2022老年人粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換（全文）

1、2022老年人粗隆間骨折關(guān)節(jié)置換(全文)高齡患者粗隆間骨折以粉碎性居多，大小粗隆及外側(cè)壁粉碎破裂，且均伴 有不同程度的骨質(zhì)疏松，內(nèi)固定手術(shù)后不能早期下床活動(dòng)或后期出現(xiàn)鋼板 螺釘松動(dòng)、切割等并發(fā)癥導(dǎo)致內(nèi)固定失效。長(zhǎng)期臥床，易發(fā)生下肢深靜脈血栓、壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系統(tǒng)感染與 便秘等并發(fā)癥，加之老年人基礎(chǔ)疾病較多，長(zhǎng)期臥床保守治療的病死率可 高達(dá)34% ,故謂之為人生最后一次骨折之難關(guān)。因此，高齡骨疏松，Evans分型m型以上,大小粗隆粉碎骨折、不穩(wěn)定骨 折的治療原那么為：盡可能手術(shù)治療，或關(guān)節(jié)置換，使患者早日下床活動(dòng)。01、術(shù)前準(zhǔn)備1、術(shù)前評(píng)估一合并疾病評(píng)估與處理(1)高血壓：術(shù)前常規(guī)行血壓監(jiān)

2、測(cè)，必要時(shí)24小時(shí)觀察血壓波動(dòng)譜，有異常時(shí)請(qǐng)心內(nèi)科治療評(píng)估血管情況。術(shù)前血壓控制在140/90以下，且保持平穩(wěn)，手術(shù)當(dāng)天繼續(xù)服用降壓藥?？诜浇祲核帲崆?周更改降壓方案，控制血壓穩(wěn)定后再手術(shù)。(2 )糖尿病:糖尿病控制目標(biāo):尿糖、尿酮陰性，血糖控制8-10mmol/L z 血糖平穩(wěn)。(3 )心臟?。撼Ｒ?guī)心電圖篩查，有異常加做心臟B超(60歲以上常規(guī))，心律不齊加做24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖。心功能評(píng)級(jí)：1-3級(jí)耐受性較好，術(shù)前治療應(yīng)改善；心梗穩(wěn)定6個(gè)月以上 才能實(shí)施擇期手術(shù)。服用抗血小板藥物患者，建議提前5天低分子肝素替換橋接。既往有心內(nèi)支架植入或者高疑冠脈狹窄患者，術(shù)前常規(guī)冠脈CTA檢查。(4

3、)肝、腎功能：無(wú)黃疸、腹水、轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)正常值2倍，尤其以谷丙更為敏感和重要；白蛋白30G ,血小板50 ,疑血功能正常；無(wú)腎衰、尿蛋白2+，肌醉(scr) 353umol/L ,尿素氮14.3mmol/L。(5)肺功能：胸片提示肺部異常或有肺部疾患，常規(guī)檢查肺功能；急性肺部感染應(yīng)在感染完全治愈后1-2周，擇期手術(shù)；哮喘病人術(shù)前使用支氣管擴(kuò)張劑及激素；術(shù)前血?dú)?Pao260mmhg , Paco250mmhgo2、詳細(xì)術(shù)前評(píng)估一手術(shù)耐受性評(píng)估:美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA ）病情分級(jí)I正常健康；口輕度系統(tǒng)疾??；HI嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病日?；顒?dòng)受限，有一定工作能力；IV嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病已喪失工作能力，面臨生命

4、危險(xiǎn)；V不管手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)，瀕死狀態(tài)。注：田級(jí)病人麻醉有一定風(fēng)險(xiǎn)性，應(yīng)做好麻醉前準(zhǔn)備及防治并發(fā)癥，IV病 人危險(xiǎn)性很大，圍麻醉期隨時(shí)有意外發(fā)生可能，需做好搶救準(zhǔn)備。02、手術(shù)要點(diǎn)1、連續(xù)硬膜外或全身麻醉。健側(cè)臥位。取骨寬關(guān)節(jié)后外側(cè)切口，保存臀中 小肌在大粗隆頂部的附著點(diǎn)，暴露轉(zhuǎn)子間骨折端。2、小粗隆骨折采用糖果包裹鋼絲布線捆扎技術(shù)固定。3、大粗隆骨折采用大粗隆Harris四鋼絲技術(shù)固定。4、大小粗隆的復(fù)位固定對(duì)骸關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著極其重要的意義，大粗 隆的良好固定影響著外展肌群的肌力恢復(fù)，可以防止術(shù)后骸關(guān)節(jié)及大腿外 展外旋功能的降低或喪失；而小粗隆的固定對(duì)于醺關(guān)節(jié)前屈外旋有重要

5、意 義。同時(shí)大小粗隆復(fù)位固定可作為判斷假體位置和長(zhǎng)度的參照。使人工股頭中 心與大粗隆的頂端處于同一平面。5、選用特制股骨長(zhǎng)柄生物型假體，此假體采用遠(yuǎn)端固定，防止了因近端 骨折而無(wú)法穩(wěn)定假體的問(wèn)題，使假體與骨髓腔貼合固定，在髓腔內(nèi)有足夠 的有效接觸面與接觸長(zhǎng)度，增加了假體的穩(wěn)定性；同時(shí)，該假體的全柄多 孔涂層可到達(dá)長(zhǎng)期生物學(xué)固定的目的，有利于骨長(zhǎng)入。6、前傾角判定由于大小粗隆骨折移位，前傾角的判定尤為重要。注意假體前傾角朝向內(nèi) 上既，朝向前15%前傾角以股骨頸軸線與股骨后既連線的夾角來(lái)進(jìn)行判 定。7、術(shù)中下肢長(zhǎng)度控制比擬膝足跟是否在同一平面（側(cè)臥患肢長(zhǎng)度稍短于健側(cè)）。8、原位后結(jié)構(gòu)重建2-0韌帶

6、線修復(fù)外旋肌群與關(guān)節(jié)囊后瓣，分別褥式縫合梨狀肌臀小肌關(guān)節(jié) 囊和聯(lián)合腱關(guān)節(jié)囊，外旋下肢，打6個(gè)結(jié)。9、馥穩(wěn)定性標(biāo)準(zhǔn)屈曲90。、外展20。、內(nèi)旋50。時(shí)穩(wěn)定性良好。10、術(shù)中止血術(shù)前半小時(shí)氨甲環(huán)酸1g生理鹽水100me靜脈滴注;術(shù)中嚴(yán)密止血;髓 脛束閉合氨甲環(huán)酸lglOme+鹽水40me/引流管逆行快速注射，抗返流袋 夾閉4h,后換常壓。03、術(shù)后護(hù)理與康復(fù)1、術(shù)后6周病人雙腿之間夾外展枕（臥床時(shí)12、術(shù)后6小時(shí)半量低鈣，后每天一次，預(yù)防2周。3、踝泵訓(xùn)練，術(shù)后麻醉消退后應(yīng)盡量多做，最大幅度緩慢屈伸踝關(guān)節(jié),每小時(shí)應(yīng)盡量做至少5分鐘用肌肉自身收縮產(chǎn)生的擠壓力按摩下肢血管, 防止血栓形成。4、術(shù)后1周內(nèi)下床支具輔助站立、行走。5、不要坐矮椅，骸過(guò)屈內(nèi)旋，側(cè)臥。（三不：側(cè)臥、盤腿、低椅6、第一月助行器或雙拐；第二月單拐；第三月手杖；12月后正常。小結(jié)隨著人口老齡化和平均壽命的不斷延長(zhǎng)，老年髓部骨折的發(fā)