肝臟疾病及門脈高壓癥

1、第四十二章肝臟疾病肝臟解剖肝是人體內(nèi)最大的實質(zhì)性臟器重約12001500g左右徑約25cm前后徑約15cm上下徑約6cm肝臟部位與形態(tài)位于右上腹部隱匿在右側(cè)膈下和季肋深面左外葉橫過腹中線而達左上腹呈不規(guī)那么的楔形，右側(cè)鈍厚而左側(cè)扁窄肝臟毗鄰凸形的膈面，大局部與膈肌相貼附臟面扁平，與胃、十二指腸、膽囊、結(jié)腸肝曲、右側(cè)腎和腎上腺相鄰肝臟韌帶左、右三角韌帶冠狀韌帶鐮狀韌帶肝圓韌帶肝胃韌帶肝十二指腸韌帶肝蒂門靜脈肝動脈膽總管淋巴管淋巴結(jié)和神經(jīng)肝門第一肝門:門靜脈、肝動脈和肝總管第二肝門:三條肝靜脈第三肝門:不經(jīng)三條主要肝靜脈而直接匯入下腔靜脈靜脈系統(tǒng)門靜脈系統(tǒng): 被包裹在Glisson纖維鞘內(nèi)的門靜脈

2、、肝動脈和肝膽管的管道肝靜脈系統(tǒng)：肝血液的流出管道肝裂肝裂：肝內(nèi)有假設干平面缺少管道的分布，這些平面是肝內(nèi)分區(qū)的自然界線正中裂將肝分為左、右兩半葉間裂將左、右半肝分成左外葉、左內(nèi)葉、右前葉、右后葉和尾狀葉Couinaud分段法臨床上常用分段方法以肝裂及肝靜脈在肝內(nèi)分布為根底將肝分為8段：尾狀葉為段左外葉為、段左內(nèi)葉為段右前葉為、段右后葉為、段肝臟顯微結(jié)構肝小葉中央靜脈肝動脈門靜脈膽管肝細胞索肝竇Kupffer細胞肝臟血液供給肝動脈:2530,供氧量4060門靜脈:7075肝臟生理代謝功能 解毒作用 凝血功能 免疫作用 肝臟再生肝的再生能力和潛力很大動物實驗將正常肝切除7080，仍可維持正常的生

3、理功能,6周后修復生長到將近原來的重量人體一般認為約需1年后才能恢復到原來肝的重量肝臟缺血耐受對缺氧非常敏感常溫下阻斷血流超過一定的時限，可能引起嚴重的血壓下降和不可逆的肝細胞缺氧壞死肝外科實踐中，常溫下一次阻斷入肝血流的時間一般不應超過1020分鐘肝膿腫 Liver Abscess肝受感染后未及時或正確處理而形成有肝膿腫有細菌性和阿米巴性兩種細菌性和阿米巴性肝膿腫的鑒別 阿米巴性肝膿腫 細菌性肝膿腫病史 有阿米巴痢疾史 有膽道等感染病史病癥 起病緩，病程長 起病急，全身膿毒癥體征 肝大顯著 肝大不顯著膿腫 較大，單發(fā) 較小，多發(fā)膿液 巧克力色，無臭 黃白色膿液檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 涂片及培

4、養(yǎng)見細菌 血象 白細胞可增加 白細胞明顯增加糞便檢查 找到阿米巴滋養(yǎng)體 無特殊發(fā)現(xiàn)診斷性治療 抗阿米巴藥物有效 抗阿米巴藥物無效細菌性肝膿腫 Pyogenic Abscess致病菌多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌等單個性肝膿腫容積有時可以很大多個性肝膿腫的直徑那么可在數(shù)毫米至數(shù)厘米之間數(shù)個膿腫也可融合成一個大膿腫病因病理膽道： 膽道感染，是主要原因肝動脈：體內(nèi)任何部位的化膿性病變，如骨 髓炎、中耳炎、癰等門靜脈：門靜脈屬支的血栓性靜脈炎；膿毒 栓子脫落進入肝內(nèi)肝毗鄰感染病灶的細菌循淋巴系統(tǒng)侵入開放性肝損傷時，細菌可直接經(jīng)傷口進入肝臨床表現(xiàn)常繼發(fā)于某種感染性先驅(qū)疾病，起病急主要病癥是寒戰(zhàn)、高熱、肝區(qū)

