各科門診(診所)技術操作規(guī)程(共51頁)

1、 門診（診所(zhn su)）醫(yī)療技術(jsh)操作規(guī)程包含：內科/外科(wik)/兒科/口腔科/耳鼻喉科/婦科/皮膚科/中西藥房/治療室/醫(yī)生護士交班制度/會診/轉院/首診負責制/中醫(yī)/射片/B超心電圖等技術操作規(guī)程內科 技術操作規(guī)程一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清

2、楚在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，尤其是幼兒及老弱病殘者應優(yōu)先診治或轉院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診

3、進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。二、內科門診診療工作1、分?？频膬瓤崎T診，醫(yī)師除側重診治本科疾病外，亦應兼顧他科疾病，如無必要(byo)毋須科內轉診（如有疑問可相互咨詢(zxn)），以免延長診治時間。2、內科各?？崎T診急診處理(chl)注意點：（1）消化系統(tǒng)疾?。郝愿共刻弁凑?，應重點詢問疼痛的確切部位及特點，注意腹部有無壓痛及腫塊，并酌情進行X線、內鏡、B超、CT及大便隱血試驗、AFP等檢查，以明確有無慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌、慢性膽囊炎、原發(fā)性肝癌、胰腺癌及結腸癌等。慢性胃炎及消化性潰瘍一般可在門診治療。癥狀嚴重者給予休息

4、或住院。合并上消化道大量或多次出血或幽門梗阻者應轉院治療。如有休克或休克先兆應先在急診室應急治療，待血壓平穩(wěn)后再轉院。疑為胃癌門診難以確診或確診胃癌可以手術者應轉院。起病急，有腹痛、嘔吐、腹瀉者，應根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗，以鑒別是否急性胃腸炎、急性菌痢、食物中毒，必要時進行堿性蛋白胨培養(yǎng)以除外霍亂。重癥者應轉院治療，不能排除菌痢及霍亂者，可留觀察室診治或邀請傳染病專家會診。原因不明的腹痛，如一般情況良好，癥狀較輕，經(jīng)檢查又無陽性發(fā)現(xiàn)，白細胞及分類正常，可予對癥處理門診隨訪。如癥狀較劇、疑有外科或婦科情況者，應請外科或婦科會診；仍不能確診者，留觀察室觀察或轉院診治。慢性腹瀉患者，應重點詢問

5、腹瀉特點及伴隨癥狀，并根據(jù)病史、體征及大便常規(guī)檢驗、培養(yǎng)結果，在除外慢性菌痢等后，酌情行纖維結腸鏡、鋇劑灌腸等檢查，以進一步確定病因。輕癥患者可在門診檢查。待病因明確后作相應處理，重癥患者則應轉院進一步診治。有厭食、惡心、上腹脹痛、乏力等癥狀者，應詢問有無肝炎接觸史及輸血史，查肝臟是否腫大或壓痛，并驗肝功能及HAV、HBV及HCV等有關指標，以除外無黃疸型肝炎或慢性肝炎。腹脹患者應首先查明系脹氣、腹水或腹部包塊，再進一步檢查其病因。門診難以確診的腹水或包塊可轉院檢查。黃疸患者應查尿三膽、肝功能，必要時查網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、血清結合珠蛋白、游離血紅蛋白及尿含鐵血黃素，并結合體征區(qū)別黃疸性質。肝外膽汁

6、郁積轉外科，病毒性肝炎轉傳染病院，其他肝細胞性黃疸、溶血性黃疸等可酌情在內科門診或轉院診治。疑為肝昏迷早期的患者，須立即轉院搶救。（2）呼吸系統(tǒng)疾?。嚎┭颊邞匦姆误w檢，可予胸部X線檢查，留痰查耐酸桿菌及癌細胞，疑為肺癌者可予纖維支氣管鏡或CT檢查。少量咯血者可在門診處理觀察；中等量以上的咯血須轉院治療。細菌性肺炎輕者可在門診治療，重癥肺炎應轉院治療。處于休克狀態(tài)者，應先在急診室應急處理，血壓平穩(wěn)后再轉院。自發(fā)性氣胸患者宜住院治療。張力性氣胸或顯著呼吸困難者，應立即吸氧并作抽氣減壓、閉式引流等處理后，再轉院。支氣管哮喘患者，如不易控制的頑固發(fā)作、哮喘持續(xù)狀態(tài)或伴有心力衰竭者，宜入院治療。一

7、般發(fā)作可予解痙藥如氨茶堿、舒喘靈、博利康尼、美喘清等片劑及舒喘靈、喘樂凝、喘康速等氣霧劑或博利康尼等吸入劑等。同時可給予祛痰藥。成人首次發(fā)作者須注意除外心源性哮喘；有喘息性支氣管炎、肺氣腫病史的氣喘患者應除外氣胸；并應除外熱帶嗜酸粒細胞增多癥。胸腔積液患者，應首先查明積液性質。若為膿胸或血胸，則請胸外科會診處理；其他住院診治。（3）心血管系統(tǒng)疾?。盒牧λソ撸?）各種心臟病患者(hunzh)，如有呼吸困難、心悸、發(fā)紺、水腫等明顯心力衰竭表現(xiàn)，應優(yōu)先(yuxin)就診。心力衰竭，心功能級者應住院治療。急性左心(zu xn)衰竭者應先在急診室作應急處理：給氧；靜注或肌注呋塞米（速尿）2040mg；酚

8、妥拉明5mg加入25%葡萄糖2040ml緩慢靜注（10min，并觀察血壓變化）；神志清楚者可用鹽酸嗎啡1015mg皮下注射；毛花甙丙0.20.4mg加入25%葡萄糖2040ml緩慢靜注（10min），待癥狀稍緩解，立即送入病史搶救。慢性心力衰竭者，可酌情在門診予以洋地黃類藥物及利尿劑治療。2）洋地黃類藥物使用前必須了解患者以往用藥史，結合病情選定制劑，應詳記藥名、用法、劑量，以便查考，并注意隨訪、復診。3）根據(jù)病情選用利尿劑，用藥不宜過久，注意補鉀，以免引起電解質紊亂；宜每周復診1次。冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。?）多為40歲以上患者，如有陣發(fā)性心前區(qū)疼痛或心律失常，應查心電圖、運用試驗、血脂等

