日間手術(shù)實(shí)踐課件

1、日間手術(shù)發(fā)展與實(shí)踐*主要內(nèi)容日間手術(shù)的定義1日間手術(shù)的發(fā)展歷史2日間手術(shù)的特點(diǎn)3日間手術(shù)單元4*引 言日間手術(shù)不是一項(xiàng)目發(fā)明，而是一個(gè)創(chuàng)新，是對(duì)傳統(tǒng)住院手術(shù)進(jìn)行的挑戰(zhàn)。1998年，Roberts和Warder首次提出，建議將日間手術(shù)的術(shù)語進(jìn)行統(tǒng)一。大家公認(rèn)的ambulatory surgery和day surgery outpatient的意思比較復(fù)雜，在不同的國家表達(dá)不同的意思。*日間手術(shù)的定義日間手術(shù)Ambulatory(day)surgery的概念最早是英國小兒外科醫(yī)師Nichol提出的，是指選擇一定適應(yīng)證的病人，在1個(gè)工作日內(nèi)安排病人的住院、手術(shù)、手術(shù)后短暫觀察、恢復(fù)(一般數(shù)小時(shí))和辦

2、理出院，病人不在醫(yī)院過夜。*國際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(Intemational Association for Ambulatory surgery，IAAS)2003年提議，將日間手術(shù)定義為：病人入院、手術(shù)和出院在1個(gè)工作日中完成的手術(shù)，除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開展的門診手術(shù)。日間手術(shù)的定義*日間手術(shù)的歷史起源20世紀(jì)初1909年1955年1963年1966年主要事件 20世紀(jì)初，蘇格蘭格拉斯哥兒童醫(yī)院醫(yī)生JAMES NICOLL開創(chuàng)了日間手術(shù)的先河。1909年，James Nicoll在英國醫(yī)學(xué)雜志上報(bào)道他在日間手術(shù)治療成功兒科病例。 1955年，F(xiàn)arquharson推動(dòng)了早期日間手術(shù)的發(fā)展。 19

3、63年美國洛杉磯Nicoll有關(guān)日間手術(shù)的概念得以接受。 1966年和1968年，華盛頓大學(xué)及羅得島普羅維登斯成立日間手術(shù)中心。*日間手術(shù)的歷史起源 1974年成立于美國的獨(dú)立日間手術(shù)中心進(jìn)展委員會(huì)（FASC)，該協(xié)會(huì)的官方雜志為日間手術(shù)。在中國，除港澳和臺(tái)灣地區(qū)外，日間手術(shù)的開展尚處于起步階段。2007年，全國第一家日間手術(shù)中心在上海松江區(qū)中心醫(yī)院建成。*一些國家與地區(qū)的日間手術(shù)協(xié)會(huì)相關(guān)資料*日間手術(shù)的益處西方國家總結(jié)日間手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)包括：1)縮短住院等候時(shí)間和治療時(shí)間，使更多的病人得到治療2)醫(yī)院獲得性感染的機(jī)會(huì)降低3)降低了醫(yī)療費(fèi)用 4)病人普遍認(rèn)為預(yù)約被取消的幾率非常低，治療后可以早期返

4、回正常生活環(huán)境*日間手術(shù)的益處（1）對(duì)患者的益處：1)符合以患者為中心的宗旨 2)不需改變?nèi)粘Ｓ盟幰?guī)律 3)并發(fā)癥遠(yuǎn)低于常規(guī)住院手術(shù)，術(shù)后疼痛的發(fā)生率更少 4)比住院手術(shù)帶來的各種壓力更小 5)手術(shù)設(shè)施可帶到患者家里進(jìn)行治療 6)手術(shù)安排更容易，辦理手續(xù)更簡單7)住院費(fèi)用減少*日間手術(shù)的益處（2）對(duì)醫(yī)院的益處：1）醫(yī)院能更有效地安排管理這些手術(shù) 2）日間手術(shù)可以提高每個(gè)護(hù)士的工作效率 3）護(hù)士兼職工作的理想場所 4）病床可以留給更重要的外科手術(shù)患者或用作其他醫(yī)療用途提高周轉(zhuǎn)率*日間手術(shù)模式國外日間手術(shù)有以下4種模式：1）醫(yī)院綜合機(jī)構(gòu)； 2）醫(yī)院所在地的自備中心； 3）獨(dú)立的自備中心 ； 4）設(shè)

