醫(yī)學專題血液透析充分性的評價與進展

1、血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二1血液透析充分性的評價與進展充分的血透劑量（有效清除小、中、大分子毒素）維持良好的液體平衡糾正存在的酸堿及電解質(zhì)紊亂血壓得到良好控制（140/90mmHg）控制骨?。m正高鈣磷乘積）糾正貧血（Hb110-120g/L）改善營養(yǎng)狀態(tài)（Alb35g/L）患者自我感覺良好高質(zhì)量血液透析的組成2021/7/20 星期二2血液透析充分性的評價與進展透析充分性病人預后-生活質(zhì)量-社會回歸-患病率-死

2、亡率溶質(zhì)清除充分酸中毒糾正液體控制：達到干體重、血壓控制營養(yǎng)良好貧血糾正鈣磷代謝癥狀少，并發(fā)癥少或無周圍神經(jīng)病變少或無2021/7/20 星期二3血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二4血液透析充分性的評價與進展鈣-磷乘積對血透患者死亡率的影響 Block et al., AJKD 1998REFERENCE1.06*p0.011.001.081.131.34*Ca PO4 Product Quintile (mg2/dL2

3、)對照RR2021/7/20 星期二5血液透析充分性的評價與進展80-90 90-100 100-110 110-1202.01.51.00.5n=21899R RHb（g/L）William F.Owen, AJKD 1998貧血對血透患者死亡率的影響2021/7/20 星期二6血液透析充分性的評價與進展貧血對血透患者死亡率的影響2021/7/20 星期二7血液透析充分性的評價與進展URR與死亡的相對危險性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,

4、% (P0.01)2021/7/20 星期二8血液透析充分性的評價與進展 Kt/V與死亡相對危險性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P0.01)2021/7/20 星期二9血液透析充分性的評價與進展1819202122231985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995Period of URR reportingYearDeath Rate(%)William F. Ow

5、en, AJKD 1998(Fresenius Medical Care N=85000)URRDR血液透析充分性與生存率的相互關系2021/7/20 星期二10血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二11血液透析充分性的評價與進展尿素下降率（URR）尿素清除率（Kt/V）時間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）評價透析充分與否的參數(shù)2021/7/20 星期二12血液透析充分性的評價與進展尿素清除

6、率（KT/V）：指透析器清除尿素容積占體內(nèi)總尿素 容積的比例。K：透析器的清除率（ml/min） T：透析時間（min）V：尿素分布容積（ml），V占體重的58。 Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.2 Kt/vLn(Ct/Co-0.008t)+(4-3.5Ct/Co)Uf/Wt （Co、Ct分別為透析前后BUN濃度，Ln為自然對數(shù)，t為透析時間，Uf為超率量，Wt為干體重） 尿素清除率2021/7/20 星期二13血液透析充分性的評價與進展臨床常用： Kt/v4(Co-Ct)/Co-1.22021/7/20 星期二14血液透析充分性的評價與進展尿素清除率（URR）：指透析期間BUN的變 化濃

7、度除以透前BUN濃度。 URR=100（1-Ct/Co） 尿素清除率2021/7/20 星期二15血液透析充分性的評價與進展時間平均尿素濃度（TACurea mmol/L）：指將1周總體尿素的峰值與谷值平均后，反映體內(nèi)總體尿素的變化的指標。 （C1+C2）Td+（C2+C3）Id TACurea mmol/L= 2（Td+Id） C1、C2分別為透析前后尿素濃度，C3為下一次透前尿素濃度，Td為透析時間，Id為透析間隔時間。該指標小于17.85mmol/L為透析充分。但該指標不能直接調(diào)整透析處方。 時間平均尿素濃度2021/7/20 星期二16血液透析充分性的評價與進展 溶質(zhì)清除指數(shù)（SRI）

8、：指通過精確測量尿素清除量與透前體內(nèi)尿素溶質(zhì)含量之比，來準確量化個體透析充分性的指標。SRI值大于70%為透析充分。 溶質(zhì)清除指數(shù)2021/7/20 星期二17血液透析充分性的評價與進展 Kt/V和URR反映透析溶質(zhì)清除效果，是評估透析充分性常用的基本客觀指標。反映小分子毒素的清除可間接反映分子量更大、更難測定、毒性更強的氮源性尿毒癥毒素的清除多數(shù)研究表明，Kt/V和URR與預后呈正相關Kt/V和URR與透析充分性2021/7/20 星期二18血液透析充分性的評價與進展NKF-K/DOQI 1997 透析充分性：（實際劑量） URR 0.65 Kt/V 1.2NKF-K/DOQI 2000 透

9、析充分性：（處方劑量） URR 0.70 Kt/V 1.3NKF-K/DOQI2021/7/20 星期二19血液透析充分性的評價與進展最低足夠劑量:殘存腎功能Kr(尿素氮清除率）2ml/min，每周3次HD，spKt/V 1.2(不包括Kr）。每次時間5h，最小URR65%。目標劑量: Kr2ml/min，每周3次HD，spKt/V 1.4(不包括Kr）或URR70%。 殘存腎功能Kr(尿素氮清除率） 2ml/min，最小透析劑量可以減少15%。NKF-K/DOQI 20062021/7/20 星期二20血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血