9、以明確診斷。2）心絞痛發(fā)作不頻繁，程度較輕，或偶發(fā)早搏、或房顫而室率不快者，可在門診治療，多源性多發(fā)性室性早搏應住院治療。頻繁嚴重的心絞痛發(fā)作，常為心肌梗死的先兆，應及時入院治療。3）疑有急性心肌梗死者，應急查心電圖、心肌酶譜以明確診斷，并及時嚴格臥床休息，吸氧，應用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑如鹽酸嗎啡510mg皮下注射或哌替啶（度冷?。?0100mg肌注，或罌粟堿 3060mg肌注，含服硝酸甘油。有室性早搏而無心動過緩或傳導障礙者，予利多卡因50100mg靜注。必要時可用50mg重復23次。早搏消失后改用利多卡因5%10%葡萄糖液500ml，以14mg/min靜滴，待病穩(wěn)定后視情轉院；如有休克、急性左心衰

10、竭或嚴重心律失常者，應就地搶救，防止突然死亡。如出現(xiàn)室顫，用除顫器除顫；心室率過慢或傳導障礙者，靜注阿托品或靜滴異丙腎上腺素；出現(xiàn)三度房式傳導阻滯、雙側束支傳導阻滯時，應用臨時起搏器起搏；待血壓穩(wěn)定、心律失?？刂?、心力衰竭好轉后，方可由醫(yī)師護送去轉院。心肌疾病：患者如有心動過速、心臟擴大、心力衰竭等表現(xiàn)，應作心電圖、超聲心動圖、攝心臟X線片，以明確診斷。門診不能確診者，宜住院檢查。高血壓?。?）凡高血壓患者應進行血常規(guī)、尿常規(guī)、血糖、血脂、腎功能檢驗，胸部X線、心電圖、眼底檢查或有關內分泌檢查等，以明確病因。2）高血壓病患者如合并高血壓腦病、心力衰竭、心肌梗死或腎功能不全者，應予住院治療。3）

11、舒張壓持續(xù)在16KPa（120mmHg）以上，有眼底出血、視乳頭水腫者，應及時住院治療。4）一般的高血壓病患者可在門診治療。指導其服降壓藥及合理安排生活與工作。（4）泌尿系統(tǒng)(m nio x tn)疾病：凡有尿色異常、尿急、尿頻、尿痛或水腫者，應檢驗尿常規(guī)。必要時組中段尿培養(yǎng)菌落計數(shù)、藥敏試驗以及腎功能檢查等，以求明確(mngqu)診斷。急性(jxng)腎盂腎炎、急性腎小球腎炎、急性或慢性腎功能衰竭者，應住院治療。慢性腎盂腎炎、慢性腎小球腎炎患者，一般可在門診治療觀察，并應定期檢查腎功能。腎盂腎炎患者，應注意檢查有無尿路畸形或梗阻。血尿患者，應著重考慮泌尿系結核、結石腎炎、腎盂腎炎及泌尿系腫瘤

12、等。根據(jù)病史、體檢情況?？刹檠?、尿常規(guī)、腎功能、腹部X線平片、腎圖、核素腎顯像、靜脈腎盂造影等，必要時請泌尿外科會診。（5）血液系統(tǒng)疾?。贺氀颊撸瑧M行血常規(guī)、血小板計數(shù)、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)、紅細胞比容、血清鐵、血清鐵總結合力、血清鐵飽和度測定及血清鐵蛋白放射免疫測定，骨髓檢查（包括細胞外鐵和鐵粒幼細胞）及尿、便常規(guī)檢驗，以明確病因。貧血嚴重或病因不明者，應住院治療。一般貧血患者，可在門診治療觀察。出血患者，除檢驗血常規(guī)外，應作血小板計數(shù)及出血、血凝功能方面的有關檢查，以明確病因。出血癥狀顯著者，應住院診治。白血病及粒細胞缺乏癥，應住院治療。緩解后可在門診治療觀察或定期住院強化治療。表淺淋巴結

13、腫大疑有淋巴結核、淋巴系腫瘤或轉移癌者，除檢驗血常規(guī)外，應作淋巴結穿刺涂片檢查及（或）淋巴結活組織檢查以明確診斷。重癥患者應住院診治。（6）代謝(dixi)及內分泌系統(tǒng)疾?。阂话闾悄虿』颊呖稍陂T診治療。重癥者應住院治療，待癥狀(zhngzhung)穩(wěn)定后可在門診繼續(xù)治療，注意調整胰島素及降糖藥物劑量并給予飲食指導。并發(fā)酮癥酸中毒者應住院。糖尿病昏迷者應先在急診室給予應急處理(chl)，待病情允許，盡早轉院。一般甲狀腺功能亢進患者可在門診治療，重者轉院。垂體、腎上腺或其他內分泌系統(tǒng)疾患一時診斷難以肯定者，應住院檢查。（7）中毒：凡遇急性中毒患者，不論其神志是否清醒，均應留下陪送人員咨詢有關病史。

14、必要時應保留嘔吐物備查。體格檢查應首先注意神志、呼吸狀態(tài)及循環(huán)狀況，然后進行全面檢查，以便及時作緊急處理。維持呼吸及循環(huán)功能，如保持呼吸道通暢、氣管插管、給氧、人工呼吸、輸液、糾正水與電解質紊亂或給予呼吸循環(huán)中樞興奮劑。心跳驟停者，應立即采取復蘇措施。根據(jù)毒物性質及進入途徑，分別采取相應措施，迅速清除毒物，并給予解毒劑，情況嚴重者經(jīng)急救處理后轉院。精神狂躁者或神志清楚繁榮自殺患者，應細心觀察，注意患者舉動，防止再發(fā)生意外。外科門診技術規(guī)程一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根

15、據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情(bngqng)較重者，尤其是幼兒及老弱

16、病殘者應優(yōu)先(yuxin)診治或轉院，必要(byo)時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。二、外科門診診療工作1、詳詢病史，細致檢查。盡量采取簡單、安全、有效的診療方法。對復雜病例，可根據(jù)初診印象進行有關的特殊檢查，包括檢驗、X線、放射性核素、超聲、內鏡、CT及活體組織檢查等，務求早期確診，為進一步診治提供必要依據(jù)。2、涉及其他專科的疾病，應及

17、時請有關?？漆t(yī)師會診。3、診斷確定后，須在門診治療者，應作出治療計劃（如理療、藥物治療、門診手術等）及具體安排（如療程、藥物用量、手術日期、人員等）。4、外科門診常見疾病處理注意事項（1）癤、癰及蜂窩織炎等軟組織感染。如全身癥狀較輕，一般可在門診治療；如炎癥已局限形成膿腫者，應及時切開引流，亦可用穿刺抽膿或貼敷中藥等方法治療；對全身癥狀嚴重或疑有敗血癥、膿毒血癥等者，應及時住院治療。（2）深部膿腫及特殊部位的膿腫（如腘窩、肘窩、腹股溝等部位），在切開引流前應先穿刺或超聲檢查，除外動脈瘤或腫瘤伴液化的可能性。如有困難應住院治療。（3）體表良性小腫瘤或囊腫可在門診手術，如門診治療有困難時，應住院手

