精神病學(xué)課件：精神分裂癥

1、精神分裂癥 (schizophrenia)內(nèi)容提要概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)診斷和鑒別診斷治療概述 （一）漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史 （二）流行病學(xué)漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史蠻荒的史前時(shí)代惡魔入侵大腦鋸條和鉆錐在頭顱鉆洞驅(qū)魔中世紀(jì)（公元500-1400)神權(quán)至上/君權(quán)神授罪人/異端/信仰問(wèn)題治療本質(zhì)道德裁判和刑罰神職人員驅(qū)魔/刑法驅(qū)魔/上帝名義火刑燒死 文藝復(fù)興時(shí)代（14-17世紀(jì)）第一次被看做是病人/擁有了生存權(quán)但僅限于生物意義層面治療：強(qiáng)制固定在約束椅上、枷鎖建立了養(yǎng)護(hù)所、看護(hù)所、避難所(瘋?cè)嗽?，強(qiáng)制集中看護(hù)關(guān)押漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史浪漫主義時(shí)代（18-19世紀(jì)）自然科學(xué)崛起/精神病的機(jī)制探討休克理論和療法；隔離

2、理論和療法感覺(jué)隔離療法冰水休克療法 旋轉(zhuǎn)休克療法漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)皮奈爾醫(yī)生【Dr. Phillipe Pinel (1745-1826，法)】 世界精神病學(xué)最富盛譽(yù)的醫(yī)生和先驅(qū)者病人擺脫了身上的鐐銬，逐漸擁有清潔和健康的權(quán)利，開(kāi)始獲得人的尊嚴(yán)但是：鐵鎖沒(méi)有真的被打開(kāi)病因和發(fā)病機(jī)制？癥狀和體征？診斷？治療？漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史19世紀(jì)中葉以來(lái)，把本病不同癥狀分別看成獨(dú)立的疾病單元早發(fā)性癡呆(法 Morel,1860) 青春型癡呆(德 Hecker,1870) 緊張癥(德 Kahlbaum,1874) 克雷丕林（德 Kraepelin，1896 )認(rèn)為上述情況是同一疾病不同類

3、型，命名為早發(fā)性癡呆強(qiáng)調(diào)認(rèn)知功能損害和早發(fā)性，認(rèn)為多數(shù)患者呈進(jìn)行性惡化現(xiàn)代精神病學(xué)的奠基人漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史疾病分類學(xué)E.Bleuler(瑞士.1911)：首次提出精神分裂癥概念，核心問(wèn)題是人格的分裂。4A癥狀是基本癥狀：Association disorderApathyAmbivalenceAutism幻覺(jué)妄想是附加癥狀長(zhǎng)時(shí)間在美國(guó)精神醫(yī)學(xué)界占據(jù)主導(dǎo)地位，然而，4A癥狀較難界定和把握，實(shí)際操作性差，致使其實(shí)用性大打折扣漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史Schneider首級(jí)癥狀(first rank symptoms)3項(xiàng)幻聽(tīng)：思維化聲；爭(zhēng)論性幻聽(tīng)；評(píng)論性幻聽(tīng)7項(xiàng)自我意識(shí)：思維被奪；思維被插入；思維被廣播或擴(kuò)

4、散；被強(qiáng)加的情感；被強(qiáng)加的沖動(dòng)；被強(qiáng)加的意志行為；軀體被動(dòng)體驗(yàn)1項(xiàng)原發(fā)性妄想：妄想性知覺(jué)強(qiáng)調(diào)陽(yáng)性癥狀，操作性強(qiáng)，具有較好實(shí)用性，缺點(diǎn)是其他精神障礙（如雙相障礙）的出現(xiàn)率也高達(dá)10%20% 漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史三大診斷系統(tǒng)：ICD，DSM和CCMDCCMD-3定義： 精神分裂癥是一組病因未明的精神病，多起病于青壯年。常緩慢起病，具有感知、思維、情感、行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)的不協(xié)調(diào)。一般無(wú)意識(shí)障礙，智能尚好，有的病人在疾病過(guò)程中可出現(xiàn)認(rèn)知功能損害。自然病程多遷延，呈反復(fù)加重或惡化，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈狀態(tài)。漫長(zhǎng)的疾病認(rèn)識(shí)史患病率：成年人的終生患病率約1%左右 中國(guó) 時(shí)點(diǎn)患病率：4.75

5、（農(nóng)村1000mg/d，治療6周)的治療均無(wú)明顯癥狀緩解一般認(rèn)為：經(jīng)兩種作用機(jī)制不同的抗精神病藥物足量、足療程治療后，癥狀均無(wú)明顯改善，則可進(jìn)入難治性病例的治療程序其他相關(guān)問(wèn)題難治性精神分裂癥治療（中國(guó)精神分裂癥防治指南）首選非典型抗精神病藥物氯氮平（可試選用利培酮、奧氮平、奎硫平或注射典型長(zhǎng)效抗精神病藥物如氟奮乃靜癸酸酯等）或者合并使用抗精神病藥物和增效劑，如苯二氮卓類藥物、心境穩(wěn)定劑或抗抑郁藥上述治療無(wú)效，采用電抽搐治療其他相關(guān)問(wèn)題難治性精神分裂癥治療（美國(guó)精神分裂癥防治指南）首先考慮患者是否接受了足量、足療程的藥物治療其次注意患者是否同時(shí)有精神活性物質(zhì)濫用問(wèn)題，因?yàn)楹笳咄鶎?dǎo)致治療阻抗然

6、后考慮使用氯氮平治療若療效仍然不理想，可以嘗試氯氮平合并其他藥物治療，合并藥物包括：另一種抗精神病藥物、抗癲癇藥、苯二氮卓類藥等最后提到MECT對(duì)難治性病例仍然具有一定療效其他相關(guān)問(wèn)題撤藥性精神病其他相關(guān)問(wèn)題換藥問(wèn)題原則上是遵循教科書(shū)中換藥標(biāo)準(zhǔn)，選用不同結(jié)構(gòu)、不同作用機(jī)制的抗精神病藥物。但實(shí)際中不是絕對(duì)的，如奧氮平和氯氮平之間；維思通、恒德和芮達(dá)之間，也許與劑型及劑量有關(guān)其他相關(guān)問(wèn)題早期干預(yù)和全病程管理其他相關(guān)問(wèn)題電休克治療（ECT/MECT）心理治療社區(qū)干預(yù)和服務(wù)其他相關(guān)問(wèn)題功能恢復(fù)是治療和康復(fù)的核心Sing Lee, Report from the Asia mental illness