖像中央可見(jiàn)中線兩側(cè)對(duì)稱(chēng)的卵圓形低回聲區(qū)結(jié)構(gòu)，即丘腦。第三腦室:兩側(cè)丘腦中間的縫隙為第

22、三腦室，正常第三腦室不易被超聲觀察到。大腦及大腦外側(cè)裂可清楚顯示。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 50雙頂徑（BPD）1969年Campbell首先應(yīng)用BPD作為估計(jì)孕齡的參數(shù)。雙頂徑的測(cè)量平面是丘腦水平橫切面。BPD的測(cè)量方法不盡相同，目前多采用： a 測(cè)量近場(chǎng)顱骨板外緣與遠(yuǎn)場(chǎng)顱骨板內(nèi)緣之間的距離 b 測(cè)遠(yuǎn)近兩端顱骨板強(qiáng)回聲中點(diǎn)之間的距離Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 51頭圍（HC）頭圍數(shù)值的測(cè)量受胎頭形狀影響較小。如果頭顱受擠壓

23、，BPD的測(cè)量值就偏小會(huì)導(dǎo)致低估孕齡。因此，與BPD相比，頭圍目前應(yīng)用更廣泛。頭圍是沿顱骨外緣測(cè)量其周長(zhǎng)但不包括頭皮。測(cè)量BPD的平面可以用來(lái)測(cè)量頭圍。可用超聲儀的橢圓測(cè)量法測(cè)得頭圍，也可測(cè)得雙頂徑和枕額徑后通過(guò)下面的公式進(jìn)行計(jì)算： 頭圍=（雙頂徑+枕額徑）1.62Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 52丘腦水平橫切面Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University -丘腦-丘腦側(cè)腦室后角-第三腦室-透明隔腔小腦水平橫切面 在獲得丘腦平面后聲束略向尾側(cè)旋轉(zhuǎn)，

24、即可獲此切面。在此切面測(cè)量小腦橫徑及后顱窩池深度。小腦半球：左右對(duì)稱(chēng)的球形結(jié)構(gòu)，最初為低回聲，隨著妊娠的進(jìn)展其內(nèi)部回聲逐漸增強(qiáng)，晚孕期顯示出一條條排列整齊的強(qiáng)回聲線為小腦裂，兩側(cè)小腦中間有強(qiáng)回聲的蚓部相連。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 第四腦室：位于小腦蚓部的前方。正常第四腦室呈小扁狀新月形，常不易觀察到。后顱窩池：正常后顱窩池的寬度應(yīng)不超過(guò)10mm。后顱窩池寬度增大可能與Dandy-Walker畸形有關(guān)，減小可能與2型Arnold-Chiari畸形有關(guān)大腦腳下部分：位于第四腦室的前方。Second Affili

25、ated Hospital of Harbin Medical University 55小腦水平橫平面Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 小腦-后顱窩池正中矢狀切面1.胼胝體：呈半環(huán)形低回聲結(jié)構(gòu)。胼胝體從前至后分為膝 部、胼胝體干和壓部。2.透明隔：膝部下方三角形無(wú)回聲結(jié)構(gòu)是透明隔。3.第三腦室：透明隔再往下是第三腦室。4.扣帶回：胼胝體上方為扣帶回，越靠近妊娠足月時(shí)，扣帶回越明顯。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 57胼胝體及三維圖像-胼

26、胝體-扣帶回透明隔腔-胼胝體-扣帶回透明隔腔-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒鼻唇切面-鼻-上唇下唇-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 顏面正中矢狀面-鼻骨上牙槽突-下牙槽突-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 60胎兒雙眼眶切面Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 晶狀體-眼眶-鼻骨上

27、、下牙槽突橫切面上牙槽突-下牙槽突-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 62脊 柱1. 約在孕8周，胎兒下部分胸椎和上部分腰椎首先骨化，然后以此為中心向脊柱的頭尾側(cè)進(jìn)行椎體的骨化。2. 在孕12周后便可清晰顯示脊柱，上端以胎頭枕骨為界，下端以坐骨結(jié)節(jié)中心為標(biāo)志3. 胎兒骶尾部脊柱在孕1718周后才骨化，故孕18周以前發(fā)生的骶尾部的脊柱裂不易診斷。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 63脊柱的掃查切面1.脊柱矢狀切面檢查：孕20周以前掃查可顯示脊