18、術。疑有惡性可能者一般應住院治療，有時亦可先作活檢，確診后盡早住院。（4）便血患者應常規(guī)作直腸指診及直腸鏡檢查，以免遺漏直腸腫瘤。對痔、肛裂、肛瘺等一般可在門診治療。較為嚴重的環(huán)形混合痔、復雜肛瘺及病變性質不能確定者，應住院進一步診治。疑有直腸、結腸疾病可先在門診作乙狀結腸鏡、纖維結腸鏡檢查。通過結腸鏡摘取息肉時，基底部應仔細電灼止血，取下之活組織應送病理檢查。（5）遇進食不暢、吞咽困難、胸骨后堵塞(ds)感及消瘦患者，應警惕食管腫瘤的可能性，可作食管X線鋇餐檢查及食管鏡檢查等。（6）對頸部(jn b)、鎖骨上、腋窩、腹股溝等部位的表淺淋巴結腫大者，如疑有轉移癌可能時，除作淋巴結活檢或穿刺抽吸

19、細胞學檢查。（7）疑為呼吸系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)腫瘤者，應反復(fnf)作痰、尿的脫落細胞學檢查，必要時X線攝片或纖維內鏡檢查等。（8）門診手術要嚴格掌握適應證。一般以局麻為宜。手術后固定包扎必須有效，并向患者講明注意事項，如取出引流物及拆線的時間、在何種情況下需要及時復診等。填寫預約單囑患者按時復診。手術者應將手術經(jīng)過、創(chuàng)口內引流物的種類與數(shù)量、術后處理及注意事項等在門診病歷上詳細記錄。術后應注意血壓、脈搏、有無創(chuàng)口出血等。如有特殊情況。應及時復診或留觀察室觀察。5、外科門診、急診常見急癥處理注意事項。對外科急癥的處理，除見各科常規(guī)有關章節(jié)外，應特殊注意下列各點。（1）休克及出血：凡患者表情淡漠、面

20、色蒼白、脈搏細速、呼吸急促、血壓下降等，即為休克的征兆，應立即采取急救措施。立即建立靜脈通道，留取標本，檢驗血型。配血及有關各項準備工作，必要時安放留置導尿管，記錄每小時尿量。同時迅速補充血容量，根據(jù)檢測指標隨時調節(jié)輸液的量和速度（參見第十三篇）。給氧及合理應用血管活性藥物。對嚴重休克或休克長達6h以上者，應注意DIC及心、腎、肺、腦等并發(fā)癥，做好抗凝療法、氣管內插管、心肺復蘇等準備。詢問病史，進行必要的檢查，盡快查明休克原因。如有明顯的外出血，應立即止血包扎，疑有內臟破裂大出血時，應立即作體腔穿刺證實，并應在輸血的同時即送手術室。如出血性休克急劇加重，雖經(jīng)輸血仍無好轉，常表示內出血速度很快，

21、應立即進行探察手術止血。休克患者原則上待血壓回升后盡早住院，如病情不允許搬動，應在原地請有關?？漆t(yī)師協(xié)同搶救。（2）創(chuàng)傷：創(chuàng)傷往往為多發(fā)性，必須作全面檢查以免遺漏。顱腦損傷：1）伴有休克時應即查明原因，積極處理。2）注意神志改變，瞳孔大小，肢體活動情況，以及脈搏、呼吸、血壓等，并準確記錄，如出現(xiàn)顱內血腫征象，應立即手術。3）保持呼吸道通暢。4）有頭皮裂傷者，一般須作清創(chuàng)縫合。腹部創(chuàng)傷：有內臟損傷、急性腹膜炎表現(xiàn)時，應立即住院，若有休克應同時予以處理。有內臟脫出者，應用無菌生理鹽水紗布及棉墊覆蓋后再護送住院，嚴禁將脫出的內臟復納入腹腔。胸部創(chuàng)傷：伴有休克者應迅速查明原因，特別要注意有無大量血胸、

22、張力性氣胸或開放性氣胸、急性心包填塞等?？剐菘酥委煹耐瑫r，應檢查與處理其他合并損傷。尿道損傷：可先試放導尿管，如能放入并有尿液流出，則須留置并妥為固定；如不能將導尿管放進膀胱，切勿勉強或盲目放置,以免造成新的損傷,應收入院治療。燒傷：對四肢輕度小面積燒傷，可立即將局部浸入冷水中30min左右，以減輕組織損傷，然后敷以75%乙醇紗布或其他有效的中西藥物，并包扎。必要時給予鎮(zhèn)痛劑。中、小面積燒傷均應住院治療，檢查時須嚴格遵循無菌原則。小兒對燒傷反應差，其度燒傷5%時即應住院。（3）急腹癥：詳詢腹痛發(fā)生的時間、部位、性質(xngzh)、程度、是否放射及有無嘔吐、腹瀉或便秘、排尿異常等。女性患者應詢問

23、月經(jīng)史、妊娠史。過去有無腹部手術史或腹股溝疝史，有無結核、消化性潰瘍、黃疸、腸寄生蟲、痢疾(l ji)等病史。進行全面體檢。注意(zh y)全身一般情況，如體溫、脈搏、呼吸、血壓、臥姿、痛時表現(xiàn)等。詳查腹部，注意檢查腹股溝部及陰囊，并作直腸指診。除外肺炎、胸膜炎、心臟疾病、脊髓神經(jīng)疾患等。查血、尿常規(guī)。疑有急性胰腺炎時應查血、尿淀粉酶。疑有內出血時應測血紅蛋白、紅細胞比容及血型，有腹瀉或便血時，應作大便常規(guī)檢查及直腸指診。疑有腸梗阻、消化性潰瘍穿孔或泌尿系結石時，應作腹部X線檢查。疑有腸套疊或乙狀結腸扭轉時，可作鋇餐低壓灌腸檢查。小兒腸套疊，早期可用鋇劑灌腸法或控制性結腸注氣法復位；如復位失敗

24、應及早住院手術治療。急腹癥早期應慎防誤診。對腹部陣發(fā)性絞痛，一時難以確診者應予留院觀察或住院。幼兒腹部檢查不合作時，可酌予鎮(zhèn)靜劑地西泮（安定）、水合氯醛或苯巴比妥鈉，待安靜后再檢查。急腹癥患者伴有脫水、休克、高熱等癥狀者，在檢查的同時應進行必要的處理，如防治休克，糾正脫水幾電解質紊亂，應用抗生素，防止腹脹等。在未曾確診或決定治療方案之前，切勿輕易給嗎啡類止痛劑。（4）骨折：凡多發(fā)骨折、嚴重的骨盆或股骨干粉碎性骨折，首先應檢查有無休克，有休克者應積極抗休克。同時判定有無合并傷，尤其是顱腦傷、胸部傷及腹部傷等。對危及生命的合并傷，應優(yōu)先處理，病情穩(wěn)定后再處理骨折。檢查患者時動作應輕柔、敏捷與快速（

