治療糖尿病治療原則、藥物分類和臨床應(yīng)用

1、治療糖尿病治療原則、藥物分類和臨床應(yīng)用學(xué)習(xí)目的與要求.掌握糖尿病的治療原則，常用抗糖尿病藥物的分類。.熟悉常用抗糖尿病藥物的作用特點(diǎn)及臨床合理用藥的原則。 .了解糖尿病的臨床分型及并發(fā)癥。主要內(nèi)容第一節(jié) 概述第二節(jié) 糖尿病的治療原則第三節(jié) 糖尿病的合理用藥第一節(jié) 概述糖尿?。ǜ拍?、體征、診斷和分型）糖尿病的并發(fā)癥血糖的調(diào)節(jié)糖尿病的治療From P.Zimmet et al.:Bulletin of the International Diabetes Federation 48:13,2003糖尿病是全球第4位致死性疾病，在中國(guó)是第3位致死因素。目前全球約有億人患有糖尿病。中國(guó)約有2500萬(wàn)糖

2、尿病患者，若加上潛在人群，受糖尿病威脅的總數(shù)達(dá)到4000萬(wàn)人。到2025年，中國(guó)患者預(yù)計(jì)可達(dá)5000萬(wàn)以上。1全球患者數(shù)（億）32.521.50.501.201.351.752.393.001994年1997年2000年2010年2025年 在發(fā)達(dá)國(guó)家上升45，在發(fā)展中國(guó)家上升200 糖尿病患病率呈全球性增加，發(fā)展中國(guó)家尤為明顯糖尿病合并癥患病率高問(wèn)題嚴(yán)重2001年糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎病、眼病患者各占 34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因糖尿病人的醫(yī)療費(fèi)用成為社會(huì)主要負(fù)擔(dān)美國(guó)DM醫(yī)療費(fèi)約1987年240億美元1998年980億美元2002

3、年1320億美元中國(guó)2002年17省會(huì)城市調(diào)查：DM醫(yī)療費(fèi)億人民幣，約占衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并發(fā)癥病人13897元/年/人（占81%）糖尿病年人均治療費(fèi)用（歐元）T1DM：T2DM：糖尿病防治工作中存在的主要問(wèn)題對(duì)糖尿病的認(rèn)識(shí)公眾對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差已診病人對(duì)治療認(rèn)識(shí)差專業(yè)人員的認(rèn)識(shí)不足人員問(wèn)題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地區(qū)、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不足一、糖尿病 由于遺傳、環(huán)境、免疫等因素相互作用，導(dǎo)致胰島素分泌絕對(duì)或相對(duì)不足，引起蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征。典型特征：高血糖為主要標(biāo)志，并伴有“三多一少”癥。診斷：空腹

4、血糖：7mmol/L 或餐后血糖三多：多飲、多食、多尿一少：體重減少環(huán)境因素遺傳因素免疫紊亂 HLAII類基因-DR3和DR4DQA-52Arg(+)DQB-57Asp(-)病毒感染（柯薩奇）某些食物（牛奶）、化學(xué)制劑胰島B細(xì)胞免疫性損害 GAD、ICA、IAA等（+）1型糖尿病胰島B細(xì)胞進(jìn)行性廣泛破壞達(dá)90%以上至完全喪失型糖尿病發(fā)病機(jī)制1.發(fā) 病 機(jī) 制（1）遺傳環(huán)境2型糖尿病2型糖尿病的發(fā)病機(jī)制正 常胰島素抵抗胰島素分泌缺陷遺傳易感性更強(qiáng)，單卵雙生共顯率90%100%老齡化肥胖飲食運(yùn)動(dòng)應(yīng)激年齡(歲)20304050601.發(fā) 病 機(jī) 制（2） 胰島素不足 胰島素抵抗 胰島素拮抗激素增多

5、葡萄糖利用降低 、 蛋白質(zhì)脂肪合成減少、分解旺盛 血糖升高 消瘦、乏力、生長(zhǎng)遲緩大量葡萄糖尿中排出 滲透性利尿 多食、易饑 多尿 滲透壓升高 口渴、多飲2.病 理 生 理3.臨 床 表 現(xiàn) metabolic disorder“三多一少”即多尿、多飲、多食、體重減少 complication急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒慢性并發(fā)癥：大血管病變、微血管病變（視網(wǎng)膜、腎、神經(jīng)、心肌組織）妊娠期才發(fā)現(xiàn)或才被診斷的糖尿病或糖耐量異常。2型NIDDM1型IDDM妊娠期糖尿病其他特殊類型胰島細(xì)胞破壞，使胰島素分泌絕對(duì)不足。多見(jiàn)于青少年，必須用胰島素治療胰島素分泌異常和靶

