精神病學(xué)課件：神經(jīng)癥性障礙與分離性障礙

1、神經(jīng)癥性障礙與分離性障礙教學(xué)大綱一、掌握神經(jīng)癥的共同特征主要臨床類(lèi)型的臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷、治療原則神經(jīng)癥性障礙的治療原則二、熟悉各類(lèi)神經(jīng)癥性障礙的主要治療方法三、了解神經(jīng)癥性障礙的分類(lèi)與鑒別概述定義： 是一組主要表現(xiàn)為焦慮、抑郁、恐懼、強(qiáng)迫、疑病癥狀，或神經(jīng)衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)（環(huán)境）因素影響。癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變作基礎(chǔ)，與病人的現(xiàn)實(shí)處境不相稱(chēng)，但病人對(duì)存在的癥狀感到痛苦和無(wú)能為力，自知力完整或基本完整，病程多遷延。共同特征起病常與心理社會(huì)因素有關(guān)神經(jīng)癥性障礙患者在發(fā)病前一年內(nèi)經(jīng)歷的生活事件明顯多于正常對(duì)照組感覺(jué)剝奪與社會(huì)隔離可導(dǎo)致神經(jīng)癥性障礙

2、的發(fā)生從事高度緊張工作的人較易患神經(jīng)癥性障礙不良的家庭氣氛能增加神經(jīng)癥性障礙的發(fā)生共同特征患者病前多具有某種素質(zhì)基礎(chǔ)或個(gè)性特征不同的個(gè)性特征決定著他們罹患神經(jīng)癥性障礙的難易程度： Eysenck情緒不穩(wěn)定和性格內(nèi)向的人容易罹患神經(jīng)癥不同的個(gè)性特征決定著罹患某種特定的神經(jīng)癥性障礙亞型的傾向性： 強(qiáng)迫型人格特征者易患強(qiáng)迫癥；表演型人格特征者易患癔癥；A型行為傾向者易患焦慮 共同特征癥狀沒(méi)有相應(yīng)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ) “功能性精神障礙”和“器質(zhì)性精神障礙”社會(huì)功能相對(duì)完好 社會(huì)功能：生存能力、學(xué)習(xí)和工作能力、人際交往能力 神經(jīng)癥患者能堅(jiān)持工作、學(xué)習(xí)和人際交往，但效率低、適應(yīng)性差，需要治療自知力充分 現(xiàn)實(shí)檢

3、驗(yàn)?zāi)芰Σ皇軗p害，有痛苦感，有求治要求流行病學(xué)我國(guó)普通人群神經(jīng)癥流行病學(xué)調(diào)查 *不論城鄉(xiāng)，女性患病率高于男性 *初發(fā)年齡以20-29歲為最高 *40-44歲年齡段患病率最高 *文化程度低者患病率高 *經(jīng)濟(jì)情況差、家庭氣氛不和睦者患病率較高診斷（CCMD-3）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：至少有下列一項(xiàng)：恐懼；強(qiáng)迫癥狀；驚恐發(fā)作；焦慮；軀體形式障礙；軀體化癥狀；疑病癥狀；神經(jīng)衰弱癥狀。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損或無(wú)法擺脫精神痛苦，促使其主動(dòng)就醫(yī)。病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月，驚恐障礙另有規(guī)定。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除器質(zhì)性精神障礙、精神活性物質(zhì)與非成癮性物質(zhì)所致精神障礙、各種精神病性障礙，如精神分裂癥、偏執(zhí)性精神病，及心境障