25、尤其是在大批患者來診時），并按一定順序進行。搬動患者前應予臨時固定；已經(jīng)急救固定者，不可隨意移去固定物，但對不合要求者應及時予以糾正。對開放性骨折，應在急診室用無菌敷料包扎及固定，注射破傷風抗毒素，情況允許時送手術室進行清創(chuàng)縫合；對嚴重創(chuàng)傷患者，應預先通知手術室作好準備，并酌情配血、輸液或輸血。有休克者，使血壓回升13.3kPa（100mmHg）時方可搬動。對骨折端哆出體表者，切勿任意復位，只用無菌敷料包扎，然后送手術室消毒清創(chuàng)后方可進行復位等處理。臨時固定須注意：1）選用長度和寬度較適合的夾板；2）骨折上下端關節(jié)均需固定；3）皮膚與夾板間必須放置襯墊以防壓傷；4）患肢應抬高（一般超過心臟平面

26、），注意觀察傷肢遠端血運，如有發(fā)紺、腫脹、疼痛等，應適當放松固定物?？稍陂T診處理的骨折、小兒青枝骨折、橈骨遠端骨折、腕踝部無移位骨折、掌骨骨折及單純的指趾骨骨折等外，尚包括某些適宜在家中臥床休養(yǎng)或家庭病房的損傷，如外展型股骨頸骨折、無移位的粗隆間骨折、腰椎橫突骨折等。經(jīng)妥善處理后應詳細交代注意事項，并預約23d內來骨科門診復查或定期去家庭隨訪。如有石膏過緊或疼痛劇烈等，可隨時復查。皮膚(p f)科門診工作(gngzu)常規(guī)一、門診(mnzhn)一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)

27、主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患者交代清楚在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須及早進行必要的檢查。6、檢查患者后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情較重者，尤其(yuq)是幼兒及老弱病殘者應

28、優(yōu)先(yuxin)診治或轉院，必要時可留觀察室進行治療，防止惡化。病情(bngqng)危重者，尤應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊治療的患者，應及時復診，觀察反應與調整劑量。二、皮膚科門診診療工作1、初診患者應詳細詢問病史并作全面體檢，復診患者應重點詢問治療效果及病情變化。2、詳細記錄病史，確切地描述皮疹的特征，體檢時應讓患者充分暴露病部位，注意光線和室溫，男醫(yī)師檢查女患者時應有第三者在場。3、對疑難或危重患者應根據(jù)病情決定是否

29、收治入院。4、涉及其他?？萍膊?，應及時請有關?？茣\。5、凡需帶藥回去使用者，應將用藥方法及注意事項詳細向患者交代清楚，必要時應予示范。6、診斷明確后，須在門診治療者，應做出診療計劃，激光冷凍等特殊治療應做好具體安排。兒科門診工作常規(guī)一、門診一般診療常規(guī)1、門診醫(yī)師為首先決定疾病診治方案者，應認真負責，不可草率敷衍，必須全面慎重考慮，以保證診治質量，并盡量縮短候診時間。2、熱情接待患者，根據(jù)主訴重點詢問病史，進行全面的或重點的體格檢查以及必要的輔助檢查，做到早期診斷、及時治療、迅速處理。3、根據(jù)病情需要決定檢查項目及治療方法時，宜著重考慮簡單有效及在門診條件下安全可行的診治方案。向患兒家屬交代

30、清楚在檢查方面和治療方面應注意的事項。采用特殊療法時，務必妥善掌握適應證與禁忌證。4、遇有疑難(y nn)或不能處理的疾病或經(jīng)兩次復診尚未確診者，應及時請示上級醫(yī)師或邀請會診，并給以適當?shù)闹委煛?、門診醫(yī)師應隨時警惕早期腫瘤，防止漏診、誤診，如有懷疑，必須(bx)及早進行必要的檢查。6、檢查(jinch)患兒后應洗手，發(fā)現(xiàn)傳染病時應按消毒隔離常規(guī)處理，并按規(guī)定填寫傳染病報告卡片。7、病情危重者，應簡化診斷步驟，迅速給予搶救。如搬動后可能加重病情者，則應搶救至病情允許時，再行搬動。8、言談低聲。耳聾患者，可酌情采用寫讀，避免喧嚷。9、凡在門診進行化學療法、放射治療或使用激素、利尿藥、抗生素等特殊

31、治療的患兒，應及時復診，觀察反應與調整劑量。二、兒科門診診療工作1、初診患兒應詳細詢問病情及全面檢查，合并營養(yǎng)缺乏癥者，應詢問喂養(yǎng)史及生長發(fā)育情況，幼嬰及新生兒要問分娩史（有無產(chǎn)傷、窒息）、生長史、傳染病接觸史及預防接種史。復診時如病情好轉又無其他變化，可重點復查。如病情復雜，須全面檢查。2、小兒腹瀉病，應向家長詳細交代飲食治療的具體措施，注意大便次數(shù)及性質的變化、嘔吐情況及精神狀態(tài)等，防止病情加重。同時須注意除外急性菌痢。疑為小兒腸炎者，應爭取在治療前送大便做致病性大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、空腸彎曲菌、鼠傷寒沙門菌等培養(yǎng)，如有條件可行腸道病毒抗體或行輪狀病毒電鏡檢查者，應住院治療。3、一般肺

32、炎患者可在門診治療，23d內無效者應轉院。嬰幼兒肺炎、毛細支氣管炎、重癥肺炎、新生兒肺炎，或合并肺大泡、肺不張、肺膿腫或心力衰竭等并發(fā)癥者，應立即住院。4、上呼吸道感染、支氣管炎及哮喘性支氣管炎，門診治療不見效的患者，應住院治療。5、急性腎炎及腎盂腎炎患者，應予住院治療；但病情較輕、血壓正常、尿常規(guī)變化不大、浮腫輕微或發(fā)病已12周以上而病情較穩(wěn)定者，可在門診治療，定期復查；并向家長說明應臥床休息、低鹽或無鹽飲食等注意事項。并發(fā)高血壓、高血壓腦病、心力衰竭和急性腎衰者，應立即送急診室急救后轉院。6、先天性心臟病準備行心導管或心血管造影檢查者，急性心肌炎，心臟病并發(fā)心衰者，活動性風濕病或疑有感染性