6、組織對(duì)胰島素敏感性降低。多見(jiàn)于中老年， （多）飲食控制口服降糖藥；（少）用胰島素胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷胰島素作用的遺傳缺陷內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病感染、藥物或化學(xué)物質(zhì)等。包括營(yíng)養(yǎng)不良型、繼發(fā)性糖尿病等4.臨 床 分 型 1型和2型糖尿病的區(qū)別 1型 2型 所占比例 510 9095 病 因 自身免疫 遺傳環(huán)境 發(fā)病年齡 年輕 成年發(fā)病 肥 胖 少見(jiàn) 多見(jiàn) 家 族 史 無(wú) 有 臨床癥狀 明顯 不明顯 漏 診 率 低 高 胰島素分泌 明顯減少 減少或相對(duì)增加 胰島素作用 不變 明顯減弱 酮 癥 常見(jiàn) 少見(jiàn)5.臨 床 診 斷（1）早期診斷率低：部分患者癥狀不明顯早期發(fā)病信號(hào)有助于早期診斷 （1）肢端麻木或感覺(jué)

7、過(guò)敏 （7）多次流產(chǎn)或死胎，但原因不清楚 （2）青年有白內(nèi)障，或視力下降（8）明顯肥胖（3）反復(fù)發(fā)生皮膚化濃性感染（9）皮膚瘙癢，特別是婦女的的外陰瘙癢（4）下肢潰爛或壞死（10）有糖尿病家族史（11）感染肺結(jié)核，且病情發(fā)展迅速（ 5）原因不明浮腫（6）分娩過(guò)巨大胎兒（4.5kg）糖尿病糖尿病癥狀+任意時(shí)間血糖水平11.1 mmol/L或空腹血糖(FPG)水平7.0 mmol/L；或口服葡萄糖耐量試驗(yàn) (OGTT) 中，2小時(shí)血糖(2 h PG)水平11.1mmol/L空腹血糖損害(IFG)FPG6.1mmol/ L但7.0mmol/L且OGTT2hPG7.8mmol/ L糖耐量異常(IGT)

8、FPG7.0mmol/ L且OGTT 2hPG7.8mmol/ L但7.0 2hPG4.48.08.010.010.0糖化血紅蛋白-bA1C(%)7.5總膽固醇(mmol/L)6.0低密度脂蛋白(mmol/Ll)1.11.10.90.9甘油三酯(mmol/L)1.51.62.2 2.2身高體重指數(shù)-MI(kg/m2) 男25252727 女24242626血壓(mmHg)140/90指標(biāo)控制第三節(jié) 糖尿病的合理用藥主要內(nèi)容一、胰島素的臨床合理用藥二、口服降糖藥的臨床合理用藥三、降糖藥與其他藥物的相互作用四、糖尿病的治療新進(jìn)展五、糖尿病的合理用藥方案【胰島素治療指征】（1）1型糖尿病患者（2）2

9、型糖尿病患者經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)和口服抗糖尿病藥物治療，血糖仍未達(dá)理想指標(biāo)者（3）難以分型的消瘦糖尿病患者（4）妊娠期糖尿病和糖尿病伴妊娠（5）部分糖尿病特殊類型（6）糖尿病發(fā)作急性并發(fā)癥（酮癥糖尿病合并感染、手術(shù)、急性心肌梗塞、中風(fēng)等應(yīng)激狀態(tài)和嚴(yán)重糖尿病血管并發(fā)癥以 及活動(dòng)性肝病等）。（1）糖代謝促進(jìn)糖原的合成和儲(chǔ)存，抑制糖原的分解和異生，促進(jìn)葡萄糖進(jìn)入細(xì)胞，加速其代謝。（2）脂肪代謝增加脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)合成，抑制分解。（3）蛋白質(zhì)代謝增加氨基酸轉(zhuǎn)運(yùn)，促進(jìn)合成，抑制分解。3.藥理作用 4.不良反應(yīng)（1）低血糖反應(yīng)（hypoglycemia reaction）（2）過(guò)敏反應(yīng)（anaphylactic

