人身保險中的如實(shí)告知義務(wù)思路與觀點(diǎn)分享剖析課件

1、2014年7月人身保險中的如實(shí)告知義務(wù)思路與觀點(diǎn)分享目 錄Q1 復(fù)效時，投保人是否需要如實(shí)告知Q2 體檢是否可以免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)Q3 被保險人是否負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)Q4 投保人故意不是告知，保險人能否以欺詐為由主張撤銷合同Q5 投保時未如實(shí)告知，兩年內(nèi)出險，兩年后申請理賠的情形下，應(yīng)如何處理 Q1：復(fù)效時，投保人是否需要如實(shí)告知？背景：現(xiàn)行保險法對于保單復(fù)效時投保人的如實(shí)告知義務(wù)，留給投保人與保險人自行協(xié)商，若達(dá)成一致則合同“效力”恢復(fù)；但對于此中止“效力” 的內(nèi)涵并未作出界定，存在保單的合同效力與險種保障效力兩種理解；觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為不需要如實(shí)告知的觀點(diǎn)包括：1、部分情形下，應(yīng)

2、當(dāng)依據(jù)效力中止的原因來區(qū)分對待：A 保險代理人（業(yè)務(wù)員）侵占或者滯挪保費(fèi)導(dǎo)致保險合同欠費(fèi)而失效。在投保人一方看來，業(yè)務(wù)員有權(quán)收取保費(fèi)，而不認(rèn)為其是委托業(yè)務(wù)員代繳保費(fèi)。此時保險人可能需要直接恢復(fù)保單效力而無權(quán)要求投保人進(jìn)行再次告知。 Q1：復(fù)效時，投保人是否需要如實(shí)告知？B 投保人認(rèn)為保險人有“義務(wù)”提醒繳費(fèi)，若處于專業(yè)經(jīng)營者地位的保險人未盡到提醒義務(wù)而導(dǎo)致（處于信賴和實(shí)際上需要保險人提醒的投保人）保單效力中止。則投保人有權(quán)要求保險人直接將保單復(fù)效而不需重新進(jìn)行如實(shí)告知。此一觀點(diǎn)認(rèn)為保險法第三十六條中規(guī)定的保險人“催告”是義務(wù)而非權(quán)利。這種觀點(diǎn)認(rèn)為除非是經(jīng)催告后仍拒絕或拖延交費(fèi)的，合同效力中止后

3、的復(fù)效是保險人承擔(dān)違約責(zé)任的一種形式（并非雙方再次協(xié)商的過程），保險人自然無權(quán)要求投保人如實(shí)告知。 注：保監(jiān)會人身保險業(yè)務(wù)基本服務(wù)規(guī)定第21條規(guī)定： 對于約定分期支付保險費(fèi)的保險合同，保險公司應(yīng)當(dāng)向投保人確認(rèn)是否需要交費(fèi)提示。投保人需要繳費(fèi)提示的，保險公司應(yīng)當(dāng)在當(dāng)期保費(fèi)繳費(fèi)日前向保險人發(fā)出繳費(fèi)提示。 Q1：復(fù)效時，投保人是否需要如實(shí)告知？C 投保人超過寬限期未繳納保費(fèi)的不利法律后果僅僅是“險種保障期間中止”，而非“保單合同效力中止”，投保人在兩年內(nèi)有權(quán)提出申請恢復(fù)險種保障效力，而無需考慮“本來繼續(xù)有效”的合同效力；既然合同本來就有效，投保人則無需重復(fù)或者補(bǔ)充如實(shí)告知。只有在滿兩年之后，險種保障

4、效力才隨同合同效力一并終止。這個觀點(diǎn)在基層法院有相當(dāng)?shù)氖袌觥?Q1：復(fù)效時，投保人是否需要如實(shí)告知？二、認(rèn)為需要如實(shí)告知的觀點(diǎn)包括：1、保險人催告繳費(fèi) 是權(quán)利而非義務(wù)，投保人因違反合同主要義務(wù)交費(fèi)而導(dǎo)致合同效力中止，而且不僅僅是合同險種的保障期間中止，投保人應(yīng)當(dāng)自行承擔(dān)其違約所帶來的不利法律后果。2、現(xiàn)行保險法明文規(guī)定復(fù)效是投保人與保險人之間平等自愿協(xié)商的過程，應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人自由，若保險人在復(fù)效過程中明確要求投保人如實(shí)告知、并在復(fù)效資料中明確約定若投保人不實(shí)告知則保險人有權(quán)解約拒付，則投保人應(yīng)當(dāng)如實(shí)告知。3、最大誠信原則和風(fēng)險控制原理下，保險合同履行過程中，被保險人的風(fēng)險狀況可能發(fā)生變化，復(fù)效

