實驗診斷學與循證醫(yī)學課件

1、實驗診斷學與循證醫(yī)學上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院檢驗科 熊立凡實驗標本來源：離體（說明影響因素多）實驗理論依據(jù)：生理學、病理學和臨床 相關學科（說明涉及學科交叉多） 實驗方法依據(jù)：物理學、化學、生物學 為基礎，現(xiàn)代計算機和自動化技術， 全自動化流水線，床邊檢測（POCT）（說明方法學復雜，不同方法，檢測結果可能有較大變異）。 實驗診斷學概念-1 實驗結果判斷 “正?！被颉爱惓！保ㄌ崾驹跈C體動態(tài)變化中，僅憑任何1次檢查不足以可靠反映機體真實變化） 實驗最終目的 選用于疾病診斷、治療、監(jiān)測、預后，健康普查、疾病預防、科研（提示實驗診斷項目在臨床應用不同方面應用價值不同）實驗診斷學概念-2實驗診斷

2、學現(xiàn)狀-1 實驗診斷項目數(shù)量： 已達1000項以上實驗診斷項目的應用缺乏評價 * 疾病雖有“診斷標準” * 但處于相對非規(guī)范化的靜態(tài) * 臨床匱乏對新、舊實驗診斷項目優(yōu) 劣評價的證據(jù)臨床實驗室、檢驗人員：注重實驗技能，儀器更 新；忙于常規(guī)檢測，臨床結合少臨床醫(yī)生：重治療干預，忽實驗診斷評價研究診斷試驗：研究薄弱，數(shù)量少，方法缺陷,實驗 設計乏“金標準”或不全現(xiàn)代疾病譜：發(fā)生改變，實驗診斷面臨新挑戰(zhàn)實驗診斷學現(xiàn)狀-2現(xiàn)代臨床實驗診斷面臨挑戰(zhàn) 挑戰(zhàn)之一：難以選擇有效檢驗診斷項目 挑戰(zhàn)之二：難以選擇有效檢測方法 挑戰(zhàn)之三：難以判斷新檢驗項目的臨用價值 循證醫(yī)學（EBM）、循證檢驗醫(yī)學（EBLM）的問

3、世，為應對挑戰(zhàn)提供了強有力的武器。 實驗診斷學現(xiàn)狀-3【按使用頻率】頻率高常規(guī)試驗頻率低特殊試驗 關于實驗診斷項目分類-1 關于實驗診斷項目分類-2【按使用功能分類】篩檢試驗： 要求準確、快速、有高靈敏度，不漏診，盡可能避免假陽性確診試驗： 要求高特異性，不誤診健康人或非目標疾病，盡可能避免假陰性概念 循證醫(yī)學（EBM） 出現(xiàn)以“循證”冠名的臨床學科 循證實驗診斷學 （evidence-based laboratory diagnostics，EBLM）關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學循證醫(yī)學核心要求 在對患者作出新的醫(yī)療決策的過程中，必須“審慎、明確和明智地運用當前所

4、能獲得的最佳證據(jù)”。循證醫(yī)學思維本質(zhì) 永遠追求最好的：證據(jù)、方法和結果 *動態(tài)的金標準*循證實驗診斷學 以“當前最佳證據(jù)為基礎” 規(guī)范實驗診斷項目選用和文獻評價 向臨床提供實驗診斷項目的 最可靠證據(jù) 最有益效能 最合適信息 （成本-效果、患者接受度，等）關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 循證實驗診斷學原則追求實驗數(shù)據(jù)高質(zhì)量 （診斷的精密度和準確性）合理運用實驗檢測數(shù)據(jù) （改善臨床結局）樹立唯物辨證診斷理念 （基于實驗診斷臨床問題的研究， 不斷更新，止于至善） 關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學 EBM和EBLM實施者 最佳證據(jù)提供者（doer） 指提供最佳證據(jù)、具學術造詣的

5、臨床流行病學家、臨床各專業(yè)的專家、臨床統(tǒng)計學家等。 最佳證據(jù)應用者（user） 指臨床上一切聯(lián)系實際問題、運用最新最佳證據(jù)的各種醫(yī)務人員。關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學循證醫(yī)學與傳統(tǒng)醫(yī)療實踐的重要區(qū)別（Guyatt）系統(tǒng)收集證據(jù)：優(yōu)于非系統(tǒng)的臨床觀察證據(jù)以患者最終結局作為判定試驗效果：優(yōu)于僅依 據(jù)生理學原理制定的試驗指標熟練解釋醫(yī)學文獻：是醫(yī)師的一項重要技能醫(yī)師對患者評價個體化：優(yōu)于專家對患者意見循證醫(yī)學科學性 循證醫(yī)學提供的“最佳證據(jù)”是動態(tài)的： *不僅可以否定現(xiàn)有的“金標準”（gold standard） *而且現(xiàn)有的“金標準”會被未來更準確、更有效、更有說服力的新證據(jù)所取代。關于循證醫(yī)學和