5、在醫(yī)生辦公室的中心；*醫(yī)院綜合機(jī)構(gòu)1醫(yī)院所在地的自備中心2獨(dú)立的自備中心3設(shè)在醫(yī)生辦公室的中心4日間手術(shù)模式國外日間手術(shù)的4種模式*日間手術(shù)模式國內(nèi)日間手術(shù)模式 ：分散收治、分散管理； 統(tǒng)一收治、分散管理； 統(tǒng)一收治、統(tǒng)一管理；*“跑道式”“無跑道式”日間手術(shù)單元 患者有一個(gè)單一方向運(yùn)動(dòng)的路線，依次通過進(jìn)口、手術(shù)前區(qū)域、手術(shù)室、術(shù)后恢復(fù)區(qū)域最后離開日間手術(shù)中心。 手術(shù)前和手術(shù)后的患者混合，這種設(shè)計(jì)在空間及人員的需求方面都要比“跑道式”模型要節(jié)省許多。*日間手術(shù)單元日間手術(shù)的病房與設(shè)施 日間手術(shù)的基本設(shè)施包括：接待室；術(shù)前評(píng)估室；管理辦公室；術(shù)前、術(shù)后病房區(qū)域；手術(shù)室；設(shè)備，如復(fù)蘇搶救設(shè)備等；等

6、候休息室。*日間手術(shù)單元（1）綜合服務(wù)區(qū)（進(jìn)口/出口區(qū)域） 患者辦理入院、出院及家屬在患者手術(shù)期間等候的區(qū)域。*日間手術(shù)單元（2）患者更衣室病房設(shè)計(jì)： 1）個(gè)人領(lǐng)域空間的限定 2）提供公共交流空間 3）良好的視線設(shè)計(jì) 4）舒適宜人的聲、光、色環(huán)境 5）病房區(qū)呼叫對(duì)講系統(tǒng) 6）完善的床頭設(shè)施配備*日間手術(shù)單元（3）護(hù)士站設(shè)計(jì)*日間手術(shù)單元（4）輔助用房設(shè)計(jì)手術(shù)室設(shè)計(jì)*日間手術(shù)間的設(shè)置1足夠的氧氣、吸引器、照明、空間、 電源2足夠供病人恢復(fù)的床位； 3廢氣排放系統(tǒng)； 4至少具有能做快速通氣的復(fù)蘇皮囊， 保證吸入氧濃度達(dá)到90以上； 5心電除顫器； 6各種搶救藥品。*日間手術(shù)中心工作流程*日間手術(shù)流

7、程1)做出入院安排:在門診選擇適宜日間手術(shù)的病人開出入院通知，并對(duì)術(shù)前檢查作出安排；2)在門診進(jìn)行術(shù)前檢查；3)通知入院；4)術(shù)前評(píng)估，包括：評(píng)估病人的一般狀況和麻醉的適宜性；告知病人日間手術(shù)的注意事項(xiàng)5)手術(shù)；6)出院，包括：評(píng)估病人出院的適宜性；確保病人掌握術(shù)后的注意事項(xiàng)；提供書面的注意事項(xiàng)；做出術(shù)后隨訪的安排7)術(shù)后支持：提供術(shù)后24小時(shí)的支持，保證隨訪電話暢通；*術(shù)前評(píng)估的目標(biāo)（1）日間手術(shù)的術(shù)前評(píng)估應(yīng)該明確以下幾點(diǎn)：患者適合日間手術(shù)和準(zhǔn)備采取的麻醉，經(jīng)過準(zhǔn)備后手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)已降低?；颊吣芡耆斫馐中g(shù)和麻醉過程并且愿意接受手術(shù)?；颊咧啦⑶依斫饪陬^或書面的關(guān)于日間手術(shù)過程的信息?；颊咄耆斫?/p>

