傳染病學課件：日本血吸蟲病

1、日本血吸蟲病 Schistosomiasis japonica血 吸 蟲 概 述中國血吸蟲分布圖血 吸 蟲 概 述1949年上海青浦縣任屯村血吸蟲病調(diào)查2009年全國血吸蟲病疫情分布流 行 病 學流 行 病 學 -Global distribution of schistosomiasis（2006）亞、非、拉及我國12省、市有血吸蟲病流行 血吸蟲病廣泛分布于非洲、亞洲、南美和中東76個國家，日本血吸蟲病流行于中國、菲律賓與印尼。病 原 學寄生于人體的血吸蟲種類 日本血吸蟲（Schistosoma japonicum） 曼氏血吸蟲（Schistosoma mansoni） 埃及血吸蟲（Schi

2、stosoma haematobium） 間插血吸蟲（Schistosoma intercalatum） 湄公血吸蟲（Schistosoma mekongi） 血吸蟲（blood fluke） 也稱裂體吸蟲（Schistosoma）日本血吸蟲?。菏侨毡狙x寄生在門靜脈系統(tǒng)所引起的疾病。由皮膚接觸含尾蚴的疫水而感染。主要病變：蟲卵沉積引起的肉芽腫主要病變部位：肝臟、結(jié)腸血 吸 蟲 概 述臨床特點急性：發(fā)熱、肝脾大、腹瀉、血中嗜酸性粒細胞顯著增多。慢性：肝脾腫大、慢性腹瀉。晚期：門靜脈周圍纖維化，可發(fā)展為肝硬化、巨脾等。異位損害：腦型、肺型等。血 吸 蟲 概 述 血吸蟲成蟲 雌雌異體 雌雄合抱病

3、 原 學病 原 學大?。?7m89m顏色：淺黃色 形狀：橢圓形結(jié)構(gòu)：卵殼厚薄均勻，有側(cè)刺。內(nèi)含物：毛蚴成熟毛蚴可分泌可溶性抗原 (soluble egg antigen ，SEA) 卵殼SEA毛蚴側(cè)刺日本血吸蟲蟲卵 電鏡觀察成熟蟲卵人體內(nèi)階段人體外階段生 活 史傳染源：病人與保蟲宿主終末宿主：人保蟲宿主：牛、羊、豬、狗、鼠等41種哺乳動物釘螺是血吸蟲的唯一中間宿主流 行 病 學湖沼型山區(qū)型水網(wǎng)型 我國血吸蟲病流行區(qū)可分為湖沼、水網(wǎng)和山丘三種類型，疫情以湖沼區(qū)最為嚴重。流 行 病 學水網(wǎng)型山丘型湖沼型1956年疫區(qū)分型1995年1%14%85 %流 行 病 學糞便入水釘螺滋生接觸疫水流 行 病

4、學-傳 播 途 徑普遍易感農(nóng)民、漁民為多感染率隨年齡增高而升高5歲以下兒童感染率低；1020歲組為最高。感染季節(jié)在夏秋季感染后有部分免疫力流 行 病 學-人群易感性發(fā)病機制炎癥反應免疫反應 蟲卵結(jié)節(jié) （蟲卵肉芽腫）hoeppli phenomena血吸蟲肝纖維化伴隨免疫immnune evasion免疫逃逸皮下 肺 門脈系統(tǒng) 結(jié)腸出血性肺炎機械性損傷發(fā)熱、咳嗽、痰中帶血尾蚴性皮炎纖維化病變蟲卵肉芽腫發(fā)病機制肝硬化腸梗阻肝、腸纖維化蟲卵結(jié)節(jié)阻塞竇前靜脈回心血流受阻門脈高壓腹水發(fā)病機制蟲卵肉芽腫：蟲卵內(nèi)成熟毛蚴可溶性蟲卵抗原（soluble egg antigen，SEA）卵殼微孔緩慢釋放 致敏T