28、柱全長(zhǎng)及其表面皮膚的覆蓋情況。脊柱呈兩行排列整齊的串珠狀平行光帶，從枕骨延續(xù)至骶尾部并略向后翹，最后融合在一起。2.脊柱橫切面檢查(最能顯示脊椎解剖結(jié)構(gòu))：橫切面上脊柱呈三個(gè)分離的圓形或短棒狀強(qiáng)回聲小光團(tuán)，兩個(gè)后骨化中心較小且向后逐漸靠擾，呈“品”字形排列。其中較大者為椎體骨化中心。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 3.脊柱冠狀切面檢查： 近腹側(cè)冠狀切面-整齊排列的三條平行光帶，中間一條反射回聲來(lái)自椎體，兩側(cè)的來(lái)自椎弓骨化中心。 近背側(cè)冠狀切面-由椎弓骨化中心組成的兩條平行光帶，中央的椎體骨化中心不顯示。Second

29、 Affiliated Hospital of Harbin Medical University 65Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 脊 柱脊柱矢狀切面脊柱冠狀切面sp-脊柱橫切面脊柱三維成像Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 67腹圍（AC）與雙頂徑、頭圍及股骨長(zhǎng)相比，腹圍是晚期妊娠評(píng)價(jià)胎兒生長(zhǎng)發(fā)育、估計(jì)體重、觀察有無(wú)宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩的最佳指標(biāo)。妊娠35周時(shí)腹圍與頭圍基本相等，之后腹圍超過(guò)頭圍。腹部圖像應(yīng)盡可能呈圓形。腹部的斜切面會(huì)使圖像呈

30、橢圓形并高估腹圍，導(dǎo)致測(cè)量錯(cuò)誤。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 腹圍測(cè)量-脊柱-胃泡門(mén)靜脈分支-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 膀胱、臍動(dòng)脈水平切面膽囊、臍靜脈水平切面-臍動(dòng)脈膽囊-膀胱-臍動(dòng)脈-臍動(dòng)脈臍靜脈-胃泡Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 70胎兒腎臟1.應(yīng)常規(guī)觀察腹腔中腎區(qū)和膀胱的位置。胎兒腎臟表現(xiàn)為卵圓形的低回聲區(qū)位于脊柱兩側(cè)。2.妊娠期胎兒腎臟的

31、長(zhǎng)度： 24周長(zhǎng)約2227mm 32周長(zhǎng)約2833mm 38周長(zhǎng)約3641mm Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 3.確認(rèn)胎兒的膀胱非常重要，尤其是在腎臟難以觀察到或是有胎兒雙腎畸形時(shí)。4.中晚期妊娠時(shí)，胎兒的尿液產(chǎn)生羊水，羊水量可間接反映胎兒雙腎功能。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 雙腎水平橫切面腎臟縱切面左腎-右腎左腎-胃泡Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University

32、73胎兒長(zhǎng)骨的測(cè)量長(zhǎng)骨測(cè)量：探頭與長(zhǎng)骨長(zhǎng)徑夾角30，并使長(zhǎng)骨兩端清晰顯示，取長(zhǎng)骨兩端之間距離，股骨測(cè)量不包括股骨頭。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒肱骨測(cè)量Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 75胎兒股骨的測(cè)量Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒上肢與手Second Affiliated Hospital of Harbin Medical Universi

33、ty 77胎兒雙下肢與足Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒下肢與足Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 79臍血流頻譜多普勒表現(xiàn)：孕7周只可測(cè)到臍動(dòng)脈收縮期血流信號(hào)。 孕中期可測(cè)到臍動(dòng)脈與臍靜脈的血流 速度。 臍動(dòng)脈多普勒頻譜能比較真實(shí)的反映胎兒缺血缺氧情況。臍帶頻譜：阻力指數(shù)RI=(S-D)/S搏動(dòng)指數(shù)PI=(S-D)/P S：收縮期最大流速 D：舒張期最大流速 P：平均流速Second Affiliated Hospital of Ha