33、心內膜炎者，心臟病合并(hbng)其他較重感染或發(fā)熱原因不明者，應予住院診療。7、貧血患兒，應檢查血常規(guī)、血小板、紅細胞比容、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)，尿及便常規(guī)；并詳詢病史，查明原因(yunyn)，進行治療。重癥貧血或原因不明者，應住院診療。8、出血、溶血性疾病病情不重者，可在門診查血常規(guī)及有關出血、凝血或溶血機制的有關檢驗，然后考慮入院檢查治療；重癥應急(yng j)處理。9、急性白血病、再生障礙性貧血、血小板減少性紫癜患者，應住院治療，待癥狀緩解，病情穩(wěn)定后，可在門診繼續(xù)治療。10、黃疸患兒應考慮病毒性肝炎的可能，高度疑似者應轉院。新生兒黃疸排除生理性黃疸者，應予住院診治。11、腸蛔蟲病、蟯蟲病患

34、者可在門診治療。蛔蟲性腸梗阻時可請外科會診。其他如絳蟲病及較重的鉤蟲病患者確診后入院治療。12、小兒闌尾炎、骨折、腸套疊等小兒外科疾病患者應及時請相應科室會診或轉院治療。13、重病者應在觀察室治療觀察或轉院治療。三、兒科急癥處理注意點1、高熱（1）應詳詢病史及全面檢查，檢驗白細胞計數(shù)及分類，查明病因，適當處理。（2）患兒若有前囟飽滿緊張、頸有抵抗、嘔吐、嗜睡或煩躁不安、克尼格征及布氏征陽性，且經(jīng)眼底檢查無視乳頭水腫時，應予腰椎穿刺以助診斷。如顱內壓高，宜先行脫水治療后再作腰穿。（3）疑有敗血癥者，在應用抗菌藥物前，取血或病灶分泌物培養(yǎng)。高熱逾35d，疑沙門菌屬感染者，同時送檢血培養(yǎng)及肥達反應。

35、（4）有傳染病接觸史者，慎重考慮是否為傳染病前驅期，必要時留觀或邀傳染病科會診處理，病情較重須住院時，聯(lián)系轉傳染病院觀察治療。（5）高熱伴腹痛而疑為菌痢者，雖無腹瀉及膿血便，應用冷鹽水灌腸或行流動灌腸查大便，以期確診。疑為急腹癥者應請外科會診。（6）伴有尿頻尿急者，應查尿常規(guī)以除外腎盂腎炎，女嬰尤為重要。（7）高熱應注意檢查咽、喉、耳、口腔及皮疹（注意皮疹出現(xiàn)的時間和分布特點）防止(fngzh)漏診、誤診。（8）體溫(twn)39.5以上(yshng)或有高熱驚厥史者，應予物理降溫或予解熱鎮(zhèn)靜藥物，用藥應依當時測定體溫為準。2、驚厥【診斷】（1）病史 注意驚厥發(fā)作情況、時間、次數(shù)及伴隨的癥狀。

36、有無發(fā)熱、外傷、咳嗽、腹瀉。有無寄生蟲病、顱內外感染，包括急性傳染病、結核病、腦炎、腦膜炎、尿路感染等。有無因細菌性痢疾、敗血癥、中毒性肺炎、百日咳等引起的中毒性腦病。有無破傷風、食物中毒或毒物中毒可能。有無顱內出血、血栓形成、腫瘤、癲癇、腦發(fā)育不全可能。有無營養(yǎng)障礙如低鈣血癥、低鎂血癥，低血糖、低鈉或高鈉血癥、維生素B6缺乏、肝昏迷、尿毒癥的可能。新生兒驚厥應注意有無產(chǎn)傷、核黃疸、維生素B6依賴癥、新生兒破傷風、敗血癥的征象。嬰幼兒應考慮上呼吸道感染、維生素D缺乏等。（2）體檢 立即作簡要體檢，注意意識狀態(tài)、腦膜刺激征、顱內壓增高征，病理反射、運動障礙。皮膚瘀點、心肺情況。驚厥停止后作詳細體

37、格檢查，注意有無黃疸、損傷、皮下出血、浮腫，特別注意全面神經(jīng)檢查，必要時檢查眼底。呼吸節(jié)律、心律等應予重視。（3）檢驗 血常規(guī)，血涂片找瘧原蟲。尿常規(guī)，必要時查酮體，糞常規(guī)，必要時直腸拭子或生理鹽水灌腸，注意有無膿血便。必要時檢查腦脊液，或行血鈣、血糖、尿素氮及二氧化碳結合力或血氣分析測定。有服毒物史者，應送洗胃液、嘔吐物及大小便作毒物鑒定。（4）特殊檢查 必要時作胸部X線、腦超聲波、腦電圖、頭部CT等檢查?！局委煛浚?）速予下述方法止痙，可以單用或酌情合并使用。安定0.3-0.5mg/kg，肌注或緩慢靜注，對驚厥持續(xù)狀態(tài)有效，必要時1-2/d，密切觀察呼吸頻率及心率。苯巴比妥鈉7-10mg/

38、kg，肌注。水合氯醛50mg/kg，以10%溶液（5ml/kg）或6%水合氯醛合劑（0.5-1ml/kg）灌腸。以上二藥4-6h后再用。副醛0.1-0.2ml/kg。肌注，或0.3ml/kg灌腸，有呼吸衰竭者禁用。氯丙嗪及異丙嗪各1mg/kg，肌注。硫噴妥鈉2.5%溶液1ml/kg肌注，可抑制呼吸，宜慎用，3月齡以下者勿用。安宮牛黃丸注射液，可酌情應用。驚厥持續(xù)狀態(tài)首選安定靜注，無效時遞次選用副醛、硫噴妥鈉、乙醚吸入等，密切觀察呼吸改變。（2）病因治療如疑有急性感染，及早采用適當抗感染療法。血糖過低者立即靜注葡萄糖溶液(rngy)。低鈣血者，立即靜脈注射葡萄糖酸鈣。維生素B6依賴(yli)者可

39、肌注維生素B610-50mg，以后(yhu)每日口服較大劑量。（3）高熱者按高熱常規(guī)處理。（4）有中毒史者按急性中毒診療常規(guī)處理。【昏迷】（1）應立即檢查體溫、呼吸、脈搏、血壓、瞳孔反應、昏迷程度，有無發(fā)紺、蒼白、呼吸困難、出血與皮疹等。如有呼吸循環(huán)障礙時，應迅速給氧，注射呼吸興奮劑、血管擴張藥、升壓藥及洋地黃類等。如有腦水腫，應行脫水療法，并注意保暖及呼吸道通暢。（2）在急救同時，詢問病史及體檢，著重了解昏迷為驟發(fā)抑緩起，昏迷前有無發(fā)熱、驚厥、頭痛、嘔吐等前驅癥狀，有無外傷、服藥、癲癇、糖尿病、肝腎疾病等病史，同時應作必要的檢驗，查明原因，作出診斷。（3）伴有高熱或驚厥者，可按各類常規(guī)進行處

