醫(yī)學(xué)專題血液透析充分性介紹

1、血液透析充分性指南解讀趙久陽(yáng)大連醫(yī)科大學(xué)附屬二院 腎內(nèi)科12021/7/20 星期二主要內(nèi)容透析充分性的定義及標(biāo)準(zhǔn)影響透析充分的因素及處理方法透析充分的評(píng)估方法及指標(biāo)1234水分的充分清除22021/7/20 星期二1990-2010全球維持性透析患者人數(shù)199020002010 (預(yù)計(jì))426,0001,490,0002,500,000Lysaght MJ. J Am Soc Nephrol, 2002 13: S37-4032021/7/20 星期二血液透析充分性定義廣義 患者通過(guò)透析治療達(dá)到并維持較好的臨床狀態(tài)，包括血壓和容量狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)、心功能、貧血、食欲、體力、電解質(zhì)和酸堿平衡、生活質(zhì)

2、量等。狹義 透析對(duì)小分子溶質(zhì)的清除，常以尿素為代表，即尿素清除指數(shù)Kt/V，包括單室Kt/V（ spKt/V ） ，平衡Kt/V （ eKt/V ）和每周標(biāo)準(zhǔn)Kt/V （ std-Kt/V ）和尿素下降率（URR）。NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南42021/7/20 星期二從最初的維持生命 最佳透析方案 與透析相關(guān)的發(fā)病率和死亡率降至最低水平所給予的透析量，稱為最理想透析或透析充分性。 保持病人較高的生活質(zhì)量血液透析充分性定義NKF-K/DOQI血液透析充分性臨床實(shí)踐指南52021/7/20 星期二血液透析充分性定義充分透析應(yīng)該最大程度提高患者生活質(zhì)量，減少合并癥，幫 助患者保

3、持生活和工作能力； 透析充分性不僅僅是溶質(zhì)清除率超過(guò)某個(gè)數(shù)值，而且不能僅僅以溶質(zhì)清除率為標(biāo)志；最佳透析應(yīng)該是治療效果不能進(jìn)一步改善的透析治療；透析方案應(yīng)個(gè)體化，并規(guī)律監(jiān)測(cè)和評(píng)估。 國(guó)內(nèi)目前尚無(wú) 統(tǒng)一的定義，多傾向于參考以下幾方面：62021/7/20 星期二血透充分性測(cè)定的重要性 我國(guó)尚未廣泛開(kāi)展血透充分性測(cè)定 血透充分性測(cè)定是規(guī)范化透析治療的重要組成部分( NKF-K/DOQI ) 透析劑量與病人存活率顯著相關(guān)72021/7/20 星期二透析充分性病人預(yù)后生活質(zhì)量社會(huì)回歸 患病率 死亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正達(dá)到干體重、血壓控制營(yíng)養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝Santoro, Kidney Int,

4、 2000癥狀少，并發(fā)癥少或無(wú)周圍神經(jīng)病變少或無(wú)血液透析充分性的目標(biāo)82021/7/20 星期二血液透析充分性的標(biāo)準(zhǔn) 1 溶質(zhì)清除充分，血中毒素在透析間期保持一定的低水平值 足夠的超濾量，維持水、電解質(zhì)平衡，沒(méi)有明顯的液體負(fù)荷(3%體重) 血壓得到良好控制(1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM 1.4處方70%, 實(shí)際652001(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際652006(DOQI)處方1.3, 實(shí)際1.2 ，DM1.4處方70%, 實(shí)際65302021/7/20 星期二歐洲血液透析指南推薦的Kt/V值對(duì)于

5、每周三次血液透析治療的患者，每次治療的最小透析劑量應(yīng)為： 尿素eKt/V1.40（spKt/V1.4）不推薦應(yīng)用每周兩次的透析治療方案312021/7/20 星期二加拿大腎臟協(xié)會(huì)指南Kt/V目標(biāo)值 Kt/V 1.3作為最低目標(biāo)每周透析3次，每6-8周監(jiān)測(cè)1次上述指標(biāo)。 322021/7/20 星期二最低要求URR達(dá)到65，spKt/V達(dá)到1.2目標(biāo)值URR 70%，spKt/V 1.4國(guó)內(nèi)推薦的Kt/V及URR值332021/7/20 星期二不同殘腎功能和透析頻率的Kt/V最低要求Kru 3ml/min/1.73m2 342021/7/20 星期二不同殘腎功能和透析頻率時(shí)spKt/V最低要求透