10、response）（3）耐受性（tolerance）（4）皮下注射局部可出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)和皮下脂肪萎縮。胰島素制劑研究進(jìn)展胰島素的來(lái)源-1動(dòng)物（豬或牛）胰島素。半合成人胰島素：用蘇氨酸替代豬胰島素B鏈終末的丙氨酸，與人 胰島素結(jié)構(gòu)完全一樣。人胰島素：將經(jīng)修飾的前胰島素原“基因”引入酵母菌細(xì)胞或 大腸桿菌細(xì)胞中，然后經(jīng)釀造或繁殖，產(chǎn)生大量微小“前胰島素原” 經(jīng)吸收、 結(jié)晶和離心技術(shù)、 洗脫和分離出微小前胰島素原，再經(jīng)過(guò)酶的轉(zhuǎn)換、切除C片段、轉(zhuǎn)化為人胰島素。胰島素的來(lái)源-2人胰島素類似物：超速效和超長(zhǎng)效胰島素超短效Lispro:B鏈28位脯AA和29位賴AA互換 Aspart:B鏈28位由天門冬AA

11、替代超長(zhǎng)效 Gargine: A鏈21位由甘AA替代，B鏈 C斷加2個(gè)精AA Detemir:在B鏈29位賴AA上結(jié)合一側(cè)鏈人胰島素與動(dòng)物胰島素的區(qū)別免疫原性小過(guò)敏反應(yīng)少生物效價(jià)較高副作用少1910 胰腺制品的分離1912 胰腺制品分離獲美國(guó)專利1923 胰島素制劑首次上市1935 精制結(jié)晶胰島素研制成功1967 單種（豬/牛）胰島素研制成功 世界范圍內(nèi)首次半合成人胰島素成功1978 基因重組技術(shù)合成人胰島素 合成人胰島素類似物L(fēng)yspro 1993 研制人胰島素類似物（諾和銳） 和長(zhǎng)效胰島素類似物（HOE901） 糖尿病治療領(lǐng)域的里程碑胰島素分泌與血糖的關(guān)系 3020100789101112

12、123456789InsulinGlucosea.m.p.m.BreakfastLunchSupper7550250Basal insulinBasal glucoseInsulin(U/mL)Glucose(mg/dL)Time of Day胰島素的劑型1、正規(guī)胰島素（RI）：皮下注射301h起效，高峰24h，持續(xù)68h。亦可靜脈、肌肉、皮下輸注及腹腔輸注等。2、魚精蛋白鋅胰島素（PZI）：僅皮下或肌肉注射。皮下注射46h起效，高峰時(shí)間1424h小時(shí)，持續(xù)36h?？膳c正規(guī)胰島素混合。3、RI+PZI混合使用：RI 與PZI 比例為231。若為21，則混合后RI約13，而NPH為23；若為11

13、混合，相當(dāng)NPH。4中性短效可溶性人胰島素 （如諾和靈R和優(yōu)必林R）：皮下注射起效小時(shí)，最大作用時(shí)間1 3h，持續(xù)時(shí)間8h。亦可通過(guò)肌肉、靜脈或腹腔內(nèi)給藥或通過(guò)胰島素泵持續(xù)皮下輸注。5. 低精蛋白鋅人胰島素（NPH） 皮下注射起效時(shí)間，最大作用時(shí)間4 12h，持續(xù)時(shí)間24h。亦可肌肉注射。6. 中性預(yù)混型人胰島素（如諾和靈30R） 30為中性短效可溶性人胰島素， 70為NPH，皮下注射起效，最大作用時(shí)間2 8h，持續(xù)時(shí)間24h， 亦可肌肉注射。7. 中性預(yù)混型人胰島素（諾和靈50R） 50為可溶性中性短效人胰島素，50為同種NPH。皮下注射起效0.5h ，最大作用時(shí)間28h， 持續(xù)時(shí)間24h。

