天橋2022重點人群計劃

1、2022年重點人群病干預(yù)管理工作方案以提高兒童生存質(zhì)量，強化婦幼保健公共衛(wèi)生地位，改善慢 病患者的生活方式，降低特殊群體的心理負擔(dān)，促進社會和諧為 目標(biāo)，現(xiàn)結(jié)合我中心實際情況，特制定重點人群病干預(yù)管理工作 方案具體如下：一、工作目標(biāo)1、利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進行 登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，報告制度，每月開展自 查，責(zé)任落實到人。2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式, 早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。加強高血壓、糖尿病患者的隨訪 管理，提高高血壓、糖尿病的標(biāo)準管理率和控制率，提高高血壓 和糖尿病患者的自我管理和知識以及技能，減少或延緩高血壓、 糖尿病并

2、發(fā)癥的發(fā)生。3、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專 題知識講座、自我管理小組活動及群眾宣傳，普及居民高血壓、 糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。4、降低精神病患者的心理負擔(dān)，對于納入管理的患者，每 年至少隨訪4次，每次隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥及 家庭護理理念等方面的信息，催促患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā) 現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)或者加重征兆，給予相應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)有危險傾向嚴 重的疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即聯(lián)系有關(guān)部門和機構(gòu)進行明確 診斷。加強宣傳，鼓勵和幫助患者進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo) 患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練，與患者家屬進行交流，發(fā)放 精神病科宣傳資料講

3、解精神病人護理知識，消除社會對精神疾病 的歧視和誤解。5、提高兒童保健系統(tǒng)管理質(zhì)量，鼓勵兒保民生，開展嬰兒 早期教育，填寫兒童保健手冊，做好新生兒訪視，早教宣傳工作。 認真組織開展常規(guī)接種和加強免疫接種工作，主動工作薄弱 區(qū)域和外來流動兒童，保證兒童疫苗接種率。6、認真實施根本公共衛(wèi)生婦幼保健和重大公共衛(wèi)生效勞工 程，促進婦幼衛(wèi)生效勞均等化。積極推進孕產(chǎn)婦保健門診標(biāo)準化 建設(shè)；完善孕產(chǎn)期保健和兒童保健效勞標(biāo)準，努力提高孕產(chǎn)婦保 健系統(tǒng)管理率。7、積極的配合殘聯(lián)的各項康復(fù)工作，在原有的康復(fù)工作中 根底上到達創(chuàng)新、穩(wěn)固和提高。認真組織指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)廣闊殘疾人 開展肢體康復(fù)訓(xùn)練和精神病防治康復(fù)工作。二、

4、實施方案1、高血壓、糖尿病的檢出、登記、隨訪管理和轉(zhuǎn)診 利用建立居民健康檔案、健康體檢、下社區(qū)免費測血壓、血糖等 方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。將檢出的高血壓、糖尿病患者進 行登記建檔并標(biāo)準化管理。對檢出的高血壓患者收集詳細的病 史，進行必要的體格檢查和實驗室檢查，臨床評估，分級管理和 隨訪，對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患 者出現(xiàn)高血壓防治基層實用標(biāo)準中規(guī)定的情形時及時轉(zhuǎn)診到 上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療、隨訪。幫 助患者制定自我管理方案，對高血壓患者進行自我管理的技術(shù)支 持。對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案, 判斷患者需要的管理類別進行

5、隨訪和管理，對糖尿病患者實行藥 物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時，及時轉(zhuǎn)診 到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回中心繼續(xù)治療和隨訪。幫 助糖尿病患者制定自我管理方案，對糖尿病患者進行自我管理支 持。2、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)按照高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準，通過日常診療、 健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病 高危人群。對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法， 至少半年隨訪管理一次，開展健康教育以改變不良的生活方式， 通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險因 素的了解，給與健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓、血糖。3、一般人群

6、的健康促進根據(jù)基層人群的健康需求，通過高血壓、糖尿病知識講座和健康 生活方式講座、義診等活動。廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識 宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵基層人群改變不良的生活方式, 減少危險因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。建立高血壓、 糖尿病防治知識宣傳櫥窗，每2月更換1次慢性病健康知識宣傳 內(nèi)容，制作高血壓、糖尿病防治知識宣傳單定期發(fā)放。35歲及 以上門診就醫(yī)患者提供免費測血壓效勞。4、精神病患者的健康促進和隨訪對于納入管理的患者，每年至少隨訪4次，每次隨訪的主要 目的是提供精神衛(wèi)生、用藥及家庭護理理念等方面的信息，催促 患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時發(fā)現(xiàn)疾病的復(fù)發(fā)或者加重征兆，給予 相

7、應(yīng)處理。發(fā)現(xiàn)有危險傾向嚴重的疑似精神疾病患者時，應(yīng)立即 聯(lián)系有關(guān)部門和機構(gòu)進行明確診斷。加強宣傳，鼓勵和幫助患者 進行生活功能康復(fù)訓(xùn)練，指導(dǎo)患者參與社會活動，接受職業(yè)訓(xùn)練, 與患者家屬進行交流，發(fā)放精神病科宣傳資料講解精神病人護理 知識，消除社會對精神疾病的歧視和誤解。5、提高兒童保健系統(tǒng)管理質(zhì)量承擔(dān)社區(qū)內(nèi)06歲兒童保健工作，對嬰幼兒實行系統(tǒng)保健 管理，常住3歲以下兒童系統(tǒng)管理率達95%以上。掌握社區(qū)內(nèi) 新生兒、嬰幼兒的保健狀況。有方案的對兒童常見病、多發(fā)病進 行防治，做好轄區(qū)內(nèi)托幼機構(gòu)的健康教育及衛(wèi)生保健指導(dǎo)。定期 對6歲以下兒童按照4： 2： 1的要求及時進行健康查體，對檢查 出的體弱兒實

8、行專案管理、登記。對體弱兒體檢結(jié)果、病情、喂 養(yǎng)、營養(yǎng)、生長發(fā)育評價、護理、治療、矯治等情況作詳細記錄 及定期復(fù)查，必要時可轉(zhuǎn)往上級醫(yī)療機構(gòu)治療。待患兒恢復(fù)正常 后，及時結(jié)案轉(zhuǎn)正常健康兒童管理。普及科學(xué)育兒知識，推廣母 乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)率達標(biāo)。按時準確登記、統(tǒng)計、上報兒童保鍵根本 數(shù)據(jù)和報表。6、積極開展預(yù)產(chǎn)期保健效勞，確保孕產(chǎn)婦保健覆蓋率嚴格按照孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理工作要求，對孕婦開展孕期HIV檢 測和產(chǎn)前檢查。加強高危孕產(chǎn)婦的篩查管理工作。建立建全“三 網(wǎng)”監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)，不斷提高監(jiān)測質(zhì)量。建立孕、產(chǎn)婦死亡即時評審、 圍產(chǎn)兒死亡季度評審制度，切實掌握轄區(qū)內(nèi)5歲以下兒童、育齡 婦女及孕產(chǎn)婦死亡的原因，及時調(diào)整措施改良工作方法，降低相 應(yīng)的死亡率。7、對轄區(qū)居委會及托幼機構(gòu)、學(xué)校進行殘疾預(yù)防和康復(fù)知 識培