6、析次數(shù)（次/周） Kru 2 2 不推薦 2.0 3 1.2 0.9 4 0.8 0.6 6 0.5 0.4一般不推薦每周2次透析，除非Kru 3ml/min/1.73m2 352021/7/20 星期二死亡率與透析劑量（Kt/V）的關(guān)系（日本1992年42341例HD患者統(tǒng)計(jì)資料）362021/7/20 星期二 Kt/V與死亡相對(duì)危險(xiǎn)性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)Held et al, KI 1996372021

7、/7/20 星期二URR與死亡的相對(duì)危險(xiǎn)性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P11.5mmm2； 當(dāng)?shù)退?fù)荷時(shí)， IVCD 8 mmm2 。Adv Ren Replace Ther,1998,5:64-74682021/7/20 星期二Nephrol Dial Transplant. 2001 Jun;16(6):1203-6透析前后IVCD的變化：1.12+/-0.38 降至 0.75+/-0.26 cm/m2692021/7/20

8、星期二持續(xù)血容量監(jiān)測(cè) 超聲稀釋法監(jiān)測(cè)中心血容量在透析過(guò)程中的變化，是利用血液的光學(xué)特性來(lái)監(jiān)測(cè)血容量的無(wú)創(chuàng)性方法。通過(guò)超聲測(cè)量血液流速來(lái)監(jiān)測(cè)紅細(xì)胞壓積或總蛋白含量的變化，而這些變化與透析患者血容量變化成反比。Semin Dial,2004,17:37-43Blood Purif,2004,22：55-59702021/7/20 星期二超聲稀釋法透析中監(jiān)測(cè)712021/7/20 星期二同位素測(cè)定法 應(yīng)用示蹤技術(shù)，測(cè)定示蹤劑稀釋后的濃度，可計(jì)算出示蹤劑的被稀釋倍數(shù)，推算出相應(yīng)的容量?，F(xiàn)在常用的有：重水測(cè)定總體液容量、溴化鈉測(cè)定細(xì)胞外液容量等，此方法結(jié)果準(zhǔn)確，被用做金指標(biāo)，但價(jià)錢昂貴，只適用于研究。

9、Kidney international,1996,49:25 722021/7/20 星期二血漿標(biāo)志物測(cè)定法 近年來(lái)對(duì)反映細(xì)胞外液容量變化的生化標(biāo)志物的關(guān)注越來(lái)越多。大量文獻(xiàn)提示在腎衰竭的患者心鈉素(ANP)和其第二信使cGMP 可鑒別血漿容量的增加。ANP能感受到心房?jī)?nèi)壓的升高，當(dāng)容量超負(fù)荷時(shí)ANP分泌增加，因此ANP水平升高提示容量超負(fù)荷。Am J Nephrol,2001,21:112-119732021/7/20 星期二BCM: 生物阻抗光譜BCM 儀器基于生物阻抗光譜(BIS)在50個(gè)不同的頻率測(cè)量- 多頻 (MF)在 5 kHz 和 1 000kHz 之間(低到高頻)確定全身水含

10、量和細(xì)胞外液的電阻。i(t)使用交流電電壓測(cè)量零頻(細(xì)胞作為絕緣體)細(xì)胞中頻(50 kHz)(細(xì)胞作為部分絕緣體)高頻(細(xì)胞作為一般導(dǎo)體)ECWECWECW細(xì)胞細(xì)胞742021/7/20 星期二透析低血壓對(duì)血透充分性的影響水潴留超濾過(guò)大、過(guò)快血容量下降貧血心臟病變低血壓自主神經(jīng)病變糖尿病尿毒癥透析時(shí)間血流量血透不充分752021/7/20 星期二預(yù)防透析相關(guān)低血壓 降低每次的脫水速度，減少脫水總量限制體重增加幅度增加透析次數(shù)延長(zhǎng)透析時(shí)間 高鈉透析或可調(diào)鈉透析 避免透析中進(jìn)食 使用受體興奮劑：鹽酸米多君 適當(dāng)補(bǔ)充膠體液762021/7/20 星期二鈉曲線及鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線 減少透析相關(guān)性低血壓透析初期使用高鈉，改善毛細(xì)血管再充盈透析后期使用低鈉濃度，避免鈉潴留鈉曲線-指數(shù)衰減超濾曲線避免透析后期血容量明顯下降772021/7/20 星期二水負(fù)荷過(guò)多的處理 限制水?dāng)z入 增加透析次數(shù) 增加超濾量 序貫透析782021/7/20 星期二小 結(jié)透析充分性