子宮內(nèi)膜癌前病變-2課件

1、子宮內(nèi)膜癌前病變 廣州醫(yī)學院第三附屬醫(yī)院病理科彭文明1內(nèi) 容 引言 定義 研究進展 臨床表現(xiàn) 高危因素 大體、組織細胞學特征及診斷 鑒別診斷 臨床治療2引 言 子宮內(nèi)膜從非腫瘤性增生演變?yōu)槟[瘤惡性增生（癌）過程，在形態(tài)學上是沒有截然界限的連續(xù)普系。 多年來，由于對子宮內(nèi)膜增生的分類命名和對癌前病變的診斷標準不統(tǒng)一，有時將影響治療方案的選擇。 當前關(guān)注的焦點集中到內(nèi)膜癌前病變與高分化癌的鑒別診斷上，因此提高對子宮內(nèi)膜癌前病變的認識是臨床病理工作者的責任。3定 義 近年來，對子宮內(nèi)膜癌和癌前病變（前驅(qū)病變）的組織形態(tài)學、病因因素、臨床表現(xiàn)、生物學行為、遺傳學的研究、認識上有了相對的一致，將子宮內(nèi)膜

2、癌分為兩大類： I 型內(nèi)膜癌（內(nèi)膜樣癌）約占75%，激素依賴性 II型內(nèi)膜癌（漿液性癌）10%，非激素依賴性 4內(nèi)膜樣癌 PR5漿液性 P536因此 I 型癌癌前病變子宮內(nèi)膜非典型增生過長 II型癌癌前期病變子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌 Endometrial intraepithelial carcinoma,EIC7 研究進展回顧性研究： 對內(nèi)膜癌患者先前有刮宮內(nèi)膜的分析。結(jié)論： 內(nèi)膜腺囊樣（單純性）增生過長腺 瘤型（復雜性）增生過長不典型增生過長原位癌。認為距離癌發(fā)生越近、其組織形態(tài)越復雜，間隔時間越短。8前瞻性研究： 對組織學上診斷為增生的病人，經(jīng)過隨訪最終行子宮切除術(shù)，確定增生與癌的關(guān)系。 例如

3、Kurman（1985）組（170例）的研究，隨訪1-26.7年，發(fā)現(xiàn)單純性1%、復雜性3%、單純性有非典型細胞8%、復雜性有非典型細胞29%，發(fā)展為癌。9并行性研究： 通過觀察內(nèi)膜癌的周圍內(nèi)膜增生的變化，評估增生與癌同時存在的機率。 研究表明：不是所有的增生過長都是癌前病變，發(fā)展為癌者多集中于那些不典型增生的病例。10各學者研究子宮內(nèi)膜增生癥進展到癌的結(jié)果：研究者 有細胞學非典型性(%） 無細胞非典型性（%） Mcbride(1959) 00.4Kurman et al(1985) 231.6Feronviy et al(1989) 250Huang et al(1988) 243.0（參照

4、女性生殖道病理學）11 多數(shù)學者提出了增生過長子宮內(nèi)膜與癌前病變是“兩個疾病”的概念。支持子宮內(nèi)膜增生中存在兩種獨立生物學疾病的證據(jù)來源于多種研究結(jié)果：包括 增生進展到癌：約30%左右的細胞學 非典型性增生過長的婦女進展為癌，而無非典型增生進展為癌則微不足道。12 形態(tài)學：單純性/復雜性增生，上皮細胞核類似正常周期增生中晚期子宮內(nèi)膜腺上皮細胞。非典型增生細胞形態(tài)與高分化癌的關(guān)系更密切。 形態(tài)測量法：應用一致的體視學和細胞核分辨參數(shù)（例如，腺上皮細胞體積、表面密度、核的長軸、面積、周長）。認為有非典型增生的細胞傾銷于與癌類似。13 孕激素受體和孕酮治療（包括免疫組化等研究）發(fā)現(xiàn)無非典型增生病變中