4、礙等恐懼性障礙（phobia）患者對(duì)某些特殊處境、物體，或與人交往時(shí)，產(chǎn)生異乎尋常的恐懼與緊張不安的內(nèi)心體驗(yàn)，可致臉紅、氣促、出汗、心悸、血壓變化，甚至惡心、無(wú)力、昏厥等癥狀，因而出現(xiàn)回避反應(yīng)?；颊呙髦謶謱?duì)象對(duì)自己并無(wú)真正威脅，明知自己的這種恐懼反應(yīng)極不合理，但在相同場(chǎng)合下仍反復(fù)出現(xiàn)，難以控制，以致影響其正?；顒?dòng)病因和發(fā)病機(jī)制遺傳因素 家族聚集性素質(zhì)因素 病前性格膽小、羞怯、被動(dòng)、依賴(lài)、內(nèi)向生理因素 證據(jù)不足心理社會(huì)因素 條件反射學(xué)說(shuō)臨床共同特征強(qiáng)烈的恐懼，由某種特定的客體或情境引起恐懼時(shí)常伴植物神經(jīng)癥狀預(yù)期性焦慮（anticipatory anxiety）對(duì)所恐懼的客體或情境回避明知不合理

5、不必要，但無(wú)法控制給患者帶來(lái)精神痛苦，影響正常社會(huì)功能臨床表現(xiàn)多以恐懼對(duì)象作為疾病名稱(chēng)ICD-10分為三類(lèi)： 場(chǎng)所恐懼癥（agoraphobia） 社交恐懼癥（social phobia ） 單一恐懼癥（ simple phobia ）場(chǎng)所恐懼癥社交恐懼癥特定恐懼癥診斷（diagnoses）符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以恐懼為主，需符合以下4項(xiàng)： 對(duì)某些客體或處境有強(qiáng)烈恐懼，恐懼的程度與實(shí)際危險(xiǎn)不相稱(chēng)； 發(fā)作時(shí)有焦慮和自主神經(jīng)癥狀； 有反復(fù)或持續(xù)的回避行為； 知道恐懼過(guò)分、不合理、或不必要，但無(wú)法控制；對(duì)恐懼情景和事物的回避必須是或曾經(jīng)是突出癥狀；排除焦慮癥、分裂癥、疑病癥。鑒別診斷普通的恐懼情緒焦

6、慮癥強(qiáng)迫癥疑病癥顳葉癲癇治療（treatment）心理治療：行為療法（behavior therapy）；精神分析治療（psychoanalysis）藥物治療：抗焦慮藥；抗抑郁劑；-受體阻滯劑（心得安）放松治療（relaxation）：氣功，瑜伽，松弛療法焦慮性障礙（anxiety）是一種以焦慮情緒為主的神經(jīng)癥。主要分為驚恐障礙和廣泛性焦慮兩種，常伴有頭暈、胸悶、心悸、呼吸困難、口干、尿頻、尿急、出汗、震顫和運(yùn)動(dòng)性不安等。焦慮并非實(shí)際威脅所引起，其緊張程度與現(xiàn)實(shí)情況很不相稱(chēng)。凡繼發(fā)于高血壓、冠心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)等軀體疾病的焦慮應(yīng)診斷為焦慮綜合征。其它精神病理狀態(tài)如幻覺(jué)、妄想、強(qiáng)迫癥、疑病癥、

7、抑郁癥、恐懼癥等伴發(fā)的焦慮，不應(yīng)診斷為焦慮癥病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)基礎(chǔ)去甲腎上腺素5-羥色胺氨基丁酸乳酸鹽苯二氮卓受體精神因素臨床表現(xiàn)驚恐障礙（panic disorder）： 又稱(chēng)為急性焦慮。是一種以反復(fù)的驚恐發(fā)作（panic attack）為主要原發(fā)癥狀的神經(jīng)癥。這種發(fā)作并不局限于任何特定的情景，具有不可預(yù)測(cè)性。臨床表現(xiàn)驚恐障礙（panic disorder）： 心臟癥狀 呼吸系統(tǒng)癥狀 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀驚恐障礙診斷：癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；驚恐發(fā)作須符合以下4項(xiàng)：發(fā)作無(wú)明顯誘因、無(wú)相關(guān)的特定情境，發(fā)作不可預(yù)測(cè)在發(fā)作間歇期，除害怕再發(fā)作外，無(wú)明顯癥狀發(fā)作時(shí)表現(xiàn)強(qiáng)烈的恐懼、焦慮，及明顯的自主

