最新：腹膜假黏液瘤診治（全文）

1、最新：腹膜假黏液瘤診治（全文）20世紀(jì)后半葉關(guān)于腹膜假黏液瘤pseudomyxoma peritonei, PMP ） 原發(fā)性卵巢或闌尾起源的爭(zhēng)論到達(dá)頂峰，結(jié)論認(rèn)為PMP絕大多數(shù)起源于 闌尾腫瘤向腹膜腔釋放的黏液性腫瘤細(xì)胞。同時(shí)出現(xiàn)了一種PMP的新治 療方案，即根治性手術(shù)聯(lián)合腹腔內(nèi)熱灌注化療。甚至有人認(rèn)為，腹膜假黏 液瘤不是一個(gè)疾病，而是不同疾病的最終表現(xiàn)。1PMP的起源與組織病理學(xué)PMP的起源組織病理學(xué) 縱觀PMP的認(rèn)識(shí)與開(kāi)展演變歷程,診療歷史上PMP具多種命名，這與不同作者對(duì)疾病來(lái)源的認(rèn)識(shí)不同有關(guān)，因而并被歸入不 同的疾病范疇10,林林總總包括膠狀癌、杯狀細(xì)胞癌、（黏液性）囊腺 癌、腹膜黏

2、液性囊腺癌（PMCA ）、播散性腹膜黏液蛋白?。―PAM ）、 黏液性腺癌（MACA ）、低級(jí)別闌尾黏液性腫瘤（LAMN ）、腹膜假黏液 瘤綜合征、卵巢假黏液瘤、惡性潛能未定的闌尾黏液性腫瘤、交界性闌尾 黏液性腫瘤等等。20世紀(jì)后半葉關(guān)于PMP原發(fā)性卵巢或闌尾起源的爭(zhēng)論到達(dá)頂峰,結(jié)論認(rèn)為PMP絕大多數(shù)起源于闌尾腫瘤向腹膜腔釋放的黏液性腫瘤細(xì)胞。于是 基于闌尾起源學(xué)說(shuō)，在不同病理類(lèi)型的闌尾腫瘤中，杯狀細(xì)胞病變（或癌）曾被命名為杯狀細(xì)胞類(lèi)癌，但其基因組成、蛋白表達(dá)和臨床表現(xiàn)與腺癌類(lèi) 似；除外杯狀細(xì)胞癌，腺瘤（鋸齒狀腺瘤）、囊腺瘤、惡性潛能未定的闌 尾黏液性腫瘤、囊腺癌、黏液性腺癌及印戒細(xì)胞癌中的病

3、理表現(xiàn)都有腸細(xì) 胞表型并且生長(zhǎng)模式類(lèi)似，皆具有圓柱形假?gòu)?fù)層上皮組成的囊腔或腺管； 印戒細(xì)胞型呈彌漫性生長(zhǎng)。鑒于這些腫瘤呈現(xiàn)廣泛轉(zhuǎn)移的黏液性腹膜疾病, 大多傾向認(rèn)為屬于PMP的疾病范圍。組織病理學(xué)分級(jí)闌尾原發(fā)性腫瘤病理類(lèi)型分為良性和惡性，而腹膜 假黏液瘤存在連續(xù)性組織病理學(xué)改變，因此多位作者建立了不同的組織學(xué) 分級(jí)系統(tǒng)對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)。2 PMP的診斷臨床表現(xiàn)PMP典型臨床表現(xiàn)為果凍腹，有30%50%的患者出 現(xiàn)腹圍增大。早期可表現(xiàn)局部病癥，如闌尾炎樣病癥、下腹痛、盆腔腫物、 查體發(fā)現(xiàn)卵巢腫瘤、其他原因腹部手術(shù)發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)黏液等。病癥不典型或 一過(guò)性腹痛，患者未行進(jìn)一步檢查，或經(jīng)影像學(xué)明確手術(shù)指證而未

4、明確腫 瘤性質(zhì)時(shí)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，或沒(méi)有發(fā)現(xiàn)隱匿闌尾腫瘤或腹膜黏液病灶的 情況下行闌尾手術(shù)，都可造成病情不斷進(jìn)展，于數(shù)月或數(shù)年后才最終診斷 為 PMP0影像學(xué)檢查超聲檢查具有實(shí)用性，但需要結(jié)合CT0細(xì)針穿刺所 抽取細(xì)胞少，發(fā)生取樣失敗率大，因而不能單純通過(guò)細(xì)針穿刺活檢病理結(jié) 果進(jìn)行診斷。CT是診斷PMP的金標(biāo)準(zhǔn)，可以發(fā)現(xiàn)早期闌尾周?chē)ひ杭昂?并闌尾腫瘤，晚期可見(jiàn)典型黏液腹水造成肝外表扇貝樣壓跡，并可通 過(guò)分區(qū)評(píng)估切除可能性及預(yù)后。然而CT評(píng)分系統(tǒng)不適用于低級(jí)別病變（DPAM和許多PMCA-I/D ）,因其病變范圍不影響完成腫瘤減滅術(shù)；對(duì) 于高級(jí)別病變（PMCA或某些PMCA-I/D ）,應(yīng)當(dāng)通

5、過(guò)CT評(píng)估能否切除 腫瘤，尤其小腸受累者，其預(yù)后有顯著影響。有研究嘗試通過(guò)不同CT表 現(xiàn)來(lái)區(qū)別DPAM或PMCA亞型。DPAM亞型多表現(xiàn)為大量黏液性腹水、 鈣化、扇貝樣壓跡，而PMCA多表現(xiàn)為胸腔、大網(wǎng)膜累及和淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移征象。23實(shí)驗(yàn)室檢查及免疫組化56% 75%的患者可出現(xiàn)癌胚抗原(CEA ) 升高,58% 67%的患者為CA199升高,而腫瘤標(biāo)志物的基線水平與病 程和腫瘤切除完成度具有相關(guān)性。CA125的診斷敏感度近期檢測(cè)接近 60%。這些升高的腫瘤標(biāo)志物對(duì)手術(shù)完成率和生存期也具有提示價(jià)值，并 可用于術(shù)后隨訪。免疫組化標(biāo)志物對(duì)于判斷腫瘤來(lái)源具有重要意義。細(xì)胞角蛋白 (cytokerati