40、理。（4）有休克癥狀者，應按病因進行抗休克處理。（5）有脫水及酸中毒癥狀者，應取血測定鉀、鈉、氯、二氧化碳容量及PH等，根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)擬定初步補液計劃，糾正脫水及酸中毒。（6）疑顱內病變時，行腰椎穿刺查腦脊液。（7）如有感染，在留取血及（或）腦脊液培養(yǎng)標本后，即予抗感染治療。（8）經(jīng)初步檢查及急救處理，病情好轉后可入院診治。4、心跳與呼吸驟停【適應癥】因心臟疾病、腦卒中、顱腦外傷、電解質紊亂、酸堿平衡失調、過敏反應、藥物中毒、氣道異物、喉頭水腫、窒息(zhx)、心血管介入性操作、手術及麻醉意外、溺水、電擊、自縊等引起的心跳驟停與呼吸停止。心跳驟停的心電圖可表現(xiàn)為心室顫動、“電-機械(jxi

41、)分離”或心室停頓，此時心臟雖然喪失了泵血功能(gngnng)，但并非心電和心臟活動完全停止?！驹\斷注意點】（1）具有上述可引起心臟驟停和呼吸停止的原發(fā)疾病病史。詢問病史時應簡明扼要，切忌因詳細了解病史而貽誤搶救時機。（2）癥狀和體征依次表現(xiàn)為：心音消失；脈搏捫不到，血壓測不出；意識突然喪失或伴全身短陣抽搐；嘆息樣呼吸，呼吸間斷，隨后呼吸停止；心臟停搏30-60s后出現(xiàn)瞳孔散大。強調突然意識喪失和大動脈搏動消失即可診斷為心臟驟停。（3）氣道異物、喉頭水腫、溺水、窒息、腦卒中、腦外傷和藥物中毒等可先發(fā)生呼吸停止，因氣體交換中斷，心肌和全身嚴重缺氧而導致心臟驟停?！緩吞K方法與步驟】（一）第一期復蘇

42、（人工有效循環(huán)的建立）、暢通氣道：通常將、手置于患者前額部加壓使頭后仰，便可使下頜前移而使舌根離開咽喉后壁，氣道便可暢通，或用一手抬舉后頸部，另一手指將下頜推向前上方，注意避免軟組織壓迫氣道。、人工呼吸：對自主呼吸已經(jīng)停止者，應迅速作人工呼吸，以口對口呼吸效果最好。、人工胸外按壓【適應癥】各種創(chuàng)傷、電擊、溺水、窒息、心臟疾病或藥物過敏等引起的心搏驟停?！痉椒ā浚?）患者仰臥硬板或地上（如系軟床應在背部加墊硬木板）。（2）術者以一掌根部放于患者胸骨體中下1/3交界處，將另一手掌壓于其上，前臂與患者胸骨垂直，以上身前傾之力向脊柱方向作有節(jié)奏的帶沖擊性的按壓，每次按壓使胸骨向下壓陷3-4cm左右，隨

43、即放松，以利心臟舒張。放松時，術者的手不要離開胸骨接觸面，以免(ymin)移位。（3）按壓約70-80/min（小兒約100/min），直至心跳(xn tio)恢復?！咀⒁?zh y)點】（1）按壓位置要正確，偏低易引起肝破裂，偏高影響效果，偏向兩側易致肋骨骨折、氣胸、心包積血等。（2）按壓用力要適宜，以能捫及股動脈搏動或瞳孔不散大為滿意。（3）在本操作的同時，應行人工呼吸。（二）第二期復蘇（維持生命活動、恢復自主心博）、進一部維持有效換氣和循環(huán)；條件允許時應盡早給純氧并加強通氣，可用面罩或氣管插管法，后者效果好且便于吸痰，并能防止胃脹氣和胃內容物返流入肺。插管時間一般在30s內完成。在給予面

44、罩或氣管插管后，給予人工球囊擠壓或用人工呼吸機進行機械通氣輔助呼吸。在維持有效換氣的同時應堅持人工胸外按壓，尚可酌情使用人工胸外按壓器、主動加壓-減壓胸外按壓器或開胸心臟按壓。抬高下肢和腹部加壓以增加回心血量，提高復蘇成功率。、建立靜脈通道和應用堿性藥物：按常規(guī)方法行靜脈穿刺，或作頸內靜脈或鎖骨下靜脈，擴張后插管，固定后連接輸液管道，各種復蘇搶救藥物均可從該通道直接滴注或推注。靜脈通道建立后，常規(guī)給予碳酸氫鈉1mmol/kg，在有效循環(huán)恢復前，每10min重復給予0.5mmol/kg。應用碳酸氫鈉后應注意保持有效通氣和監(jiān)測血鉀濃度。、促進自主心搏恢復，改善有效循環(huán)：心臟驟停后酌情選用以下藥物以

45、促進心肌的興奮性，改善傳導，加強心肌收縮力，增加心排量，改善有效循環(huán)?？勺们檫x用以下藥物：腎上腺素1-3mg靜脈注射，必要時3-5min重復1次，如靜脈通路未建立，可經(jīng)氣管插管內給藥。自主心跳恢復后也可用該藥1-3mg溶于5%葡萄糖液250ml中持續(xù)靜滴，以增加心排量和維持血壓。異丙基腎上腺素1-2mg,自主心搏未恢復前靜注。阿托品1-2mg靜注可解除迷走神經(jīng)對心臟的抑制。鈣制劑，可用10%葡萄糖鈣10ml或5%氯化鈣10ml加等量葡萄糖液稀釋后緩慢靜注，該藥非心臟復蘇常規(guī)用藥，主要用于高血鉀、鈣通道阻滯劑過量、低鈣血癥引起的心臟驟停，對電-機械分離伴QRS綜合波寬大用其他藥無效者也可試用。甲

46、基強的松龍80-120mg或地塞米松10-20mg靜注，可提高心肌和血管平滑肌細胞對復蘇藥物的敏感性。多巴胺80-200mg、多巴酚丁胺20-40mg加入5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，可增加心肌興奮性與收縮力，提高心排量。阿拉明10-20mg，往往在心臟復跳后血壓仍然低于正常時，溶于含有多巴胺和多巴酚丁胺的葡萄糖液中靜滴，可提高血壓，改善組織灌注。去甲腎上腺素1-2mg溶于5%-10%葡萄糖液250ml中靜滴，一般在用阿拉明效果不理想時改用該藥。、心電監(jiān)護和抗心律失常治療，建立人工呼吸和循環(huán)后盡早記錄心電圖，明確心臟驟停性質，并連續(xù)檢測，針對不同心律失常藥物或電技術治療。如心電圖顯示室