6、循證實驗診斷學關于循證實驗診斷學現(xiàn)狀 循證醫(yī)學 在臨床治療干預方面Cochrane圖書館：已經(jīng)積累了數(shù)量可觀研究數(shù)據(jù)Cochrane 國際循證醫(yī)學中心和協(xié)作網(wǎng)： 雖1994年設立了“篩檢和診斷試驗方法學組”（Screening and Diagnostic Tests Methods Group，SDYMG），但2005年剛處于啟動階段關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學2005年 Cochrane中心將正式啟動對循證實驗診斷學文獻研究 組織者：國際臨床化學聯(lián)合會（IFCC） 時間：2005年9月21日24日 地點：匈牙利布達佩斯（Budapest） 內(nèi)容：循證檢驗醫(yī)學會議 （以“篩檢和診斷試驗方法學

7、組循證實驗診 斷學委員會”的名義，組織召開）關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學Price ： 診斷性試驗最后目標是調(diào)查臨床有效性或試驗結果的實用性，然而，困難在于難以： 判定試驗的必要性（難以提出恰當問題） 根據(jù)試驗結果作出臨床決策 在明確決策后是否采取相關的醫(yī)療實踐 實施“提出問題、檢驗結果、作出決策、采取行動”這一理論上的流程 投入循證實驗診斷學研究的財力和人力，遠不及對臨床治療干預的研究！關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學關于循證醫(yī)學未來 循證醫(yī)學已經(jīng)倡導： 應盡量利用經(jīng)隨機對照試驗系統(tǒng)評價后的結 論指導臨床決策 從系統(tǒng)評價Meta分析得出影響患者最終結局 的最佳臨床證據(jù)未來循證醫(yī)學還必須： 清楚地

8、列舉和權衡臨床決策利弊 讓患者明白什么是最佳方案和各種診治方案 的利弊，并由患者選擇決策。關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學Sackett： 未來20年最重要的發(fā)展，將是傳播隨機對照的系統(tǒng)性評價、為臨床第一線提供有用的診治信息，幫助臨床醫(yī)師應用和實施循證醫(yī)學關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學Cochrane循證醫(yī)學中心對企業(yè)介入循證醫(yī)學的規(guī)定： “如由企業(yè)資助臨床評價，則必須加以注明” 體現(xiàn)了循證醫(yī)學證據(jù)的科學性正是在于其實施過程的客觀獨立性。關于循證醫(yī)學和循證實驗診斷學1循證實驗診斷學是實驗診斷學發(fā)展契機 現(xiàn)代醫(yī)學，已從臨床癥狀和體征診斷，更多地依賴于實驗診斷，循證實驗診斷學的出現(xiàn)將成為實驗診斷學發(fā)展的

9、強大動力。關于實驗診斷學的發(fā)展思路2實驗診斷學家與臨床醫(yī)學家密切合作 評估：實驗診斷項目（循證醫(yī)學法） 明確：有重大臨床價值的實驗診斷項目 淘汰：臨床應用效果差的實驗診斷項目 組合：合理的實驗診斷項目 探討：實驗診斷項目的成本-效果/效益 目標：所選用的實驗診斷項目 *醫(yī)生接受 *政府采納 *患者受益又喜歡！關于實驗診斷學的發(fā)展思路3實驗診斷學走向規(guī)范化原則： 按循證醫(yī)學思維，實施循證實驗診斷學 方法： 循證實驗診斷學主要任務是： 制訂和規(guī)范實驗診斷學各種類型的研究、設計原則關于實驗診斷學的發(fā)展思路循證實驗診斷學主要研究領域是： 診斷試驗（diagnostic tests） 結局研究（outc

10、omes research） 決策制定（decision-making） 衛(wèi)生技術評估（health technology assessment） 關于實驗診斷學的發(fā)展思路規(guī)范實驗診斷學研究的過程：5個步驟： 1.提出臨床需要解決實驗診斷的問題 2.收集實驗診斷臨床相關的文獻 3.評價實驗診斷證據(jù)的有效性和有用性 4.對患者實施新的臨床實驗診斷決策 5.評價新的臨床實踐中的實驗診斷項目關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路規(guī)范實驗診斷學研究的“綜述”方法 （1）學習“系統(tǒng)綜述”方法關于實驗診斷學的發(fā)展思路特征系統(tǒng)評價傳統(tǒng)評價所提出的臨床問題 常集中在一個臨床問題 問題涉及面廣資料來源

