急診急救現(xiàn)狀之醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范2課件

1、主要內(nèi)容對(duì)急診的認(rèn)識(shí)急診工作現(xiàn)狀之“危機(jī)四伏”；如何應(yīng)對(duì)危機(jī)？醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范之“防不勝防”；提高自身素質(zhì)和加強(qiáng)醫(yī)患溝通社區(qū)危重病人的現(xiàn)場(chǎng)判斷和處理2022/8/10PUMCH Emergency Department1對(duì)急診的認(rèn)識(shí)理想與現(xiàn)實(shí)2022/8/102對(duì)急診的認(rèn)識(shí)繁重的工作壓力2022/8/103急危重癥患者搶救中心疑難病人會(huì)診中心慢性病人康復(fù)中心臨終病人關(guān)懷中心待住院患者侯床中心醉酒患者的暴力發(fā)泄中心三無(wú)人員的收留中心各種檢查的必查中心對(duì)急診的認(rèn)識(shí)不要期望太高2022/8/104對(duì)急診的認(rèn)識(shí)自己是“明星”2022/8/105對(duì)急診的認(rèn)識(shí)業(yè)余生活2022/8/106對(duì)急診的認(rèn)識(shí)聯(lián)歡派對(duì)2

2、022/8/1078對(duì)急診的認(rèn)識(shí)基本定義與特點(diǎn)急診醫(yī)學(xué)主要是研究外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的發(fā)生發(fā)展規(guī)律，研究的對(duì)象即為發(fā)生外傷和突發(fā)醫(yī)學(xué)問(wèn)題的病人；研究的領(lǐng)域包括：院前（現(xiàn)場(chǎng)急救）、醫(yī)院急診科（急診病人的處置）、危重病監(jiān)護(hù)室（危重癥病人的復(fù)蘇、初始評(píng)估和穩(wěn)定、臟器功能支持）、災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)急預(yù)案、中毒救治和預(yù)防等。在臨床實(shí)踐中往往要求急診醫(yī)生能夠在最短的時(shí)間內(nèi)，用最快的速度、判斷明確病人的病情，穩(wěn)定患者的生命體征，為后續(xù)專(zhuān)科治療贏得寶貴時(shí)間。 9This is Emergency Medicine!10內(nèi)科外科婦科兒科0時(shí)刻急診0時(shí)刻？發(fā)病、急性加重、被發(fā)現(xiàn)的時(shí)刻11急診醫(yī)師居安思危“災(zāi)害與危機(jī)”隨時(shí)可

3、能來(lái)到，你準(zhǔn)備好了嗎？急診醫(yī)療的“危機(jī)四伏”流水接診一個(gè)以“胸痛”為主訴的患者急診來(lái)了一個(gè)“心慌、腹痛”的孕婦發(fā)熱門(mén)診來(lái)了一個(gè)“上感”的小女孩外院轉(zhuǎn)來(lái)一個(gè)“產(chǎn)后大出血”的產(chǎn)婦患者就診過(guò)程中“猝死”急救車(chē)?yán)瓉?lái)一個(gè)“多發(fā)傷”的患者根據(jù)神經(jīng)科會(huì)診指示，準(zhǔn)備為意識(shí)不清的病人進(jìn)行頭顱MRI檢查 2022/8/1012待續(xù)2022/8/10PUMCH Emergency Department13PUMCH Emergency Department思考-急診工作范圍緊急病情評(píng)估緊急臟器系統(tǒng)功能復(fù)蘇緊急臟器系統(tǒng)功能支持創(chuàng)傷、專(zhuān)科、系統(tǒng)疾病急性期和急性加重期救治急性物理環(huán)境因素?fù)p傷性疾病急性中毒疾病兼顧各醫(yī)院特

4、色多臟器系統(tǒng)受累病人專(zhuān)科疾病老年病Emergency medicine is the medical specialty with the principal mission of evaluating, managing, treating and preventing unexpected illness and injury. 2022/8/10132022/8/10PUMCH Emergency Department14PUMCH Emergency Department2022/8/10142022/8/10PUMCH Emergency Department15PUMCH Emer

5、gency Department急診病情評(píng)估識(shí)別病情危重病情判斷是急診科醫(yī)護(hù)人員必須具備的能力只有經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期訓(xùn)練才能達(dá)到！急診分診：通過(guò)癥狀及體征及簡(jiǎn)單檢測(cè)手段篩選出高危病人急診病情評(píng)估體系2022/8/10152022/8/10PUMCH Emergency Department16PUMCH Emergency Department急診評(píng)估體系的建立急診分診體系急診常用監(jiān)護(hù)體系急診臨床檢驗(yàn)評(píng)估體系特殊檢查及影像學(xué)病情評(píng)估循環(huán)系統(tǒng)功能評(píng)估呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估神經(jīng)系統(tǒng)功能評(píng)估消化系統(tǒng)功能評(píng)估血液系統(tǒng)評(píng)估2022/8/10162022/8/10PUMCH Emergency Department172