34、rbin Medical University 80Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 81臍動(dòng)、靜脈血流頻譜Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 82正常臍動(dòng)脈在妊娠1214周前無(wú)舒張期血流，阻力指數(shù)較高。隨妊娠周數(shù)增加，阻力指數(shù)逐漸下降，30周后趨于穩(wěn)定，RI，舒張期血流逐漸增加。臍動(dòng)脈血流隨妊娠進(jìn)展S/D有下降趨勢(shì)： 2630周 3034周 34周以后Second Affiliated Hospital of Harbin Medical

35、University 83胎心率(HR) 120160次/分為正常 160次/分考慮心動(dòng)過(guò)速 120次/分考慮心動(dòng)過(guò)緩注意：胎兒心率在腹壁探頭加壓時(shí)，可下降，解除加壓可恢復(fù)。另外發(fā)現(xiàn)有異常情況，可行胎兒心動(dòng)圖檢查和監(jiān)測(cè)。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 84羊水（AMN）羊水指數(shù)（AFI）：以母體臍部為中心，劃分出左上、左下、右上、右下四個(gè)象限，分別測(cè)量四個(gè)象限內(nèi)羊水池的最大深度，四個(gè)測(cè)值之和為羊水指數(shù)（AFI）。正常范圍：1020cm；在孕37周前AFI8cm，或孕37周后AFI5cm，為羊水過(guò)少；在孕37周前AF

36、I24cm，或孕37周后AFI20cm，為羊水過(guò)多。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 羊水暗區(qū)的最大深度：尋找宮腔內(nèi)羊水最大暗區(qū)，內(nèi)不能有肢體或臍帶。測(cè)量此暗區(qū)的垂直深度。正常范圍：2羊水過(guò)少：羊水過(guò)多：Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 86Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University AMN-AMN羊水過(guò)多最大深徑8cm羊水過(guò)少最大深徑2cm87Second Affilia

37、ted Hospital of Harbin Medical University 胎兒超聲心動(dòng)圖檢查88 胎兒超聲心動(dòng)圖聲檢查要求按先天性心臟病節(jié)段順序分析法檢查心臟1.首先橫切胎兒腹部，觀察胎兒腹主動(dòng)脈和下腔靜脈的位置關(guān)系。2.明確心臟在胸腔內(nèi)位置、心臟軸是否正常，心尖指向，心胸比值是否正常，測(cè)量胎兒心率，并觀察胎兒心律是否整齊，明確有無(wú)心律失常。3.四腔心切面：明確四腔心是否左右對(duì)稱(chēng)，四腔心結(jié)構(gòu)有無(wú)異 常，心臟中央“十”字交叉是否存在，左、右房室 連接是否異常，肺靜脈回流是否正常。測(cè)量心房 、心室大小及室壁厚度。Second Affiliated Hospital of Harbin M

38、edical University 894.左、右心室流出道切面：觀察大動(dòng)脈的管腔寬度、形態(tài)，判斷心室與大動(dòng)脈的連接關(guān)系。 5.心臟短軸切面：包括雙心室短軸切面、房室瓣水平短軸切面、大動(dòng)脈短軸切面。6.動(dòng)態(tài)觀察大動(dòng)脈超始部的交叉關(guān)系，注意主、肺動(dòng)脈管徑比較。7.上下腔靜脈長(zhǎng)軸切面，觀察上下腔靜脈回流是否正常。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 908.動(dòng)脈導(dǎo)管弓切面及主動(dòng)脈弓切面：觀察大動(dòng)脈及其分支、動(dòng)脈導(dǎo)管。9.彩色血流檢查：觀察房室瓣和半月瓣血流及其有無(wú)返流或其它異常血流，大動(dòng)脈腔內(nèi)血流及有無(wú)返流或其它異常血流。S

39、econd Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒四腔心切面觀察內(nèi)容1.心臟約占胸腔1/3 2.心尖指向胸腔左前 3.心臟軸與胸腔前后軸之間夾角為4520 4.左、右心房大小基本相等5.左、右心室大小基本相等，約23周后右心室大于左心室6.左、右心室壁與室間隔的厚度基本相等.Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒四腔心切面觀察內(nèi)容7.右心室心尖部有粗大的調(diào)節(jié)束，心內(nèi)膜面粗糙，而左心室光滑。8.三尖瓣附著點(diǎn)較二尖瓣更靠近心尖9.房室瓣與房室間隔在心臟中央形