5、疼痛和肝腫大有大量出汗、惡心、嘔吐、食欲不振、黃疸和周身乏力實驗室檢查與影像學表現(xiàn)白細胞計數(shù)增高，明顯左移，可有貧血X線胸腹部透視：膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起；右側(cè)反響性胸膜炎或胸腔積液左葉膿腫X線鋇餐可見胃小彎受壓、推移現(xiàn)象B型超聲可分辨直徑2cm的膿腫病灶放射性核素肝掃描并發(fā)癥膈下膿腫向胸腔穿破，發(fā)生胸腔積液、膿胸向腹腔穿破，發(fā)生急性腹膜炎膽管性肝膿腫穿破血管壁，引起膽道出血診斷病史，寒戰(zhàn)高熱、肝區(qū)疼痛、肝腫大X線B型超聲檢查診斷性穿，抽出膿液鑒別診斷阿米巴肝膿腫 肝癌右膈下膿腫 膽道感染治 療原那么：早期診斷積極治療營養(yǎng)支持和對癥療法合理應用抗生素手術治療抗生素治療大劑

6、量使用未確定病原菌以前，可選用青霉素、氨芐青霉素加氨基糖甙類抗生素或頭抱菌素類及甲硝唑等藥物根據(jù)細菌培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果選用有效抗生素手術治療大的單個膿腫，應施行切開引流B型超聲引導下膿腫穿刺置管引流病期長的慢性局限性的厚壁膿腫，也可行肝葉切除多發(fā)性細菌性肝膿腫一般不適于手術治療但對其中較大的膿腫，也可作切開引流常用的手術途徑經(jīng)腹腔切開引流經(jīng)腹膜外切開引流手術治療本卷須知膿腫已向胸腔穿破者，同時引流胸腔膽道感染引起的肝膿腫，同時引流膽道血源性肝膿腫，應積極治療原發(fā)感染灶中醫(yī)中藥治療多與抗生素和手術治療配合應用以清熱解毒為主，可根據(jù)病情選用五味消毒飲或柴胡解毒湯等方劑加減肝臟腫瘤分良性和惡性

7、兩種良性腫瘤少見惡性腫瘤常見的是肝癌原發(fā)性繼發(fā)性即轉(zhuǎn)移性原發(fā)性肝癌我國常見的惡性腫瘤之一以東南沿海地區(qū)為多見高發(fā)于4049歲年齡組男女根據(jù)中國惡性腫瘤死亡率調(diào)查，分別為男性和女性惡性腫瘤的第三和第四位病因和病理病因和發(fā)病原理尚未確定目前認為與以下因素有關肝硬變病毒性肝炎黃曲霉素等某些化學致癌物質(zhì)水土因素有關大體類型結(jié)節(jié)型最常見，且多伴有肝硬變巨塊型由許多密集的結(jié)節(jié)融合而成，較少 伴有肝硬變或硬變程度較輕微彌漫型最少見，全肝滿布無數(shù)灰白色點狀結(jié)節(jié)，肉眼難以和肝硬變區(qū)別組織病理分類肝細胞型膽管細胞型混合型轉(zhuǎn)移途經(jīng)肝內(nèi)播散極易侵犯門靜脈分支，引起門 靜脈高壓的臨床表現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移肺骨腦淋巴轉(zhuǎn)移肝門淋巴結(jié)

8、胰周腹膜后 主動脈旁鎖骨上淋巴結(jié)直接蔓延向橫膈及附近臟器腹腔種植少見臨床表現(xiàn)早期缺乏典型病癥常見的臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛，食欲減退乏力、消瘦、腹脹全身和消化道病癥及肝腫大臨床表現(xiàn)肝區(qū)疼痛多為持續(xù)性鈍痛、刺痛或脹痛累及橫膈，疼痛可牽涉至右肩背部癌結(jié)節(jié)發(fā)生壞死、破裂，引起腹腔內(nèi)出血時，可突然引起右上腹劇痛和壓痛，出現(xiàn)腹膜刺激征等急腹癥表現(xiàn)全身和消化道病癥表現(xiàn)為乏力、消瘦、食欲減退、腹脹等局部病人可伴有惡心、嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等病癥晚期那么出現(xiàn)貧血、黃疽、腹水、下肢浮腫、皮下出血及惡病質(zhì)等肝臟腫大為中、晚期肝癌最常見的主要體征，約占95質(zhì)地堅硬，邊緣不規(guī)那么位于肝右葉頂部者可使膈肌抬高，肝濁音界上升其他臨床

