醫(yī)療安全管理制度(醫(yī)院管理規(guī)定)

1、醫(yī)療安全管理制度為進一步保障醫(yī)療安全，維護患者的合法權(quán)益和醫(yī)務人員的行醫(yī)權(quán)利，減少醫(yī)療差錯和缺陷，防范醫(yī)療過失行為、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)侵權(quán)責任法、醫(yī)療機構(gòu)管理條例和醫(yī)療事故處理條例等相關法律法規(guī)，以及衛(wèi)生行政部門關于患者安全管理目標的精神，特制定本制度。第一章 總則第一條 醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實施醫(yī)療保健過程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。第二條 醫(yī)療安全管理是指在醫(yī)療過程中為防止給患者造成不必要的痛苦和心理上、機體上、功能上的損害，減少和避免醫(yī)療缺陷、差錯和事故的發(fā)生而采取的各項預防、處置和改進措施。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。第三條 圍繞“

2、以病人為中心，不斷提高醫(yī)療服務質(zhì)量”，堅持醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的管理原則，充分優(yōu)化診療過程，不斷更新服務理念。第四條 醫(yī)院建立醫(yī)療安全管理組織，保障醫(yī)療安全。第二章 醫(yī)療安全管理組織第五條 醫(yī)院建立醫(yī)療安全管理委員會，由分管院領導任主任委員，相關職能部門及臨床、醫(yī)技科室負責人擔任委員。第六條 醫(yī)療安全管理委員會職責（一）醫(yī)療安全管理委員會是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的監(jiān)督、檢查和指導部門。（二）根據(jù)國家衛(wèi)生計生委和省衛(wèi)生計生委的相關要求，結(jié)合醫(yī)院的實際情況，研究制定醫(yī)療安全管理措施、控制方案及相關預案、制度。（三）負責督促醫(yī)務人員進行業(yè)務學習，定期開展全院臨床病例討論會和學術講座，不斷提高診治水平。

3、（四）開展醫(yī)務人員普法教育，了解、掌握并執(zhí)行國家有關醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關衛(wèi)生政策。（五）以多種形式開展對全院人員的醫(yī)療安全教育，重視新入職員工的崗前培訓，使廣大醫(yī)務人員樹立醫(yī)療安全意識。（六）定期開展醫(yī)療質(zhì)量和安全分析，督察各項制度執(zhí)行落實情況，不斷修改完善各項管理制度，確保醫(yī)療安全和服務質(zhì)量（七）評價醫(yī)療安全服務狀況，發(fā)現(xiàn)不足之處并及時提出改進措施，努力減少醫(yī)療安全隱患。第三章 實施細則第七條 遵守法律法規(guī)，嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度、診療常規(guī)，依法行醫(yī)，發(fā)揚人道主義精神，履行救死扶傷的職責。第八條 開展思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風教育，不斷改進服務態(tài)度，樹立良好的職業(yè)道德和嚴謹?shù)墓ぷ髯黠L

4、。第九條 狠抓醫(yī)務人員的業(yè)務、技術培訓，更新知識，提高專業(yè)技術水平和業(yè)務素質(zhì)。第十條 嚴格執(zhí)行病歷書寫基本規(guī)范，及時、真實、完整、準確的書寫病歷，并妥善保管。第十一條 尊重患者的知情同意權(quán)，切實履行告知義務。應當使用患者能夠理解的語言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風險等如實告知患者和家屬，及時解答咨詢，并避免對患者產(chǎn)生不利影響。在理解的基礎上，簽署知情同意書。第十二條 貫徹落實崗位責任制，嚴格執(zhí)行首診負責制、交接班制度、手術分級管理制度、會診制度、危重癥搶救制度、術前討論制度及三級醫(yī)師查房制度等醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。第十三條 嚴格執(zhí)行查對制度，落實患者身份識別制度，提高患者的身份識別，確保

5、對正確的患者實施正確的操作。利用信息系統(tǒng)，通過移動護理的PDA掃描，完成各操作環(huán)節(jié)以及手術交接的患者身份識別。第十四條 加強圍手術期安全管理。嚴格執(zhí)行手術風險評估制度，制定安全、有效的手術、麻醉治療計劃/方案；落實手術安全核查制度，要求手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方，在麻醉實施前、手術開始前和患者離室前，共同對患者身份、手術部位、手術方式、血型、用血量、麻醉及手術風險、手術使用物品清點等內(nèi)容進行核對并簽名確認，保證手術環(huán)節(jié)的安全。第十五條 加強危重急癥、疑難病例的診療，加強急診、重癥醫(yī)學科、產(chǎn)科、兒科、供應中心等重點部門、關鍵環(huán)節(jié)、關鍵流程的管理。第十六條 落實對患者的病情評估，落實臨床實驗

6、室以及放射科、超聲診斷科等影像科室的危急值報告制度，及時為臨床服務，高效對患者診治。第十七條 加強醫(yī)療技術和新技術新項目的準入管理，按照衛(wèi)生行政部門的相關規(guī)定進行審核和準入。第十八條 落實輻射安全管理制度，涉及放射源、放射性同位素、射線裝置操作和維護的輻射工作人員做到定期培訓、持證上崗，按要求佩戴個人劑量監(jiān)測，做好個人防護工作。第十九條 加強抗菌藥物綜合管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物合理應用水平，切實做好處方點評工作，開展抗菌藥物臨床應用、細菌耐藥監(jiān)測，加大檢查指導和公示力度，有效遏制細菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。第二十條 規(guī)范會診管理，提高會診質(zhì)量。會診必須在規(guī)定的時間內(nèi)完

7、成，會診醫(yī)師必須具備相應的職稱和專業(yè)知識。未經(jīng)醫(yī)院同意，不得擅自外出會診或邀請院外專家來院會診、手術。第二十一條 落實基礎護理質(zhì)量標準，實施護理質(zhì)量持續(xù)改進，保障患者安全。第二十二條 加強藥品管理，保障搶救藥品供應，各科室急救器材、藥品定量、定位、定人管理，且處于應急狀態(tài)。麻醉、劇毒、貴重藥品按相關規(guī)定保管。第二十三條 嚴格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫、發(fā)血、輸血等相關規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故。第二十四條 加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離措施和手衛(wèi)生，遵循無菌操作規(guī)范，預防院內(nèi)感染。同時規(guī)范污水、廢物及放射性物質(zhì)的無害化處理。第二十五條 加強傳染病報告與管理，做好傳染病防治工作。嚴格按照相關法律法規(guī)，切實做好傳染病人診斷、登記與報告，并做好防護隔離工作。第二十六條 加強對進修生、研究生、實習生的管理，避免因此類人員的診療操作造成對患者的損害而引起醫(yī)療糾紛。第二十七條 貫徹落實醫(yī)療事故處理條例及其配套文件，執(zhí)行醫(yī)療（安全）不良事件報告制度。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過失行為、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故等，必須立即向科室負責人及有關職能科室報告，同時采取有效措施，避免或者減輕對患者身體健康的損害。各職能部門應當對已發(fā)生的醫(yī)療過失行為、醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故，深入調(diào)查，分析原因，總結(jié)教訓，并提出整改措施。第二十八條 嚴格執(zhí)行病歷保管、借閱、復印制度，保障