14、8. 自行混合人胰島素 臨床可根據(jù)需要將中性人短效胰島素與NPH按一定比例自行混合在皮下注射。9、超速效型胰島素：賴氨酸脯氨酸胰島素（簡(jiǎn)稱Aspart-諾和銳 和Lyspro）。皮下注射吸收較快，約30分鐘可達(dá)最大血濃度，1h左右達(dá)最大降血糖作用，持續(xù)作用時(shí)間左右，尤其較適用于以下患者： 因其吸收快，可在即將進(jìn)餐時(shí)注射， 對(duì)不大遵守醫(yī)囑或 不按時(shí)用藥者更有利 對(duì)餐后高血糖更有效 其作用時(shí)間短， 尤適于在餐間或餐前出現(xiàn)低血糖患者 人胰島素諾和銳六聚體單聚體諾和銳筆芯中人胰島素氨基酸鏈的B28位脯氨酸由天門冬氨酸代替，所以可溶性人胰島素中形成六聚體的傾向在門冬胰島素中被降低了。因此，與可溶性人胰島

15、素相比，皮下吸收速度更快。 來(lái)得時(shí)(甘精胰島素)緩慢釋放的機(jī)制酸性溶液 (pH 4.0)皮下(pH 7.4)注射后 沉淀析出 六聚體緩慢釋放 作用時(shí)間持久 澄清溶液 pH4pH 7.4微顆粒分解毛細(xì)血管胰島素吸收入血六聚體二聚體單聚體10-3 M10-5M10-8 M來(lái)得時(shí)：平穩(wěn)無(wú)峰值的作用曲線常用重組人胰島素制劑及其效應(yīng)時(shí)間胰島素制劑起效時(shí)間峰效時(shí)間持續(xù)時(shí)間速效 (Lispro, Aspart)515分鐘3090分鐘45小時(shí)短效人正規(guī)胰島素3060分鐘23小時(shí)58小時(shí)中效含精蛋白：NPH含鋅24小時(shí)24小時(shí)410小時(shí)412小時(shí)1016小時(shí)1218小時(shí)長(zhǎng)效含鋅UltralenteGlargin

16、e(Latus) 610小時(shí)24小時(shí)穩(wěn)定 1016小時(shí)無(wú)峰 1824小時(shí)2024小時(shí) 胰島素的給藥途徑1、皮下注射 最常用，可應(yīng)用注射器、胰島素筆、胰島素噴射器和胰島素泵持續(xù)皮下輸注方式。 注射部位：臍周35cm以外的腹部、股部、臂部及肱三頭肌部等，腹部注射吸收較快，受身體活動(dòng)的影響小。其它部位吸收相對(duì)較慢，但運(yùn)動(dòng)或洗澡后可加速其吸收，易致運(yùn)動(dòng)或洗澡后低血糖，須注意。筆式胰島素或胰島素泵的相對(duì)優(yōu)點(diǎn) 劑量準(zhǔn)確 使用和攜帶方便 注射無(wú)痛 可克服患者對(duì)注射器的恐懼 患者的依從性好2、靜脈給藥只能用速效胰島素，主要用于糖尿病急癥的搶救和含糖液體的輸注時(shí)。胰島素易與兩價(jià)金屬離子如鈣離子、鎂離子和鋅離子等

17、形成復(fù)合物，因此這些物質(zhì)在輸液瓶中不應(yīng)與胰島素相混合。肌肉 肌肉注射吸收較皮下快，尤易發(fā)生運(yùn)動(dòng)后低血糖，且注射使用不方便、不適感和個(gè)體變異性大，臨床很少使用。鼻腔或口腔 通過(guò)鼻或口腔黏膜吸收胰島素可降低餐后血糖，但血濃度不穩(wěn)定，生物利用度低，約為皮下注射的9%，臨床不實(shí)用。肺吸 經(jīng)肺吸入胰島素霧化劑，比較更接近胰島素生理分泌曲線，對(duì)餐后血糖的控制較好，使用比較方便，已在臨床應(yīng)用，但其胰島素的生物利用度明顯低。直腸給藥 通過(guò)直腸黏膜吸收胰島素，生物利用度差及血藥濃度不穩(wěn)定，使用不方便，未能推廣應(yīng)用。 口服 利用各種載體如表面活性劑、脂質(zhì)體、酶抑制劑和納米顆粒等減少胃腸道對(duì)胰島素的破壞和降解并促進(jìn)

