行政處罰文書(shū)格式范本

1、附件1行政處罰文書(shū)格式范本河南省人民政府法制辦公室2016年5月精選文檔目 錄 TOC o 1-5 h z HYPERLINK l bookmark35 o Current Document 行政處罰委托書(shū)1 HYPERLINK l bookmark39 o Current Document 舉報(bào)（投訴）案件登記表 2 HYPERLINK l bookmark43 o Current Document 行政處罰案件立案審批表 3 HYPERLINK l bookmark47 o Current Document 詢(xún)問(wèn)筆錄4 HYPERLINK l bookmark51 o Current Do

2、cument 現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄 5 HYPERLINK l bookmark55 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）責(zé)令（限期）改正通知書(shū) 6 HYPERLINK l bookmark59 o Current Document 抽樣取證審批表 7 HYPERLINK l bookmark63 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）抽樣取證通知書(shū) 8 HYPERLINK l bookmark67 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）抽樣取證物品處理通知書(shū) 9 HYPERLINK l bookmark71 o Current Documen

3、t 先行登記保存證據(jù)審批表10 HYPERLINK l bookmark75 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）先行登記保存證據(jù)通知書(shū) 11（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）先行登記保存證據(jù)物品處理通知 HYPERLINK l bookmark79 o Current Document 書(shū) 12 HYPERLINK l bookmark84 o Current Document 案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告13 HYPERLINK l bookmark91 o Current Document 重大復(fù)雜案件集體討論筆錄14 HYPERLINK l bookmark95 o Current Documen

4、t 行政處罰審批表15 HYPERLINK l bookmark99 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰事先告知書(shū) 16 HYPERLINK l bookmark103 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰聽(tīng)證告知書(shū) 17行政處罰聽(tīng)證申請(qǐng)書(shū) 18 HYPERLINK l bookmark107 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰聽(tīng)證通知書(shū) 19 HYPERLINK l bookmark114 o Current Document 行政處罰聽(tīng)證筆錄21 HYPERLINK l bookmark118 o Curre

5、nt Document 陳述（申辯）筆錄22 HYPERLINK l bookmark122 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）案件移送函 23 HYPERLINK l bookmark133 o Current Document 行政處罰決定審批表 25 HYPERLINK l bookmark137 o Current Document （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰決定書(shū) 26 HYPERLINK l bookmark143 o Current Document 行政處罰文書(shū)送達(dá)回證28 HYPERLINK l bookmark147 o Current Document

6、行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表29 HYPERLINK l bookmark151 o Current Document 行政處罰案件結(jié)案審批表 30（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）當(dāng)場(chǎng)行政處罰決定書(shū) 31行政處罰委托書(shū)委字 第 號(hào)委托機(jī)關(guān)：法定代表人：職務(wù)：?jiǎn)挝坏刂罚菏芪袡C(jī)關(guān)：法定代表人：職務(wù)：?jiǎn)挝坏刂罚焊鶕?jù)（法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，經(jīng)XX局與XX （單位）研究， 現(xiàn)由XX局委托X X （單位）實(shí)施：（處罰事項(xiàng)和實(shí)施范 圍）。委托期限 自 年 月 日至 年 月 日止。委托期間，XX （單位）必須以XX局的名義，在委托范圍內(nèi)實(shí)施 行政處罰，并接受XX局的監(jiān)督；由此產(chǎn)生的法律后果，由XX

7、局承 擔(dān)XX（單位）不得將委托事項(xiàng)再委托。法定代表人簽字：法定代表人簽字：委托機(jī)關(guān)（印章）年 月 日受委托單位（印章）年 月 日舉報(bào)（投訴）案件登記表案由案件來(lái)源舉報(bào)人姓名（名稱(chēng)）電 話住 址被舉報(bào)人單位名稱(chēng)法定代表人單位住址電 話個(gè)人姓名個(gè)人住址所在單位電 話記錄人記錄時(shí)間年 月 日時(shí)分案情記錄注：1.行政執(zhí)法機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)為舉報(bào)人保守秘密。2.若被舉報(bào)（投訴）人的基本情況此時(shí)尚不清楚，應(yīng)當(dāng)在案情記錄欄中注明 原因。行政處罰案件立案審批表當(dāng)事人單位名稱(chēng)法定代表人住 址電 話個(gè)人姓名性 別所在單位電 話身份證號(hào)碼個(gè)人住址案由案件來(lái)源案件簡(jiǎn)要 情況承辦人 意見(jiàn)承辦人簽名年 月日承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn)經(jīng)審核