47、顫，應首先電擊除顫（一般(ybn)從200J開始，不成功可加至300-400J重復電擊除顫，重復2-3次仍不成功，應繼續(xù)人工胸外按壓）。如室顫波細小，可選用腎上腺素1mg，待室顫波增大后再行除顫。如除顫不成功或復發(fā)可選用利多卡因100mg或溴芐胺250mg靜脈注射，也可靜注普魯卡因酰胺。如心電圖示反復室顫發(fā)生于緩慢心律失?；蚍渴覀鲗ё铚A上，宜用阿托品、腎上腺素、異丙基腎上腺素，有起搏條件時可試行(shxng)人工心臟起搏治療。第二期復蘇有效(yuxio)的標志是自主心跳恢復并可捫及大動脈搏動，繼而散大的瞳孔縮小，出現(xiàn)自主呼吸，意識恢復。但全身重要臟器可因缺血缺氧和代謝紊亂而發(fā)生急性損傷，功

48、能嚴重受損，因此需要第三期復蘇。（三）第三期復蘇（心搏恢復后的處理）、穩(wěn)定有效循環(huán)，加強血流動力學監(jiān)測：自主心跳恢復后，及時應用氣囊漂浮導管監(jiān)測中心靜脈壓、心排量、肺楔壓和血管阻力等血流動力學參數(shù)，有條件時可行氧代謝動力學監(jiān)測，結合臨床表現(xiàn)，調整血管活性藥物，必要時在適當擴容基礎上應用血管擴張劑如酚妥拉明、硝酸甘油、異舒吉等。如經(jīng)上述處理心排量以加強心排量仍然低下，則宜選用洋地黃藥物以加強心肌收縮力，藥物效果效果不滿意且有條件時可試用主動脈內氣囊反搏以輔助循環(huán)。、呼吸管理：對心跳恢復而不出現(xiàn)自主(zzh)呼吸者，可靜注呼吸中樞興奮劑，可拉明0.75-1.5g，或洛貝林3-6mg或回蘇靈4-8m

49、g。自主呼吸未完全恢復前需用呼吸機維持。使用呼吸機過程中應進行氧分壓。二氧化碳分壓及血氣分析監(jiān)測，并酌情調整(tiozhng)呼吸機的通氣模式與參數(shù)。氣管插管通常應用3d左右，如需繼續(xù)人工機械通氣(tng q)，則應作氣管切開。在進行通氣過程中注意及時在無菌操作下吸痰，加強氣道管理，預防感染。、腦復蘇；腦復蘇是心肺復蘇最好成功的關鍵。主要措施有：保證充分供氧，控制過度換氣使動脈血氧分壓控制在13.3kPa（100mmHg）以上，二氧化碳分壓在3.3-4.7kPa（25-35mmHg）之間。PH在7.3-7.6水平。亞低溫與冬眠療法：降溫開始越早越好，可用冰帽進行頭部重點降溫，在體表大血管處置冰

50、袋，用冰水毛巾全身擦洗。冬眠藥物不但有助于降溫且可防止降溫中的寒戰(zhàn)反應。可選用異丙嗪50mg，氯丙嗪50mg，哌替啶（度冷?。?00mg溶于5%葡萄糖液100ml靜滴，應注意氯丙嗪的降血壓作用和哌替啶的抑制呼吸作用。降溫一般掌握在33-34，維持3-5d恢復聽覺痛覺即可逐步復溫。注意低于31可誘發(fā)室顫，降溫過程中避免起伏。利尿脫水：可靜滴20%甘露醇125-250ml，靜注呋塞米（速尿）20-100mg，靜滴白蛋白5-10g或靜滴甘油果糖250-500ml，每12h1次，交替使用。糖皮質激素的應用：甲基強的松龍80-200mg或地塞米松10-30mg，8-12h靜注1次。一般使用3-5d。目前

51、對激素用量意見不一，以上為中等劑量。高壓氧治療：對生命體征穩(wěn)定、脫離呼吸機后而腦功能未恢復的患者應盡早進行高壓氧治療。鎂制劑應用：25%硫酸鎂20ml，溶于5%-10%葡萄糖液中靜滴，1/d。胞二磷膽堿0.5-1.0g加入5%葡萄糖液250ml靜滴，1/d。腦活素5-10ml溶于5%-10%葡萄糖250ml中靜滴，1/d。能量合劑：三磷酸腺苷（AFP）20-40mg、輔酶A100-200U、加入5%-10%葡萄糖液250-500ml中靜滴，1/d。1,6-二磷酸果糖（FDP）5-10g靜滴，1/d。其他也可選用維生素C、低分子右旋糖酐、復方丹參、尼莫地平等。（四）防治(fngzh)急性腎功能衰

52、竭 及時測定和復查肝腎功能，避免使用損害肝腎功能的藥物(yow)，注意加強肝腎功能的保護，對心肺復蘇患者應避免使用氨基糖甙類抗生素，出現(xiàn)少尿或檢查肌酐升高時停用甘露醇。（五）保持(boch)內環(huán)境穩(wěn)定 注意營養(yǎng)補充，嚴密檢測血常規(guī)、紅細胞比容、電解質、血糖、滲透壓、血氣分析等項目，根據(jù)監(jiān)測結果及時糾正失衡。復蘇24h以后應注意營養(yǎng)補充，除計算熱能外，應補充必需的維生素和微量元素。（六）防治感染 心搏驟停后易并發(fā)感染，其中以呼吸道感染及敗血癥最為多見。一切治療均須注意無菌操作，在病情許可時應盡早拔除氣管插管、導尿管等，并應根據(jù)臨床癥狀及檢驗結果，選用適當抗生素。（七）護理 復蘇后護理極重要，應記

53、錄24h出入量，觀察體溫、呼吸、脈搏、血壓的變化，加強口腔護理，防止褥瘡等?！咀⒁恻c】（1）目前并未停止應用心內注射術，但心內注射可損傷冠狀動脈，現(xiàn)多主張靜脈和氣管內給藥。（2）過去曾主張在人工胸外心臟按壓前先行心前區(qū)叩擊，認為通過機械-電轉換產(chǎn)生-低能電流而終止異位心律的折返通路。但研究表明，心前區(qū)叩擊雖然可能使有些心動過速終止，但也可能使之轉為更嚴重的室性心律失常，甚至室顫。而心前區(qū)叩擊對室顫與心室停頓無效，又不具有胸外擠壓推動血流的作用，故不宜作為常規(guī)措施。僅在有心電圖監(jiān)護和備有除顫器的條件下才可試用。（3）在復蘇的同時，采取針對病因的治療。（4）搶救心肺復蘇患者應加強組織領導，必要時成

