醫(yī)學(xué)專題流行性乙型腦炎-運(yùn)城傳染病醫(yī)院-衛(wèi)志干研究

1、流行性乙型腦炎Epidemic encephalitis B衛(wèi)志干2021/7/19 星期一1 概 述 流行性乙型腦炎（Japanese encephalitis），簡(jiǎn)稱乙腦，是由乙腦病毒經(jīng)蚊蟲(chóng)叮咬而傳播的以腦實(shí)質(zhì)炎癥為主要病變的急性傳染病，發(fā)生于夏秋季，兒童多見(jiàn)。臨床上以高熱、意識(shí)障礙、抽搐、呼吸衰竭、腦膜刺激征及病理反射征為主要特征。2021/7/19 星期一2 乙腦病毒屬蟲(chóng)媒病毒乙組的黃病毒科，球狀,約4050nm, 核心為單股正鏈RNA，外包以膜蛋白和外膜蛋白。病毒抵抗力弱，常用消毒劑敏感，但耐低溫和干燥。為嗜神經(jīng)病毒，人或動(dòng)物感染病毒后可產(chǎn)生 補(bǔ)體結(jié)合抗體、中和抗體及血清抑制抗體。病

2、 原 學(xué)2021/7/19 星期一3Electron micrograph of JE virus particles in an infected neuron2021/7/19 星期一4流 行 病 學(xué)傳染源 包括家畜、家禽和鳥(niǎo)類；其中豬（特別 是幼豬）是主要傳染源，人不是重要傳 染源（病毒血癥期5天）。傳播途徑蚊子是主要傳播媒介，感染后不發(fā)病。 可經(jīng)蚊或蚊卵越冬長(zhǎng)期宿主。易感者 普遍易感，免疫力持久，多為隱性感染 1:10002000。10歲以下（26歲）兒 童多見(jiàn)(80%)。2021/7/19 星期一5按蚊伊蚊庫(kù)蚊三帶喙庫(kù)蚊2021/7/19 星期一6病毒自然擴(kuò)增易感人群人畜共患疾病(z

3、oonosis)2021/7/19 星期一7流 行 病 學(xué)流行病學(xué)特征 流行于亞洲東部的熱帶、亞熱帶、溫帶地區(qū) 我國(guó)除東北部、青海、新疆、西藏外均有流行 嚴(yán)格季節(jié)性，熱帶、亞熱帶（80%90%)集中于 7、8、9月 華南流行高峰6-7月 華中、華東7-8月 2021/7/19 星期一8山西省運(yùn)城地區(qū)流行性乙型腦炎的流行病學(xué)及臨床特點(diǎn)乙腦患者以中、老年居多，占78.5%；發(fā)病季節(jié)集中于7、8、9月份；農(nóng)民69例，占87.3%；所有患者均有發(fā)熱；意識(shí)障礙92.4%，呼吸衰竭34.2%；乙腦特異性IgM抗體檢測(cè)陽(yáng)性率85.1%；出現(xiàn)并發(fā)癥25.3%；完全康復(fù)46.8%，死亡17.7%，好轉(zhuǎn)15.2%

4、，自動(dòng)出院20.3%。8.9%留有不同程度的神經(jīng)功能障礙。收集79例確診為乙腦的住院患者及相關(guān)資料，對(duì)流行病學(xué)特征、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及治療轉(zhuǎn)歸進(jìn)行綜合分析。2021/7/19 星期一92021/7/19 星期一10發(fā) 病 機(jī) 制 蚊子叮咬，病毒進(jìn)入人體 單核吞噬細(xì)胞繁殖 血流 通過(guò)BBB 致腦炎病毒血癥病毒數(shù)量與毒力 人體免疫力2021/7/19 星期一11發(fā)病機(jī)制病毒對(duì)神經(jīng)組織的直接侵襲：致神經(jīng)細(xì)胞變性、壞死、膠質(zhì)細(xì)胞增生、炎細(xì)胞浸潤(rùn)免疫損傷：機(jī)體特異性IgM與病毒抗原結(jié)合，在腦實(shí)質(zhì)和血管壁上沉積激活補(bǔ)體系統(tǒng)和細(xì)胞免疫免疫攻擊腦組織損傷壞死、血栓形成、血管壁破壞血管閉塞、大量炎性細(xì)胞滲出