5、細胞；當相同抗原再次刺激致敏的T細胞產(chǎn)生各種淋巴因子吸引巨噬細胞、嗜酸性粒細胞及成纖維細胞等匯集到蟲卵周圍，形成蟲卵肉芽腫，又稱蟲卵結(jié)節(jié)。發(fā)病機制何博禮現(xiàn)象(Hoeppli phenomenon)：蟲卵周圍出現(xiàn)嗜酸性輻射樣棒狀物，系抗原、抗體形成的免疫復合物沉積。成纖維細胞刺激因子成纖維細胞增殖 膠原合成增加（早期和型；晚期型）纖維化 發(fā)病機制伴隨免疫：人體感染血吸蟲可獲得部分免疫，針對再感染的童蟲有一定的殺傷作用，對原發(fā)感染的成蟲無損害。發(fā)病機制 直腸、乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸為主 急性期病變：粘膜充血、水腫、粘膜下層有堆積的蟲卵結(jié)節(jié)，潰破后形成淺表潰瘍，排出膿血便。 慢性期病變：纖維組織增生，腸壁

6、增厚，可引起息肉樣增生與結(jié)腸狹窄；腸系膜增厚與縮短、大網(wǎng)膜纏結(jié)成團等病變。病理改變-結(jié)腸病變早期：肝腫大，表面可見粟粒狀黃色顆粒為蟲卵結(jié)節(jié)。晚期：門脈周圍出現(xiàn)廣泛的纖維化，肝切面上，圍繞在門靜脈周圍長而白色的纖維束從不同角度插入肝內(nèi)，稱干線型纖維化（pipestemfibrosis），是晚期血吸蟲病特征性病變。病理改變-肝臟病變 異位損害：是指蟲卵與(或)成蟲迷走和寄生在門靜脈系統(tǒng)之外的器官引起病變。肺部病變：為間質(zhì)性粟粒狀蟲卵肉芽腫伴周圍肺泡滲液。腦部病變：蟲卵肉芽腫為主，多見于頂葉與顳葉，分布在大腦灰白質(zhì)交界處。病理改變-異位損害潛伏期：從尾蚴侵入至出現(xiàn)臨床癥狀，時間長短不一，80%患者為

7、3060天，平均40天。臨 床 表 現(xiàn)急性血吸蟲病慢性血吸蟲病晚期血吸蟲病異位血吸蟲病臨 床 分 型夏秋季，7-9月常見。潛伏期1個月左右居多常有明確疫水接觸史常為初次重度感染者半數(shù)患者在尾蚴侵入部位出現(xiàn)蚤咬樣紅色皮損，23d自行消退臨 床 表 現(xiàn)-急性血吸蟲病1、發(fā)熱 均有發(fā)熱間歇型最常見；稽留熱者病情重。無顯著毒血癥癥狀。重型患者可有意識淡漠、重聽、腹脹等，相對緩脈亦多見、故易誤診為傷寒。發(fā)熱期限短者僅2周，大多數(shù)為1個月左右。重型患者可長達數(shù)月，稱為“重癥遷延型”，可伴有嚴重貧血，消瘦浮腫，甚至惡病質(zhì)狀態(tài)。臨 床 表 現(xiàn)-急性血吸蟲病臨 床 表 現(xiàn)-急性血吸蟲病2、過敏反應蕁麻疹多見；血

8、管神經(jīng)性水腫，全身淋巴結(jié)輕度腫大等。血中嗜酸粒細胞常顯著增多。3、腹部癥狀 半數(shù)病人有腹痛、腹瀉。僅10%有膿血便。重型患者腹部有壓痛與柔韌感。4、 其它90%伴肝腫大，左肝為主；50%有輕度脾腫大；呼吸道癥狀大多輕微。臨 床 表 現(xiàn)-急性血吸蟲病90的血吸蟲病人為慢性血吸蟲病。臨床表現(xiàn)：隱匿型間質(zhì)性肝炎或慢性血吸蟲性結(jié)腸炎為主病程可長達1020年甚至更長臨 床 表 現(xiàn)-慢性血吸蟲病無癥狀患者： 多見，僅在糞便普查或因其他疾病就醫(yī)時發(fā)現(xiàn)蟲卵而確診。有癥狀患者： 以腹痛、腹瀉為常見；每日2-3次稀便；偶爾帶血。重型患者有持續(xù)性膿血便，伴里急后重，常有肝脾腫大。臨 床 表 現(xiàn)-慢性血吸蟲病主要是指

