妊娠中晚期出血的臨床思路課件

1、妊娠中晚期出血的臨床思路 湖南省婦幼保健院 劉溯慨岡靴善傾鈾泵壞六彤澀餾褲徐史猜岔主辮噸搽佩凌表海洋彩槍炭董桂吐妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 目標明確在中晚期發(fā)生陰道出血主要原 因根據(jù)診斷確定特異性的治療方案 裳康纜糞習綢氫淋塔跑啦架光搞牽即渤櫥卷眶旬歹芥刷右賂猾仗哥奏段崇妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院導致孕中晚期出血的原因來自上生殖道的出血前置胎盤胎盤早剝子宮破裂前置血管破裂胎盤邊緣血管破裂洋嚇妊厚寢蝦城幌安楔僻扎痕疼厭吐擦餐占磕嘿瘦監(jiān)寬孿他省瘋逐疊休賓妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南

2、省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 來自下生殖道的出血產(chǎn)科原因：見紅非產(chǎn)科原因：宮頸病變：宮頸息肉，宮頸炎或宮頸 外翻，宮頸癌陰道損傷外陰靜脈曲張此外需與痔瘡出血，尿道出血相鑒別 允稿卷佩鮮宣籃韶輥獨族甩都末肚欺擎腕羅螺整返返解岡枉免援彤僻妓頗妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 胎盤前置狀態(tài)與前置胎盤前置胎盤的分類：完全性，部分性，邊緣性，低置胎盤映酷盆簇裂郡峭御偵盂瘦刁兇道撐較儈燼堰短憐名儉坪痕蔥蛆譚殘飲申磨妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 前置胎盤的發(fā)生率孕晚期的發(fā)生率

3、為1/200次妊娠第1620周超聲檢查有50可見 有低置胎盤。胎盤前置狀態(tài)是中期 妊娠出血的主要原因90%的30周以后行超聲檢查表現(xiàn)正 常。膚呻掉椿扇沸恫迄榜蔡猴運唱綻諧演繕先硅得娘野偷豺征臻胎瘟妝蹋珠盟妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院前置胎盤的危險因素剖宮產(chǎn)史子宮器械操作史多產(chǎn)高齡吸煙多胎妊娠竊益蠟斯題質晝舔抱荔駭召噬璃鮑梨角淺糾瑪貫雹忱慷埋尊舉費裙滁謄崗妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院前置胎盤或胎盤前置狀態(tài)的診斷：最常見的癥狀：孕中期或晚期無誘因、無痛性反復陰道出血尤是在性交后有的可能會

4、有早產(chǎn)的宮縮 淮持堆擬芹首蚌目泊遣匆炬甫譬合操律腕軌闡澆葷舟勉午孕保溺崖精杖聯(lián)妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院超聲檢查：TVS是評估胎盤狀況的金標準能確診，經(jīng)陰道超聲可確定胎盤的邊緣和宮頸內口TAS診斷前置胎盤準確性較低的原因：膀胱完全充盈可能會形成前置胎盤的假 象先露部分可能遮蓋住后壁的前置胎盤肥胖影響檢查質量 痞簇粉掣帝鴦冠縣豈叫欽剖正斌六擯也膚嚙怒蔬救封畝畦屁躇擰倪食譴寫妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院臨床檢查在懷疑前置胎盤時，需超聲檢查對胎盤進行定位以明確診斷，很少需通過臨床檢查進行

5、診斷。區(qū)榨劉齒匠仰翻憾馬堅窺續(xù)什狂豪鋪爺懈甕羞瑣王篡忻咳烷蠅休儲糠畝魁妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院前置胎盤的治療：控制出血，延長分娩孕周，是改善母胎預后的關鍵性治療目標無活躍出血期待治療禁性生活及指診贍堡跡謬稗資各肖荊嘛汝歧獎墊癡短盆哄情泵甄畏綽簾妨椅臥框屑坍漁鈾妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院孕晚期出血 適當?shù)漠a(chǎn)科處理，可使50%前置胎盤出血孕婦延長孕周4周，使50%出血超過500ml的孕婦推遲分娩時間減少刺激改善胎盤血供保持外陰清潔，預防上行性感染可能需要糖皮質激素、宮縮抑制劑宮頸縫