8、，建議立案。建議該案件主辦人是XXX，協(xié)辦人是XXX。負(fù)責(zé)人簽名年 月日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日詢(xún)問(wèn)筆錄詢(xún)問(wèn)時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分 詢(xún)問(wèn)地點(diǎn)：詢(xún)問(wèn)人：執(zhí)法證件號(hào)：記錄人：執(zhí)法證件號(hào)：被詢(xún)問(wèn)人：性別：年齡：民族：身份證號(hào)碼：工作單位： 職務(wù)或職業(yè)： 住址：電話由口編：與本案關(guān)系：詢(xún)問(wèn)內(nèi)容：我們是 的執(zhí)法人員、,這是我們的執(zhí)法證件，請(qǐng)你確認(rèn)?，F(xiàn)依法向你詢(xún)問(wèn)，請(qǐng)如實(shí)回答所問(wèn) 問(wèn)題，執(zhí)法人員與你有直接利害關(guān)系的，你可以申請(qǐng)回避。問(wèn)：答：詢(xún)問(wèn)人、被詢(xún)問(wèn)人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽字確認(rèn)（以下是詢(xún)問(wèn)筆錄尾頁(yè)）被詢(xún)問(wèn)人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)?！?被詢(xún)問(wèn)人：簽名或蓋章、日期（

9、拒絕簽字的，注明拒簽事由） 詢(xún)問(wèn)人：簽名（兩人）、日期記錄人：簽名、日期現(xiàn)場(chǎng)檢查（勘驗(yàn)）筆錄檢查（勘驗(yàn)）時(shí)間：年 月 日 時(shí) 分至 日 時(shí) 分 檢查（勘驗(yàn)）地點(diǎn)：被檢查（勘驗(yàn)）人單位名稱(chēng)： 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：被檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 性別： 職業(yè)： 身份證號(hào)碼：工作單位：電話：住址：郵編：檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號(hào)： 檢查（勘驗(yàn)）人姓名： 執(zhí)法證件號(hào)： 記錄人姓名： 執(zhí)法證件號(hào)：（記錄人不是執(zhí)法人員的，不填） 見(jiàn)證人姓名：身份證號(hào)碼：檢查（勘驗(yàn)）記錄：被檢查（勘驗(yàn)）人、檢查（勘驗(yàn)）人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽字確認(rèn)（以下是筆錄尾頁(yè)）被檢查（勘驗(yàn)）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)?！北粰z查（勘驗(yàn)）人

10、：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注明拒簽事由）檢查（勘驗(yàn)）人：見(jiàn)證人：記錄人：（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）責(zé)令（限期）改正通知書(shū)罰責(zé)改 第 號(hào)經(jīng)調(diào)查，你（單位）存在下列違法事實(shí)： 。根據(jù) （法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，現(xiàn)責(zé)令你（單位） 立即改正違法行為。改正內(nèi)容和要求如下：行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：行政機(jī)關(guān)電話：行政機(jī)關(guān)地址：行政機(jī)關(guān)印章年 月 日被責(zé)令改正人簽名：年 月 日抽樣取證審批表被抽樣取證人單位名稱(chēng)法定代表人住 址電 話個(gè)人姓名性 別所在單位電 話身份證號(hào)碼個(gè)人住址擬抽樣 取證地點(diǎn)擬抽樣 取證日期案 由簡(jiǎn)要案情 抽樣取證 的理由、 法律依據(jù) 和內(nèi)容承辦人意 見(jiàn)承辦人簽名年 月日承辦機(jī)構(gòu) 審核

11、意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）抽樣取證通知書(shū)罰抽證通字 第 號(hào)你（單位）因行為，違反了（法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定。依照中華人民共和國(guó)行政處罰法第 三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的下列物品（見(jiàn)抽 樣取證物品清單）進(jìn)行抽樣取證。行政執(zhí)法人員：執(zhí)法證號(hào)執(zhí)法證號(hào) 年 月 日行政機(jī)關(guān)印章年 月 日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）抽樣取證物品處理通知書(shū)罰抽證處通字第 號(hào)本機(jī)關(guān)于年月日向你（單位）作出（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)） 抽樣取證通知書(shū)（罰抽證通字第號(hào)），對(duì) 等物品進(jìn)行了抽樣取證?，F(xiàn)根據(jù)調(diào)查（檢驗(yàn)、檢測(cè)、鑒定）結(jié)果，依照（法 律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、