18、吸收。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)有效，臨床療效有待進(jìn)一步明確。腹腔 多用于腎功能不全患者行腹透或皮下埋置程控胰島素泵時(shí)使用，胰島素經(jīng)腹膜吸收進(jìn)入門靜脈，較皮下應(yīng)用更接近生理狀態(tài)。 1)先用普通胰島素,查明劑量再改中、長(zhǎng)效 2)胰島素從小劑量開(kāi)始逐漸,找出維持量 3)任何急癥都必須用普通胰島素 4)皮下注射時(shí)間 短:餐前30,34次/日 中:餐前1h, 12次/日 長(zhǎng):餐前1h, 1次/日 使用原則口服降糖藥 針對(duì)胰島素不足的藥物 1、細(xì)胞修復(fù)劑或再生劑 2、胰島素制劑 3、胰島素降解抑制劑 4、胰島素促泌劑 （1）磺酰脲類藥物 （2）苯丙酸衍生物 （3）氨基酸衍生物 （4）類胰高糖素肽-1針對(duì)胰島素抵抗的藥物

19、1、噻唑烷二酮類（胰島素增敏劑） 2、雙胍類藥物 3、胰島素受體激動(dòng)劑 4、L-酪氨酸衍生物 5、化學(xué)元素二、口服降糖藥的臨床合理用藥針對(duì)葡萄糖產(chǎn)生過(guò)多的藥物 1、-葡萄糖苷酶抑制劑 2、糖異生抑制劑1.口服降糖藥物使用原則（1）強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療（2）初發(fā)患者基礎(chǔ)治療4周后仍未控制血糖者予口服藥物治療（3）肥胖者與非肥胖者治療方案有所不同（4）選用作用機(jī)理不同的藥物聯(lián)合治療2.常用的口服降糖藥物磺酰脲(SU)類雙胍(BG)類-糖苷酶抑制劑(-DGI)噻唑烷二酮類 (TZD)非SU類胰島素促分泌劑藥理作用：促進(jìn)胰島細(xì)胞分泌胰島素。代表藥物：長(zhǎng)效-優(yōu)降糖，瑞易寧，格列本脲；中效-達(dá)美康，糖適平；短效-

20、D860，美砒噠。適應(yīng)癥：2型糖尿?。ㄒ葝u功能尚存，且經(jīng)飲食和運(yùn)動(dòng)治療無(wú)效者。用藥注意：發(fā)病時(shí)非肥胖者可做首選。作用強(qiáng)度：格列苯脲格列齊特甲磺丁脲 格列砒嗪格列喹酮。不良反應(yīng)：低血糖（多見(jiàn)于禁忌患者及長(zhǎng)效藥格列本脲等）其他（胃腸道反應(yīng)，肝功能損害，溶血性貧血，血小板減少，皮疹，膽汁淤積性黃疸等。禁忌癥：肝腎功能不全和老年患者。（1）磺酰脲類(sulfonylurea)磺脲類藥物使用方法適用于2型糖尿病病人，非肥胖者首選小劑量起步餐前服用（餐前半小時(shí)）劑量隨血糖變化調(diào)整可與雙胍類、糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮類、胰島素合用禁忌癥1型糖尿病患者；妊娠糖尿病或其他特殊類型糖尿??；2型糖尿病患者有嚴(yán)重肝腎

21、功能異常者；對(duì)磺脲類降糖藥物過(guò)敏者；在發(fā)生糖尿病急性合并癥如糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，或并有嚴(yán)重慢性合并癥者；在有應(yīng)激情況下，如有嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)、嚴(yán)重感染等。 磺脲類藥物原發(fā)失效指應(yīng)用SU三個(gè)月，血糖無(wú)明顯下降。排除患者飲食依從性的問(wèn)題或高血糖的毒性作用。病例選擇不當(dāng)是最可能的原因，即選擇了細(xì)胞功能已明顯衰退的糖尿病患者（包括T1D和T2D患者） SU繼發(fā)失效指使用SU至少一年，空腹血糖曾經(jīng)兩次降至8mmol/L以下（排除原發(fā)失效），SU已用至最大治療劑量3個(gè)月，但空腹血糖仍10mmol/L，GHbA1c9.5%。繼發(fā)失效的大部分原因不明，可能是糖尿病疾病逐漸發(fā)展的過(guò)程，導(dǎo)致細(xì)胞功能進(jìn)行性減退。

