創(chuàng)傷急救學(xué)課件：關(guān)節(jié)韌帶損傷

1、關(guān)節(jié)韌帶損傷掌指關(guān)節(jié)側(cè)副韌帶損傷以拇指為多見(jiàn)，表現(xiàn)為局部腫脹、壓痛，關(guān)節(jié)有異常側(cè)方活動(dòng)或偏斜畸形。若側(cè)方偏斜和異?；顒?dòng)不嚴(yán)重，可能為側(cè)副韌帶部分?jǐn)嗔眩刹捎帽Ｊ刂委煟允嗤谢驃A板固定關(guān)節(jié)于伸直位3-4周，去除外固定后及時(shí)進(jìn)行手指屈伸功能鍛煉。當(dāng)側(cè)方異?；顒?dòng)明顯，說(shuō)明側(cè)副韌帶已完全斷裂，應(yīng)行手術(shù)修復(fù)。肌腱損傷肌腱縫合：要達(dá)到肌腱斷端縫合牢固的同時(shí)，減少肌腱粘連，手術(shù)必須在良好的麻醉和照明，止血帶下進(jìn)行。一般采用3-0到4-0聚丙烯縫線。無(wú)論采用何種縫合方法，都盡可能使肌腱的縫合口能承受較大的張力，縫合材料外露盡可能少，又不致使肌腱發(fā)生劈裂為原則。肌腱損傷的治療原則 新鮮肌腱損傷應(yīng)一期修復(fù)。凡動(dòng)

2、物咬傷，肌腱嚴(yán)重廣泛損傷且嚴(yán)重污染者可做二期修復(fù)。 肌腱修復(fù)前應(yīng)恢復(fù)恢復(fù)骨架的連續(xù)性，肌腱修復(fù)處要有良好的軟組織床，肌腱修復(fù)后應(yīng)有良好的皮膚覆蓋。肌腱修復(fù)時(shí)，先修復(fù)伸側(cè)肌腱，后修復(fù)屈側(cè)肌腱，并使肌張力調(diào)節(jié)于休息位。肌腱修復(fù)后應(yīng)予以制動(dòng)并做牽引，進(jìn)行有限的自主練習(xí)。選用無(wú)創(chuàng)尼龍單線材料進(jìn)行縫合，術(shù)中注意無(wú)創(chuàng)技術(shù)。凡肌腱缺損，有可利用的動(dòng)力肌，可以做肌腱移位修復(fù)。無(wú)動(dòng)力肌者，可做游離肌腱移植。凡移位或移植肌腱應(yīng)走直線，避免彎曲，旋轉(zhuǎn)及扭曲。為了保證肌腱有正常力的傳導(dǎo),應(yīng)重建滑車。肌腱無(wú)創(chuàng)修復(fù)，防止術(shù)后粘連屈指肌腱損傷的處理I 區(qū)：自中節(jié)指骨中部屈指淺肌腱止點(diǎn)以遠(yuǎn)至末節(jié)手指的腱止點(diǎn)，腱鞘內(nèi)僅有一條屈

3、指深肌腱，損傷后引起遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲障礙。不論一期修復(fù)還是二期修復(fù)，效果均良好，恢復(fù)其解剖止點(diǎn)是最理想的方法。 具體方法：腱止點(diǎn)前移術(shù)。適用于腱止點(diǎn)1cm以內(nèi)的斷裂者。延長(zhǎng)切口一期修復(fù)，是用于超過(guò)1cm以上的斷裂者。延期腱縫合或止點(diǎn)前移。適用于傷時(shí)較長(zhǎng)，污染較重或皮膚不好者。選擇性病例可考慮做，腱固定術(shù)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合術(shù)或有游離肌腱移植術(shù)。II 區(qū)：從掌指關(guān)節(jié)至中節(jié)指骨中部，即纖維鞘管近端到屈指淺止點(diǎn)。屈指深、淺肌腱并列纖維骨性管中。此區(qū)腱修復(fù)較困難，效果不夠理想，這一區(qū)又叫“無(wú)人區(qū)”。早期一期修復(fù)。這一原則已經(jīng)得到統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)。同時(shí)修復(fù)指深、淺兩根肌腱，并修復(fù)腱鞘。選擇性病例作游離肌腱移植術(shù)。前

