妊娠期糖尿病講課課件

1、妊娠合并糖尿病的規(guī)范化 診斷與治療糖尿病的White分級妊娠期糖尿病GDMA級 妊娠期糖尿病A1級 飲食控制即可有效控制血糖的GDMA2級 需胰島素或口服藥控制血糖的GDM -The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病的White分級孕前糖尿病B級 20歲后發(fā)病或病程小于10年C級 10-19歲發(fā)病或病程 10-19年D級 10歲前發(fā)病或病程大于 20年F級 糖尿病合并腎臟病變R級 糖尿病合并增殖期眼底病變H級 糖尿病合并心臟疾病者T級 糖尿病需要腎移植者 -The Johns Hopkins Manual of Obste

2、trics and Gynecology診斷相關問題妊娠期糖尿病的診斷（ IADPSG）首次產前檢查的孕婦：早孕期行空腹血糖、糖化血紅蛋白或隨意血糖檢查（已確診為糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，或HbAlc 6.5%，或隨機血糖11.1mmol/L且有糖尿病癥狀，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；若空腹血糖5.1mmol/L,但是 7.0mmol/L,診斷為GDM;若空腹血糖5.1mmol/L,2428周做75g葡萄糖耐量試驗IADPSG建議：2428周孕婦：75g葡萄糖耐量試驗（已確診為糖尿病者除外）如FPG7.0mmol/L，則診斷顯性糖尿病合并妊娠；GDM:1項以上超過閾值；正常糖耐量

3、組：所有指標均低于閾值；IADPSG建議：75g葡萄糖耐量試驗：空腹8-14小時，75g葡萄糖+300ml水，5min喝完。服糖水后1h、2h肘靜脈采血。標準：5.1mmol/l，10.0mmol/l，8.5mmol/l與舊診斷標準區(qū)別取消了50g糖篩查步驟取消了妊娠期糖耐量受損診斷名稱24-28周直接75g篩查只要1項超過閾值就診斷GDM不同類型糖代謝異常對母、兒影響如何評價?妊娠合并糖尿病對孕婦影響1981年2003年 糖代謝異常組先兆子癇： 12.6% 同期先兆子癇發(fā)生率： 8.09% DM：34.9% GDM：11.9% GIGT： 6.9% （P5.6/5.8mmol/L； 零點或餐

4、后2hr血糖 6.7mmol /L 嚴格飲食控制后出現酮體陽性，應適當增 加飲食，加用胰島素 。 運動療法 選擇合適病人; 運動時間30分鐘; 運動后不引起宮縮等 Cochrane Database評價 口服降糖藥的評價2000年,美國O.Lange 2 代磺脲類降糖藥-優(yōu)降糖胎盤通透性極低 (N Engl J Med , 2000)2001年，ADA guideline：國外學者目前對一些新型口服降糖藥孕期應用提出評價? (OB &GYN Survey,2004)二甲雙呱，早孕期可以應用（FDA，B類），孕期安全性，尤其遠期？中華圍產雜志，2005妊娠期口服降糖藥臨床應用胰島素增敏劑:二甲雙

5、胍 FDA B 類藥物 孕前和妊娠早期應用二代磺脲類降糖藥: (Glubride, 格列苯脲) 幾乎不透過胎盤 孕13周以后應用 孕期血糖控制標準:_ 時間 血 糖(mmol /L) 血 糖（mg / dl） 空腹 3.3 -5.0/5.6 60-100 三餐前 3.3 -5.8 60-105 餐后2hr 4.4 -6.7 80-120 夜間 4.4 -6.7 80-120_ 2004年ADA提出新的建議？Insulin 怎樣應用？劑型、病人的血糖特點？Insulin筆 or泵不同妊娠階段，Insulin應用酮癥時胰島素的應用胰島素的應用妊娠糖尿病的處理根據美國婦產科學會標準（2001），如果

6、標準飲食后仍不能使空腹血糖低于105mg/dl（5.8mmol/l）或餐后2小時血糖低于120mg/dl（6.7mmol/l），建議使用胰島素。 -Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications胰島素的應用一般胰島素用量：6-18周 0.7U/kg18-26周 0.8U/kg26-40周 1.1U/kg起始劑量不超過 60U每天總劑量可分2-3次-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology胰島素的應用早晨劑量（早餐前）2/3劑量為中性魚精蛋白（NPH，作用峰在用藥后5-1

7、2小時），1/3劑量為短效胰島素（作用峰用藥后2-5小時，5-15分鐘起效）晚上劑量（晚餐前）劑量為NPH，1/2劑量為短效胰島素為有效控制清晨FPG，晚餐前得NPH可能需要改為睡前使用有時患者只需要一次睡前NPH就能控制血糖-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology每周至少查一次血糖輪廓，及時調整胰島素用量。妊娠期胰島素調整請內科醫(yī)師協助。酮癥、嚴重者酮癥酸中毒（DKA） DKA治療進行及時有效的治療。去除DKA的誘因。針對性糾正低血容量、高血糖和電解質紊亂。糾酸不要太積極。妊娠晚期發(fā)生DKA同時進行胎兒監(jiān)護，了解胎兒宮內狀況