8、術(shù)前和術(shù)后的指示包括禁食、藥物治療或暫停藥物。*術(shù)前評(píng)估的目標(biāo)（2）家屬已經(jīng)被告知手術(shù)的全部過程并且同意在家護(hù)理患者。根據(jù)患者特殊要求要提供家庭支持。降低患者的焦慮程度和恐懼感。手術(shù)過程已經(jīng)確定下來并已告知確認(rèn)。*日間手術(shù)的患者選擇病人的選擇身體狀況按美國麻醉協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇I級(jí)病人，無明顯心、肺疾病年齡一般應(yīng)在65歲以內(nèi)手術(shù)時(shí)間不超過3h，不進(jìn)胸、腹、顱腔等的手術(shù)，腔鏡手術(shù)除外；門診腔鏡手術(shù)或檢查估計(jì)術(shù)后不發(fā)生大出血、呼吸道梗阻及術(shù)后疼痛不劇烈等另外，病人不能獨(dú)自居住，手術(shù)后必須有成人陪同回家，保證家中有家人或鄰居照看，并有完善的通訊設(shè)備，以便術(shù)后出現(xiàn)緊急情況時(shí)能及時(shí)與醫(yī)生取得聯(lián)系。*

9、術(shù)前準(zhǔn)備（1）1)常規(guī)術(shù)前檢查。各項(xiàng)化驗(yàn)檢查均應(yīng)在手術(shù)前l(fā)3d完成。已逾7d者須重查。2)胸外科手術(shù)或呼吸功能障礙者，應(yīng)做血?dú)夥治黾胺喂δ軝z查。3)術(shù)前用阿司匹林、潘生丁或華法林者，應(yīng)至少停藥7d。4)高血壓病人除利尿藥、單胺氧化酶抑制劑外，一般不停用藥物，均應(yīng)持續(xù)用到手術(shù)日晨，使血壓控制在正常高值水平(sBP130139mmHg，DBP8589mmHg)以下。*術(shù)前準(zhǔn)備（2）5)術(shù)前糖尿病控制應(yīng)使空腹血糖保持在 89mmoLL以下，24h尿糖定量109(55mm01)，無酮癥和酸中毒。6)冠心病病人根據(jù)具體情況服藥，使心率維持在70min左右，并控制早搏，改善心臟功能。7)粘連較重的病人是腹

10、腔鏡手術(shù)的禁忌證。*日間手術(shù)延緩實(shí)施（1）1)血紅蛋白709L；2)血小板100O109L；3)纖維蛋白原20L；4)血鉀30mHloLL；5)血鈉125mmolL；6)36個(gè)月內(nèi)曾發(fā)生心肌梗死者；*日間手術(shù)延緩實(shí)施（2）7)未明原因且未經(jīng)正規(guī)治療的嚴(yán)重心肌缺血或嚴(yán)重心律失常，8)原因未明且未經(jīng)正規(guī)治療的高血壓病人(收縮壓180mmHg或舒張壓110mmHg)；9)急性上呼吸道感染未愈；10)預(yù)定手術(shù)區(qū)域內(nèi)有化膿性感染病灶。*日間手術(shù)病人離院的標(biāo)準(zhǔn)參考Aldrete與Marshallchung評(píng)分法，還可依據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)：1)生命體征平穩(wěn)至少1h。2)病人必須能夠辨認(rèn)人員、地點(diǎn)和時(shí)間，能穿衣、避讓

11、和自主行走。3)呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定，無異常出血,無惡心、嘔吐，無劇烈疼痛，無手術(shù)?？飘惓Ｇ闆r。4)病人必須由麻醉和手術(shù)醫(yī)生共同簽字同意出院，并告知術(shù)后回家期間注意事項(xiàng)及需要幫助時(shí)的聯(lián)系人。5)病人必須由有負(fù)責(zé)能力的成人護(hù)送并在家中照看。*日間手術(shù)未來發(fā)展的預(yù)測醫(yī)療技術(shù)使手術(shù)種類增加 醫(yī)生觀念改變將增加日間手術(shù)量麻醉鎮(zhèn)痛新發(fā)展，可以有更多的患者適合在日間治療 團(tuán)隊(duì)合作精神的培育硬件設(shè)備的建設(shè)向內(nèi)科領(lǐng)域發(fā)展* 日間手術(shù)發(fā)展存在的障礙 醫(yī)生的態(tài)度日間手術(shù)不安全；不愿意管理運(yùn)作日間手術(shù) ；醫(yī)療政策由于對(duì)日間治療的費(fèi)用支付與住院治療相比減少了許多，以至于日間手術(shù)導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)上的損失。正是由于這一原因，德