11、和搜索 資料來源全面、有清晰的搜索資料措施 常無專一方法，可能存在偏倚證據(jù)選擇 在批判、評價基礎上收集證據(jù) 方法變化較大資料綜合 定量總結 常為定性總結歸納推論 常在證據(jù)基礎上有時在證據(jù)基礎上表 系統(tǒng)綜述與傳統(tǒng)綜述的區(qū)別循證醫(yī)學的先驅 Archie Cochrane（1909-1988，英國內(nèi)科醫(yī)生，臨床流行病學家） “應用隨機對照試驗之所以重要，因為它比其他任何證據(jù)更為可靠“（此催生了循證醫(yī)學誕生）”“應根據(jù)特定病種/療法，將所有相關的隨機對照試驗聯(lián)合起來進行綜合分析，并隨新的臨床試驗不斷更新，以便得出更為可靠的結論”關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路 應用隨機對照試驗（RCT

12、）的系統(tǒng)綜述（SR）或薈萃分析（meta-analysis）的可靠證據(jù)指導臨床實踐 * RCT： 是國際公認的前瞻性、多中心、大樣本、隨機化、雙盲對照研究，也是臨床診斷試驗效果評價的“金標準” * Cochrane協(xié)作網(wǎng)系統(tǒng)綜述評價： 平均質(zhì)量高于普通評價系統(tǒng)，是循證醫(yī)學高級別的證據(jù)之一 （2）學習文獻檢索方法： 計算機輔助文獻檢索是實踐循證實驗診斷學、獲取系統(tǒng)綜述信息應掌握核心技能之一。 選擇計算機檢索系統(tǒng)，主要有 Cochrane Library OVID MEDLINE EMBASE PubMed CBMdisc關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路多元搜索引擎有* SUMse

13、arch （http:/ ）：包括：PubMed、Cochrane、美國臨床實踐指南檢索系統(tǒng)（National Guideline Clearinghome, NGC）等。* TRIP（）：與70個以上資源庫鏈接。關于實驗診斷學的發(fā)展思路經(jīng)評價的醫(yī)學信息搜索引擎有 OMNI (Organising medical networked information，http:/omni.ac.ak ) Medical matrix (http: / www. medmatrix. org. index. asp )4規(guī)范實驗診斷學研究的評價指標 評價診斷試驗項目技術質(zhì)量和臨床診斷準確性： * 對各種實

14、驗方法的靈敏度（S）、特異性（Sp）等技術指標進行規(guī)范化評價 * 對用于疾病的實驗診斷項目在靈敏度、似然比（LR）等診斷性能指標進行評價關于實驗診斷學的發(fā)展思路表 診斷試驗的統(tǒng)計模式診斷試驗結果 參與試驗者 患者 非患者 陽性真陽性（a）（b）假陽性總陽性數(shù)陰性假陰性（c）（d）真陰性總陰性數(shù)全部患者全部非患者關于實驗診斷學的發(fā)展思路表 診斷試驗性能評價 特征值別名含義公式 靈敏度（S） 真陽性率（真患者） 在金標準診斷的“有病”病例中，診斷性試驗檢測為陽性例數(shù)的比例。真陽性率越高，漏診率越低 a/（a+c） 特異性（Sp） 真陰性率（非患者） 在金標準診斷的“無病”病例中，診斷性試驗檢測為陰

15、性例數(shù)的比例。真陰性率越高，誤診率越低。d/（b+d）關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路陽性預測值（PPV） 陽性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陽性的全部事例中，有病患者出現(xiàn)陽性所占的比率。 a/（a+b） 陰性預測值（NPV） 陰性試驗的事后概率 診斷試驗出現(xiàn)陰性的全部事例中，無病患者出現(xiàn)陰性所占的比率。 d/（c+d） 準確性（Acc） 所有檢測結果中，全部真陽性和真陰性所占的比率 （a+d）/（a+b+c+d） 表 診斷試驗性能評價（續(xù)1）關于實驗診斷學的發(fā)展思路表 診斷試驗性能評價（續(xù)2）陽性試驗似然比（+LR） - 在“有病”患者中，真陽性比例與在“無病”患者中，假陽性的

16、比例的比值。表明試驗陽性時，患病與不患病機會的比值。比值越大 （如10），患病概率越大，試驗越好。靈敏度/（1特異性）a/（a+c） / 1d（b+d）陰性試驗似然比（-LR） - 患者試驗假陰性比例與非患者試驗真陰性比例的比值，表明試驗陰性時，患病與不患病機會的比值。比值越小 （如0.1），不患病的概率越大，試驗越好。 （1靈敏度）/ 特異性1-a（a+c） / d（b+d） 比數(shù)比（OR） - 有病患者陽性試驗似然比與陰性試驗似然比的比值。數(shù)值越大，表明診斷試驗區(qū)分患者與非患者的能力越大。 靈敏度/（1特異性） / （1靈敏度）/ 特異性（ad）/（cb） 注 ：a，真陽性； b，假陽性；