22、繼發(fā)失效常見(jiàn)原因患者的因素：飲食依從性差、服藥方式的錯(cuò)誤、生活方式的改變和精神壓力增大等。疾病的因素：選擇了某些細(xì)胞功能緩慢衰退的特殊糖尿病類型，如線粒體糖尿病。合并降低胰島素敏感性的并發(fā)病，如隱性感染等。治療的因素：長(zhǎng)期接觸大劑量的SU，細(xì)胞對(duì)SU產(chǎn)生“抵抗”、高血糖降低藥物的吸收和毒性作用、同時(shí)使用致糖尿病的藥物，如皮質(zhì)醇等。（2）雙胍類（biguanides）藥理作用：促進(jìn)外周組織對(duì)葡萄糖的利用，減少肝臟葡萄糖的 輸出，有改善胰島素抵抗的作用。代表藥物：二甲雙胍（甲富明）、苯乙雙胍（苯乙富明） 。適應(yīng)癥：輕癥糖尿病，尤適宜于肥胖及飲食運(yùn)動(dòng)療法無(wú)效者。用藥注意：（1）1型病人和2型糖尿病人

23、使用胰島素來(lái)治療時(shí)， 雙胍類可與之聯(lián)合使用 （2）2型糖尿病人經(jīng)飲食加磺酰脲類降糖藥治療后， 血糖仍然控制不滿意時(shí)，可加用雙胍類降糖藥。不良反應(yīng)：一般有胃腸道反應(yīng)，低血糖，乳酸血癥和酮血癥 （重-苯乙雙胍多見(jiàn)），偶見(jiàn)惡貧、慢性心肝腎損傷。禁忌癥：孕婦禁用。適應(yīng)癥2型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選對(duì)糖耐量異常的病人非常有效，有預(yù)防作用在非肥胖型2型糖尿病患者與磺脲類藥聯(lián)用以增強(qiáng)降糖效應(yīng)1型糖尿病患者與胰島素聯(lián)用，可加強(qiáng)胰島素作用，減少胰島素劑量；在不穩(wěn)定型（脆型）糖尿病患者中應(yīng)用，可使血糖波動(dòng)性下降，有利于血糖的控制 二甲雙胍在2型糖尿病治療中的作用控制血糖 不增加體重 不產(chǎn)生低血糖 無(wú)高胰島素

24、血癥增加肝臟和肌肉對(duì)胰島素的敏感性 肝臟：降低空腹血糖 肌肉：幫助保持一整天的血糖水平降低多種心血管危險(xiǎn)因素 脂質(zhì)異常 血凝異常 直接血管作用（3）-糖苷酶抑制劑（glucosidase inhibitor -DGI）藥理作用：抑制小腸上部-糖苷酶的活力，抑制和延遲小腸對(duì)碳水化合物的消化吸收 。代表藥物：拜唐平，倍欣。適應(yīng)癥：肥胖或非肥胖糖尿病患者均適用。用藥注意：可作為2型糖尿病一線藥。降低餐后血糖作用比空腹血糖更強(qiáng)；可與飲食、運(yùn)動(dòng)及其他降糖藥物聯(lián)合使用。不良反應(yīng)：無(wú)嚴(yán)重的不良反應(yīng)：對(duì)肝、腎無(wú)影響。禁忌癥：有潰瘍病、腸道炎癥、腹瀉疾病者。（4）噻唑烷二酮類（thiazolidinedione

25、s）（主）呼吸道感染、頭痛、（次）貧血、肌肉痛 2型糖尿病，尤其胰島素抵抗明顯者Pharmacological actionadverse reactiondrugs羅格列酮、吡格列酮clinical application改善胰島抵抗；保護(hù)細(xì)胞功能噻唑烷二酮類為胰島素增敏劑。contraindication 水腫有心衰和肝臟疾病者禁用。降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪組織的核受體-過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體（PPAR）后，增加眾多影響糖代謝的相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和蛋白質(zhì)的合成，最終增加胰島素的作用。非降糖作用：對(duì)心血管疾病的各種危險(xiǎn)因子均有一定的改善作用，降低血壓、增強(qiáng)心肌功能、改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能、

26、增強(qiáng)纖溶活性、抑制血管平滑肌細(xì)胞增殖，增加HDL-C和LDL-C濃度、降低血漿游離脂酸(FFA) 、降低尿白蛋白排泄量。作用機(jī)制適應(yīng)癥適用于肥胖/超重的T2D患者。TZD單獨(dú)使用的療效略遜二甲雙胍和SU，但與其它降糖藥物合用則表現(xiàn)出其獨(dú)特的療效。加用TZD可顯著改善SU繼發(fā)失效患者的血糖。與胰島素聯(lián)用治療肥胖的T2D患者時(shí)，TZD在進(jìn)一步降低血糖的同時(shí)，減少外源性胰島素的用量。雖然同為促進(jìn)胰島素作用的藥物，二甲雙胍的主要作用部位是肝臟，而TZD則是骨骼肌，兩者合用顯示良好的效果。 （5）非SU類胰島素促分泌劑藥理作用：與細(xì)胞上的受體結(jié)合，引起ATP敏感的鉀通道關(guān)閉和鈣通道開(kāi)放，導(dǎo)致細(xì)胞去極化，