6、022/8/1017分診時(shí)主要采集指標(biāo)急診就診病人主訴、一般狀態(tài) 臨床征象：A、B、C、D分診時(shí)測(cè)量BP、HR、SaO2篩選檢查：血糖、ECG等PUMCH Emergency Department2022/8/10PUMCH Emergency Department182022/8/10急診危重判定遵循原則急診金科玉律ABCD Aairway, B=breath, C=circulation，D=Disability判斷ABC，支持ABC確保呼吸道通暢，吸氧，建立輸液通路；ABCD原則 當(dāng)接診大批或多個(gè)病人時(shí)，首先評(píng)價(jià)病人的ABCD；凡ABCD任何一項(xiàng)不穩(wěn)定，是最為優(yōu)先處理的對(duì)象。 假設(shè)重病原

7、則急診病人的診斷不明確，有多種可能;時(shí)間緊、病人多：要假設(shè)病人是眾多原因中最糟的狀況，以此保證病人的最大利益。2022/8/10PUMCH Emergency Department192022/8/10危重病情判斷即死的非即死的下頜樣呼吸，BP 00，瞳孔不等大致死的非致死的大面積AMI胸膜炎器質(zhì)性的功能性的 更注意要判斷出潛在致死或致殘的疾?。?022/8/10PUMCH Emergency Department202022/8/10診斷思路應(yīng)從重癥到輕癥把最致命疾病放在首位! 不要按概率排序!腹痛：血管內(nèi)臟破裂（宮外孕，肝脾破裂，胃穿孔，主動(dòng)脈夾層等），壞死性胰腺炎，化膿性膽管炎，腸系膜動(dòng)

8、脈栓塞；AMI胸痛：AMI，肺栓塞，氣胸，主動(dòng)脈夾層，心包填塞，食道穿孔頭痛：顱內(nèi)感染，腦血管病，CO中毒，青光眼呼吸困難：上呼吸道梗阻，張力性氣胸，急性左心衰，重癥哮喘2022/8/10212022/8/1021急診病人的病情分診2022/8/10222022/8/1022分診處理時(shí)間限制2022/8/10PUMCH Emergency Department232022/8/10時(shí)間窗疾病急診就診過(guò)程中必須在特定時(shí)間內(nèi)必須完成對(duì)該疾病進(jìn)行診斷及治療;早期干預(yù)以改變患者的預(yù)后！時(shí)間窗疾病的病人：早期的干預(yù)可以降低致死率、和致殘率！ 常見(jiàn)的有ACS、腦卒中2022/8/10PUMCH Emerg

9、ency Department242022/8/10流水醫(yī)生要求：判讀ECG，簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史；處理：一經(jīng)診斷或高度懷疑為ACS立即 平車(chē)護(hù)送病人入搶救室!整個(gè)過(guò)程不能超過(guò)十分鐘！2022/8/10PUMCH Emergency Department252022/8/10腦卒中病人分診篩選 突發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：時(shí)間30分鐘！一側(cè)肢體（伴或不伴有面部）不利、沉重或麻木言語(yǔ)不清或理解困難雙眼向一側(cè)凝視、突然視力障礙（單側(cè)或雙側(cè)）突發(fā)反復(fù)嗆咳、視物旋轉(zhuǎn)、失平衡既往少見(jiàn)的嚴(yán)重頭痛伴嘔吐 以上癥狀伴意識(shí)改變或抽搐處理辦法：立即送入搶救室第一時(shí)間通知專(zhuān)科醫(yī)師！2022/8/10PUMCH Emergency

10、 Department26急診病情評(píng)估之影像學(xué)評(píng)估X線(xiàn)檢查超聲DSACT、MRI2022/8/1026PUMCH Emergency Department2022/8/10PUMCH Emergency Department27急診病情評(píng)估之床旁監(jiān)護(hù)多參數(shù)生命體征監(jiān)護(hù)Biss呼吸末CO2。2022/8/1027PUMCH Emergency Department 神經(jīng)系統(tǒng)簡(jiǎn)單評(píng)估方法神經(jīng)系統(tǒng)病史、癥狀神經(jīng)系統(tǒng)體征及特殊輔助檢查Galsgow Coma Scale（GCS） 2022/8/1028PUMCH Emergency Department2022/8/10PUMCH Emergency