17、 c，假陰性；d，真陰性關于診斷性能指標特點： * 靈敏度和特異性 是最基本、必須具備的獨立指 標，不受患病率影響。 * 診斷性能 其他指均來自S和Sp的計算。 * 預測值 高低常取決于患病率。 * 似然比 同時反映S和Sp的復合指標，比S和Sp 指標更穩(wěn)定。關于實驗診斷學的發(fā)展思路臨床實踐中似然比應用的粗略判斷原則： 表 臨床實踐中似然比應用的粗略判斷原則陽性似然比陰性似然比臨床判斷100.1 基本上可確定或排除診斷5100.10.2 試驗前后概率中度變化250.20.5 試驗前后概率變化較小120.51 試驗前后概率基本上無變化關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于金標準 金標準是指當前公認的診斷疾

18、病最可靠的標準方法，可正確區(qū)分“有病”或“無病”。 當新試驗實際上更優(yōu)于傳統(tǒng)“金標準”方法時，應采用最新的病理生理知識去更新傳統(tǒng)的“金標準” 國內(nèi)對1996年2000年中華醫(yī)學檢驗雜志論著欄發(fā)表的有關診斷試驗的111篇文章進行統(tǒng)計，有金標準盲法比較的為65篇，占58.5%。關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于診斷試驗臨床實用性評價:指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病，其鑒別診斷的的臨界點是什么，如果使用此試驗或不使用此試驗，對目標疾病的結局有何不同。受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）常被用

19、來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點（圖1）。關于診斷試驗臨床實用性評價: 指所獲證據(jù)的診斷試驗是否能鑒別目標疾病和非目標疾病，其鑒別診斷的臨界點是什么，如果使用此試驗或不使用此試驗，對目標疾病的結局有何不同。 受試者操作特性曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）： 常被用來決定診斷試驗鑒別診斷的最佳臨界點。 關于實驗診斷學的發(fā)展思路（4）關于診斷性研究證據(jù)分級：證據(jù)應從最強到最弱分級。關于實驗診斷學的發(fā)展思路推薦級別診斷性研究性質(zhì) A1a 同質(zhì)的一級診斷性研究的系統(tǒng)評價 或在試驗基礎上的臨床實踐指南 1b 與金標準進行獨立盲法比較的研究，

20、納入病例為連續(xù)性的且范圍適當?shù)幕颊?1c 絕對特異性很高，以至根據(jù)陽性結果就可以確診某病)；絕對靈敏度很高，以至根據(jù)陰性結果就可以排除某病) 關于實驗診斷學的發(fā)展思路表 臨床診斷性研究證據(jù)分級B2a 二級診斷性研究的系統(tǒng)評價 2c 與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較的診斷性研究，但研究對象為非連續(xù)性病例或疾病譜局限于較窄范圍 全部經(jīng)歷了診斷性試驗和金標準試驗 未經(jīng)驗證的臨床實踐指南3b 納入研究對象適當，且與金標準進行了獨立盲法比較或客觀比較，但部分納入對象未接受金標準試驗的診斷性研究。 C4 未采用盲法或未客觀獨立使用金標準試驗的診斷性研究，區(qū)分真陽性和真陰性的參考標準不統(tǒng)一的診斷性研究，

21、納入研究對象不適當?shù)脑\斷性研究 D5 專家意見或基于生理、病理生理和基礎研究的證據(jù) 關于實驗診斷學的發(fā)展思路（續(xù)）臨床醫(yī)學指南現(xiàn)狀 國外：法國100個，北歐、挪威70個；芬蘭700余個。英國、澳大利亞、荷蘭、美國開始依據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)，制訂臨床實踐指南 我國：臨床醫(yī)學指南數(shù)量還不多 關于實驗診斷學的發(fā)展思路現(xiàn)有醫(yī)學診斷指南的缺陷 常缺乏實驗診斷項目評估的詳細資料，原因有：* 實驗室之間檢驗性能和參考值有明顯差異* 實驗診斷項目缺少臨床評估的可靠性研究* 能助臨床醫(yī)師直接診斷疾病的實驗診斷項目很少* 在非選擇性患者群中，檢驗的陽性預測值較低關于實驗診斷學的發(fā)展思路關于實驗診斷學的發(fā)展思路制定循證實

22、驗診斷指南的依據(jù) 一方面：好的指南必須使用循證醫(yī)學的原則和方法。但是 另一方面：面對臨床的復雜問題，并不是都能獲得高質(zhì)量的證據(jù)。關于實驗診斷學的發(fā)展思路臨床循證指南的證據(jù)分級 * 循征臨床指南應包括對證據(jù)分級的建議。* 但是，臨床指南中不少建議基于非隨機臨床研究，有的不能獲得最好的證據(jù)，因此，常使用協(xié)商后達到的共識性指南（consensus guideline）關于實驗診斷學的發(fā)展思路臨床指南對患者的利弊* “利”： 臨床指南可提供患者相對規(guī)范性的診治建議，患者無論到何地或哪級醫(yī)療機構就診，都可能得到類似的處理和治療* “弊”： 如臨床指南中的建議缺乏證據(jù)，或對證據(jù)作出錯誤解釋，將對患者產(chǎn)生系