9、血吸蟲性肝硬化，伴有門靜脈高壓、脾顯著增大、和臨床并發(fā)癥。一般在感染后515年左右發(fā)生。兒童常有生長發(fā)育障礙。根據(jù)其主要臨床癥狀分為巨脾型、腹水型、結(jié)腸肉芽腫型和侏儒型。臨 床 表 現(xiàn)-晚期血吸蟲病巨脾型：最為常見；脾進行性增大，常有脾亢；肝硬化縮小。門脈高壓明顯，可發(fā)生上消化道出血，易誘發(fā)腹水。腹水型：是嚴重肝硬化的重要標志，約占25%。結(jié)腸肉芽腫型：以結(jié)腸病變?yōu)橥怀霰憩F(xiàn)。經(jīng)常腹痛、腹瀉、便秘，或腹瀉與便秘交替出現(xiàn)；左下腹可觸及腫塊，有壓痛，有癌變可能。侏儒型：極少見，患者發(fā)育遲緩，但智力多正常。臨 床 表 現(xiàn)-晚期血吸蟲病晚期血吸蟲病病人照片巨 脾腹壁靜脈曲張臍周靜脈曲張，有“水母頭”現(xiàn)象

10、晚期血吸蟲病病人照片腹大如鼓骨瘦如柴 晚期血吸蟲病病人照片侏儒型患者晚期血吸蟲病病人照片 1、肺血吸蟲病 多見于急性血吸蟲病患者。 由于蟲卵沉積引起。 呼吸道癥狀輕微，肺部體征不明顯。 重型患者肺部可有廣泛病變時。藥物治療后36個月內(nèi)逐漸吸收消失。臨 床 表 現(xiàn)-異位血吸蟲病2腦血吸蟲病急性型：表現(xiàn)為腦膜腦炎癥狀，腦膜刺激征、意識障礙、癱瘓、抽搐、腱反射亢進，錐體束征等。腦脊液中蛋白質(zhì)與白細胞輕度增多。慢性型：主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作，尤以局限性癲癇為多。 臨 床 表 現(xiàn)-異位血吸蟲病實驗室檢查-血常規(guī)急性期外周血象以嗜酸性粒細胞顯著增多為其主要特點，嗜酸性粒細胞一般占20%40%，最多者可高達90

11、%以上。白細胞總數(shù)在10109/L以上。慢性血吸蟲病患者一般輕度增多，在20%以內(nèi)。晚期患者常有脾功能亢進，引起血三系減少。實驗室檢查-糞便檢查糞便內(nèi)檢查蟲卵和孵出毛蚴是確診血吸蟲病的直接依據(jù)。急性期檢出率高；慢性和晚期患者陽性率低尼龍絹集卵孵化法，可提高陽性率常用改良加藤厚涂片法 或蟲卵透明法檢查蟲卵實驗室檢查直腸黏膜活檢糞檢多次陰性，臨床高度懷疑血吸蟲病時進行適于晚期患者晚期患者腸壁增厚、蟲卵排出受阻，糞便中不易查獲蟲卵。免 疫 學 檢 查皮內(nèi)試驗（IDT）：簡便、快速，現(xiàn)場篩查，陽性者需作進一步檢查。環(huán)卵沉淀試驗（COPT）：在蟲卵周圍形成特異性沉淀物，當環(huán)卵沉淀率大于3%5%時，即為陽

12、性反應。間接血凝試驗（IHA）：檢測可溶性蟲卵抗原（SEA），在流行區(qū)，該法可作為過篩或綜合查病的方法之一。酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA）：檢測患者血清中的特異性抗體，有較高的敏感性和特異性。循環(huán)抗原酶免疫法（EIA） ：檢測循環(huán)抗原（CAg），本法敏感、特異、簡便、快速，對血吸蟲病的診斷、療效考核都有參考價值。免疫學檢查之缺陷血吸蟲病控制前、后檢測循環(huán)抗原和抗體比較研究張文華,陳朝禮等.血吸蟲病控制后檢測循環(huán)抗原和抗體比較研究J.寄生蟲病與感染性疾病,2006,12(4):165-168.免疫學檢查之總結(jié) 皮內(nèi)試驗（IDT）：曾感染的人群中可長期保持陽性，只宜作為血吸蟲病既往感染和流行情況調(diào)