4、臂到指部的背側(cè)石膏托將腕關(guān)節(jié)置于屈曲35，掌指關(guān)節(jié)屈曲60-70，近、遠(yuǎn)側(cè)伸直位0。III區(qū)：自掌間關(guān)節(jié)近側(cè)即鞘管起始部近側(cè)至腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣。此區(qū)有屈指深淺兩條肌腱,淺肌腱在淺層,屈指深肌腱撓側(cè)有蚓狀肌，它常能限制斷腱回縮。單純屈指淺肌腱斷裂不予縫合。屈指深線兩條肌腱均斷，可都縫合，用蚓狀肌隔開(kāi)以防粘連。或切除屈指淺肌腱，僅修復(fù)屈指深肌腱。 IV區(qū)：系腕管區(qū)，有九條肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)。淺層為中環(huán)指屈指淺，中層為食小指屈指淺肌腱，深層為屈指淺肌腱及拇長(zhǎng)屈肌腱。此區(qū)常易發(fā)生多根肌腱斷裂及正中神經(jīng)損傷，有時(shí)還可伴有屈腕肌腱斷裂及尺神經(jīng)損傷，修復(fù)時(shí)要注意區(qū)別神經(jīng)和肌腱，分別予以縫合。單純屈指淺肌腱斷裂

5、，不要縫合。多發(fā)性肌腱斷裂只修復(fù)拇長(zhǎng)屈肌腱及屈指深肌腱,切除滑膜鞘避免粘連,調(diào)整肌腱縫合,使吻合點(diǎn)上下錯(cuò)落,不再一個(gè)平面上,以防互相粘連,必要時(shí)切除部分腕橫韌帶. V區(qū):腕橫韌帶近緣至肌肉肌腱連接部。此區(qū)軟組織松軟，有腱周組織，修復(fù)效果好。均可做一期縫合。屈指肌腱一期修復(fù)的具體步驟如下：徹底清創(chuàng)：刷洗傷口，切除失去活力的組織，延長(zhǎng)切口只要做到能做肌腱手術(shù)即可，屈伸手指掌能找到一側(cè)斷腱，這樣只要延長(zhǎng)一側(cè)切口。尋找斷腱：可用體位調(diào)節(jié)或擠出法尋找斷腱，如仍找不到，則可用驅(qū)血帶自近向遠(yuǎn)側(cè)繃扎，擠出斷腱。切割傷不需清創(chuàng)，斷端不齊者用剃順刀切齊，或用修成1/23/4的斜面?？p合方法：KESSLESS 氏法

6、，用60 單絲尼龍線縫合斷腱后，腱外膜加作連續(xù)縫合。爭(zhēng)取同時(shí)修復(fù)指深、淺兩腱。用60單絲尼龍線修復(fù)腱鞘。固定：自肘以下至五指尖作背側(cè)石膏托固定，使腕關(guān)節(jié)受阻于屈腕20度位及掌指關(guān)節(jié)受阻于40度位，避免手指過(guò)分伸直。包扎傷后的敷料要薄，以利手指活動(dòng)。肘屈曲前臂旋前。指端尼龍線上橡皮筋，使指屈曲橡皮筋近側(cè)用安全針固作于腕關(guān)節(jié)側(cè)面，橡皮筋上要無(wú)張力。術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始做主動(dòng)伸指活動(dòng)，持續(xù)4周，拆石膏后開(kāi)始無(wú)阻力的屈曲活動(dòng)，如在術(shù)后8周內(nèi)不能完全伸直，則晚上用靜力支具，如術(shù)后6月功能不理想，功能恢復(fù)停滯不前，可考慮作肌腱松解術(shù)。伸指肌腱損傷的處理 由于伸肌腱損傷的部位不同,處理原則不一,將伸肌腱分為五區(qū)