8、神經(jīng)癥狀，并常有人格解體、現(xiàn)實(shí)解體、瀕死恐懼，或失控感等痛苦體驗(yàn)；發(fā)作突然開(kāi)始，迅速達(dá)到高峰，發(fā)作時(shí)意識(shí)清晰，事后能回憶。驚恐障礙診斷：嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。病程標(biāo)準(zhǔn)：在1個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，或在首次發(fā)作后繼發(fā)害怕再發(fā)作的焦慮持續(xù)1個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除其他精神障礙，如恐懼癥、抑郁癥、或軀體形式障礙等繼發(fā)的驚恐發(fā)作；排除軀體疾病如癲癇、心臟病發(fā)作、嗜鉻細(xì)胞瘤、甲亢或自發(fā)性低血糖等繼發(fā)的驚恐發(fā)作臨床表現(xiàn)廣泛性焦慮（generalized anxiety disorder，GAD）: 又稱(chēng)為慢性焦慮。指一種以缺乏明確對(duì)象和具體內(nèi)容的提心吊膽，及緊張不安為主的焦慮癥，并

9、有顯著的自主神經(jīng)癥狀、肌肉緊張，及運(yùn)動(dòng)性不安。病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮診斷：癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；以持續(xù)的原發(fā)性焦慮為主，并符合以下2項(xiàng)：經(jīng)常或持續(xù)的無(wú)明確對(duì)象和固定內(nèi)容的恐懼或提心吊膽；伴自主神經(jīng)癥狀或運(yùn)動(dòng)性不安。嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損，病人因難以忍受又無(wú)法解脫，而感到痛苦。廣泛性焦慮診斷：病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已6個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、高血壓、冠心病等軀體疾病的繼發(fā)性焦慮；排除興奮性藥物過(guò)量、鎮(zhèn)靜催眠藥物，或抗焦慮藥的戒斷反應(yīng)，強(qiáng)迫癥、恐懼癥、疑病癥、神經(jīng)衰弱、躁狂癥、抑郁癥，或精神分裂癥等伴發(fā)的焦慮治療（treatment）心理治療：放

10、松療法認(rèn)知-行為治療精神分析治療藥物治療：苯二氮卓類(lèi)：抗抑郁劑：三環(huán)類(lèi)，SSRIs類(lèi)-腎上腺素阻滯劑：心得安其它：丁螺環(huán)酮強(qiáng)迫癥是一種以強(qiáng)迫癥狀為主的神經(jīng)癥，其特點(diǎn)是有意識(shí)的自我強(qiáng)迫和反強(qiáng)迫并存，二者強(qiáng)烈沖突使病人感到焦慮和痛苦；病人體驗(yàn)到觀(guān)念或沖動(dòng)系來(lái)源于自我，但違反自己意愿，雖極力抵抗，卻無(wú)法控制；病人也意識(shí)到強(qiáng)迫癥狀的異常性，但無(wú)法擺脫。病程遷延者可以?xún)x式性動(dòng)作為主而精神痛苦減輕，但社會(huì)功能?chē)?yán)重受損臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫觀(guān)念強(qiáng)迫性窮思竭慮強(qiáng)迫懷疑強(qiáng)迫回憶強(qiáng)迫情緒強(qiáng)迫意向臨床表現(xiàn)強(qiáng)迫動(dòng)作和行為 強(qiáng)迫檢查 強(qiáng)迫洗滌 強(qiáng)迫性?xún)x式動(dòng)作 強(qiáng)迫計(jì)數(shù)診斷（diagnoses）癥狀標(biāo)準(zhǔn)：符合神經(jīng)癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并以