11、 Department29格拉斯哥昏迷評(píng)分Galsgow Coma Scale（GCS）2022/8/10PUMCH Emergency Department29GCS = 睜眼 + 最佳語(yǔ)言反應(yīng) + 活動(dòng)反應(yīng)2022/8/10PUMCH Emergency Department30急診醫(yī)學(xué)的需要急診快速評(píng)估病情的需要早期識(shí)別危重病早期干預(yù)，最大限度減輕患者的致死率、致殘率“時(shí)間窗疾病”患者的福音優(yōu)化流程急診管理的需要減少患者急診等候時(shí)間明顯降低急診病人擁擠度提高急診醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量2022/8/1030PUMCH Emergency Department急診臨床關(guān)注的重點(diǎn)重視急診病人病情的

12、病理生理學(xué)關(guān)注病理生理學(xué)緊急變化的原因一定程度上暫時(shí)忽視急診病人的診斷;關(guān)注病人的危險(xiǎn)程度分層注意病人的個(gè)體化治療方案從全身和系統(tǒng)角度考慮臟器功能平衡女性，22歲。因孕足月，咳膿痰十天，憋氣不能平臥1周，加重1天入院。既往史：健康。既往生產(chǎn)史：流產(chǎn)1次，早產(chǎn)0次，末次流產(chǎn)3年前。十天前因受涼后出現(xiàn)咳嗽，咳膿痰，偶有發(fā)熱，伴胸悶、胸痛，伴憋氣一周、不能平臥，無(wú)暈厥，一天前憋氣加重，呼吸急促，咳膿痰增多伴咯血（病史為其丈夫提供，患者呼吸氣促，不能應(yīng)答）。急診病情分析-病例一般檢查：體溫37，脈搏140次/分，呼吸40次/分，血壓119/59mmHg，血氧飽和度76%。一般情況差，強(qiáng)迫坐位，口唇紫紺

13、，呼吸急促，心界不大，心率140次/分，心律齊，心音弱，雙肺彌漫濕羅音，水腫（+）。產(chǎn)科檢查：宮底高劍突下二橫指，腹圍未查，未破膜，宮縮 無(wú)，胎位 不清，胎心 126次/分。初步診斷：急性心功能衰竭，重癥肺炎，孕足月，妊娠期高血壓？急診病情分析-病例白細(xì)胞20.9*109/L,紅細(xì)胞4.59*1012/L，血紅蛋白138g/L，中性粒細(xì)胞% 90.20%，中性粒細(xì)胞 18.90*109/L。血糖 6.38mmol/L，尿素氮6.20mmol/L，肌酐90.0umol/L，尿酸420.0umol/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶18.2U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶43.6U/L，總蛋白55.0g/L，白蛋白26.0g/L，

14、球蛋白29.0g/L，前白蛋白140.3mg/L，乳酸脫氫酶282.2U/L，肌酸激酶517.6U/L，肌酸激酶同工酶24.7U/L，-羥丁酸脫氫酶249.0U/L，鉀4.16mmol/L，鈉139.3mmol/L。血?dú)夥治觯篜h值 7.083，動(dòng)脈血氧飽和度68.6%，動(dòng)脈血二氧化碳分壓42.1mmHg，動(dòng)脈血氧分壓46.9mmHg，實(shí)際碳酸氫鹽12.1mmol/L，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽11.1mmol/L。病例-實(shí)驗(yàn)室檢查患者病情是輕、是重？病理生理學(xué)改變是什么？如何判斷患者的病情患者病情危險(xiǎn)分層如何？患者最終預(yù)后是死、是活？用什么做標(biāo)準(zhǔn)？如何進(jìn)行正確的起始治療!病例-如何判斷患者的預(yù)后就診時(shí)神志

15、清楚、呼吸急促；入院后一小時(shí)神智變化，譫妄、嗜睡；抗炎治療反應(yīng)差入院三小時(shí)后氣管插管、機(jī)械通氣；插管后十分鐘呼吸、心跳停止。搶救1小時(shí)候宣布臨床死亡。病例結(jié)局臨床評(píng)估：臨床表現(xiàn)、體格檢查及輔助檢查；個(gè)體因素：晚期妊娠、低蛋白血癥、感冒后、心理應(yīng)激；病情評(píng)分：危重癥評(píng)分(APACHE )、肺炎嚴(yán)重程度評(píng)分(PSI)、心功能分級(jí)（Forrester）。動(dòng)態(tài)評(píng)估：快速進(jìn)展、治療反應(yīng)差綜合考慮：患者屬于死亡率極高的危重病人！臨床對(duì)策：盡早開(kāi)始呼吸循環(huán)支持！病例-結(jié)論分析2022/8/10PUMCH Emergency Department39PUMCH Emergency Department急診危重癥