12、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，對(duì)被抽樣取證的物 品（見(jiàn)抽樣取證物品處理清單）作出以下處理： 。行政執(zhí)法人員： 執(zhí)法證號(hào)執(zhí)法證號(hào) 年 月 日行政機(jī)關(guān)印章年 月 日先行登記保存證據(jù)審批表被先 行登 記保 存證 據(jù)人單位名稱(chēng)法定代表人住 址電話個(gè)人姓名性別所在單位電話身份證號(hào)碼個(gè)人住址擬先行登記保存證據(jù)地點(diǎn)擬先行登記保存證據(jù)期限案由先行登記 保存證據(jù) 的理由、 法律依據(jù) 和內(nèi)容承辦人意 見(jiàn)承辦人簽名年 月日承辦機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）先行登記保存證據(jù)通知書(shū)罰登存通字你（單位）因 行為，違反了 （法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定。依照

13、中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十七條第二款的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）的 下列物品（見(jiàn)先行登記保存證據(jù)物品清單）予以先行登記保存。先行 登記保存證據(jù)物品自 年 月日至 年 月日，以、方式，存放于。 在此期間，當(dāng)事人或者有關(guān)人員不得銷(xiāo)毀或轉(zhuǎn)移證據(jù)。附：先行登記保存證據(jù)物品清單名稱(chēng)數(shù)量I品級(jí)I規(guī)格I型號(hào)形態(tài)備注被先行登記保存證據(jù)人:行政執(zhí)法人員:執(zhí)法證號(hào)執(zhí)法證號(hào)行政機(jī)關(guān)印章注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行政 機(jī)關(guān)存檔。（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）先行登記保存證據(jù)物品處理通知書(shū)罰登處通字 第 號(hào)本機(jī)關(guān)于 年 月日向你（單位）作出（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)） 先行登記保存證據(jù)通知書(shū)（罰登存通字第號(hào)），

14、對(duì)等物品先行登記保存證據(jù)。本機(jī)關(guān)于 年 月 日至 年月 日，對(duì)先行登記保存證據(jù)物品以 保存方式，存放于?，F(xiàn)根據(jù)（法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，對(duì)被先行登記保存證據(jù)的物品作出以下處理（見(jiàn)先行登記保存證據(jù)物品處理清單）：。附：先行登記保存證據(jù)物品處理清單名稱(chēng)數(shù)量品級(jí)規(guī)格型號(hào)形態(tài)處理意見(jiàn)被先行登記保存證據(jù)人： 年 月 日行政執(zhí)法人員：執(zhí)法證號(hào)執(zhí)法證號(hào) 年 月 日行政機(jī)關(guān)印章年 月 日注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)被先行登記保存證據(jù)人，一份行 政機(jī)關(guān)存檔。案件調(diào)查終結(jié)報(bào)告當(dāng)事人：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：性別：工作單位：職務(wù)或職業(yè)：身份證住址：郵編：電話：調(diào)查時(shí)間：年 月 日至 月 日案件承辦人

15、：、內(nèi)容：一、當(dāng)事人違法的事實(shí)和證據(jù)，違反的法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容二、根據(jù)違法事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)和社會(huì)危害程度，參照XX法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，確定違法行為適用的行政處罰裁 量等次三、擬處罰的法律依據(jù)及行政處罰建議重大復(fù)雜案件集體討論筆錄案件名稱(chēng)：時(shí) 間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分地 點(diǎn)：集體討論原因：主持人：職務(wù)：記錄人：職務(wù)：參加人及職務(wù)： 列席人及職務(wù)：案件承辦人匯報(bào)案件情況：聽(tīng)證主持人匯報(bào)聽(tīng)證情況：參加討論人員意見(jiàn)和理由： 結(jié)論性意見(jiàn)：出席人員簽名： 年 月 日第頁(yè)共頁(yè)行政處罰審批表當(dāng)事人 基本情況單位名稱(chēng)法定代表人住 址電 話個(gè)人姓名性 別所在單位電 話身份證號(hào)

