腦卒中后肺炎及肺水腫防治

1、腦卒中后肺炎及肺水腫防治約5.6%卒中患者合并肺炎。誤吸是卒中合并肺炎的主要原因。意識障礙、 吞咽困難是導(dǎo)致誤吸的主要危險因素，其他危險因素包括嘔吐、不活動等。肺炎 是卒中患者死亡的主要原因之一。15%25%卒中患者死亡是細菌性肺炎所致。 發(fā)病第1個月，卒中合并肺炎約增加3倍死亡率。急性腦卒中可并發(fā)急性肺水 腫，神經(jīng)源性肺水腫見于30%70%重癥蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦出血患者，偶可 見于腦梗死患者。如何預(yù)防肺部感染？從護理角度措施如下：環(huán)境通風口腔護理一日兩次吞咽功能評估A、病人入院經(jīng)醫(yī)生篩查后，通知責任護士給病人做吞 咽功能評估及采取措施；1級能不能一次飲下30ml溫水。2級 分兩次飲下，能不嗆

2、飲下。3級 能 一次飲下，但有嗆咳。4級 分兩次以上飲下有嗆咳。5級 屢屢嗆咳，難以全部 咽下。對吞咽功能障礙的病人，做好健康教育，教育病人及家屬在用流質(zhì)飲食時， 喝水后應(yīng)低頭咽下。用半流質(zhì)飲食時，使用的勺和嘴大小合適，食物2/3滿，壓 舌頭送，讓病人咽下。B、鼻飼時，患者應(yīng)采用抬高床頭45度，防止食物反流，防止誤吸的發(fā)生， 喂完食物后保持半臥位40分到1小時，吸痰時，若存在腸內(nèi)高營養(yǎng)治療，先關(guān) 閉營養(yǎng)液，再行吸痰。及時翻身叩背，叩時手呈舟形，自下而上，由內(nèi)向外，必要時給予機 械排痰。無菌技術(shù)(吸痰時)。吸痰時機 每兩小時吸痰一次，必要時隨時吸痰，吸痰前后用聽診器聽 雙肺，順序 先上后下，先聽

3、前后聽后；吸痰有效標準：吸痰后未聞及明顯十濕 性啰音。吸痰操作 負壓在0.03KP吸痰，無菌操作手法正確，先吸淺部痰再吸 深部痰，向上提吸痰管時進行左右旋轉(zhuǎn)式抽吸，每次抽吸時間不超過15秒、一 般兩次抽吸間隔時間在3分鐘以上。如果是氣管切開的病人，濕化氣管內(nèi)直接滴 注，直接向氣管內(nèi)間斷滴入生理鹽水，一般每次滴液不超過3-5ml。每日濕化 液總量需根據(jù)病情和痰液粘稠度調(diào)整，一般在400ml左右，以患者分泌物稀薄、 痰液易吸出為目標。（8）體位 半臥位或抬高床頭45度，適合肺部的交換量（9）手衛(wèi)生（10）胃腸營養(yǎng)（11）減少陪護許多卒中患者存在亞臨床誤吸，有誤吸危險時應(yīng)考慮暫時禁食。吞咽困難的 患

4、者可通過鼻飼預(yù)防吸入性肺炎。鼻飼前需清除咽部分泌物。有分泌物和嘔吐物 時應(yīng)立即處理，防止誤吸和窒息，患者應(yīng)采用適當?shù)捏w位，保持呼吸道通暢，使 發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險性降到最低。一般可采用側(cè)臥位，平臥位時頭應(yīng)偏向一 側(cè)，以防止舌后墜和分泌物阻塞呼吸道。早期識別和處理卒中患者的吞咽和誤吸 問題，對預(yù)防吸入性肺炎有顯著作用。經(jīng)常改變在床上的體位，特別要抬高床頭45度，定時翻身和拍背，加強康 復(fù)活動，是防治墜積性肺炎的重要措施。肺炎的治療主要包括呼吸支持（如氧療）和抗生素治療。藥敏試驗有助于抗 生素的選擇。神經(jīng)源性肺水腫應(yīng)針對原發(fā)的腦卒中進行病因治療，以降顱內(nèi)壓和保護腦細 胞為主要手段。一般對癥治療主

5、要包括面罩吸氧，靜注嗎啡（15mg，每日1 2次）和速尿（0.51.0mg/kg）等措施。如果低氧血癥嚴重或二氧化碳明顯潴留， 則需要氣管插管和輔助通氣。日常工作注意事項：有鼻飼指征盡早鼻飼，預(yù)防吸入性肺炎；及時翻身叩背，預(yù)防墜積性肺炎；依常規(guī)入院患者需行胸片檢查，至少肺部感染患者應(yīng)酌情行胸透、胸片、 胸部CT檢查，排除肺結(jié)核、肺癌、肺膿腫、胸腔積液、膿胸、慢阻肺、 肺大皰、肺囊腫等；霧化前后及時抽痰；進食前后半小時不宜抽痰，進食后應(yīng)將床頭搖高30。左右，以防胃食管 返流；痰液粘稠不宜排出者及時指導(dǎo)家屬翻身叩背，盡早行霧化吸入、深部機械 排痰及化痰藥物，盡早行痰培養(yǎng)及抗感染治療，一般需吸氧；抽

6、痰時盡量徹底，要自下向上左右交替叩背，必要時可經(jīng)鼻腔抽痰，但也 要注意觀察患者心率情況，心率過快、氣喘時刺激時間不宜過長；腦干梗塞、大面積腦梗塞、血糖明顯異常等重癥患者合并高齡、意識不清、 心功能不全、氣喘、慢阻肺患者，及肥胖、脖子粗短、舌后墜患者盡早鼻 飼，選用帶血氧飽和度探頭的監(jiān)護儀，并及時監(jiān)測，盡早選用抗感染藥物， 級別適當提高，盡早行痰培養(yǎng)加藥敏試驗，有插管指征及時插管，與家屬 溝通要到位；盡早行吞咽功能訓練，以預(yù)防吸入性肺炎，避免因飲食攝取不足導(dǎo)致的液 體缺失和營養(yǎng)不良，重建吞咽功能；入院時告知重癥患者及家屬保持呼吸道通暢：盡量采取側(cè)臥位，平臥位時 頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防止舌后墜和分泌物

7、阻塞呼吸道；有分泌物和嘔吐物時 應(yīng)立即抽吸干凈，防止誤吸和窒息，有鼻飼管嘔吐時盡快將頭偏向一側(cè)， 拔開胃管，抽出胃內(nèi)容物；告知患者一些預(yù)防誤吸的方法，如：疲勞有可能增加誤吸的危險，進食前 應(yīng)注意休息。水、茶等稀薄液體最易導(dǎo)致誤吸。由于用吸管飲水需較復(fù)雜 的口腔肌肉功能，吞咽困難的患者不應(yīng)使用吸管飲水。如果用杯子飲水， 杯中的水應(yīng)至少保留半杯，因為當杯中的水少于半杯時，患者需低頭進行 飲水，這個體位增加了誤吸的危險?；颊哌M食時應(yīng)坐起，一般采用軟食、 糊狀或凍狀的粘稠食物，將食物做成“中藥丸”大小，并將食物置于舌根 部以利于吞咽。為預(yù)防食道返流，進食后應(yīng)保持坐立位0.51小時以上。重癥肺炎注意營養(yǎng)支持治療，注意腹瀉防治，注意合并高熱患者防治消化 道出血；應(yīng)用B受體激動劑等平喘藥物注意其提