23、列誤導循證實驗診斷學的研究舉例 關于急性心肌梗死的實驗診斷指標 表 急性心肌梗死組診斷性能指標（g/L。牛華等，2004） 實驗診斷項目 檢測時間（h） 最佳臨界值 曲線下面積 靈敏度特異性 準確度陽性似然比 陰性似然比比數(shù)比肌鈣蛋白（cTnT） 20.0497.088.095.089.017.60.13135.4 240.04597.392.095.093.018.40.08230.0480.0494.5 0.0488.096.090.022.00.13 0.04169.20.04循證實驗診斷學的研究舉例 實驗診斷項目 檢測時間（h） 最佳臨界值 曲線下面積 靈敏度特異性 準確度陽性似然比

24、陰性似然比比數(shù)比肌酸激酶MB質(zhì)量（CK-MB）23.8089.479.093.084.026.30.22119.5243.4793.291.095.089.013.00.1130483.2684.277.091.084.010.70.2739.6循證實驗診斷學的研究舉例 實驗診斷項目 檢測時間（h） 最佳臨界值 曲線下面積 靈敏度特異性 準確度陽性似然比 陰性似然比比數(shù)比肌紅蛋白（MYO） 277.881.964.096.078.019.690.4246.92476.282.459.096.080.014.750.4334.34874.172.952.080.074.08.80.5914.9A

25、MI 組79例；非AMI組80例（不穩(wěn)定心絞痛、心絞痛、缺血性心肌病、冠心合并心衰） 循證實驗診斷學的研究舉例 心肌標志物 cTn 的S和Sp不斷提高，已為檢測心肌壞死的“金標準”。 對復發(fā)性心肌梗死的診斷，檢測CK-MB更為有效。表 心肌梗死血清標志物的特征（Goldman L，等，2004）心肌標志物出現(xiàn)時間增高持續(xù)時間靈敏度特異性說明6h12hcTnI26h510d75%90100%98%一般認為是最佳試驗cTnT26h514d80%95100%95%首選試驗，Sp低于cTnI，在腎衰時增高循證實驗診斷學的研究舉例 心肌標志物出現(xiàn)時間增高持續(xù)時間靈敏度特異性說明6h12hCK-MB36h

26、24d65%95%95%一旦心肌肌鈣蛋白增高，則CK-MB為復發(fā)性心絞痛的首選試驗MB2同工酶26h12d95%98100%95%臨床未廣泛應用Mb12h1d85%90%80%AMI早期，可增高檢測靈敏度；但特異性低，目前臨床未廣泛應用循證實驗診斷學的研究舉例 關于腎小球濾過功能試驗的“金標準” （李萍，等，2004）方法：采用外源性和內(nèi)源性標志物測定 結論： 建議仍采用酶法測定肌酐 在肌酐研究中，宜選菊粉（目前“金標準”）或99mTc-DTPA為其診斷參考標準。循證實驗診斷學的研究舉例 表 不同診斷方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較分組研究數(shù)目靈敏度特異性準確度比數(shù)比菊粉1377.890.

27、183.842.0251Cr-EDTA1264.891.377.016.2299mTc-DTPA667.693.976.641.13碘海醇377.189.580.020.08125I-碘他拉酸鹽284.576.282.618.30注：鉻-乙二胺二乙酸（51Cr-EDTA）、锝-二乙烯三乙胺五乙酸（99mTc-DTPA）循證實驗診斷學的研究舉例 表 不同肌酐測定方法在腎小球濾過功能損傷診斷中的比較 （李萍，等，2004）分組研究數(shù)靈敏度特異性準確度比數(shù)比苦味酸法2173.489.681.024.46酶法1366.894.077.527.29循證實驗診斷學的研究舉例 關于靜脈血栓形成測定D-二聚體

28、的價值（ Bates 等，2001）方法：4個大學醫(yī)學治療中心，595例疑為靜脈血 栓癥者結果：DD陽性似然比（+LR），為1.32.2 陰性似然比（-LR），為0.00.25 表明：DD陽性，不能作為靜脈血栓癥納入診斷 DD陰性，可作為靜脈血栓癥排除診斷 循證實驗診斷學的研究舉例 * 英國血液學標準化委員會血栓于止血分會，2000： DD陰性，可用于排除VTE的診斷，因而不必再作影像學檢查。* Bounameaux H 研究ELISA法急診肺栓塞（PE）患者DD檢測，2003： 結果：DD檢測對急診PE患者S高、Sp低；年齡 70歲的患者，DD的診斷Sp更低（14%） 結論：DD檢測仍不能作

