翼狀胬肉手術(shù)2016年臨床路徑

1、翼狀胬肉手術(shù)臨床路徑（2016年版）一、翼狀胬肉手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為翼狀胬肉（ICD-10 H11.001）行翼狀胬肉切除術(shù)（ICD-10 11.311）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南一眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范一眼科學(xué)分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。癥狀：異物感、散光、視力下降、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。體征：瞼裂區(qū)球結(jié)膜增生、肥厚，其下纖維血管侵入角 膜，結(jié)膜充血。病變直觀，影響美觀。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷符合翼狀胬肉（ICD-10 H11.001）疾病編碼。有手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)手術(shù)禁忌癥。當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要

2、特殊處理也不影 響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可進(jìn)入路徑。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日。2-3天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)。（2）凝血功能、肝功能、腎功能、血糖、感染疾病篩查（乙 肝，丙肝，艾滋病，梅毒等）、沖洗淚道。（3）心電圖。（4）視力、眼壓、驗(yàn)光、眼前節(jié)照相、淚液分泌試驗(yàn)（shirmer 試驗(yàn)）、角膜曲率。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目角膜地形圖、眼前節(jié)OCT。（六）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南一眼科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民衛(wèi)生出版社），臨床技術(shù)操作規(guī)范一眼科學(xué)分冊(cè)（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民軍醫(yī)出版社）。（1）診斷明確者，建議手術(shù)治療。（2）對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大

3、者（高齡合并全身內(nèi)科疾病等） 需向患者及家屬詳細(xì)交代病情，如不同意手術(shù)，應(yīng)充分告知 風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)癥保守治療。（3）對(duì)于有明顯手術(shù)禁忌癥者，對(duì)癥保守治療。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。（1）術(shù)前推薦不含激素類的廣譜抗生素眼藥水及非甾體眼 藥水，常用量：局部廣譜抗生素術(shù)前使用12次或以上，局 部非甾體滴眼液每天4次。（2）術(shù)后推薦廣譜抗生素眼藥水及眼藥膏，常用量：滴眼液每日3-4次，眼膏每晚一次。（八）手術(shù)日為住院當(dāng)天或第2天。麻醉方式：表面麻醉或 聯(lián)合局部注射浸潤(rùn)麻醉。手術(shù)方式：胬肉切除手術(shù)，有復(fù)發(fā) 風(fēng)險(xiǎn)者聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞的結(jié)膜瓣移植術(shù)。（九）術(shù)后恢復(fù)。術(shù)后住院恢復(fù)W2天。術(shù)后局部廣譜抗生素

4、眼膏涂于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，包扎術(shù)眼回 病房。術(shù)后用藥：術(shù)后應(yīng)用廣譜抗菌眼藥水及眼藥膏預(yù)防感染； 局部應(yīng)用非甾體消炎藥或糖皮質(zhì)激素減輕術(shù)后的炎癥反應(yīng)； 對(duì)于胬肉較大較深者可依據(jù)患者癥狀使用繃帶鏡；出血風(fēng)險(xiǎn) 較高者當(dāng)天應(yīng)用止血藥物口服。如發(fā)現(xiàn)切口感染，伴全身癥狀者及時(shí)復(fù)查血常規(guī)，結(jié)膜下 出血明顯者及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊咭话闱闆r良好，手術(shù)部位無(wú)明顯不適。體溫正常，無(wú)陽(yáng)性體征，相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果基本正常。切口愈合良好，結(jié)膜移植片在位（7天可在門診拆線）。（十一）變異及原因分析。對(duì)于進(jìn)展期翼狀胬肉患者，先予廣譜抗生素預(yù)防和非甾體 藥物治療，對(duì)于復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較低的高齡患者擇期行單純翼狀胬 肉切除術(shù)

5、；對(duì)于胬肉較大者行胬肉切除聯(lián)合帶角膜緣干細(xì)胞 的結(jié)膜瓣移植（ICD-9 11.32002）術(shù)等。復(fù)發(fā)胬肉不進(jìn)入臨床路徑。手術(shù)后繼發(fā)切口感染、角膜潰瘍形成、暴露鞏膜壞死等并 發(fā)癥，導(dǎo)致圍手術(shù)期住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。住院后出現(xiàn)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致住 院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。二、臨床路徑執(zhí)行表單適用對(duì)象：第一診斷為翼狀胬肉(ICD-10:H11.001)行翼狀胬肉切除手術(shù)(ICD-9-CM-3： 11.39001)患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)： 住院號(hào)：住院日期： 年月日出院日期： 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：2-3天日期住院第1天住院第2天 (術(shù)日)主 要 診 療 工 作詢問病史及體格檢

6、查完成病歷書寫開化驗(yàn)單上級(jí)醫(yī)師與術(shù)者查房、制定治療方案 及術(shù)前評(píng)估初步確定手術(shù)方式和日期，提手術(shù)通 知單完善術(shù)前檢查和眼科特殊檢查住院醫(yī)師完成術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、上級(jí)醫(yī)師查房記錄向患者及家屬交代病情，簽署手術(shù)同 意書、自費(fèi)用品協(xié)議書術(shù)前術(shù)者再次查看病人在術(shù)前準(zhǔn)備充分的情況下完成手術(shù)治療術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)完成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房向病人及家屬交代病情及術(shù)后注意事項(xiàng)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：眼科三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食體位廣譜抗菌藥物滴眼液局部非甾體藥物臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)肝腎常規(guī)，凝血功能，感染性疾病篩查，心電圖眼前節(jié)照相、眼壓曲率、驗(yàn)光長(zhǎng)期醫(yī)囑(術(shù)后)：眼科術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理口飲食抗菌藥物滴眼液局部

7、應(yīng)用非甾體類消炎藥或糖皮質(zhì)激素 口必要時(shí)口服止血藥臨時(shí)醫(yī)囑：今日在局麻下翼狀胬肉切除術(shù)口手術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備淚液分泌試驗(yàn)沖洗淚道選擇性角膜地形圖 口選擇性眼前節(jié)OCT主要 護(hù)理 工作病區(qū)環(huán)境及醫(yī)護(hù)人員介紹入院護(hù)理評(píng)估醫(yī)院相關(guān)制度介紹口執(zhí)行醫(yī)囑口飲食宣教、生命體征監(jiān)測(cè)口介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題口完成護(hù)理記錄單書寫手術(shù)前物品準(zhǔn)備、心理護(hù)理手術(shù)前準(zhǔn)備按醫(yī)囑執(zhí)行護(hù)理治療口介紹有關(guān)疾病的護(hù)理知識(shí)口介紹相關(guān)治療、檢查、用藥等護(hù)理中應(yīng)注意的問題健康宣教：術(shù)前術(shù)中注意事項(xiàng)口完成護(hù)理記錄單書寫病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名日期住院第3天 （術(shù)后第1日，出院日）主口上級(jí)醫(yī)師查房要口注意角膜表面光滑程度、鞏膜有無(wú)壞死，縫線是否在位，結(jié)膜下有無(wú)滲血等診口住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫療口根據(jù)眼科檢查決定出院時(shí)間工口完成出院志，病案首頁(yè)、出院診斷證明書等病歷資料作口向患者交代出院后的后續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間長(zhǎng)期醫(yī)囑（術(shù)后）：口三級(jí)護(hù)理口出院帶藥重口局部抗菌藥物點(diǎn)口非甾體消炎滴眼液或糖皮質(zhì)激素