54、立搶救小組以保證有條不紊地進行搶救，提高搶救成功率。5、急性中毒 【診斷】（1）病史(bn sh) 注意患者家屬或陪送人員詢問下列事項(shxing)。對服毒者應向單位和當?shù)嘏沙鏊鶊蟾?，協(xié)助調查原因。、毒物種類或名稱，進入的劑量、途徑及時間，出現(xiàn)中毒癥狀的時間。注意有無(yu w)嘔吐及原先的飲食情況。、中毒后的處理經(jīng)過，是否及時脫離中毒環(huán)境；曾否采用催吐，洗胃是否徹底；用過何種解毒劑。、索取存留毒物，以便檢驗。請陪送員在患者衣袋中或臥室中尋找可疑物品以備鑒定，詢問現(xiàn)場情況。 、了解患者原有常用藥品。（2）體檢 首先了解生命體征改變，后做系統(tǒng)檢查，重點注意以下幾點：、意識狀態(tài)、瞳孔大小及對光反

55、射， 有無肌肉抽搐、痙攣等。、呼吸速率、節(jié)律、幅度有無改變，肺部啰音。、血壓、脈搏。、心音強弱、心率及節(jié)律。、體表溫度、濕度、皮膚彈性及干燥脫水程度。腹部有無壓痛。、皮膚、口唇顏色改變（發(fā)紺、櫻紅、蒼白、灰白色等），口唇周圍及口腔內有無腐蝕痕跡，有無藥漬及氣味，皮膚有無炎性損傷、傷口等。、觀察嘔吐物及排泄物（尿、便）的顏色，有無特殊氣味。、衣服有無藥漬，顏色及氣味。（3）檢驗 應盡量收集血、尿、便、嘔吐物、洗胃液體和遺留的毒物等進行特殊化學分析（依中毒種類斟酌送檢）?？梢啥疚锘瘜W定性、定量分析。檢驗申請單宜注明可疑毒物種類。（4）特殊檢查 視病情需要可作血液電解質，動脈血氣分析，肝、腎功能，腦

56、脊液，胸片，心電圖，腦電圖（疑為急性巴比妥類藥物中毒時）及血膽堿脂酶（疑為有機磷中毒時）等檢查?！局委煛浚?）根據(jù)病情需要按內科各級護理常規(guī)(chnggu)，患者清醒而有自殺企圖者，應專人護理。（2）臥床休息，避免煩擾，注意保暖(bo nun)，防止外傷。重癥暫停飲食，以后視情況給予流食、半流食(lish)或飲食。（3）排除尚未吸收毒物。、吸入性中毒：應盡快使患者脫離現(xiàn)場，移至新鮮空氣處，解開衣扣，保持呼吸道通暢。及時吸出呼吸道分泌物，以3%硼酸、2%碳酸氫鈉或清水拭洗鼻咽腔及含漱，必要時吸氧及人工呼吸。、接觸性中毒：除去污染毒物的衣服，一般用清水洗凈體表、毛發(fā)及甲縫內毒物（不用熱水，以免血管

57、擴張，增加毒物吸收）。、食入性中毒：）催吐：對神志清楚，且毒物口服時間不久（4-6h內）者，可采用：機械性催吐，可囑病人服溫開水、生理鹽水或1：2000高錳酸鉀液200-300ml，用壓舌板或手指觸咽腭弓和咽后壁刺激嘔吐反射。藥物催吐，可口服吐根糖漿15-20ml，15-30min后發(fā)生嘔吐；成人也可皮下注射阿樸嗎啡3-5mg（無禁忌時）催吐。）、洗胃：對神志不清、不配合或催吐效果不佳，服毒時間在4-6h內的病人，可采用1：2000-1：5000高錳酸鉀或溫水4000-5000ml洗胃（每次不超過300ml），繼用藥用炭20-30g加溫水200ml注入胃內并以25%硫酸鈉30-60ml（昏迷）

58、或50%硫酸鎂40-50ml（神志興奮時）導瀉?；杳曰颊呦次笐炔鍤夤軐Ч?，防止誤吸。）、口服刺激性或腐蝕性毒物中毒者，可服牛奶、生蛋清、花生油米湯、面粉糊等。（4）排除血液內毒物、強化利尿：靜脈補液及靜注呋塞米（速尿）、甘露醇等可促進與血漿蛋白結合力小的毒物排出。堿性利尿（PH7.5-9.0）對下列藥物排泄效果好：長效巴比妥類、磺胺等。酸性利尿（PH4.5-6.0）對苯丙胺、奎寧、苯胺、奎尼丁、鋰效果好，而對巴比妥類、甲喹酮（安眠酮）、導眠能、吩噻嗪、三環(huán)類抗憂郁劑、苯妥英鈉等效果不佳。、血液(xuy)透析。、有條件可采用血液灌腸排除毒物，對毒物分子量，非水溶性與蛋白(dnbi)結合的毒物，

59、比血液透析效果好。、換血(hun xu)療法。（5）特殊性解毒藥物。（6）休克的治療 針對休克原因進行抗休克治療。（7）呼吸衰竭的治療、針對毒物的解毒治療及并發(fā)癥（如腦水腫等）的治療。、呼吸道如有分泌物阻塞，應反復吸引，必要時作氣管切開或氣管插管（宜用帶氣囊導管）。、吸氧（一般氧流量成人為2-4L/min）或人工呼吸。、酌情選用呼吸興奮劑，如哌醋甲酯（利他林）、山梗菜堿、回蘇靈等。由巴比妥類的引起的呼吸衰竭，不宜應用呼吸興奮劑。、針刺療法：可取穴人中、太沖、內關、涌泉等。還可用電針。、人工呼吸：呼吸淺、慢而弱，且有明顯發(fā)紺、煩躁或呼吸停止時，應行人工機械呼吸。（8）心搏驟停。（9）糾正酸中毒

60、有明顯酸血癥者，可給堿劑。（10）鎮(zhèn)靜止痙藥物 煩躁不安或痙攣者，可選用鎮(zhèn)靜止痙藥物，如地西泮（安定）10-20mg/次，肌注或靜注，或副醛2-4ml肌注；苯巴比妥鈉0.1-0.2g肌注，必要時4-6h后重復。（11）維持水及電解質平衡 適當補液、應用利尿劑，加速毒物排泄。注意心肺情況，防止發(fā)生肺水腫。（12）止痛劑 劇痛者給予適當止痛藥。伴有中樞抑制及呼吸困難者，禁用嗎啡類。（13）抗感染 有繼發(fā)性感染可能時，及時使用抗生素。（14）高壓氧療法 主要用于一氧化碳中毒、巴比妥類中毒、中毒性(d xn)肺水腫及中毒引起心搏驟停經(jīng)搶救復蘇后腦缺氧患者。6、腹痛(f tn) 急腹癥：詳詢腹痛發(fā)生的時