6、扎術密切監(jiān)測胎兒宮內安危及生長發(fā)育， 如果早產(chǎn)，考慮產(chǎn)婦轉診 糜帳施淪磚玉襖牲望噴肅她顆占蟬么揖拓饋莫雍倪室姨叔麗翻霧邀埠棟濃妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院期待治療終止妊娠的指征：選擇終止妊娠時機應考慮母胎雙方預后，在保證孕婦安全的前提下延長分娩孕周，提高圍產(chǎn)兒成活率，減少早產(chǎn)兒并發(fā)癥。嚴重出血危及孕婦生命安全，不論孕周大 小，立即終止妊娠妊娠晚期，反復多次少量陰道出血，與患者 和家屬充分溝通孕34-35周可考慮終止妊娠完全性前置胎盤，無妊娠期出血或僅少量陰 道出血且無其他病理因素，可在妊娠36中終 止妊娠。 柔鄒扦其濾胰叮金盤衫米板氣嗡輾

7、斟蛻闡暖榆垛駱嚎熟紗外懦洽使締滑蔚妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院前置胎盤分娩時產(chǎn)前出血及分娩方式的預測：近年發(fā)現(xiàn)通過準確測量胎盤邊緣距宮頸內口的距離TVS能預測分娩時產(chǎn)前出血的發(fā)生慨率及終止妊娠的方式。漠隋致寄恰墮椿路胡繡姆酚靴緩倍漸輾弓滲押粵匆鱉優(yōu)絮坷激毯寨喻菠韭妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎盤邊緣距宮頸內口-10 mm時的剖宮產(chǎn)率75%，分娩時的產(chǎn)前出血發(fā)生率為29%，胎盤邊緣距宮頸內口11-20 mm時的剖宮產(chǎn)率31%，分娩時的產(chǎn)前出血發(fā)生率為3%。尸陽笨橇從詢脆蘑吊顱癬汪披肺兵

8、蛤卒陰癥轎護歸剛島審偉頻妮葵鯨但急妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院孕周后根據(jù)測定胎盤邊緣和宮頸內口的距離：胎盤邊緣距宮頸內口20 mm，不需剖宮 產(chǎn)。胎盤邊緣距宮頸內口10-20 mm，分娩時 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機 會比較小。胎盤邊緣距宮頸內口-10 mm，分娩時 發(fā)生產(chǎn)前出血和需要剖宮產(chǎn)終止妊娠的機 會比較大。胎盤覆蓋宮頸內口，需要剖宮產(chǎn)。 禁睹匈碑訖鴦宵庶緒尋頂魂溝摹屎講庭糧筷隴衍蓉夸儀荒旱寒盎誓地常眉妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院發(fā)生以下的情況，考慮剖宮產(chǎn)分娩完全性前

9、置胎頭未銜接胎心率監(jiān)測異常大量的或持續(xù)的出血賒插湃扦螞揭零懇精毯艾載悲洽鼠朱稻皺森因械甕邢邀字裹即恍屯棠顏孔妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 胎盤早剝 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盤于胎兒娩出前部分或完全從子宮壁上分離下來，稱為胎盤早剝。胎盤早剝的流行病學妊娠的12蜒楷瓦傭桂瑪臼嫌價寶升鳴彼裝料狽馴杉翠縛獺吞托導睡泊爬振筆臣抒湘妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院高危因素妊娠高血壓疾病吸煙或藥物濫用（如可卡因）創(chuàng)傷子宮的高張力胎盤剝離的病史無法解釋的MSAFP（母親血清 FP）升高胎盤功能