5、時需要投保人進(jìn)行如實(shí)告知以衡平道德風(fēng)險。4、若允許復(fù)效時投保人不如實(shí)告知，則長期壽險會被投保人故意利用效力中止后申請復(fù)效來向保險人惡意轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險，長期保單會被實(shí)質(zhì)上分割成若干個兩年期保單，而保險人始終處于絕對的不利地位，會動搖到長期壽險的存在基礎(chǔ)。因此，投保人復(fù)效時需如實(shí)告知。 Q2：體檢是否可以免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)？背景：常有基層審判員很好奇地問我們?yōu)楹尾辉谕侗Ｇ皩Ρ槐ｋU熱進(jìn)行體檢？如果體檢了，保險人都知曉了被保險人的真實(shí)風(fēng)險了，即便業(yè)務(wù)員未盡到先詢問義務(wù)也沒關(guān)系。體檢對保險人識別和篩查風(fēng)險大有好處，為何不人人體檢呢？以下討論建立在投被保險人不是同一人的前提下。觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為體檢

6、可以免除投保人如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)：1、在認(rèn)為被保險人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)下，保險人的體檢中心專職醫(yī)師或者特約體檢醫(yī)院受托醫(yī)師對被保險人當(dāng)面詢問并完成常規(guī)檢查（在有異常告知情形下還會針對性檢查），作為對自己風(fēng)險信息最知悉最了解的被保險人都如實(shí)告知了，還需要投保人進(jìn)行告知嗎？顯然從提交交易效率、降低交易環(huán)節(jié)等角度看，體檢可以完全免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。 Q2：體檢是否可以免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)？2、在 相當(dāng)一部分情形下，投保人與被保險人之間具有保險利益關(guān)系，哪怕是共同生活在一起的近親屬關(guān)系下，投保人對被保險人的真實(shí)健康風(fēng)險狀況是并不了解的，或者說是了解不夠充分的。加之現(xiàn)行個人代理銷售制度下，

7、眾多業(yè)務(wù)員的銷售環(huán)節(jié)對投保人就被保險人健康狀況進(jìn)行的口頭詢問已經(jīng)名存實(shí)亡，起不到替保險人履行先合同義務(wù)的法律后果，而體檢是可以有效克服這些問題的。例如，年老的父親為出嫁多年的成年女兒投保重疾險，父親不知曉女兒既往嚴(yán)重的婦科疾病既往史是人之常情，體檢時亦未查出任何異常，最終保險人敗訴。3、司法實(shí)踐的主流觀點(diǎn)：保險人體檢中發(fā)現(xiàn)被保險人健康異常，仍予以承保的，發(fā)生保險事故后保險人解約拒付不應(yīng)獲得法院支持（適用禁止反言）。可反推，體檢是吸收和包含了投保人的如實(shí)告知環(huán)節(jié)的作用的。4、團(tuán)體人身保險業(yè)務(wù)中，對眾多被保險人開展健康體檢后，已無需再向投保單位法人進(jìn)行健康詢問，而事實(shí)上投保單位也無從知曉單個被保險

8、人的真實(shí)健康風(fēng)險更談不上進(jìn)行逐一如實(shí)告知。因此，至少團(tuán)險業(yè)務(wù)模式需要通過體檢來免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)。 Q2：體檢是否可以免除投保人的如實(shí)告知義務(wù)？一、認(rèn)為體檢不可以免除投保人如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)：1、體檢是保險人進(jìn)行核保的一項權(quán)利性措施，而非保險人的義務(wù)。體檢需要保險人額外投入成本和費(fèi)用，若要求人人體檢，既違反誠實(shí)信用原則的基本要求將保險合同雙方推向徹底對立、不信任的境地，又最終增加投保人的投保成本（羊毛出在羊身上）和發(fā)生理賠糾紛的幾率。尤其是在認(rèn)為被保險人無如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)下，保險人的體檢措施只是對投保人已告知內(nèi)容的核驗而已，與投保人的如實(shí)告知行為毫不沖突。2、認(rèn)為如實(shí)告知是誠實(shí)信用原則

9、下投保人所背負(fù)的法定義務(wù)，不可以隨意免除；體檢只是保險人控制和篩查風(fēng)險的手段措施，且體檢（現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)）存在相當(dāng)?shù)木窒?，處于避免和減輕道德風(fēng)險考慮，投保人在被保險人參與體檢的同時仍應(yīng)向保險人如實(shí)告知。 Q3：被保險人是否負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)？背景：以下討論同樣建立在投被保險人不是同一人的前提下。觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為被保險人不負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)：1、在相當(dāng)多的情形下，被保險人為無民事行為能力人或者限制民事行為能力人，甚至無法參與到保險合同訂立過程中，試問被保險人如何履行自身所負(fù)有的如實(shí)告知義務(wù)？哪怕是并未被宣告為無/限制民事行為能力人，也會由于語言功能障礙、肢體殘障、完全癱瘓等因素而無法履行