29、為診斷PE的獨立試驗，只 能作為整體診斷的一部分 循證實驗診斷學的研究舉例 DD不同檢測技術診斷臨床VTE的準確性（轉自周健賢：DD在急診醫(yī)學的應用：靜脈血栓栓塞癥的排除. meta-analysis. Ann Intern Med.2004；140：589602）DVTPES（%）Sp（%）LR（-）S（%）Sp（%）LR（-）ELISA（VIDAS）法96440.1097410.07微孔板ELISA法95400.1296510.08薄膜ELISA法92430.2092550.16全自動膠乳凝集法86610.2389470.23紅細胞凝集法86670.2083640.27手工膠乳凝集法796

30、60.3280560.36注：文獻：懷疑DVT：49份，懷疑PE：31份循證實驗診斷學的研究舉例 關于腫瘤標志物的臨床應用 迄今為止，大多腫瘤標志物（TM ）用于已知腫瘤疾病的預后和監(jiān)測，幾乎均難以用于疾病的篩檢。 開展腫瘤標志物的臨床應用循證實驗診斷學研究更必要、更迫切。循證實驗診斷學的研究舉例 表 已被證明有臨床診治價值的腫瘤標志物 （Goldman L，等，2004）腫瘤標志物篩檢預后監(jiān)測復發(fā)直結腸癌癌胚抗原（CEA）-+卵巢癌癌抗原125（CA-125）-+乳腺癌癌抗原15-3（CA-15-3）癌抗原27.29（CA-27.29）-+前列腺癌前列腺特異性抗原（PSA）+/-？+睪丸癌絨

31、促激素（HCG）甲胎蛋白（AFP）-某些研究+肝腫瘤1甲胎蛋白（AFP）-+骨髓瘤2微球蛋白（2-M）-+非霍奇金淋巴瘤乳酸脫氫酶（LD）-+-+1亞洲地區(qū)肝炎患者，用超聲波檢查加AFP檢測，有診斷價值；但在西方國家，無支持診斷的證據(jù)。 循證實驗診斷學的研究舉例 關于手術前患者止凝血篩檢試驗 循證實驗診斷學評價 大多數(shù)研究證據(jù)表明，不必將止凝血篩檢試驗作為常規(guī)試驗來預測手術患者臨床出血。 但是，這些研究證據(jù)均為觀察性研究，因此，循證證據(jù)的等級較低。循證實驗診斷學的研究舉例 出血時間臨床應用價值的重新評價 研究內(nèi)容 美國Rodgers、Levin查閱了862篇文獻，對具有近百年悠久歷史的出血時間

32、（BT）的臨床價值作薈萃分析。 結論 1.BT試驗，即使使用“標準化”的方法，不能反映出血危險性；BT測定結果異常，并不比病史、癥狀、體征或其他試驗指標更有預測出血的意義。 2.尚無證據(jù)支持BT是預測出血或評價療效有用的指標。 3.BT不能作為體內(nèi)血小板功能的特異性試驗。循證實驗診斷學的研究舉例 出血時間臨床應用價值的重新評價 中華醫(yī)學會血液學分會血栓與止血學組和中華醫(yī)學會檢驗分會臨床檢驗學會議一致認為： 臨床上不必要求所有患者常規(guī)檢測BT，但遇疑有vWD、血小板功能異常、低（無）纖維蛋白原血癥、血小板減少癥以及臨床應用肝素、阿司匹林、尿激酶等時，需作BT測定。 第七屆全國血栓與止血學術會議建

33、議： 不再用BT作為術前常規(guī)試驗。循證實驗診斷學的研究舉例 表 出凝血篩檢試驗應用的臨床依據(jù)和證據(jù)等級（Eckman MH，等，2003）患者類別臨床依據(jù)和止凝血篩檢試驗證據(jù)等級非手術患者 根據(jù)病史和體格檢查：唯當存在臨床特別指證時，才進行止凝血試驗證據(jù)等級：1C 建議開始用肝素治療前，做血小板計數(shù)；治療期間，用血小板計數(shù)進行監(jiān)測，因為可發(fā)生肝素誘導的血小板減少。證據(jù)等級：1C手術患者 無出血危險性病史或體格檢查未提示有出血疾病證據(jù)的患者，圍手術、手術后出血危險性很低，很少出現(xiàn)異常止血試驗結果。因此，不推薦手術前常規(guī)做止凝血試驗。證據(jù)等級：1C 患者有臨床證據(jù)提示有出血疾病的，則有理由在手術前