6、n, CK ) 20 , CEA和CDX-2在原發(fā)結(jié)直腸和闌尾腫瘤中均為 陽(yáng)性，而在原發(fā)卵巢腫瘤中均為陰性,在96%的PMP病例中可有CK7、 CA125和IL-9陽(yáng)性。近期研究中在腹膜黏液腺蛋白病中和腹膜黏液性 癌不斷發(fā)現(xiàn)MUC-2表達(dá)。這可能與腫瘤細(xì)胞的細(xì)胞外分泌型黏液的積累 有關(guān)。3治療手術(shù)治療因其他手術(shù)意外發(fā)現(xiàn)闌尾外表黏液沉積，或者存在闌尾黏液性上皮腫瘤，有人認(rèn)為兩者均為早期PMP,肯定存在腹腔轉(zhuǎn)移。目 前對(duì)于早期PMP的治療尚無(wú)共識(shí)，切除闌尾和腹腔內(nèi)黏液病灶后可進(jìn)行 觀察隨訪隨訪時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5年。假設(shè)存在淋巴結(jié)受累或腫瘤累及闌尾根部， 可考慮回盲部切除或升結(jié)腸全部或局部切除術(shù)。腹膜、大

7、網(wǎng)膜外表布滿(mǎn)黏 液性腫瘤病灶或黏液性腹水的典型PMP應(yīng)行根治性手術(shù)，即傳統(tǒng)的腫瘤 細(xì)胞減滅術(shù)，理想的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能延長(zhǎng)患者生存期，對(duì)于控制病癥及 長(zhǎng)期緩解有益。聯(lián)合治療由Sugarbaker在1990年提出，包括壁層腹膜切除術(shù)及受 累臟器切除術(shù)，術(shù)后聯(lián)合腹腔內(nèi)熱灌注化療（heated intraperitoneal chemotherapy, HIPEC ）,目前應(yīng)用廣泛。術(shù)前常通過(guò)腹膜腫瘤指數(shù) （peritoneal cancer index, PCI）評(píng)估腫瘤累及范圍、可切除的可能性及 預(yù)后。壁層腹膜切除術(shù)是通過(guò)腹膜下無(wú)血管間隙切除所有腫瘤，包括大網(wǎng) 膜和脾臟切除,左膈下和右膈下腹膜剝離

8、，膽囊切除和小網(wǎng)膜切除，胃竇 切除，直腸乙狀結(jié)腸和子宮雙側(cè)附件切除、盆腔腹膜切除19。病灶集中 者需行回盲部切除或右半結(jié)腸切除術(shù)，之后行回腸吻合術(shù)或臨時(shí)性或（及） 永久性回腸造口術(shù)。大網(wǎng)膜切除時(shí)結(jié)扎胃右動(dòng)脈的分支，因此患者可能需 行胃造口術(shù)和高位空腸造口術(shù)以進(jìn)行胃排空和營(yíng)養(yǎng)支持。術(shù)后通過(guò)CC評(píng)分系統(tǒng)或剩余腫瘤（R ）分級(jí)對(duì)腫瘤減滅術(shù)的完成滿(mǎn) 意度進(jìn)行評(píng)分。CC評(píng)分系統(tǒng)中：CC-0是腫瘤完全切除，切緣陰性，CC-1 是剩余腫瘤最大直徑小于2.5 mm , CC-2是剩余腫瘤最大直徑2.5-25 mm , CC-3是剩余腫瘤最大直徑大于25 mm0 R分級(jí)系統(tǒng)中：R0是無(wú) 腫瘤剩余，R1是鏡下腫瘤

9、剩余，R2是肉眼可見(jiàn)腫瘤剩余，R2又分為R2a（小于 2.5 mm ）和 R2b （大于 2.5 mm ） 0HIPEC直接將化療藥物輸送送入腹膜腔內(nèi)，保持三室模型下較高的藥 物濃度，直接作用于腫瘤病灶，并且全身副反響較低。另外，高溫可增強(qiáng) 細(xì)胞抑制藥物的穿透作用。值得注意的是，因?yàn)樗幬锏拇┩缸饔糜邢蓿?HIPEC僅對(duì)于術(shù)后剩余少量大體病灶的患者有益。術(shù)中HIPEC應(yīng)當(dāng)在腸 吻合術(shù)前進(jìn)行。HIPEC有開(kāi)放和閉合兩種技術(shù)以及多種化療藥物。絲裂霉 素因具有良好的藥物動(dòng)力學(xué)，被廣泛用于PMP的腹腔化療（單藥或聯(lián)合 應(yīng)用）。其他治療方法腹腔鏡治療PMP,能夠全面探查腹腔，吸出黏液 性物質(zhì)，可以同時(shí)灌注藥物（如5%葡萄糖）溶解黏液，切除闌尾或右半 結(jié)腸，通過(guò)穿刺孔可放置腹腔內(nèi)導(dǎo)管進(jìn)行化療。但是對(duì)于晚期或有腹部手 術(shù)史者，鑒于廣泛的盆腹腔臟器嚴(yán)重粘連，腹腔鏡手術(shù)用于PMP的治療 仍存在一定的局限性，目前尚無(wú)足夠數(shù)據(jù)支持腹腔鏡作為PM