5、孕激素受體（PR）濃度高，細胞有非典型增生的孕激素受體比正常子宮內(nèi)膜低，但比浸潤性癌高。大多數(shù)接受孕酮治療的無非典型增生的子宮內(nèi)膜增生婦女（65個標本中的80%）顯示向非增生性分泌子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，最后出現(xiàn)腺萎縮。而有非典型增生的婦女對孕酮治療無效。14 克隆分析：應用PCR方法對非隨機X染色體失活進行分析，提示了非典型增生與癌是單克隆性病變，單純性和復雜性增生是多克隆病變。 微衛(wèi)星不隱定性（發(fā)現(xiàn)DNA修復缺陷，復制錯誤）見于非典型性增生，但不見于單純性/復雜性增生。15 WHO/ISGP（1994）子宮內(nèi)膜增生 單純性 復雜性非典型性子宮內(nèi)膜增生 單純性 復雜性16 另外近幾年內(nèi)，Soslow,

6、et al(2000)提出“非浸潤性子宮內(nèi)膜漿液性癌”Ambros et al（1995）提出“子宮內(nèi)膜上皮內(nèi)癌，EIC”，Zhens et al（1998）提出“子宮表面癌”根據(jù)他們提出來的定義，這些名稱都是指無子宮內(nèi)膜間質(zhì)、脈管、肌層浸潤的同一病變。目前認為是子宮內(nèi)膜（II型）漿液性癌的前期病變。 17臨床表現(xiàn) 多見于絕經(jīng)期或絕經(jīng)后，少數(shù)為年齡較輕的婦女，異常的陰道出血或月經(jīng)過長，或絕經(jīng)后不規(guī)則陰道出血。孕酮治療效果不好，即使最初治療有反應，治療終止后易復發(fā)。絕經(jīng)后的婦女應有的陰道萎縮可以不見，B超發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚，有增生且不規(guī)則。18高危因素目前認（郭燕云：1999）長期無孕激素拮抗雌激素刺

7、激，可能是主要發(fā)病原因。無排卵，持續(xù)雌激素刺激，無孕酮對抗長期內(nèi)膜處于增生狀態(tài)。不孕，尤其不排卵的不孕。肥胖，尤其是絕經(jīng)后的肥胖。稱肥胖高血壓糖尿病為內(nèi)膜癌的三聯(lián)征。晚絕經(jīng)者。多囊卵巢綜合征。卵巢腫瘤（顆粒細胞瘤等）。外源性雌激素的作用（長期雌激素替代治療）。19大體、組織細胞形態(tài)學和診斷 20復雜性非典型增生子宮內(nèi)膜21單純性增生子宮內(nèi)膜22 組織學主要表現(xiàn)腺上皮細胞的非典型性，而腺形結(jié)構(gòu)和間質(zhì)的改變因復雜/單純性不同而表現(xiàn)不同。232425 腺上皮細胞特點：胞質(zhì)豐富，致密，微嗜酸或嗜雙色，纖毛細胞改變，核多形，大小不同，核深染，核染色質(zhì)粗塊，也可以核空泡狀，導致核淡染，核膜增厚，核仁顯著，

8、且不規(guī)則，核分裂活性不等。 26單純性伴非典型增生 復雜性伴非典型增生 一般情況： 一般情況： 整個子宮內(nèi)膜彌漫性結(jié)構(gòu)改變，局灶性到彌漫性的細胞學改變，腺體與間質(zhì)比例1：1 局灶性到廣泛性 腺體與間質(zhì)比例顯著增加3：1 腺體結(jié)構(gòu)特征： 腺體結(jié)構(gòu)特征： 大小形狀不同，大小不一、囊狀擴張，腺體密集輕度、局灶性輕度分枝、有內(nèi)折外突，沒有復雜角度 大小和形狀顯著不同 明顯密集 分枝伴有乳頭內(nèi)折和外突 復雜的成角 診斷要點27續(xù)上表單純性伴非典型增生 復雜性伴非典型增生 細胞特征： 細胞特征： 豐富和富于細胞上皮纖毛細胞改變常見假復層結(jié)構(gòu)致密的嗜酸性胞質(zhì)增多 豐富和豐富于細胞上皮纖毛細胞改變（少于單純性

