醫(yī)療安全管理制度(醫(yī)院管理規(guī)定)

1、醫(yī)療安全管理制度為進(jìn)一步保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者的合法權(quán)益和醫(yī)務(wù)人員的行醫(yī)權(quán)利，減少醫(yī)療差錯(cuò)和缺陷，防范醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)侵權(quán)責(zé)任法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例和醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等相關(guān)法律法規(guī)，以及衛(wèi)生行政部門(mén)關(guān)于患者安全管理目標(biāo)的精神，特制定本制度。第一章 總則第一條 醫(yī)療安全是指醫(yī)院在實(shí)施醫(yī)療保健過(guò)程中，患者不發(fā)生法律和法規(guī)允許范圍以外的心理、機(jī)體結(jié)構(gòu)或功能損害、障礙、缺陷或死亡。第二條 醫(yī)療安全管理是指在醫(yī)療過(guò)程中為防止給患者造成不必要的痛苦和心理上、機(jī)體上、功能上的損害，減少和避免醫(yī)療缺陷、差錯(cuò)和事故的發(fā)生而采取的各項(xiàng)預(yù)防、處置和改進(jìn)措施。其核心是醫(yī)療質(zhì)量。第三條 圍繞“

2、以病人為中心，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量”，堅(jiān)持醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量相結(jié)合的管理原則，充分優(yōu)化診療過(guò)程，不斷更新服務(wù)理念。第四條 醫(yī)院建立醫(yī)療安全管理組織，保障醫(yī)療安全。第二章 醫(yī)療安全管理組織第五條 醫(yī)院建立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，由分管院領(lǐng)導(dǎo)任主任委員，相關(guān)職能部門(mén)及臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人擔(dān)任委員。第六條 醫(yī)療安全管理委員會(huì)職責(zé)（一）醫(yī)療安全管理委員會(huì)是醫(yī)院醫(yī)療安全管理的監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)部門(mén)。（二）根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委和省衛(wèi)生計(jì)生委的相關(guān)要求，結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際情況，研究制定醫(yī)療安全管理措施、控制方案及相關(guān)預(yù)案、制度。（三）負(fù)責(zé)督促醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，定期開(kāi)展全院臨床病例討論會(huì)和學(xué)術(shù)講座，不斷提高診治水平。

3、（四）開(kāi)展醫(yī)務(wù)人員普法教育，了解、掌握并執(zhí)行國(guó)家有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章及有關(guān)衛(wèi)生政策。（五）以多種形式開(kāi)展對(duì)全院人員的醫(yī)療安全教育，重視新入職員工的崗前培訓(xùn)，使廣大醫(yī)務(wù)人員樹(shù)立醫(yī)療安全意識(shí)。（六）定期開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全分析，督察各項(xiàng)制度執(zhí)行落實(shí)情況，不斷修改完善各項(xiàng)管理制度，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量（七）評(píng)價(jià)醫(yī)療安全服務(wù)狀況，發(fā)現(xiàn)不足之處并及時(shí)提出改進(jìn)措施，努力減少醫(yī)療安全隱患。第三章 實(shí)施細(xì)則第七條 遵守法律法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度、診療常規(guī)，依法行醫(yī)，發(fā)揚(yáng)人道主義精神，履行救死扶傷的職責(zé)。第八條 開(kāi)展思想政治工作和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，不斷改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，樹(shù)立良好的職業(yè)道德和嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)

4、。第九條 狠抓醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)、技術(shù)培訓(xùn)，更新知識(shí)，提高專業(yè)技術(shù)水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)。第十條 嚴(yán)格執(zhí)行病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范，及時(shí)、真實(shí)、完整、準(zhǔn)確的書(shū)寫(xiě)病歷，并妥善保管。第十一條 尊重患者的知情同意權(quán)，切實(shí)履行告知義務(wù)。應(yīng)當(dāng)使用患者能夠理解的語(yǔ)言，將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知患者和家屬，及時(shí)解答咨詢，并避免對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。在理解的基礎(chǔ)上，簽署知情同意書(shū)。第十二條 貫徹落實(shí)崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制、交接班制度、手術(shù)分級(jí)管理制度、會(huì)診制度、危重癥搶救制度、術(shù)前討論制度及三級(jí)醫(yī)師查房制度等醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度。第十三條 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，落實(shí)患者身份識(shí)別制度，提高患者的身份識(shí)別，確保