11、強(qiáng)迫癥狀為主，至少有下列1項(xiàng)： 以強(qiáng)迫思想為主，包括強(qiáng)迫觀(guān)念、回憶或表象，強(qiáng)迫性對(duì)立觀(guān)念、窮思竭慮、害怕喪失自控能力； 以強(qiáng)迫行為（動(dòng)作）為主，包括反復(fù)洗滌、核對(duì)、檢查，或詢(xún)問(wèn)等； 上述的混合形式；2. 病人稱(chēng)強(qiáng)迫癥狀起源于自己內(nèi)心，不時(shí)被別人獲外界影響強(qiáng)加的；強(qiáng)迫癥狀反復(fù)出現(xiàn)，病人認(rèn)為沒(méi)有意義，并感到不快，甚至痛苦，因此試圖抵抗，但不能奏效診斷（diagnoses）嚴(yán)重標(biāo)準(zhǔn)：社會(huì)功能受損病程標(biāo)準(zhǔn)：符合癥狀標(biāo)準(zhǔn)至少已3個(gè)月排除標(biāo)準(zhǔn)： 排除其他精神障礙的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀，如精神分裂癥、抑郁癥、或恐懼癥等； 排除腦器質(zhì)性疾病特別是基底節(jié)病變的繼發(fā)性強(qiáng)迫癥狀治療（treatment）心理治療：行為治療

12、：系統(tǒng)脫敏療法精神分析治療藥物治療：三環(huán)類(lèi)抗抑郁劑：氯丙咪嗪療效最好SSRIs類(lèi)抗抑郁劑：抗焦慮藥物：軀體形式障礙是一類(lèi)以持久的擔(dān)心或相信各種軀體癥狀的優(yōu)勢(shì)觀(guān)念為特征的神經(jīng)癥。病人因這些癥狀反復(fù)就醫(yī)，盡管各種醫(yī)學(xué)檢查都是正常的結(jié)果，或者醫(yī)生反復(fù)解釋?zhuān)荒艽蛳颊叩囊蓱]。即使患者確實(shí)存在某種軀體疾病，其嚴(yán)重程度也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足以解釋患者感受到的痛苦和焦慮；盡管患者癥狀的發(fā)生和持續(xù)與不愉快的生活事件、艱難處境或心理沖突密切相關(guān)，但患者常常否認(rèn)心理因素的存在。分類(lèi)軀體化障礙疑病障礙軀體形式自主神經(jīng)紊亂軀體形式疼痛障礙疑病癥（hypochondriasis）疑病性神經(jīng)癥：主要臨床表現(xiàn)是擔(dān)心或相信自己患有某

13、種嚴(yán)重的身體疾病?；颊邔?duì)自身健康狀況或身體的某一部分過(guò)分關(guān)注，其關(guān)注程度與實(shí)際健康狀況很不相稱(chēng)，經(jīng)常訴述不是，并四處求醫(yī)，但各種陰性檢查結(jié)果和醫(yī)師的解釋均不能打消患者的疑慮。臨床表現(xiàn)患者持久認(rèn)為自己體內(nèi)某部分有病；癥狀表現(xiàn)多樣在體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查沒(méi)有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)后，醫(yī)生的解釋不能使患者信服患者反復(fù)訴述，伴有焦慮、抑郁情緒，多方求醫(yī)，嚴(yán)重者可影響工作和生活，甚至喪失勞動(dòng)能力診斷以疑病癥狀為主要臨床相，并至少表現(xiàn)為下述項(xiàng)目中一項(xiàng):對(duì)自身健康狀況過(guò)分擔(dān)心，其嚴(yán)重程度與實(shí)際情況很不相稱(chēng)對(duì)經(jīng)常出現(xiàn)的生理現(xiàn)象或異常感覺(jué)做出疑病性解釋有牢固的疑病觀(guān)念，缺乏充分依據(jù)，但不是妄想患者反復(fù)就已或反復(fù)要求醫(yī)學(xué)檢查，但陰性