27、釋放胰島素。代表藥物：瑞格列奈、那格列奈。用藥注意：口服后30分鐘即出現(xiàn)促胰島素分泌反應(yīng)，進(jìn)餐時(shí)服用，一餐一劑（ 瑞格列奈1-4mg/每次； 那格列奈 60-120mg/每次）。不良反應(yīng)：低血糖，視覺(jué)異常，胃腸道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶，皮膚過(guò)敏。禁忌癥：耐受性好，安全性高。作用機(jī)理 藥物類別 代表藥物 用藥要點(diǎn) 格列本脲、格列吡嗪 最佳服用時(shí)間，餐前半小時(shí)促分泌藥 第二代磺酰脲類 格列齊特、格列喹酮 適用于非肥胖2型糖尿病 格列美脲 最嚴(yán)重不良反應(yīng)為低血糖 格列喹酮 特別適用于腎功能 不全患者，尤其老年患者 兩種磺酰脲類藥物不能同服 格列奈類 瑞格列奈 餐前即刻服用，不進(jìn)餐不服用 （餐前血糖調(diào)節(jié)劑） 那

28、格列奈 不與磺酰脲類同用 （餐時(shí)血糖調(diào)節(jié)） 增敏藥 第二代雙胍類 二甲雙胍 2型肥胖者首選，餐后服用 噻唑烷酮類 羅格列酮 早餐時(shí)一次頓服，可與促分泌 吡格列酮 藥和雙胍類合用抑制-糖 假四糖類 阿卡波糖 此類藥物不引起低血糖反應(yīng)， 苷酶 假單糖類 伏格列波糖 宜于開(kāi)始吃第一口飯時(shí)嚼碎 吞服 常用口服降糖藥分類及用藥要點(diǎn)三、糖尿病的合理用藥方案（1）胰島素給藥方式常用劑型給藥方案短 效中 效長(zhǎng) 效皮 下肌 肉靜 脈初期使用或急需控制的患者多用短效，病情穩(wěn)定后用中效或長(zhǎng)效1型糖尿病的治療方案 藥物類別 作用類別 商品名 其他動(dòng)物胰島素 短效 常規(guī)胰島素（RI） 適用于重型及搶救 短效 諾和靈R、

29、優(yōu)泌林R、甘舒霖R人胰島素 中效 諾和靈N、優(yōu)泌林N、甘舒霖N 預(yù)混 諾和靈30R（30%短，70%中） 諾和靈50R（50%短，50%中） 優(yōu)泌林70/30（30%短，70%中） 超短效 諾和銳（門冬胰島素、賴脯胰島素） 起效快胰島素類似物 超長(zhǎng)效 甘精胰島素、 24h有相對(duì)很定的濃度 地特胰島素 常用胰島素類別2型糖尿病的治療方案新診斷的2型糖尿病患者非藥物治療飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖血糖控制不滿意口服單藥治療二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺酰脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥物之間的聯(lián)合磺酰脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺酰脲類/格列奈類+格列酮類

30、*血糖控制不滿意口服藥間聯(lián)合治療血糖控制不滿意血糖控制不滿意磺酰脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺酰脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑口服藥*和胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）間的聯(lián)合血糖控制不滿意胰島素補(bǔ)充治療血糖控制不滿意多次胰島素注射*胰島素替代治療血糖控制不滿意注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑糖尿病的合理用藥方案（2）（1）正在研究的口服或吸入給藥的胰島素制劑能使患者能夠更好更方便地控制血糖 （2）干細(xì)胞療法：根據(jù)細(xì)胞與分子生物學(xué)原理（3）藥物開(kāi)發(fā)傾向于對(duì)安全性的更高要求四、糖尿病的治療新進(jìn)展1.總趨勢(shì)2.胰島素泵療法胰島素泵（insulin pump）又稱持續(xù)皮下胰島素輸注療法（Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII) 是目前最佳胰島素治療方式， 是運(yùn)用微電腦控制的螺旋泵持續(xù)、精確地向皮下輸