9、）鱗狀分化，假復層致密的嗜酸性胞質(zhì) 細胞核特征： 細胞核特征： 橢圓形、圓形形態(tài)、大小不同深染，染色質(zhì)粗塊，泡狀核淺染核仁明顯、增大不規(guī)則核分裂活性不等 橢圓形或圓形形態(tài)、大小不同深染，染色質(zhì)粗塊狀，泡狀核淺染核仁明顯、增大不規(guī)則核分裂活性不等 間質(zhì)特征： 間質(zhì)特征： 豐富、富于細胞少卵圓形，胞質(zhì)少顯著的淺表靜脈，稀小，不明顯，致密 （參照女性生殖道病理學）2829303132EIC的組織學診斷特點： 有兩種結(jié)構(gòu)類型（扁平型、微乳頭型）好發(fā)于老年內(nèi)膜息肉。 扁平上皮內(nèi)癌：表面上皮或腺上皮含惡性上皮細胞通常為1-2層；多層的上皮內(nèi)癌，可多達5層，惡性細胞位于腺上皮表面或僅有稀小萎縮腺的致密子宮內(nèi)

10、膜間質(zhì)上，惡性細胞延伸到萎縮的腺體，部分或完全替代腺上皮。33 微乳頭上皮內(nèi)癌：微乳頭形成1-2mm突起，有細纖維血管軸，乳頭被覆漿液性惡性細胞或禮花樣細胞簇，類似漿液性乳頭狀癌。 細胞極向消失（細胞多角形，鞋釘狀，胞質(zhì)紅染，核大，核仁清晰，核分裂易見。 累及腺體，似乳腺派杰氏病樣 免疫組化，P53（+）、ER（）、PR（） 34353637383940鑒別診斷 單純性非典型增生與單純性增生 41單純性非典型增生單純性增生42鑒別診斷 復雜性非典型增生過長與復雜性增生過長子宮內(nèi)膜鑒別特點 復雜性增生不典型增生細胞核： 外形 光滑、卵圓形 不規(guī)則 大小 一致 增大、大小不一 核仁 小、圓 大、不

11、規(guī)則 分裂象 間質(zhì)和腺上皮均多見 多見 胞漿 豐富、嗜雙色 有時多、有時少、嗜酸性多見 腺體結(jié)構(gòu)： 內(nèi)襯上皮 高柱狀、多單層、有時復層 復層，極向消失 外形 不規(guī)則、有外凹、內(nèi)折、乳頭、復雜成角、有時擴張 不規(guī)則、分枝復雜、上皮簇形成、腺壁內(nèi)腺、搭橋，腺體不共壁成篩狀 間質(zhì) 多、核大量 少、擠壓 （參照婦產(chǎn)科診斷病理學）43復雜性非典型增生復雜性增生4445非典型增生子宮內(nèi)膜與高分化內(nèi)膜樣癌的鑒別： 特點 典型增生 高分化內(nèi)膜樣腺癌 細胞核： 外形 不規(guī)則 不規(guī)則 大小 增大、大小不一 增大，大小不一 核仁 大、不規(guī)則 大、不規(guī)則、針狀不等 胞漿 多少不一、嗜酸性 少、淡染，無定形 腺體結(jié)構(gòu)：

12、 內(nèi)襯上皮 復層，極向消失 極向消失 外形 不規(guī)則、分枝復雜 不規(guī)則、分枝復雜 上皮簇形成、搭橋偶有 融合、篩狀多見、共壁 腺壁內(nèi)腺，但不構(gòu)成篩狀 大小 不等 不等 間質(zhì) ： 少、擠壓 少、有浸潤 （參照婦產(chǎn)科診斷病理學）4647484950515253非典型增生過長子宮內(nèi)膜 與非典型息肉樣腺肌瘤鑒別54555657 EIC的鑒別診斷： 1）與子宮內(nèi)膜化生病變的鑒別：嗜酸性細胞化生、乳頭狀合體細胞，但EIC實性血管軸心乳頭，P53、Ki-67可以陽性。 2）與透明細胞癌鑒別：當EIC似鞋釘狀細胞為主時可能類似透明細胞癌，但EIC無透明細胞和透明細胞腺癌的特殊結(jié)構(gòu)。 585960臨床治療 子宮內(nèi)膜非典型增生的治療應根據(jù)病人的年齡大小、病變的程度以及是否有生育的愿望來決定。 原則：無非典型性增生可以用孕激素治療，有非典型性增生需要子宮切除術(shù)。為什么要切除子宮，其原因在于： 1)非典型增生進展為癌； 2)刮宮診斷為非典型增生可能意味著子宮已經(jīng)存在浸潤癌； 3)孕激素對任何年齡婦女