34、進行PTT、PT和PLT試驗證據(jù)等級：2C循證實驗診斷學的研究舉例 關于靜脈和動脈血栓形成實驗室指標選擇 作者 美國馬薩總醫(yī)院病理科 哈佛醫(yī)學院病理科 荷蘭Maastricht大學臨床流行病學系 方法 30位專家，在廣泛閱讀文獻和現(xiàn)行臨床實踐的基礎上，輪 流評閱手稿草案和提供初步建議，然后會儀討論。 如參會者有28位專家達成共識，則所提建議被正式接受。循證實驗診斷學的研究舉例 證據(jù)水平及定義水平1：依據(jù)源于1個或多個設計良好的前瞻性研究水平2：依據(jù)源于回顧性研究或多種個別研究水平3：依據(jù)源于獨立的個別研究和/或醫(yī)師專家的共識 循證實驗診斷學的研究舉例 表 靜脈血栓形成的試驗選擇：試驗和臨床應用

35、目的相結合的證據(jù)水平 （EM Van Cott，等，2002）試驗目的抗磷脂抗體抗凝血酶蛋白C蛋白S活化蛋白C 抵抗FV Leiden突變了解病因222222影響治療性決策2333-影響對患者的診斷決策2333-影響對患者家庭成員的診斷決策N/A333-3循證實驗診斷學的研究舉例 靜脈血栓形成的試驗選擇結論 對PC、PS、AT缺乏或聯(lián)合缺乏的檢測，可影響對抗凝治療的持續(xù)時間的決策或采取預防性措施的決策。 靜脈血栓栓塞癥：選用實驗診斷項目建議序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平1FV Leiden用加FV血漿可測定APCR作為初篩試驗PC功能試驗適合于靜脈血栓栓塞癥患者，尤其特發(fā)性VTE者、年輕患者和

36、/或有家族史血栓形成病史的患者2 （少量1級）PS功能試驗同上 2AT功能試驗同上 2FII G20210A同上 2循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平2抗磷脂抗體抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測定，適合于VTE患者測定，尤其VET為特發(fā)性或與自身免疫性疾病或缺乏VT家族史2（及一些1級水平的研究3易栓癥的檢測項目同上序1和序2的檢測項目?；颊叩奶卣饔校?復發(fā)性VTE病史 VET發(fā)病在50歲前 在任何年齡時發(fā)生的非激發(fā)性VTE；但是，如患者50 歲后第一次發(fā)生VTE，則對其有PC、PS、AT缺陷的 作出診斷能力較低 非常見部位的VTE（如腦、系膜、門靜脈、肝靜脈） 家族史陽性的V

37、TE患者 VTE繼發(fā)于妊娠、口服避孕藥或激素替代治療2循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平4同型半胱氨酸 雖與VT有關，但測定此項目的意義有爭議。然而，由于用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，因此，可考慮同型半胱氨酸測定與VTE患者有關。25PLT 如任何在VT時使用過肝素或30日之內(nèi)使用過肝素的患者，當患者出現(xiàn)PLT計數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時，應考慮“肝素誘導的血小板減少癥”。6上述檢測項目 在妊娠前或口服避孕藥使用前，值得對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線、無癥狀的女性親屬進行上述指標的檢測，這尤其對已知AT缺乏的家庭更重要。2循證實驗診

38、斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平7有爭議的建議 1對以下特征的患者進行易栓癥實驗檢測有爭議：50歲以上首發(fā)VTE；一般不建議對有活動性癌癥或有血管內(nèi)裝置的成人，作易栓癥的項目檢測；與選擇性雌激素受體劑 有關、首次發(fā)作的VTE 2對已明確遺傳性易栓癥的先證者的第一線、無癥狀的親屬進行易栓癥指標檢測是合適的，這對PC、PS、AT缺乏尤其重要。2循證實驗診斷學的研究舉例 動脈血栓形成的試驗選擇結論 *AT危險性的實驗室檢測指標不同于靜脈高凝的檢測指標。 *主要不同的檢測指標之一是膽固醇增高，是與動脈粥樣硬化相關的動脈血栓形成的危險因素。低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）減低，則危險性減低

39、。 *建議：20歲以上的成年人，每5年檢查1次空腹脂肪代謝項目（總膽固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的測定。 抗磷脂抗體與VT和AT均相關，抗心磷脂抗體增高者，心肌梗死危險性增高。循證實驗診斷學的研究舉例 結論C反應蛋白：正如在各種患者群如MI或不穩(wěn)定心絞痛，CPR似可 預測在健康人的未來冠狀動脈疾病的危險性（證據(jù)水平1）脂蛋白（a）：絕大多數(shù)前瞻性研究顯示，脂蛋白（a）與MI或 動脈粥樣硬化疾病有關。但在何種人應進行檢測，還無明確 的共識（證據(jù)水平1）雌激素：用雌激素治療可降低脂蛋白，但要確定此療法對血栓 危險性尚需進一步研究（證據(jù)水平1）循證實驗診斷學的研究舉例 動脈血栓栓塞癥：