13、查。IHA、 ELISA ：在血吸蟲病治療前后陽性率下降不顯著，作為過篩或綜合查病。循環(huán)抗原酶免疫法（EIA） ：宿主有活蟲寄生的標志。一旦血吸蟲被藥物殺死， 大多在6個月左右消失，可用于治療療效的評估。影 像 學 檢 查B型超聲波檢查：可判斷肝纖維化的程度?？梢姼?、脾體積大小改變，門脈血管增粗呈網(wǎng)織改變。并可定位行肝穿刺活檢。CT掃描：晚期血吸蟲病患者肝包膜與肝內(nèi)門靜脈區(qū)常有鈣化現(xiàn)象，CT掃描可顯示肝包膜增厚鈣化等特異圖像。重度肝纖維化可表現(xiàn)龜背樣圖像。并 發(fā) 癥 上消化道出血 肝性腦病 感染 腸道并發(fā)癥并發(fā)癥-上消化道出血晚期患者并發(fā)有食管及胃底靜脈曲張占2/3以上晚期患者10%左右會并發(fā)

14、消化道出血。臨床癥狀：黑便、嘔血。可快速出現(xiàn)休克，病死率15%。50%的出血患者會反復出血。并發(fā)-肝性腦病肝性腦病發(fā)生率1.65.4%常見于脾切除及門腔分流術(shù)后。常見誘因：消化道大出血、大量放腹水、過度利尿等。并發(fā)癥-感染免疫功能減退、低蛋白血癥、門脈高壓等因素晚期腹水型患者易并發(fā)原發(fā)性腹膜炎、革蘭氏陰性菌敗血癥并發(fā)癥-腸道并發(fā)癥急性闌尾炎的一種誘因，流行區(qū)闌尾切除標本找血吸蟲卵陽性率31%。可引起腸腔狹窄、不完全性腸梗阻可并發(fā)結(jié)腸癌，年齡常較輕，但惡性程度較低，轉(zhuǎn)移少。診 斷流行病史：有血吸蟲疫水接觸史是診斷的必要條件臨床表現(xiàn)：具有急性或慢性、晚期血吸蟲病的癥狀和體征。實驗室檢查：結(jié)合寄生蟲

15、學與免疫學檢查指標進行診斷。鑒 別 診 斷急性血吸蟲病可誤診為傷寒、阿米巴肝膿腫、粟粒性結(jié)核等，血象中嗜酸性粒細胞顯著增多有重要鑒別價值。慢性血吸蟲病肝脾大型應與無黃疸型病毒性肝炎鑒別；有腹瀉、便血癥狀者應注意與阿米巴痢疾、慢性菌痢鑒別。晚期血吸蟲病與門脈性及壞死后肝硬化的鑒別。在流行區(qū)的癲癇患者均應除外腦血吸蟲病的可能?！叭缗R深淵，如履薄冰”血吸蟲病誤診分析萬芳數(shù)據(jù)庫檢索“血吸蟲 + 誤診”共計300余篇誤診為回盲部腫瘤誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤誤診為結(jié)腸癌誤診為腦腫瘤誤診肺結(jié)核誤診為闌尾炎。89例血吸蟲病誤診誤治分析261例血吸蟲病患者中誤診89例，誤診率34.10%。被誤診2種疾病以上的4例。診斷

16、不明并用抗生素治療48例。本組誤診誤治的89例均發(fā)生在綜合性醫(yī)院，市級以上醫(yī)院占87.64%。劉曉明,陳大林等.89例血吸蟲病誤診誤治分析J.熱帶病與寄生蟲學,2006,4(3):172-176.異位血吸蟲病誤診腫瘤一例女性，34歲，農(nóng)民，麗水云和人。反復頭痛4月。云和縣人民醫(yī)院，“緊張型頭痛”，“氟桂利嗪”等治療無好轉(zhuǎn)。麗水市級醫(yī)院，MRI“腦部多發(fā)結(jié)節(jié)灶”，診斷“腦轉(zhuǎn)移腫瘤”，放療1療程，頭痛加劇。何家衛(wèi),連江山,黃建榮.異位血吸蟲病誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤一例J.中華臨床感染病雜志,2013,12(6):362-363.浙一醫(yī)院就診，查血常規(guī)白細胞6.8109L，中性粒細胞0.612，嗜酸性粒細