16、碼個(gè)人住址當(dāng)事人 違法的 主要事實(shí)承辦人員處罰意見(jiàn)承辦人簽名年 月日承辦機(jī)構(gòu) 審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日法制機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰事先告知書(shū)罰先告字第 號(hào)本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位）（陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的 時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。 （列 舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容）。根據(jù)你（單位）違法行為 的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照XX法（條 例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單

17、位）的違法行為為 輕微 （一 般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。根據(jù) （法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，本機(jī) 關(guān)擬對(duì)你（單位）作出 的行政處罰。依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第三十一條、第三十二條的 規(guī)定，你（單位）可在收到本告知書(shū)之日起3日內(nèi)提出書(shū)面陳述、申 辯意見(jiàn)，或到 XXX（地點(diǎn)）進(jìn)行陳述、申辯。逾期不陳述、申辯 的，視為你（單位）放棄陳述、申辯權(quán)利。行政機(jī)關(guān)印章年 月 日行政機(jī)關(guān)地址：郵政編碼：行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人： 聯(lián)系電話： （行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰聽(tīng)證告知書(shū)罰聽(tīng)告字第 號(hào)本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)（案由）立案調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位）（陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí) 間、地點(diǎn)、情節(jié)、構(gòu)

18、成要件、危害后果等內(nèi)容）。上述行為違反了（法 律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容） 的規(guī)定，已構(gòu)成違法。（列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明的內(nèi)容） 。根據(jù)你（單位）違法行為的 事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度和相關(guān)證據(jù)，參照XX法（條例、 辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單位）的違法行為為 輕微 （一般、 嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。根據(jù)的規(guī)定，本機(jī)關(guān)擬對(duì)你（單位）作出 的行 政處罰。依據(jù)中華人民共和國(guó)行政處罰法第四十二條第一款規(guī)定，你 （單位）有權(quán)要求舉行聽(tīng)證。如你（單位）要求聽(tīng)證，應(yīng)當(dāng)自收到本 告知書(shū)之日起3日內(nèi)向本機(jī)關(guān)提出申請(qǐng)。逾期不申請(qǐng)聽(tīng)證的，視為你（單 位）放棄聽(tīng)證權(quán)利。行政機(jī)關(guān)印章年 月 日行政機(jī)關(guān)地

19、址:行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人:郵政編碼：聯(lián)系電話：18.行政處罰聽(tīng)證申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人姓名：身份證號(hào)碼：住址：所在單位：電話：郵編：申請(qǐng)單位名稱(chēng)：法定代表人姓名：住址：電話：郵編：與本案關(guān)系：委托代理人姓名：身份證號(hào)碼：住址：電話：申請(qǐng)聽(tīng)證目的（主要要求）：申請(qǐng)聽(tīng)證的事實(shí)和理由：聽(tīng)證申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）委托代理人：（簽名或蓋章）年 月 日注：行政處罰聽(tīng)證申請(qǐng)人是單位的，應(yīng)當(dāng)蓋單位印章；是個(gè)人的， 應(yīng)當(dāng)簽名，以下文書(shū)與此相同要求。（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰聽(tīng)證通知書(shū)罰聽(tīng)通字第 號(hào)根據(jù)你（單位） 年 月 日就（具體案由）一案提出的聽(tīng)證要求，本機(jī)關(guān)決定于 年 月 日時(shí)_分在（聽(tīng)證地點(diǎn)）舉行聽(tīng)證。本次聽(tīng)證由（單位、職