14、結(jié)果和醫(yī)師的合理解釋不能打消其疑慮鑒別診斷軀體疾病繼發(fā)疑病癥狀精神分裂癥抑郁癥治療藥物治療抗抑郁劑苯二氮卓類(lèi)小劑量抗精神病藥物心理治療精神分析行為治療認(rèn)知治療神經(jīng)衰弱（neurasthenia）指一種以腦和軀體功能衰弱為主的神經(jīng)癥，以精神易興奮卻又易疲勞為特征，表現(xiàn)為緊張、煩惱、易激惹等情感癥狀，及肌肉緊張性疼痛和睡眠障礙等生理功能紊亂癥狀。這些癥狀不是繼發(fā)于軀體或腦的疾病，也不是其他任何精神障礙的一部分。多緩慢起病，就診時(shí)往往已有數(shù)月的病程，并可追溯導(dǎo)致長(zhǎng)期精神緊張、疲勞的應(yīng)激因素。偶有突然失眠或頭痛起病，卻無(wú)明顯原因者。病程持續(xù)或時(shí)輕時(shí)重臨床表現(xiàn)精神易興奮、腦力和體力易疲勞：多思多慮；指向

15、性思維費(fèi)力，非指向性思維活躍情緒癥狀：煩惱、心情緊張、易激惹心理生理癥狀： 緊張性頭痛或肢體肌肉酸痛 睡眠障礙：入睡困難；失眠；多夢(mèng)等 其它：頭昏，心悸，腹脹 ，腹瀉，出汗，胸悶，厭食，尿頻，陽(yáng)萎等治療（treatment）心理治療：認(rèn)知治療：精神分析治療：放松療法：藥物治療：抗抑郁劑：抗焦慮藥物：振奮劑：促腦代謝藥：分離（轉(zhuǎn)換）性障礙dissociative（conversion）disorders指一種以分離癥狀和轉(zhuǎn)換癥狀為主的精神障礙，這些癥狀沒(méi)有可證實(shí)的器質(zhì)性病變基礎(chǔ)。本障礙有癔癥性人格基礎(chǔ)，起病常受心理社會(huì)因素影響，除癔癥性精神病或癔癥性意識(shí)障礙有自知力障礙外，自知力基本完整，病程多

16、反復(fù)遷延。常見(jiàn)于青春期和更年期，女性較多分離（轉(zhuǎn)換）性障礙分離（dissociative symptoms ）：指對(duì)過(guò)去經(jīng)歷與當(dāng)今環(huán)境和自我身份的認(rèn)知完全或部分不相符合。轉(zhuǎn)換（conversion symptoms ）：指精神刺激引起情緒反應(yīng)，接著出現(xiàn)軀體癥狀，一旦軀體癥狀出現(xiàn)，情緒反應(yīng)便褪色或消失，這時(shí)的軀體癥狀就叫做轉(zhuǎn)換癥狀病因和發(fā)病機(jī)制生物學(xué)因素遺傳素質(zhì)與人格類(lèi)型軀體因素心理因素社會(huì)文化因素臨床表現(xiàn)一、分離性障礙：分離性遺忘：分離性漫游：分離性木僵出神與附體障礙Images of hysterics under hypnosis臨床表現(xiàn)轉(zhuǎn)換障礙分離性運(yùn)動(dòng)障礙：肢體癱瘓；立行不能；緘默癥，失音癥；分離性抽搐（痙攣發(fā)作，局部肌肉的抽動(dòng)或陣攣）分離性感覺(jué)障礙：感覺(jué)過(guò)敏；感覺(jué)缺失；視覺(jué)障礙；聽(tīng)覺(jué)障礙；（癔癥球）臨床表現(xiàn)其他分離（轉(zhuǎn)換）障礙多重人格障礙朦朧狀態(tài)：情緒爆發(fā)：假性癡呆：Ganser 綜合征，童樣癡