5、對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。利用信息系統(tǒng)，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理的PDA掃描，完成各操作環(huán)節(jié)以及手術(shù)交接的患者身份識(shí)別。第十四條 加強(qiáng)圍手術(shù)期安全管理。嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度，制定安全、有效的手術(shù)、麻醉治療計(jì)劃/方案；落實(shí)手術(shù)安全核查制度，要求手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和患者離室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、血型、用血量、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)并簽名確認(rèn)，保證手術(shù)環(huán)節(jié)的安全。第十五條 加強(qiáng)危重急癥、疑難病例的診療，加強(qiáng)急診、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)科、兒科、供應(yīng)中心等重點(diǎn)部門(mén)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵流程的管理。第十六條 落實(shí)對(duì)患者的病情評(píng)估，落實(shí)臨床實(shí)驗(yàn)

6、室以及放射科、超聲診斷科等影像科室的危急值報(bào)告制度，及時(shí)為臨床服務(wù)，高效對(duì)患者診治。第十七條 加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)新項(xiàng)目的準(zhǔn)入管理，按照衛(wèi)生行政部門(mén)的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審核和準(zhǔn)入。第十八條 落實(shí)輻射安全管理制度，涉及放射源、放射性同位素、射線裝置操作和維護(hù)的輻射工作人員做到定期培訓(xùn)、持證上崗，按要求佩戴個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)，做好個(gè)人防護(hù)工作。第十九條 加強(qiáng)抗菌藥物綜合管理，優(yōu)化抗菌藥物臨床應(yīng)用結(jié)構(gòu)，提高抗菌藥物合理應(yīng)用水平，切實(shí)做好處方點(diǎn)評(píng)工作，開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)，加大檢查指導(dǎo)和公示力度，有效遏制細(xì)菌耐藥，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療水平。第二十條 規(guī)范會(huì)診管理，提高會(huì)診質(zhì)量。會(huì)診必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完

7、成，會(huì)診醫(yī)師必須具備相應(yīng)的職稱和專業(yè)知識(shí)。未經(jīng)醫(yī)院同意，不得擅自外出會(huì)診或邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)院會(huì)診、手術(shù)。第二十一條 落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障患者安全。第二十二條 加強(qiáng)藥品管理，保障搶救藥品供應(yīng)，各科室急救器材、藥品定量、定位、定人管理，且處于應(yīng)急狀態(tài)。麻醉、劇毒、貴重藥品按相關(guān)規(guī)定保管。第二十三條 嚴(yán)格執(zhí)行血型鑒定、交叉配血、血液入庫(kù)、發(fā)血、輸血等相關(guān)規(guī)定，避免和減少醫(yī)源性的事故。第二十四條 加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離措施和手衛(wèi)生，遵循無(wú)菌操作規(guī)范，預(yù)防院內(nèi)感染。同時(shí)規(guī)范污水、廢物及放射性物質(zhì)的無(wú)害化處理。第二十五條 加強(qiáng)傳染病報(bào)告與管理，做好傳染病防治工作。嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)，切實(shí)做好傳染病人診斷、登記與報(bào)告，并做好防護(hù)隔離工作。第二十六條 加強(qiáng)對(duì)進(jìn)修生、研究生、實(shí)習(xí)生的管理，避免因此類人員的診療操作造成對(duì)患者的損害而引起醫(yī)療糾紛。第二十七條 貫徹落實(shí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及其配套文件，執(zhí)行醫(yī)療（安全）不良事件報(bào)告制度。發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故等，必須立即向科室負(fù)責(zé)人及有關(guān)職能科室報(bào)告，同時(shí)采取有效措施，避免或者減輕對(duì)患者身體健康的損害。各職能部門(mén)應(yīng)當(dāng)對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故，深入調(diào)查，分析原因，總結(jié)教訓(xùn)，并提出整改措施。第二十八條 嚴(yán)格執(zhí)行病歷保管、借閱、復(fù)印制度，保障