20、務(wù)、姓名）為聽(tīng)證主持人，為記錄人。請(qǐng)你（單位）或者委托代理人持本通知準(zhǔn)時(shí)參加。如你（單位）認(rèn)為主持人與本案有直接利害關(guān)系的，有權(quán)申請(qǐng)回避。 申請(qǐng)主持人回避，可在聽(tīng)證舉行前（月 日前）向本機(jī)關(guān)提出申 請(qǐng)并說(shuō)明理由。因特殊原因需申請(qǐng)延期舉行的，應(yīng)當(dāng)在 年 月 日 前向本機(jī)關(guān)提出，由本機(jī)關(guān)決定是否延期。若無(wú)正當(dāng)理由不按時(shí)參加聽(tīng) 證，又不事先說(shuō)明理由的，視為放棄聽(tīng)證權(quán)利，本機(jī)關(guān)將終止聽(tīng)證。參加聽(tīng)證前，請(qǐng)你（單位）注意下列事項(xiàng)：當(dāng)事人可親自參加聽(tīng)證，也可以委托1-2名代理人參加聽(tīng)證。 委托代理人參加聽(tīng)證的，應(yīng)在聽(tīng)證舉行前提交由當(dāng)事人或當(dāng)事人的法 定代表人簽署的授權(quán)委托書(shū)，載明委托的事項(xiàng)、權(quán)限和期限。參加

21、聽(tīng)證時(shí)應(yīng)攜帶當(dāng)事人或委托代理人的身份證明原件及其復(fù) 印件和有關(guān)證據(jù)材料。當(dāng)事人有證人出席作證的，應(yīng)通知有關(guān)證人出席作證，并事先 告知本機(jī)關(guān)聯(lián)系人。行政機(jī)關(guān)聯(lián)系人：聯(lián)系電話：行政機(jī)關(guān)單位地址：行政機(jī)關(guān)印章年 月日行政處罰聽(tīng)證申請(qǐng)人或委托代理人：簽名或蓋章年 月日注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)聽(tīng)證申請(qǐng)人，一份行政機(jī)關(guān)存檔。行政處罰聽(tīng)證筆錄（案由XXX）聽(tīng)證時(shí)間：年月_日時(shí)_分至_日時(shí)_分聽(tīng)證地點(diǎn)：飛證方式:聽(tīng)證申請(qǐng)人：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：性別：工作單位：職務(wù)或職業(yè):身份證號(hào)：-住址（住所郵編：電話： -委托代理人：一性別:身份證號(hào):工作單位：一 職務(wù):電話：委托代理人:一性別：身份證號(hào)廠工作單位：

22、 職務(wù)： 電話：其他參加人：案件承辦人：工作單位及職務(wù)：案件承辦人：-工作單位及職務(wù):聽(tīng)證主持人：,工作單位及職務(wù):記錄人：工作單位及職務(wù)：聽(tīng)證記錄：聽(tīng)證申請(qǐng)人、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽字確認(rèn)尾頁(yè)：在有關(guān)參加人對(duì)聽(tīng)證筆錄閱核后，應(yīng)注明“上述聽(tīng)證筆錄內(nèi)容已閱，記錄屬實(shí)。”并簽名。聽(tīng)證申請(qǐng)人（委托代理人）：簽名或蓋章、日期（拒絕簽字的，注 明拒簽事由）其他參加人：案件調(diào)查人聽(tīng)證主持人：簽名、日期記錄人：簽名、日期陳述（申辯）筆錄陳述（申辯）時(shí)間：年 月 日 時(shí)_分至 時(shí) 分陳述（申辯）地點(diǎn)：陳述（申辯）人：性別：工作單位：電話：住址：由口編：記錄人：執(zhí)法證號(hào)：陳述（申辯）請(qǐng)求：事實(shí)和理由：陳述（申辯）人、

23、記錄人應(yīng)當(dāng)逐頁(yè)簽字確認(rèn)（以下是筆錄尾頁(yè)）陳述（申辯）人閱核后簽注“筆錄上述內(nèi)容，記錄屬實(shí)。”陳述（申辯）人簽字： 年 月 日記錄人簽字： 年 月 日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）案件移送函罰移送字 第 號(hào)本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)一案立案調(diào)查，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn):（應(yīng)當(dāng)移送的理由），此案超出本機(jī)關(guān)管轄范圍。依照 規(guī)定，現(xiàn)將該案移送你單位處理。附： 案件有關(guān)材料 件：（1）（2）移送案件涉案物品清單（22 1）行政機(jī)關(guān)印章年 月 日22-1.移送案件涉案物品清單單位（印章）：名稱(chēng)數(shù)量品級(jí)規(guī)格型號(hào)形態(tài)備注移送案件接收人：年月日移送案件移送人：、 年月日注：本文書(shū)一式兩份。一份送達(dá)被移送單位，一份行政機(jī)關(guān)存檔。行政處罰決定