9、表現(xiàn)如發(fā)生肺、骨、腦等處轉(zhuǎn)移，可產(chǎn)生相應病癥少數(shù)病人還可有低血糖癥、紅細胞增多癥等特殊表現(xiàn)并發(fā)癥肝性昏迷 癌腫破裂出血繼發(fā)感染 上消化道出血 診斷病史：特別是有乙肝病史典型病癥及體征實驗室檢查：甲胎蛋白-FP檢測影像學檢查： B超、放射性核素肝掃描、CT檢查、選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查、X線檢查、磁共振成像MRI 肝穿刺行針吸細胞學檢查定性診斷血清甲胎蛋自-FP測定 血液酶學及其他腫瘤標記物檢查血清甲胎蛋自-FP測定對診斷有相對的專一性，診斷的正確率可達90以上，可用于普查定量500g/L，應考慮為肝細胞癌排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤等，血液酶學及腫瘤標記物檢查-谷氨酞轉(zhuǎn)肽酶堿性

10、磷酸酶乳酸脫氫酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功鐵蛋白異常凝血酶原等但缺乏特異性，多作為輔助診斷定位診斷超聲檢查 放射性核素肝掃描CT檢查選擇性腹腔動脈或肝動脈造影檢查 X線檢查 磁共振成像MRI 肝穿刺行針吸細胞學檢查剖腹探查超聲檢查可顯示腫瘤的大小、形態(tài)、所在部位以及肝靜脈或門靜脈內(nèi)有無癌栓等診斷符合率可達84，能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變是有較好定位價值的非侵入性檢查方法放射性核素肝掃描陽性符合率為8590直徑小于3cm的腫瘤，不易在掃描圖上表現(xiàn)出來放射性核素發(fā)射計算機體層掃描ECT可提高診斷符合率，能分辨12cm病變CT檢查檢出直徑約左右的早期肝癌，增強掃描可提高分辨率診

11、，斷符合率可達90有助于鑒別血管瘤費用昂貴選擇性腹腔動脈或肝動脈造影對血管豐富的癌腫，其分辨率低限約lcm對的小肝癌其陽性率可達90最優(yōu)的小肝癌定位診斷方法X線檢查腹部透視或平片可見肝陰影擴大肝右葉的癌腫?？梢娪覀?cè)膈肌升高、活動受限或呈局限性凸起肝左葉或巨大的肝癌，X線鋇餐檢查可見胃和橫結(jié)腸被推壓現(xiàn)象核磁共振成像診斷價值與CT相仿費用昂貴肝穿刺針吸細胞學檢查有確定診斷意義有出血、腫瘤破裂和針道轉(zhuǎn)移等危險對經(jīng)各種檢查而不能確定診斷，又高度疑心或已定性診斷為肝癌的病人鑒別診斷肝硬變繼發(fā)性肝癌肝良性腫瘤肝膿腫肝包蟲病與肝毗鄰器官，如右腎、結(jié)腸肝曲、胃、胰腺等處的腫瘤治 療早期診斷，早期治療根據(jù)不同病

12、情進行綜合治療，是提高療效的關鍵早期施行手術切除仍是最有效的治療方法手術治療適應癥癌腫局限，未超過半肝無嚴重肝硬變，肝功能代償良好癌腫未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈無心、肺、腎功能嚴重損害者手術禁忌證明顯黃疸、腹水、下肢浮腫遠處轉(zhuǎn)移全身衰竭等晚期病癥術式選擇局限于一個肝葉內(nèi)，可作肝葉切除累及一葉或剛及鄰近葉者可作半肝切除累及半肝，但沒有肝硬變者可考慮作三葉切除位于肝邊緣區(qū)的腫瘤亦可根據(jù)肝硬變情況選用肝段或次肝段切除或局部切除肝切除量及切除邊界一般至少要保存正常肝組織的30有肝硬變者，肝切除量不應超過50伴有肝硬變的小肝癌，采用距腫瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除術，也可獲滿意的效果不能切除的

13、肝癌的外科治療肝動脈結(jié)扎肝動脈栓塞肝動脈灌注化療液氮冷凍激光氣化微波熱凝單獨或聯(lián)合應用均都有一定的療效二期手術切除術后復發(fā)的再手術治療根治性切除術后病人定期隨診監(jiān)測甲胎蛋白和B型超聲等影像學檢查早期復發(fā)，如一般情況良好、肝功能正常，病灶局限允許切除，可施行再次切除肝癌破裂出血治療行肝動脈結(jié)扎或填塞止血如全身情況較好、病變局限，在技術條件具備的情況下，可行急診肝葉切除術出血量較少，血壓、脈博等生命體征尚穩(wěn)定，估計腫瘤不可能切除，也可在嚴密觀察下行非手術治療。肝移植手術治療方法之一遠期療效不理想主要問題是肝癌復發(fā)受體手術移除病肝新肝植入新肝分泌膽汁化學藥物治療全身化療肝動脈插管化療經(jīng)股動脈插管開腹