7、: I 區(qū)，伸肌腱止點(diǎn)附近，腱止點(diǎn)薄與關(guān)節(jié)束組合止于末節(jié)指骨基底背側(cè)，切割傷和戳傷引起錘狀指畸形。1 新鮮切割一期縫合，術(shù)后固定六周。2 戳傷引起者，用非手術(shù)治療，石膏或鋁板固定，使指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)過(guò)伸。 3 錘狀指有斯脫骨折者，骨折片小可用非手術(shù)治療，骨折片超過(guò)關(guān)節(jié)面1/3者作鋼絲縫合加外固定。 4 陳舊性錘狀指根據(jù)年齡，側(cè)別，指別，職業(yè)及功能障礙而定：（1）伸肌指點(diǎn)疤痕重疊縫合法。（2）遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)融合。（3）腱皮縫合ISLME法（皮膚有疤痕者） （4）骨折小者切除縫合肌腱，大者鋼絲縫合加外固定。 II 區(qū)：近節(jié)指間關(guān)節(jié)背側(cè) 此區(qū)伸肌腱分為中央腱束和側(cè)腱束，中央腱束與指近間關(guān)節(jié)背側(cè)融

8、合，止于中節(jié)指骨基底背側(cè)，手的內(nèi)在肌腱加入側(cè)腱束形成薄而功能復(fù)雜的腱帽。 單純中央腱束或只合并一側(cè)側(cè)腱束損傷時(shí)，一側(cè)側(cè)腱束仍可伸近側(cè)指間關(guān)節(jié)，雖然其力弱且伸直范圍減少，因此常常容易漏診。 1 新鮮者一期縫合，伸指位固定4周。 2 陳舊性者： （1）側(cè)腱束交叉修復(fù)。 （2）側(cè)腱短縮成不能利用時(shí)作掌長(zhǎng)肌腱移植。III 區(qū)：手背區(qū)，腕橫韌帶遠(yuǎn)端至掌指關(guān)節(jié)的肌腱，一期修復(fù)效果良好，腱帽擴(kuò)張部損傷應(yīng)同時(shí)修復(fù)。IV 區(qū)：（腕部）此部肌腱包于滑膜鞘內(nèi)，有腕背橫韌帶于其上。肌腱斷裂時(shí)，一期修復(fù)將縫合處的滑膜鞘支持帶切除防止粘連。V 區(qū)：（前臂區(qū)）腕背橫韌帶近端至肌腱肌肉移行處。一期縫合效果好。當(dāng)遇到手指近側(cè)指

9、間關(guān)節(jié)背面有皮膚裂傷的情況，不管傷口的大小和深淺如何，均需在清創(chuàng)時(shí)探查伸肌腱中央腱束及指背腱膜，如有斷裂和破損，應(yīng)作早期縫合，術(shù)后手指伸直位石膏托固定56周。閉合性損傷如果懷疑中央腱束有損傷，應(yīng)將近側(cè)指間關(guān)節(jié)固定于伸直位或用克氏針固定6周，然后開(kāi)始功能鍛煉。神經(jīng)損傷的治療神經(jīng)修復(fù)的指征和禁忌癥：1 早期銳器切割傷，估計(jì)清創(chuàng)縫合后不致發(fā)生感染，神經(jīng)斷端整齊而無(wú)缺損者，應(yīng)縫合神經(jīng)。2 斷掌，斷指時(shí)應(yīng)縫合神經(jīng)。3 傷后時(shí)間較長(zhǎng)，傷情或污染嚴(yán)重，感染可能性大，應(yīng)在上愈合二期修復(fù)神經(jīng)。 縫合方法：用70尼龍線作為縫合材料準(zhǔn)確吻合，只縫神經(jīng)外膜，一般縫46針即可。 術(shù)后處理：用前臂石膏托固定腕關(guān)節(jié)及各手指