40、成“十”字交叉。10.左、右房室瓣膜啟閉正常，運(yùn)動(dòng)不受限制。11.心室收縮舒張良好，不受限制。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 左心室-左心房-右心室-右心房左心室-左心房-右心室-右心房-左心室-左心房右心室-右心房-左心室-左心房右心室-右心房-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 二尖瓣血流頻譜三尖瓣血流頻譜Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 右室流出道RV:右心

41、室PA：肺動(dòng)脈PV：肺動(dòng)脈瓣AO:主動(dòng)脈SVC:上腔靜脈Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 96肺動(dòng)脈主干及其分支-主動(dòng)脈-上腔靜脈右肺動(dòng)脈-肺動(dòng)脈主干降主動(dòng)脈-動(dòng)脈導(dǎo)管-Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 肺動(dòng)脈瓣血流頻譜Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 左室流出道及左心長(zhǎng)軸LV:左心室 LA:左心房 RA:右心房 RV:右心室 AO：主動(dòng)脈 Second Affi

42、liated Hospital of Harbin Medical University 三血管切面PA：肺動(dòng)脈AO:主動(dòng)脈SVC:上腔靜脈Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 導(dǎo)管弓平面PA:肺動(dòng)脈 RV:右心室D：動(dòng)脈導(dǎo)管Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 101主動(dòng)脈弓長(zhǎng)軸Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 主動(dòng)脈瓣口血流頻譜導(dǎo)管弓血流頻譜Second Affili

43、ated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒畸形的產(chǎn)前超聲診斷 胎兒畸形是指出生前就存在的人類(lèi)胚胎或胎兒在外形或體內(nèi)有可識(shí)別的結(jié)構(gòu)或功能上的異常。 我國(guó)每年大約有80100萬(wàn)的畸形兒出生，發(fā)病率達(dá)6左右。我省胎兒畸形出生率要高于國(guó)家平均水平(2005年統(tǒng)計(jì)約為) 。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 無(wú)腦兒嚴(yán)重腦膨出嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂腹壁裂-內(nèi)臟外翻單心腔致死性軟骨

44、發(fā)育不全國(guó)家規(guī)定產(chǎn)前超聲必須檢出的六大畸形： Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 一、病 因 無(wú)腦畸形系前神經(jīng)孔閉合失敗所致，是神經(jīng)管缺陷的最嚴(yán)重類(lèi)型。多因素致病，包括遺傳環(huán)境、致畸因子如射線、水楊酸鹽、磺胺等Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 二、畸形特征其主要特征是顱骨穹隆缺如（眶上嵴以上額骨、頂部和枕骨的扁平部缺如）伴大腦、小腦

45、及覆蓋顱骨的皮膚缺如；面骨、腦干、部分枕骨和中腦常存在，眼球突出呈“青蛙眼”；50%伴脊柱裂，部分病例可伴畸形足、肺發(fā)育不良、唇腭裂、臍膨出等，常伴有羊水過(guò)多。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 三、分 類(lèi) 1.完全性無(wú)腦畸形，顱骨缺損達(dá)枕骨大孔。 2.不完全性無(wú)腦畸形，顱骨缺損局限于枕骨大孔以上。 3.顱脊柱裂畸形，為完全性無(wú)腦畸形伴開(kāi)放性脊柱裂畸形Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 四、聲像圖特征 1、顱骨強(qiáng)回聲環(huán)缺失（箭頭所示），僅在顱底

46、部可見(jiàn)骨化結(jié)構(gòu) Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 無(wú)顱骨光環(huán)，見(jiàn)部分枕骨Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 2、顱內(nèi)未見(jiàn)大腦組織回聲， 雙眼呈 “青蛙眼”征Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 3、眼眶、雙耳、鼻、唇、顏面結(jié)構(gòu)可正常顯示。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 4、可伴有羊水過(guò)多，

47、腦組織破碎、脫落于羊水中， 使羊水變混濁，回聲增強(qiáng)，似“牛奶樣羊水”。5、常合并脊柱裂，唇腭裂等畸形。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 五、檢查注意事項(xiàng)常規(guī)腹部超聲可在妊娠1314周做出診斷，陰式超聲可在1112周，做出診斷。但在1011周之前，由于顱骨沒(méi)有完全骨化，診斷無(wú)腦畸形較困難。胎頭部橫切面和矢狀切面是診斷無(wú)腦畸形的重要切面。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin

48、Medical University 嚴(yán)重腦膨出一、病 因 嚴(yán)重腦膨出是指顱內(nèi)結(jié)構(gòu)通過(guò)顱骨缺損處而疝出，其發(fā)生率0.8%，最多發(fā)生在枕部。 1.遺傳性: 具有家族傾向性，也可是某些綜合征的一 個(gè)表現(xiàn)。 2.非遺傳性:如羊膜系帶綜合征，母體風(fēng)疹病毒感染、 糖尿病、高熱、接觸致畸物如X線、維生素 A中毒等。 3.少數(shù)有染色體異常。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 二、分 類(lèi) 1.腦膨出：是指腦膜和腦組織從缺損處膨出。 2.腦膜膨出：僅僅腦膜從缺損的顱骨處膨出，形成囊腫樣結(jié)構(gòu)。Second Affiliated Hosp

49、ital of Harbin Medical University 三、畸形特征1.顱骨有缺損，腦膜和/或腦組織通過(guò)缺損處向 外膨出形成一包塊;2.膨出的表面絕大多數(shù)有皮膚覆蓋，少部分病例 可無(wú)皮膚覆蓋；3.包塊可大可小，內(nèi)容物為腦膜、腦脊液和腦組織， 無(wú)分隔帶；4.常伴有小頭畸形、腦積水、脊柱裂，可見(jiàn)羊膜束 帶綜合征等。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 四、聲像圖特征1、80%缺損處顱骨光環(huán)連續(xù)中斷，這是診斷腦或腦膜膨出特征性表現(xiàn)之一 。Second Affiliated Hospital of Harbin Me

50、dical University 腦膜腦膨出 腦膜腦膨出Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University -腦膜腦膨出2、根據(jù)胎兒面部骨結(jié)構(gòu)，脊柱位置及中線回聲加以判斷， 以確定是枕部、頂部還是額部腦膨出。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 胎兒枕部顱骨缺損，腦膜和腦組織膨出Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin

51、 Medical University 單純腦膜膨出者呈無(wú)回聲囊性包塊腦組織同時(shí)膨出時(shí)包塊內(nèi)可見(jiàn)實(shí)質(zhì)性不規(guī)則回聲3 顱內(nèi)結(jié)構(gòu)也有相應(yīng)改變，如腦積水、中線偏移、腦結(jié)構(gòu)紊亂、小頭畸形。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University -腦積水Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 嚴(yán)重開(kāi)放性脊柱裂脊柱裂：是指脊柱中線缺損，導(dǎo)致椎管敞開(kāi)，絕大部分的脊柱裂位于脊側(cè)部， 偶爾位于腹側(cè)部。主要包括隱性脊柱裂和開(kāi)放性脊柱裂，大部分均為開(kāi)放性（8085%）。Second Aff

52、iliated Hospital of Harbin Medical University 一、病 因 發(fā)生機(jī)制不很清楚，可能與多因素遺傳有關(guān)、也可能與染色體畸變有關(guān)；環(huán)境因素如某些藥物、射線等致畸因子均可能引起脊柱裂。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 上述過(guò)程中受到某些因素的作用或干擾 ，影響神經(jīng)管閉合，均可形成脊柱裂二、開(kāi)放性脊柱裂的特征1.從頸椎至骶尾部均可發(fā)生脊柱裂：腰椎或腰骶椎（80%） 單純骶椎或頸椎胸腰椎、胸椎或頸胸椎（極少）。胸腰椎、腰椎和腰骶椎的脊柱裂多為脊髓脊膜膨出；頸椎、上胸椎和下骶椎通常為脊

53、膜膨出。2.常合并Arnold-Chiari型異常，伴頭部異常，包括小腦蚓部疝入枕骨大孔第四腦室，小腦蒂和延髓移位，后顱窩池消失等，上述改變常導(dǎo)致腦室擴(kuò)張，胎頭呈“檸檬狀頭”。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 三、聲像圖特征開(kāi)放性脊柱裂：矢狀切面表現(xiàn)為脊背側(cè)椎弓的骨化中心斷裂缺失，脊柱異常變曲，前凸后凸，失去正常生理弧度；橫切面關(guān)閉型骨化中心“三角形”變成開(kāi)放性三角形，即脊側(cè)的椎弓骨化中心向兩側(cè)分開(kāi)，呈“U”形或“V”形，這是診斷脊柱裂最重要的聲像圖表現(xiàn)；冠狀切面兩條平行的椎弓骨化中心在裂開(kāi)處異常增寬、膨大。Seco