14、肝動脈插管全身化療多通過靜脈給藥常用的藥物為：5氟尿嘧啶、阿霉素、絲裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脫氧核酸及口服喃氟啶等療效遠遜于肝動脈灌注用藥肝動脈插管化療經(jīng)胃網(wǎng)膜右或胃右動脈作肝動脈插管常用5一氟尿嘧啶、噻替哌等藥每日或隔日經(jīng)導管灌注一次一般在注藥前，可先灌注普魯卡因減輕動脈痙攣和疼痛注藥后，應注入枸椽酸鈉溶液或50uml的肝素溶液5ml，防止導管堵塞肝動脈插管化療續(xù)與肝動脈結(jié)扎配合使用以提高療效可將導管連接在微型注射泵上，行微量連續(xù)灌注皮下埋藏式灌注裝置微泵可使導管不易堵塞可長期保存，易為病人接受除動脈插管外，也有經(jīng)門靜脈插管，或動脈、門靜脈雙重插管化療肝動脈栓塞治療經(jīng)皮穿刺股動脈

15、插管到肝固有動脈可超選擇插管至患側(cè)肝動脈進行栓塞常用栓塞劑是碘油和或剪成小片的明膠海綿亦可參加化療藥物，二者聯(lián)合應用反復屢次施行，以提高療效放射治療適應癥：一般情況較好，肝功能尚好 無肝硬變，無黃疽、腹水，無脾功 能亢進和食管靜脈曲張 癌腫較局限，尚無遠處轉(zhuǎn)移而又不 適于手術切除者放射治療常用為60鉆、深部X線或其他高能射線外照射每日劑量1。一個療程總劑量為4060Gy一個照射野以100cm2為宜。無水酒精局部注射適用于瘤體較小而又不能手術切除者一般需要重復注射數(shù)次此法簡便、費用低免疫治療卡介苗、自體或異體瘤苗常用還有免疫核糖核酸、轉(zhuǎn)移因子、干擾素、白細胞介素2、左旋咪唑等療效尚欠肯定，多在探

16、索之中中醫(yī)中藥治療根據(jù)不同病情采取辨證施治采用攻補兼施的方法常與其他療法配合應用提高機體抗病力，改善全身狀況和病癥減輕化療、放射不良反響繼發(fā)性肝癌許多臟器的癌腫均可轉(zhuǎn)移到肝以腹部內(nèi)臟癌腫如胃癌、結(jié)腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮癌和卵巢癌等為多見乳腺、肺、腎、鼻咽等部位的癌腫也可轉(zhuǎn)移到肝診 斷有肝外原發(fā)性癌腫所引起的病癥局部病人出現(xiàn)繼發(fā)性肝癌的病癥后，其原發(fā)癌灶仍不易被查出臨床表現(xiàn)常較輕，病程開展較緩血清-FP測定多為陰性預 后病變轉(zhuǎn)移到肝，其原發(fā)癌腫已屬晚期一般多已不能手術切除預后較差手術治療孤立的轉(zhuǎn)移性癌結(jié)節(jié)或癌結(jié)節(jié)僅局限于一葉，原發(fā)癌灶又可以切除時，那么肝繼發(fā)性癌可與原發(fā)癌同期或二期手術切除原

17、發(fā)灶切除一定時期后才出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移癌，局部病灶符合切除條件，又無其他部位轉(zhuǎn)移，也可手術切除不能切除的繼發(fā)性肝癌治療肝動脈結(jié)扎術或肝動脈插管安置皮下埋藏式灌注裝置行肝動脈灌注化療肝動脈栓塞術全身化療，放射治療，中醫(yī)中藥治療等肝良性腫瘤臨床上少見如肝細胞腺瘤較常見的是海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤病程長，常見于中年患者多為單發(fā)，也可多發(fā)左、右肝的發(fā)生率大致相等腫瘤生長緩慢達數(shù)年臨床表現(xiàn)瘤體較小時無任何臨床病癥增大后表現(xiàn)為肝腫大或壓迫病癥，引起上腹部不適、腹脹、暖氣、腹痛等體檢：外表光滑，質(zhì)地柔軟，有囊性感壓縮感診斷臨床表現(xiàn)B型超聲肝動脈造影CT放射性核索掃描MRI手術治療肝局部切除或肝葉切除術直徑小于1