10、如實(shí)告知義務(wù)。但是這些情形并未妨礙或影響保險合同成立。2、被保險人的合同法律地位是關(guān)系人，而非當(dāng)事人，被保險人并不承擔(dān)任何締約義務(wù)、不享受締約權(quán)利；無非是死亡給付險下，其同意投保會影響合同效力而已，況且并不影響其事后靈活追認(rèn)。保險合同本身就是為當(dāng)事人雙方為第三方創(chuàng)設(shè)權(quán)益的利他合同，合同訂立過程中不宜為第三方自身提出義務(wù)性要求。3、被保險人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的話，會增加投保成本和程序復(fù)雜度，打擊投保意愿和交易積極性，將保險人的運(yùn)營風(fēng)險過多地轉(zhuǎn)嫁給投被保人一方，有失公平。 Q3：被保險人是否負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)？二、認(rèn)為被保險人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)的觀點(diǎn)：1、在團(tuán)體健康險等人身險業(yè)務(wù)下，投保人大多作為用人單

11、位，不知曉被保險人真實(shí)風(fēng)險，適宜由被保險人直接向保險人履行如實(shí)告知義務(wù)，可以簡化程序、提高交易效率；而不應(yīng)由投保人向被保險人逐一詢問并統(tǒng)計后在轉(zhuǎn)達(dá)保險人，這一轉(zhuǎn)達(dá)過程實(shí)質(zhì)上仍是被保險人間接地向保險人履行如實(shí)告知義務(wù)。2、被保險人負(fù)有如實(shí)告知義務(wù)是現(xiàn)有投保體檢存在的法律基礎(chǔ)。現(xiàn)有投保體檢是在體檢醫(yī)師對被保險人健康詢問的基礎(chǔ)上進(jìn)行后續(xù)可能的針對性補(bǔ)充檢查。若被保險人無如實(shí)告知義務(wù)（面對健康詢問有沉默權(quán)），則保險人在訂立保險合同這一風(fēng)險識別和篩查過程中就完全處于被動接受地位，無法有效地對投保人的告知內(nèi)容進(jìn)行有效的風(fēng)險評估和核實(shí)，將徹底打破締約過程中的雙方平等性。3、若被保險人有權(quán)不實(shí)告知并無需承擔(dān)不

12、利法律后果，則投保人可主張對保險人理賠調(diào)查知曉的被保險人投保前既往病史以及治療史不了解不知情來進(jìn)行抗辯。案例：仍是前面父親為出嫁多年的成年子女投保的公司敗訴案子。4、法律并未禁止被保險人如實(shí)告知，投保資料另有要求或者說合同另有約定的，從其約定。 Q4：投保人故意不實(shí)告知的，保險人能否以欺詐為由主張撤銷合同？背景：目前兩年不可抗辯的法律規(guī)定理解爭議下，有觀點(diǎn)主張保險人若失去不實(shí)告知解約權(quán)，可以在知曉“欺詐”事由之日起一年內(nèi)（此時合同成立早已超過兩年）通過訴訟或者仲裁方式撤銷合同來回避保險金給付責(zé)任。但是在兩年抗辯期內(nèi)，保險人是否可以選擇撤銷權(quán)而非解除權(quán)來維護(hù)自身合法權(quán)益？觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為

13、保險人不可以主張撤銷合同的觀點(diǎn)：1、依據(jù)特別法優(yōu)先于一般法原則，保險法第16條優(yōu)先于合同法第54條適用。否則，保險人在合同成立兩年后（喪失解除權(quán)后）通過行使撤銷權(quán)，將可以輕易地規(guī)避保險法第16條關(guān)于不可抗辯期的規(guī)定限制。 Q4：投保人故意不實(shí)告知的，保險人能否以欺詐為由主張撤銷合同？2、欺詐屬于主觀惡性較為嚴(yán)重的故意，仍屬于故意這一主觀心態(tài)的范疇。保險法第16條中數(shù)次使用“投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)”這一表述，表明立法者已經(jīng)充分預(yù)見和認(rèn)知到了投保人“惡意欺詐”的相當(dāng)可能性。立法者選擇了加以包容，這是立法本意。3、人身保險合同的訂立過程本身就是投保人和保險人進(jìn)行風(fēng)險博弈的客觀實(shí)情，同時也是對保