54、nd Affiliated Hospital of Harbin Medical University 脊柱裂模式圖Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 脊柱裂周?chē)浗M織特點(diǎn)：多數(shù)病例伴有脊髓脊膜膨出，缺損處見(jiàn)囊性包塊，表面覆以一層壁薄的膜，無(wú)皮膚及皮下組織；包塊內(nèi)見(jiàn)不規(guī)則中、低回聲結(jié)構(gòu)，為突出的脊髓

55、，即為脊髓脊膜膨出；若包塊內(nèi)為無(wú)回聲，多數(shù)為脊膜膨出。 Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 開(kāi)放性脊柱裂皮膚及皮下組織連續(xù)中斷Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 脊柱裂三維圖像Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 三維超聲顯示脊柱裂畸形脊柱后凸畸形-脊柱裂胎頭改

56、變：聲像圖顯示雙側(cè)額部向內(nèi)凹陷，雙側(cè)顳骨略顯平行的所謂檸檬頭。75%的脊柱裂胎兒伴腦積水，還可出現(xiàn)香蕉小腦（主要由于小腦蚓部疝入枕骨大孔， 整個(gè)小腦也出現(xiàn)下陷，緊貼后顱窩底，呈香蕉小腦）。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University -香蕉小腦 - 檸檬頭-腦積水Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 四、檢查注意事項(xiàng)1.順序縱切、冠狀切、橫切連續(xù)掃查脊柱，觀察脊柱連續(xù)性是否完整，可以初步判斷此病。2.多數(shù)脊柱裂均在16w后才獲得檢出，凡被早期診斷的脊柱裂，

57、往往都能發(fā)現(xiàn)檸檬頭。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 嚴(yán)重腹壁裂一、病 因腹壁裂也稱(chēng)內(nèi)臟外翻，是指臍旁腹壁全層缺損，伴有腹腔內(nèi)臟突出。發(fā)病率為1：10 0001：15 000。一般認(rèn)為腹裂與臍靜脈或臍腸系膜動(dòng)脈受損有關(guān)。胚胎在第2830天時(shí)，兩條臍靜脈中右臍靜脈退化。若退化過(guò)早，就可能導(dǎo)致局部缺血而損傷中胚層及外胚層。右臍腸系膜動(dòng)脈轉(zhuǎn)變?yōu)槟c系膜上動(dòng)脈之后，其遠(yuǎn)端經(jīng)過(guò)體蒂一直延伸到胚外體腔。如果遠(yuǎn)端部分受損，

58、也可能因缺血而導(dǎo)致缺損形成腹裂。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 二、畸形特征胚胎在腹壁形成過(guò)程中，由于某種因素使兩側(cè)壁之一發(fā)育不全，影響頭、尾兩襞在中央處匯合，而致使腹壁在該側(cè)臍旁發(fā)生缺損，形成腹裂畸形。大多數(shù)情況下，缺損位于臍帶右側(cè)。腹裂臟器外翻主要是腸外翻，其次是膀胱、子宮、卵巢、胃和膽囊等。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 三、聲像圖特征1、臍帶入口右側(cè)的腹壁皮膚強(qiáng)回聲線連續(xù)中斷，一般為 23cm，少數(shù)位于臍旁左側(cè)腹壁。 2、胃、腸等腹腔內(nèi)臟器外翻至胎兒腹腔外，其表面無(wú)腹壁 覆蓋。3、腹腔空虛，腹圍小于相應(yīng)孕周大小 。4、臍帶腹壁入口位置正常，通常位于突出內(nèi)容物的左側(cè)前 腹壁。5、外翻的腸管有時(shí)可見(jiàn)節(jié)段性擴(kuò)張，管壁增厚，蠕動(dòng)差， 腹腔內(nèi)容物多含致密低回聲光點(diǎn)。6、羊水過(guò)多。Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 腹壁裂-腸管外翻，腹腔空虛Second Affiliated Hospital of Harbin Medical University 外翻腸管-膀胱S