24、審批表（當(dāng)事人提出陳述、申辯意見(jiàn)或聽(tīng)證要求時(shí)，適用本表）當(dāng)事人 基本情況單位名稱(chēng)法定代表人住 址電 話個(gè)人姓名性 別所在單位電 話身份證號(hào)碼個(gè)人住址當(dāng)事人違 法的主要 事實(shí)和建 議作出行 政處罰決 定的理由、 依據(jù)及內(nèi)容陳述申辯 及聽(tīng)證 情況當(dāng)事人陳 述申辯或 聽(tīng)證意見(jiàn) 復(fù)核及 采納情況承辦人簽名年 月日承辦機(jī)構(gòu) 審查意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日法制機(jī)構(gòu) 審核意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人簽名年 月日（行政機(jī)關(guān)名稱(chēng)）行政處罰決定書(shū)罰決字 第 號(hào)當(dāng)事人：（個(gè)人）姓名：身份證（其他有效證件）號(hào)碼： （單位）名稱(chēng)：法定代表人（負(fù)責(zé)人）：住所（地址）：本機(jī)關(guān)于 年 月 日對(duì)（案由）案

25、調(diào)查。經(jīng)調(diào)查，你（單位）（陳述違法事實(shí)。載明違法行為發(fā)生的時(shí)間、地點(diǎn)、情節(jié)、 構(gòu)成要件、危害后果等內(nèi)容）。上述行為違反了（法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、 項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，已構(gòu)成違法。（列舉證據(jù)形式，闡述證據(jù)所要證明 的內(nèi)容）。根據(jù)你（單位）違法行為的事實(shí)、性質(zhì)、情節(jié)、社會(huì)危害程度 和相關(guān)證據(jù)，參照XX法（條例、辦法）行政處罰裁量標(biāo)準(zhǔn)，你（單 位）的違法行為為輕微（一般、嚴(yán)重或者特別嚴(yán)重）。根據(jù) （法律依據(jù)名稱(chēng)及條、款、項(xiàng)具體內(nèi)容）的規(guī)定，本機(jī)關(guān)決定對(duì)你（單位）作出如下行政處罰：XXX；XXX（其中為罰款處罰的，罰款數(shù)額應(yīng)大寫(xiě)）。你（單位）應(yīng)當(dāng)自收到本決定書(shū)之日起15日內(nèi)將罰款繳至 銀行（賬號(hào)：）。

26、到期不繳納罰款的，每日按罰款數(shù)額的3%加處罰款。你（單位）如不服本決定，可以自收到本決定書(shū)之日起六十日內(nèi)向二 X人民政府 或者 XX廳（局） 申請(qǐng)行政復(fù)議，也可以自收到本決 定書(shū)之日起六個(gè)月內(nèi)依法直接向人民法院提起行政訴訟。逾期不申請(qǐng)行政 復(fù)議，也不提起行政訴訟，又不履行本處罰決定的，本機(jī)關(guān)將依土業(yè) 請(qǐng)人民法院強(qiáng)制執(zhí)行（依法有強(qiáng)制執(zhí)行權(quán)的，可以寫(xiě)“強(qiáng)制執(zhí)行”）。行政機(jī)關(guān)印章年 月 日行政處罰文書(shū)送達(dá)回證送達(dá)文書(shū)名稱(chēng)、文號(hào)受送達(dá)人送達(dá)地點(diǎn)受送達(dá)人（簽字或蓋章）代收人（簽字）代收人與受送達(dá)人關(guān)系送達(dá)日期年 月日送達(dá)方式拒收原因見(jiàn)證人（簽字）年 月日送達(dá)人（簽字）年 月日備 注行政處罰延期（分期）繳納罰款審批表案由行政處罰 決定書(shū)文號(hào)當(dāng)事人地址違法事實(shí) 及處罰內(nèi)容當(dāng)事人 申請(qǐng)延期 （分期） 繳納罰款 的理由承辦人員 意見(jiàn)（延期（分期）繳納罰款的具體建議）承辦人（簽名）：、年 月 日承辦機(jī)構(gòu) 意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日行政機(jī)關(guān) 負(fù)責(zé)人 審批意見(jiàn)負(fù)責(zé)人（簽名）：年 月 日行政處罰案件結(jié)案審批表案由立案日期年 月