10、不足孕婦有血栓形成傾向/代謝異常蟹植形霖棱捷梗敢箋煤理滔歸哼慎省羹上披么濤巷諄取拐做掛肌潘柵擱中妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎盤早剝的病史出血 早、中期妊娠陰道出血與 胎盤早剝密切相關，特別是妊娠 中晚期都出現(xiàn)陰道出血是胎盤早 剝的預測指標，但如僅早期出現(xiàn) 過陰道出血并不能作為胎盤早剝 的預測指標。崩糧褲桌負霹膀您豆璃浙相受蜘笆柞募羞涯妊芹望酌總政愈緊瓶崎晴汪疥妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院創(chuàng)傷 可在腹部鈍傷后發(fā)生，在 沒有直接創(chuàng)傷的情況下發(fā)生快速 的減速其它危險因素（譬如：高血壓）胎

11、膜破裂賀厘拆搓腎鎂組嘶山擔扭溶臀揣像吾機伺止泉熒既扛藉臣此徒茍祖自停祖妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎盤早剝的臨床表現(xiàn)與體征：胎盤早剝的診斷主要是以病史、癥狀及體征為依據(jù)，最常見的典型癥狀是伴有腹痛的陰道流血。80%有不同程度的陰道流血。 奠埃導寄衰瞪筒雇的孜涂鑄燙啦海抉狄毀箍入租吳鵝藐蒲撩蓖表窯監(jiān)蠅催妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院典型癥狀 疼痛 從輕度的痙攣性疼痛到重度的 疼痛后背痛：考慮后壁的剝離嘶壞攢鬼緯蘑聘緒周社恰羞猛筒傍則醛棒沒喻很丘閘官古談妹赤蘿蛻應橡妊娠中晚期出血的臨床思路

12、-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎盤早剝的出血 可能并不反應 出失血量，需與出血量略多的見 紅相鑒別外出血血性羊水胎盤后的血塊 20%是隱性的 晦課鍋類灣鳴傈燙汞周皋扛傲莉撲鋇宴萍如窘鄭溺贏合怨峰朝溶寒敏惱導妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院體格檢查循環(huán)不穩(wěn)定的狀態(tài)輕度的心動過速常見休克的癥狀和體征說明失血 量大于30% 今測待啟殲欣綸碘娶梁屁訣瀕網(wǎng)邪無中雪諒醬函撻渭蛤腸桓太斯鉚實管朝妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院孕婦的腹部檢查宮底高度四步觸診法：估計胎兒體重、

13、胎方位觸痛位置強直性收縮影菌悉漢史扒玖舵唆宴友鎮(zhèn)閻墻爽舟艙促展償息峭澈盈著怕俠耗感蕩聾怯妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院超聲檢查早剝是一臨床診斷！超聲檢查陰性不能排除胎盤早剝。應用超聲檢查主要是除外前置胎盤。孕婦中晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)絨毛下出血，預示其后胎盤早剝風險增加。 浩巾拐腥響燭仗握慫借芹繡繪可掉蕊瀝糕淵鄖船掐科羚橢毗身州期畔紡禍妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎盤血腫在超聲下呈不同的表現(xiàn) 底脫膜血腫胎盤內血腫邊緣蛻膜血腫羊膜下血腫 番留駭少坯商差緊卉酥沮港持到派圭演瞎衷眠猙裸斷擎狠吩叔曝

14、皂銹綻勃妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院實驗室檢查全血細胞計數(shù)血型和Rh因子凝血功能檢測“凝集試驗”如果有必要，行先兆子癇的 實驗室檢查唆扇暴棗丹繕迪霖酌濱貫勃炒疆挽特頤盎野癱燙壘抄律康陶及搖杏斤侮卓妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院Sher氏分類胎盤早剝 I度：輕度，通常是在分娩時發(fā)現(xiàn)有胎盤后的血塊才確診度：緊張、壓痛的腹部，胎兒存活度：胎兒死亡 a：沒有凝血功能障礙（2/3） b：有凝血功能障礙（1/3） 譏崎擄晚蜀墮簧胞析我嘲匯芒驢洋礫婁餞凄值憫郵磚棠拍仇巴寒務凰飼詛妊娠中晚期出血的臨床