40、選用實驗診斷項目建議序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平1抗磷脂抗體 抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝物測定，與AT有關?；颊哂袆用}血栓形成，特別是在年輕人或無動脈粥樣動脈硬化者12同型半胱氨酸 有動脈硬化性動脈阻塞疾病，應考慮測定同型半胱氨酸。用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，但此種治療是否會減少心血管血栓還要進一步研究13FV Leiden 在與動脈粥樣硬化相關的動脈血栓性疾病患者中，不建議常規(guī)檢測FV Leiden。在某些非常情形，如對不伴有動脈粥樣硬化、未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測FV Leiden。1循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平4FI

41、I G20210A 在與動脈粥樣硬化相關的動脈血栓性疾病患者，不建議常規(guī)檢測。但在某些非常情形，如對不伴有動脈粥樣硬化、未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測FII G20210A。15PC 如上：可考慮檢測PC。36PS 如上：可考慮檢測PS。3循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平7AT 在與動脈粥樣硬化相關的動脈血栓性疾病患者，不建議常規(guī)檢測。但在某些非常情形，如對不伴有動脈粥樣硬化、未能解釋的動脈血栓或抽煙的年輕人，可考慮檢測AT。38PLT 任何在VT時使用過肝素或30日之內(nèi)使用過肝素的患者，當患者出現(xiàn)PLT計數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時，應考慮“肝素誘

42、導的血小板減少癥“。9脂肪代謝 20歲以上的成年人，每5年檢查1次空腹脂肪代謝項目（總膽固醇、LDL-C、HDL-C和三酰甘油脂）的測定。1循證實驗診斷學的研究舉例 神經(jīng)血管性血栓形成 腦血管系統(tǒng)、特別是動脈缺血性卒中、暫時性缺血性發(fā)作或腦靜脈血栓形成： * 膽固醇增高、高密度脂蛋白降低或其他脂蛋白異常：對血栓形成的危險性，不及對MI與這些指標之間的關系那樣完全了解 * CRP：預測卒中危險性的意義，與CRP預測MI的危險性相似 * Lp（a）：難以作出建議循證實驗診斷學的研究舉例 表 神經(jīng)系統(tǒng)血栓栓塞癥選用實驗診斷項目建議序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平1抗磷脂抗體 考慮抗心磷脂抗體和狼瘡抗凝

43、物測定的情形有：患者有未能解釋的卒中，尤其是年輕人或自身免疫疾病患者。1 腦靜脈血栓形成也應考慮抗磷脂抗體。32同型半胱氨酸 有卒中史或現(xiàn)有腦血管疾病。1 用維生素B2、B6和葉酸治療，患者同型半胱氨酸水平減低，但此種治療會減少未來心血管事件還要進一步研究。循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平3FV Leiden 不推薦對成人卒中進行常規(guī)檢測FV Leiden，但在某些非常見疾病，如兒科患者的卒中和對腦靜脈血栓形成，則應考慮檢測24FII G20210A 同上25PC 不推薦對對成人卒中進行常規(guī)檢測PC。對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測定PC。PC測定

44、對腦靜脈血栓形成是合適的。2，3循證實驗診斷學的研究舉例 序實驗診斷項目建議內(nèi)容證據(jù)水平6PS 不推薦對對成人卒中進行常規(guī)檢測PS。對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測定PS。PS測定對腦靜脈血栓形成是合適的。2，37AT 不推薦對對成人卒中進行常規(guī)檢測AT。對非常見的病例如年輕人卒中或似是而非的栓塞，則可考慮測定AT。AT測定對腦靜脈血栓形成是合適的。2，38PLT 任何有缺血性卒中或腦靜脈竇血栓形成而使用過肝素者，或30日之內(nèi)使用過肝素伴有PLT計數(shù)低于患者PLT基線的50%以上時，應考慮“肝素誘導的血小板減少癥“。循證實驗診斷學的研究舉例 關于糖尿病的循證實驗診斷指南（美國糖尿病協(xié)會制定American Diabetes Association，ADA ，2002年）“ 糖尿病診斷和處理：實驗室分析指南和建議 ” 循證實驗診斷學的研究舉例 表 糖尿病診斷實驗室項目分析指南和建議（Sacks DB，等）檢測項目臨床應用和證據(jù)等級（血）葡萄糖診斷和篩檢 診斷糖尿病，應在認可實驗室測定血漿葡萄糖。證據(jù)等級：A篩檢糖尿病高危個體，應在認可實驗室測定血漿葡萄糖。 證據(jù)等級：E常規(guī)檢測，無須在認可實驗室測定血漿葡萄糖。證據(jù)等級：E監(jiān)測和預后 血漿