8、。糖尿病合并酮癥時處理 補 液：常 用 生 理 鹽 水 及 5 葡 萄 糖 糾 正 低 血 容 量。 小劑量胰島素持續(xù)靜點 -血糖13 .9mmol /L，應將RI加入生理鹽水，4-6 U/hr，每小時測血糖。 -血糖13 .9mmol /L，開 始 用 5GS-NS+胰島素，酮體轉陰后，可改為皮下注射胰島素調整血糖。根據孕婦的情況，在治療開始的兩小時應快速補充生理鹽水1000ml，然后減慢補液速度，一般250ml/h，血糖下降達11.2mmol/L以下，再減慢輸液速度。補液期間可進食者，應鼓勵自己飲水，適當減少輸液量。 產時胰島素應用產時高血糖 胎兒宮內耗氧增加Taylor等（2002年）的

9、研究表明：產程中孕婦血糖水平與新生兒低血糖發(fā)生密切相關我院（2003）研究：糖尿病孕婦產程中血糖波動大產程中血糖: 5.6mmol /L（3.9-6.1mmol /L） 停用所有皮下注射Insulin，根據產程中血糖值（1-2h)，調整靜脈胰島素(采用輸液泵更能準確調整胰島素用量) 產褥期：體內拮抗胰島素的激素分泌量急驟減少，DM者對胰島素敏感增加 ，胰島素量一般應減少至孕期用量的1/3-1/2，產后1-2 周胰島素用量恢復至孕前水平。根據產后空腹血糖、餐后血糖調整胰島素用量 。若患者不能進食，靜脈補液時按血糖水平決定液體中胰島素加入比例。妊娠期不用胰島素者，產褥期不必用胰島素。提倡母乳喂養(yǎng)，

10、減少INS用量。孕 期 監(jiān) 護 除 一 般 的 產 前 檢 查 內 容 外 ， 需 進 行 下 列 監(jiān) 測 。 血糖的測定 (血糖動態(tài)監(jiān)測） 腎 功 能 監(jiān) 護 （DM或合并PE） 眼 底 檢 查 （DM-D或R） 監(jiān) 測 血 壓 孕期血糖動態(tài)監(jiān)測DM/GDMA2：每周至少測定 夜間、三餐前和三餐后2hr 末梢BG GDMA1或GIGT：每周測定 空腹及三餐后2hr 末梢BG孕期腎糖閾下降不能借助尿糖判定血糖控制妊娠期易出現酮癥，血糖異常者測定尿酮體 糖 化 蛋 白 測 定糖 化 血紅蛋 白（ HbA1c）糖 化 血 清 蛋 白測 定胎兒方面監(jiān)測20-22周， B 超除外胎兒的嚴重畸形嚴 密

11、觀 察 胎兒 生 長 發(fā) 育 28周后，每4-6周B超檢查一次計數胎動胎心監(jiān)護：32-34周開始 妊 娠 終 止 時 機GDMA1和GIGT控制好，終止在孕40周以內?GDMA2和孕前糖尿病，孕3839 周終止ADA(2004): 為避免巨大兒發(fā)生38周終止? 新生兒的處理保暖、監(jiān)測新生兒血糖，預防低血糖。檢查Hb、Hct，血Ca 、Mg 、膽紅素等。檢查除外胎兒先天畸形尤其心臟畸形。妊娠糖尿病的處理運動治療：每周中等強度活動150min以上強度分級：基礎代謝：維持基本活動（睡覺）靜態(tài)狀態(tài)：沒有軀體活動（閱讀、書寫、駕駛）0.01kcal/kg/min妊娠糖尿病的處理輕度活動：坐著或站著伴隨上

12、肢活動（洗碗、沐浴、3km/h速度的行走）0.02kcal/kg/min中度活動：站著伴隨大量運動（鋪床、擦地、打保齡、6 km/h速度的行走）0.03kcal/kg/min較高強度：快速運動身體（慢跑、打網球、足球）0.06kcal/kg/min高強活動：最大運動量（游泳比賽、跳繩）大于0.1kcal/kg/min糖尿病孕婦自我監(jiān)測標準空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 60-105mg/dl(3.3-5.8mmol/l）餐后1小時100-120mg/dl(5.5-6.7mmol/l）上午2-6時 60-120mg/dl(3.3-6.7mmol/l）食物構成比：55

13、%碳水化合物，20%蛋白質，25%脂肪，其中飽和脂肪小于10%-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Complications糖尿病孕婦自我監(jiān)測標準空腹 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）餐前 小于100/dl(小于5.6mmol/l）餐后1小時小于140mg/dl(小于7.8mmol/l）餐后2小時小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）睡前 小于120mg/dl(小于6.7mmol/l）上午2-6時 60-90mg/dl(3.3-5.0mmol/l）-The Johns Hopkins Manual of Obstetric

14、s and Gynecology血漿血糖與全血血糖全血血糖較血漿血糖低10%左右。診斷標準為血漿血糖分娩方式采用何種分娩方式仍存在爭議懷疑巨大兒可試產，但肩難產和產傷風險增加估計體重大于4500g，建議剖宮產選擇性剖宮產術前停胰島素，術后4-6小時監(jiān)測一次血糖。產后初期當血糖大于150mg/dl（8.3mmol/l），才可加短效胰島素一旦開始糖尿病飲食，則可加胰島素，劑量為產前1/3-1/2，或改為孕前劑量。-The Johns Hopkins Manual of Obstetrics and Gynecology糖尿病產婦產后評估產后6-12周建議行OGTT檢查，正常產婦應3年進行一次OGTT。 OGTT異常診斷糖尿病50%糖尿病產婦20年后發(fā)展為糖尿病，2/3再次妊娠仍為糖尿病-Williams Manual of Obstetrics Pregnancy Co