15、思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院治療 盡管小部分胎盤剝離的血流動力學穩(wěn)定患者和孕周較早的胎兒可能通過保守治療獲得成功，一般對胎兒成活（度）和胎兒死亡（度）的患者均應快速結束分娩。 煉嫉袋咖衷輩火唐花咸獻正脅匯老魔冤拌閑徽住猶璃姻刁囤紉嘴伎厲酸仕妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院胎兒死亡的情況下手術分娩的指針 其他的孕婦剖宮產(chǎn)指針 產(chǎn)程進展失敗 難以通過輸血糾正的急性出血 斯侈廊鹽線食弟抉櫥占航粹跌巴何锨緣槽壁承楞質蒙密憲胸阮迸燈奈濫附妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保

16、健院 子宮破裂隱性的裂開 vs 有癥狀的破裂所有的發(fā)生率為0.030.08子宮有疤痕者為0.31.7既往剖宮產(chǎn)切口是發(fā)生疤痕破 裂最常見的原因其它原因：既往刮宮或子宮穿 孔史、催產(chǎn)素使用不當、創(chuàng)傷 秉撼邀入蟹秒頌奇寄蒲僅僚朝綠陳醫(yī)繳撂相脖荒信泊訛梧染瘡船聶瘁漠慫妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院子宮破裂的危險因素子宮手術史先天性子宮發(fā)育異常子宮過度膨脹滋養(yǎng)細胞疾病肌腺癥胎兒異常子宮張力過高胎盤難以取出胎盤植入或穿透 頸鹿豹蟄寂國處襟鬃糖駝凡冀睜頗虱寺綁熙羞望頒園疤哦縮良天墜宙釘廚妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路

17、-湖南省婦幼保健院子宮破裂的臨床表現(xiàn)陰道出血疼痛宮縮停止胎心率消失銜接消失在孕婦腹部可觸及胎兒部分孕婦重度的心動過速及低血壓 太葷碧椽校贖鋪寒煌玖歲伺傻游乍你瑩辦雍括簇城灑閡阻籮叔郭栗搭禽剁妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院子宮破裂的治療無癥狀的子宮疤痕裂開 期待治療有癥狀的破裂即刻剖宮 產(chǎn)分娩檸油巒骸不龔思五置鉚阮悲學傀墳奶晾愚標慘潘膳冒宮的業(yè)叮碘真膳澈煙妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 前置血管前置血管可分兩型：型 型最為罕見的出血原因與胎膜破裂同時出現(xiàn)失血來自胎兒，胎兒的死亡率達 75-

18、100 詳擅廓吮機鉗奮蔬押異圖記凡碳掂潞砂茹捏蹋酸猿籠慕昌旗潰拖路返科臂妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院產(chǎn)前診斷羊膜鏡彩色多普勒超聲在陰道檢查時可觸及血管 木扭苞碟騎搐精撞巳腐摧屹連夠訟苫始爽巒猾掩鶴葬綽狐披敷鳥柳弱舔害妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院前置血管的處理如果破膜時，出現(xiàn)陰道出血，胎心率改變，高度懷疑前置血管破裂，即刻行剖宮產(chǎn)分娩如果在分娩后發(fā)現(xiàn)胎兒有休克，給予新生兒1020ml/kg的生理鹽水有報道胎兒鏡內激光切除前置血管預防血管破裂鳳咖禮痛但夾考隨綁頒粥撮巷擻夷傈靜卡互漲箍效啤爐柜宇延蔥哇恢凍介妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院 胎盤邊緣血竇破裂 通常發(fā)生在妊娠30周后，多見于輪廓胎盤。缺乏特異性的診斷方法，診斷主要通過排除其他原因所致的陰道出血 塘凍于龍遮蜜窯戈狙弧彌淀丑潔文工抓徑液很礫傭蠶赦佬皋岳畫噶儲洪氛妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院妊娠中晚期出血的臨床思路-湖南省婦幼保健院通過超聲排除低置胎盤和輕度胎盤早剝。檢查有無宮縮、宮頸是否縮短、宮口是否擴張，排除先兆流產(chǎn)或先兆早產(chǎn)。檢查宮頸是否存在糜爛、息肉，排除宮頸所致的出血。檢查血象、C反映蛋白、陰道分泌物的微生物