18、5cm者，可采用血管瘤捆扎術病變廣泛不能切除者，可行肝動脈結(jié)扎或肝動脈栓塞，或術后加放療并發(fā)癥最危險的并發(fā)癥是腫瘤破裂引起腹腔急性大出血常可導致死亡Lets have a break第四十三章 門靜脈高壓癥(portal hypertension) 門靜脈高壓癥(portal hypertension) 教學大綱要求：掌握內(nèi)容： 門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)、診斷、治療原那么。熟悉內(nèi)容： 門脈高壓癥的病理生理。門靜脈高壓癥(portal hypertension) 內(nèi)容提要： 概念 解剖特點 病理生理 臨床表現(xiàn) 診斷 治療 關于肝移植概 念門靜脈的血流受阻、血液淤滯時,那么引起門靜脈壓力增高后，臨床

19、表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進，進而發(fā)生食管胃底靜脈曲張、嘔血和黑便以及腹水等病癥正常的門靜脈壓力1324cmH2O 平均18cmH2O解剖概要 1胃底、食管下段交通支 2直腸下端、肛管交通支 3前腹壁交通支 4腹膜后交通支 病 理 生 理根據(jù)門靜脈血流受阻的部位，可分為 肝內(nèi)型:竇前、竇后、竇型肝前型肝后型肝炎后肝硬變引起的門靜脈高壓癥： 首先是由于肝小葉內(nèi)發(fā)生纖維組織 增生和肝細胞再生； 其次是由于交通支開放 不同的是血吸蟲病性肝硬變。病理變化 1. 脾腫大、脾功能亢進 2交通支擴張 3腹水臨床表現(xiàn) 1脾腫大、脾功能亢進 2嘔血或黑便 3腹水 此外，還有肝腫大，局部嚴重病人具有黃疸、前腹壁靜脈曲

20、張等體征。內(nèi)鏡下的食道靜脈曲張診 斷病史肝炎,血吸蟲病或長期飲酒臨床表現(xiàn)脾腫大和脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水輔助檢查血象、肝功能檢查、腹部型超聲檢查、食管吞鋇X線檢查、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影Child肝功能分級 A級 B級 C血清膽紅素mol/L 35 3035 30 腹水 無 易控制 難控制肝性腦病 無 輕 重昏迷營養(yǎng)狀態(tài) 優(yōu) 良 差，消耗性治 療治療原那么:外科治療門脈高壓癥主要是預防和控制食管胃底曲張靜脈破裂出血;嚴重脾大脾功能亢進;終末期肝病。一食管胃底曲張靜脈破裂出血1.對于有黃疸、大量腹水、肝功能嚴重損害的病人Child C發(fā)生大出血，主要采用非手術治療。非手術治療1

21、建立有效的靜脈通道，擴充血容量，采取措施監(jiān)測病人生命體征。2藥物止血3內(nèi)鏡治療4三腔管壓迫止血5經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體 分流術TIPS E V L術后應用三腔管要注意以下事項病人應側(cè)臥或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，便于吐出唾液。三腔管一般放置24小時；如出血停止，可先排空食管氣囊，后排空胃氣囊，再觀察1224小時，如確已止血，才將管慢慢拉出在進行三腔管壓迫止血期間，要加 強護理，經(jīng)常吸盡病人咽喉局部泌 物，以防吸入性肺炎的發(fā)生；還要 嚴密觀察，慎防氣囊上滑，堵塞咽 喉，甚至引起窒息；放置三腔管的時間不宜持續(xù)超過35天，否那么，可使食管或胃底粘膜因應用三腔管要注意以下事項受壓迫太久而發(fā)生潰爛、壞死。因此，每隔12小時，應將氣囊放空1020鐘；如有出血即再充氣壓迫。應用三腔管要注意以下事項. 對于沒有黃疸、沒有明顯腹水Child A、B發(fā)生大出血，在非手術治療控制出血后,應早期手術手術治療急診手術適應癥：1病人以往有大出血的病史，或本次出血來勢兇猛，出血量大，或經(jīng)短期積極止血治療，仍有反復出血者，應考慮急診手術止血。2經(jīng)過嚴格的內(nèi)科治療4