10、于半屈曲位，固定約5周。神經(jīng)外膜縫合法： 用縫線將神經(jīng)外膜縫合起來(lái)，使神經(jīng)經(jīng)斷端拉攏帖合，為再生纖維通過(guò)缺損部位創(chuàng)造良好條件。此法尚存在的問(wèn)題是:外膜雖然能對(duì)合,但術(shù)者難以保證神經(jīng)干內(nèi)的神經(jīng)得到精確的對(duì)位;特別是神經(jīng)束不是像電纜那樣,全部有平行排列的纖維組成,而是交錯(cuò)互換,又分有合,缺損部清創(chuàng)切去一部分后,各種神經(jīng)束的位置往往以有變動(dòng);在神經(jīng)干內(nèi)結(jié)蒂組織相對(duì)的情況.這些問(wèn)題不利于再生神經(jīng)軸突通過(guò)和準(zhǔn)確對(duì)位,影響功能恢復(fù)。神經(jīng)束膜縫合法： 當(dāng)顯微外科技術(shù)用于周圍神經(jīng)外科以后，良好的光學(xué)放大和照明，使外科醫(yī)生能清楚地分辨神經(jīng)束，SMITH(1964年)開(kāi)始報(bào)告了神經(jīng)束膜縫合法。此法直接縫合神經(jīng)膜，

11、大大地提高了神經(jīng)束的緊密對(duì)位，有很大的優(yōu)越性。但是，束膜縫合法也存在另一方面的問(wèn)題，如：在神經(jīng)干內(nèi)進(jìn)行分離操作，創(chuàng)傷反應(yīng)較大，縫合的線頭異物反應(yīng)爭(zhēng)加；必須有十分準(zhǔn)確神經(jīng)束功能定位和定性的依據(jù)，才能避免錯(cuò)位縫合的不良后果。血管損傷的治療手部的血供：手部的血液供應(yīng)來(lái)自尺動(dòng)脈，撓動(dòng)脈，掌側(cè)骨間動(dòng)脈和背側(cè)間動(dòng)脈。這些動(dòng)脈在手部形成動(dòng)脈弓和網(wǎng)。弓和網(wǎng)之間互相有交通支，使手部的血供十分豐富。所以單純的手掌和手背部損傷，不致影響手部血液循環(huán)。手部的靜脈可分成淺層和深層兩部分。淺層靜脈的回流是手部主要的靜脈回流，深靜脈長(zhǎng)伴隨與掌的淺弓和深弓，深靜脈大多回流到尺靜脈和撓靜脈，也有一些回流于背側(cè)淺靜脈。動(dòng)脈損傷的處理：?jiǎn)渭儚难h(huán)角度講，手部單一的尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈斷裂均不影響手部的血液循環(huán)，即使尺、橈動(dòng)脈同時(shí)斷裂，由于骨間掌側(cè)動(dòng)脈和骨間背側(cè)動(dòng)脈好，也不影響手部血液循環(huán)，只有當(dāng)上述諸動(dòng)脈均損壞，手的血液循環(huán)才發(fā)生障礙。所以，從臨床實(shí)用意義講，單純一條動(dòng)脈損傷，其他血管正常，可以結(jié)扎損傷的動(dòng)脈，但這時(shí)，病人會(huì)感到被結(jié)扎的一側(cè)手部發(fā)涼而影響功能。 從?？平嵌戎v（1）除骨間背側(cè)和掌側(cè)動(dòng)脈損傷，可以不修復(fù)外，尺、撓動(dòng)脈損傷均應(yīng)予以修復(fù)。（2）手指兩側(cè)指固有動(dòng)脈單純損傷，手指血液循環(huán)尚稱良好，