14、險人風(fēng)險識別能力和管控能力的考驗以及提升（市場競爭優(yōu)勝劣汰），而不是對投保人轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險時主觀心態(tài)的道德評判過程。換言之，現(xiàn)行保險法引入不實(shí)告知兩年不可抗辯制度的初衷，就是為社會群眾向保險人轉(zhuǎn)嫁風(fēng)險打開一個合法的窗口以及渠道，不允許保險人隨意規(guī)避。二、認(rèn)可可以主張撤銷合同的觀點(diǎn)：1、若合同成立兩年之外存在沖突和矛盾，兩年之內(nèi)可以考慮給予保險人適用撤銷權(quán)或者解除權(quán)的選擇權(quán)。很多情形下，行使解除權(quán)涉及到退還現(xiàn)金價值，而現(xiàn)金價值難以計算和解釋具體數(shù)值，撤銷權(quán)下的締約過失責(zé)任返還部分保費(fèi)靈活度比較大、計算方式簡單明確。 Q5：投保時未如實(shí)告知的，兩年內(nèi)出險，兩年后申請理賠的情形下，應(yīng)如何處理？背景：近兩年

15、來隨著兩年不可抗辯期制度在社會大眾中的認(rèn)知程度和廣度越來越高，此類糾紛案件時有發(fā)生。各地各級法院對保險法第16條第3款規(guī)定的理解各有不同，各方爭議較為尖銳和激烈，很少有法院能有魄力公平公允地處理案件，大多數(shù)是直接機(jī)械套用法條而不敢深思后撥亂反正。 現(xiàn)行保險法第16條第3款：前款規(guī)定的合同解除權(quán)，自保險人知道有解除事由之日起，超過三十日不行使而消滅。自合同成立之日起超過二年的，保險人不得解除合同；發(fā)生保險事故的，保險人應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償或者給付保險金的責(zé)任。 Q5：投保時未如實(shí)告知的，兩年內(nèi)出險，兩年后申請理賠的情形下，應(yīng)如何處理？觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為保險人可以依法解約拒付的觀點(diǎn)：1、若被保險人或

16、受益人故意在兩年后申請理賠，屬于（以拖延方式）故意阻止合同解除權(quán)條件成就，可直接視為解除權(quán)行使條件已經(jīng)成就，所以保險人可以在知曉不實(shí)告知事由之日（收到理賠申請并查獲有效證據(jù)）起三十日內(nèi)解約拒付。案例：四川省樂山市市中區(qū)人民法院（2014）樂中民初字第1286號判決書，認(rèn)可和支持了官萬敏的全部觀點(diǎn)。包括結(jié)合合同法第96條第1款和合同法司法解釋二第24條規(guī)定評價故意等到保險合同成立滿2年后超過了解除權(quán)三個月異議期。2、（劉建勛法官去年在平安大學(xué)分享的觀點(diǎn)）從標(biāo)點(diǎn)符號上看，這個分號表明，前后半個句子之間是條件關(guān)系，可推導(dǎo)出立法本意為：合同成立未滿兩年的，保險人可以解除保險合同；若（兩年內(nèi)）發(fā)生保險事

17、故的，保險人可以不承擔(dān)保險金給付或賠償責(zé)任。換言之，自合同成立之日起滿兩年后發(fā)生保險事故是可不抗辯制度適用的前提；即保險人僅僅對兩年后“新發(fā)事故”賠付。持此觀點(diǎn)的還有最高法院副院長奚曉明以及司法解釋三征求意見稿。 Q5：投保時未如實(shí)告知的，兩年內(nèi)出險，兩年后申請理賠的情形下，應(yīng)如何處理？觀點(diǎn)及分析思路：一、認(rèn)為保險人可以依法解約拒付的觀點(diǎn)：3、保險法第26條規(guī)定了人壽保險保險金請求權(quán)人有5年的行權(quán)期間，而且是以“自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險事故發(fā)生之日起計算”進(jìn)行規(guī)定的，由此可見保險事故一旦發(fā)生，包括被保險人受益人等各方基于保險合同的權(quán)利義務(wù)內(nèi)容已經(jīng)實(shí)質(zhì)化和固化，理解和適用保險法第16條第3款規(guī)定必須考慮到這一點(diǎn)。否則，保險法第26條將直接架空和剝奪保險法第16條賦予保險人的兩年抗辯期，大家都等到保單第三年度以后再申請理賠即可一定獲得賠付。4、對于重疾類理賠糾紛，時常涉及到投保前的既往已經(jīng)重疾標(biāo)準(zhǔn)，而投保人選擇不實(shí)告知并將兩年內(nèi)的繼續(xù)治療行為視作發(fā)生重大疾病保險事故，并于合同成立兩年后申請理賠。這種情形下，實(shí)際上保險合同訂立之時已經(jīng)發(fā)生事故，被保險人或者受益人在合同成立兩年后以可抗辯期已過為由要求保險人承擔(dān)保