17、胞0.11。肺部CT：兩肺彌漫病變，兩下肺大片滲出。左下肺穿刺活檢：肺間質(zhì)慢性炎癥伴大量嗜酸性粒細胞浸潤，未見腫瘤細胞。何家衛(wèi),連江山,黃建榮.異位血吸蟲病誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤一例J.中華臨床感染病雜志,2013,12(6):362-363.異位血吸蟲病誤診腫瘤一例追問病史，患者發(fā)病前常在溪水邊洗衣服。8個月前有“反復皮疹”病史，當時當?shù)蒯t(yī)院查外周血嗜酸性粒細胞0.207，絕對值1.60109L。右下肢皮膚活檢示：皮膚內(nèi)大小不等炎性結(jié)節(jié)，由增生小血管及大量嗜酸性粒細胞、淋巴細胞組織浸潤而成。何家衛(wèi),連江山,黃建榮.異位血吸蟲病誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤一例J.中華臨床感染病雜志,2013,12(6):362

18、-363.異位血吸蟲病誤診腫瘤一例查血吸蟲抗體陽性，診斷為：異位血吸蟲病(腦型、肺型)。予“吡喹酮+糖皮質(zhì)激素”治療，癥狀緩解，血嗜酸性粒細胞恢復正常。隨訪6個月，患者無頭痛、咳嗽等不適，復查頭顱CT及肺部CT未見異常。何家衛(wèi),連江山,黃建榮.異位血吸蟲病誤診為轉(zhuǎn)移性腫瘤一例J.中華臨床感染病雜志,2013,12(6):362-363.異位血吸蟲病誤診腫瘤一例預 后急性和慢性血吸蟲病經(jīng)過治療預后較好 晚期血吸蟲性肝硬化預后差病 例 分 析 1男，20歲，1月前放暑假，與同學數(shù)人到鄱陽湖旅游，他一人曾下水游泳1次，前日突起胃寒、發(fā)熱，體溫波動在3740，夜間為主，伴有腹瀉，3-5次/天。查體：T

19、 39.5，左下腹壓痛，肝肋下1.5cm，質(zhì)中，有觸痛，脾肋下未觸及。ALT 178U/L，血常規(guī) WBC 15 X 109/L，嗜酸粒0.3。1、首先應該作哪項檢查明確診斷A 血培養(yǎng) + 藥敏B 肛門拭子糞便培養(yǎng) + 藥敏C 血吸蟲抗原抗體的血清免疫學試驗D 糞便鏡檢及濃縮孵化試驗E 甲乙丙肝炎病毒血清標志物檢查病 例 分 析 12、該病人最可能的診斷是A 鉤體病B 傷寒C 病毒性肝炎D 日本血吸蟲病E 姜片吸蟲病病 例 分 析 1男孩8歲，7月份在南方水區(qū)度暑假，常到水塘游泳。1月后出現(xiàn)發(fā)熱，晚上體溫達39-39.5，癥狀重，有時煩躁不安；晨起時又降到35-36，癥狀減輕，無寒顫。輕度腹瀉

20、、腹痛，大便粘液或膿血。皮膚可見出血點，就診時已持續(xù)2周。體檢T 39.5，P 80次/分，皮膚可見出血點，心肺正常，服軟，肝劍突下4cm，余無殊。WBC 17 X 109/L，RBC 4.3 X 1012/L，N 40%，L 15%，嗜酸粒45%。病 例 分 析 21、患兒診斷最可能的是A 急性細菌性痢疾B 阿米巴痢疾C 急性血吸蟲病D 過敏性紫癜E 傷寒病 例 分 析 22、如需確診，下列最重要的檢查是A 肝功能B 免疫學檢查C 糞便直接涂片檢查D 肝B潮檢查E CT掃描病 例 分 析 2病 原 治 療首選吡喹酮急性血吸蟲?。嚎偭堪?20mg/kg，6天內(nèi)分次服完。慢性血吸蟲病：成人總量按60mg/kg，2天內(nèi)分4次服完。晚期血吸蟲?。喝缁颊咭话闱闆r較好，肝功能代償尚佳，總量可按4060mg/kg，2天內(nèi)分次服完。