湖北職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表_第1頁
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文檔簡介

1、湖北省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表申請單位：（公章）法定代表人：填表日期：年月日湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制單位名稱單位地址電話郵政編碼傳真法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話電子郵箱申請職業(yè)健康檢查類別（詳細(xì)見分類表）1接觸粉塵危害因素人員職業(yè)健康檢查（）2、 接觸放射性危害因素人員職業(yè)健康檢查（）3、 接觸化學(xué)性危害因素人員職業(yè)健康檢查（）4、 接觸物理性危害因素人員職業(yè)健康檢查（）5、 接觸生物性危害因素人員職業(yè)健康檢查（）6、 接觸其他因素人員職業(yè)健康檢查（）所附資料清單提交資料（請?jiān)谒峁┵Y料前的內(nèi)打“”）1、湖北省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表；2、法人資格證明材料（復(fù)印件）；3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證

2、（復(fù)印件）；4、與申請職業(yè)健康檢查項(xiàng)目相適應(yīng)的主要技術(shù)人員情況表；5、與申請職業(yè)健康檢查項(xiàng)目相適應(yīng)的儀器設(shè)備清單；6、職業(yè)健康檢查質(zhì)量保證體系文件（含作業(yè)指導(dǎo)書、受控文件、 程序文件）；7、職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表；8對其申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書； 9、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請職業(yè)健康機(jī)構(gòu)時(shí)請?zhí)峁┦兄菪l(wèi)生計(jì)生行 政部門審核的資料。申請理由：申請單位法定代表人：（簽章）年月日申請單位：（公章）年月日湖北省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表（示范文本）申請 單位：（公章） 江城疾病預(yù)防控制中心法定代表人：艾衛(wèi)填表日期：2007 年6月6 日湖北省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會制單位名稱江城疾病預(yù)防控制中心單位地址武

3、漢市健康路88號電政編碼430000傳定代表人艾衛(wèi)職務(wù)中心主任聯(lián)系人劉欣職務(wù)辦公室主任聯(lián)系電子郵箱 HYPERLINK mailto: 申請職業(yè)健康檢查類別（詳細(xì)見分類表）1接觸粉塵危害因素人員職業(yè)健康檢查（V ）2、接觸放射性危害因素人員職業(yè)健康檢查（V）3、接觸化學(xué)性危害因素人員職業(yè)健康檢查（V）4、接觸物理性危害因素人員職業(yè)健康檢查（）5、接觸生物性危害因素人員職業(yè)健康檢查（V）6、接觸其他因素人員職業(yè)健康檢查（V）所附資料清單提交資料（請仕所提供資料前的內(nèi)打“V”）V1、湖北省職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)申請表； V2

4、法人資格證明材料（復(fù)印件）； 巳3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件）；V4、與申請職業(yè)健康檢查項(xiàng)目相適應(yīng)的主要技術(shù)人員情況表；V5、與申請職業(yè)健康檢查項(xiàng)目相適應(yīng)的儀器設(shè)備清單；V6、職業(yè)健康檢查質(zhì)量保證體系文件（含作業(yè)指導(dǎo)書、受控文件、 程序文件）；V7、職業(yè)健康檢查項(xiàng)目分類表；08、對其申報(bào)材料實(shí)質(zhì)內(nèi)容真實(shí)性負(fù)責(zé)的承諾書；09、縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)申請職業(yè)健康機(jī)構(gòu)時(shí)請?zhí)峁┦兄菪l(wèi)生計(jì)生行 政部門審核的資料。申請理由：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX； XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

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