10、液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二21血液透析充分性的評價與進展 Sargent 研究美國48個透析單位的病人，發(fā)現(xiàn)有一半的透析單位超過35%的病人沒有達到設定的治療要求。 Prescribed Kt/V Calculated Kt/V Delivered Kt/V 1.560.28 1.50 0.28 1.37 0.23預期與實際血透劑量的差異 2021/7/20 星期二22血液透析充分性的評價與進展主要原因： 1 凝血或穿刺針位置改變 2 透析器體外測定的尿素清除率偏高 3 動靜脈瘺口處再循環(huán) 4 殘余腎

11、功能的影響 5 尿素的轉(zhuǎn)運系數(shù) 6 其它：心肺再循環(huán)、尿素反跳現(xiàn)象預期與實際血透劑量的差異2021/7/20 星期二23血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二24血液透析充分性的評價與進展1校正蛋白分解代謝率（nPCR）：大于1.0 g.kg/d為透析充分。 PCR=2.03C+0.16(g.kg/d) (C為透析前后BUN濃度之差)2021/7/20 星期二25血液透析充分性的評價與進展nPCR決定BUN的生成速率和生成量

12、，只有保證攝入足夠量的蛋白質(zhì)，以Kt/V、URR、 TACurea判斷透析是否充分才是可靠的nPCR是評價透析病人營養(yǎng)狀態(tài)的主要指標nPCR是預測住院率和死亡率的獨立參數(shù)NCDS推薦nPCR應大于1.0g/(kgd)2021/7/20 星期二26血液透析充分性的評價與進展 nPCR變化依賴于KT/V的變化，KT/V的增加將有效清除體內(nèi)毒素，從而改善食 欲，提高蛋白攝入量（DPI）和nPCR，減 少并發(fā)癥，降低死亡率，并提高患者的生 存率。2021/7/20 星期二27血液透析充分性的評價與進展2殘余腎功能（RRF）： RRF與判斷透析充分性的指標呈正相關，RRF每升高1-2ml/min，就可以

13、明顯減少所需的透析時間；無RRF存在時，則要延長透析時間。2021/7/20 星期二28血液透析充分性的評價與進展殘存腎功能有利于透析充分殘存腎功能是透析患者存活的重要預測因子殘存腎功能改善HD患者液體平衡殘存腎功能穩(wěn)定HD患者血壓殘存腎功能減輕HD患者心臟肥大2021/7/20 星期二29血液透析充分性的評價與進展避免腎毒性的藥物，特別是氨基糖苷類抗生素、 非甾體消炎藥、COX-2抑制藥物及造影劑。避免過渡超濾及治療中低血壓常規(guī)使用生物相容性好的透析膜常規(guī)使用碳酸鹽透析液積極治療嚴重的高血壓使用ACEI及或ARB使用超純透析液保護殘存腎功能的因素2021/7/20 星期二30血液透析充分性的

14、評價與進展3 透析器的復用： 透析器的殘血量隨復用次數(shù)的增多而增加，有效透析膜面積也減少，因此水和溶質(zhì)的清除率下降。 Sherman 和Cody的大樣本、多中心研究表明透析器復用次數(shù)為3.8時，KT/V為1.10，復用次數(shù)增加到13.8時，KT/V下降至1.05。 2021/7/20 星期二31血液透析充分性的評價與進展4超濾： 在血液透析的過程中，由于存在UF，造成V減少和溶質(zhì)對流清除增加,因此KT/V可隨UF而增加；另一方面，UF過量又可導致低血壓，繼而使KT/V下降。控制相關因素后，UF的影響可忽略。2021/7/20 星期二32血液透析充分性的評價與進展5 血管通路再循環(huán)： 血管通路再

15、循環(huán)是指靜脈端已透析過的血液沿血管通路逆流至動脈端，再次進入體外循環(huán)的過程。血管通路再循環(huán)的檢測目前尚缺乏有效的手段。2021/7/20 星期二33血液透析充分性的評價與進展6透析后尿素反跳（PDUR）： 由于存在PDUR，透析結束后BUN很快回升，這使透析結束時采血檢測的BUN濃度偏低，計算的KT/V值偏高。主要有三方面的原因血管通路再循環(huán)、心肺再循環(huán)、房室間尿素重新分布。PDUR需30分鐘達到平衡。新近的研究提示透析結束前30分鐘與透析結束后30分鐘采血檢測的BUN濃度密切相關，為臨床提供簡便的方法校正PDUR的影響。2021/7/20 星期二34血液透析充分性的評價與進展 高質(zhì)量血液透析的組成 血液透析充分性與生存率的相互關系 評價血液透析充分的參數(shù) 預期與實際血透劑量 影響透析充分性的相關因素 制訂達到DOQI指南的透析處方2021/7/20 星期二35血液透析充分性的評價與進展糖尿病者Kt/V1.4，URR 70低體重者由于V值小，需要更高的Kt/V或