5、 血管病變腦水腫2021/7/19 星期一12病 理 解 剖大腦皮層、間腦、中腦病變最嚴(yán)重，部位越低，病變?cè)捷p神經(jīng)細(xì)胞病變變性、腫脹、壞死細(xì)胞浸潤(rùn)和膠質(zhì)細(xì)胞增生“血管套”血管病變腦水腫嚴(yán)重者腦實(shí)質(zhì)出現(xiàn)粟?；蛎琢４笮〉膲乃儡浕?2021/7/19 星期一13乙腦患者 MRI 檢查所示腦實(shí)質(zhì)病變:丘腦部位的高異常信號(hào)和腦組織腫脹2021/7/19 星期一14由壞死神經(jīng)細(xì)胞及其周?chē)男×馨图?xì)胞浸潤(rùn)所形成的膠質(zhì)小結(jié)2021/7/19 星期一15淋巴細(xì)胞和單核細(xì)胞浸潤(rùn)2021/7/19 星期一16臨 床 表 現(xiàn)潛伏期421天（1014天）典型的臨床經(jīng)過(guò)分三期1、初期 (13天) 急起發(fā)熱，39-40，

6、頭痛，惡心、嘔吐，嗜睡或精神倦怠，可有頸強(qiáng)直及抽搐 2021/7/19 星期一17臨 床 表 現(xiàn)2、極期 (410天)主要表現(xiàn)為腦實(shí)質(zhì)受損癥狀過(guò)三關(guān)高熱抽搐呼衰2021/7/19 星期一18臨 床 表 現(xiàn)2、極期 (410天) 高熱:T40, 710天重者3周, 伴劇烈頭痛、噴射性嘔吐。T越高，熱程越長(zhǎng)，病情越重 意識(shí)障礙:程度不等，由煩躁、嗜睡、昏睡逐漸到昏迷；最早可見(jiàn)于病程第12天，多在38天，持續(xù)1周左右，重者可達(dá)4周 2021/7/19 星期一19臨 床 表 現(xiàn)2、極期 (410天) 抽搐:由高熱、腦實(shí)質(zhì)炎癥、腦水腫所致。多于病程的2-5d，先出現(xiàn)面部、眼肌、口唇的小抽搐，隨后肢體陣攣

7、性抽搐，重者全身抽搐，歷時(shí)數(shù)分至數(shù)十分不等，多伴意識(shí)障礙，頻繁抽搐可致紫紺甚至呼吸暫停 2021/7/19 星期一202021/7/19 星期一21臨 床 表 現(xiàn)2、極期 (410天) 呼吸衰竭:中樞性為主呼吸節(jié)律不規(guī)則、幅度不均，如呼吸表淺、雙吸氣、嘆息樣、潮式、抽泣樣呼吸等，最后呼吸停止。 如出現(xiàn)腦疝，顳葉溝回疝（壓迫中腦）、枕骨大孔疝（壓迫延腦），出現(xiàn)相應(yīng)表現(xiàn) 外周性呼衰竭多由于脊髓病變致呼吸肌麻痹，或呼吸道痰阻，并發(fā)肺部感染等所致。表現(xiàn)呼吸先快后慢，呼吸減弱，但呼吸節(jié)律整齊2021/7/19 星期一22臨 床 表 現(xiàn)2、極期 (410天) 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀與體征 腦膜刺激征陽(yáng)性, 瞳孔大小

8、和形態(tài)變化 錐體束病理反射征陽(yáng)性，癱瘓 植物神經(jīng)功能紊亂或顱神經(jīng)受損2021/7/19 星期一23布魯 斯基(Brudzinski)征 克尼格(Kernig )征 2021/7/19 星期一24高熱 抽搐呼吸衰竭高熱、抽搐、呼衰:是乙腦極期的嚴(yán)重癥狀，三者相互影響，尤以呼衰常為致死主要原因。2021/7/19 星期一25臨 床 表 現(xiàn)3、恢復(fù)期 多2周內(nèi)完全恢復(fù) 重者可有神志遲鈍、癡呆、失語(yǔ)、多汗、癱瘓等恢復(fù)期癥狀，積極治療下6月內(nèi)恢復(fù)。 后遺癥期 約5%20%患病6個(gè)月后仍有精神神經(jīng)癥狀為后遺癥。其中以失語(yǔ)、癱瘓、扭轉(zhuǎn)痙攣和精神失常較為常見(jiàn)。 并發(fā)癥 支氣管肺炎、重癥者應(yīng)激性潰瘍2021/7

9、/19 星期一26乙腦的臨床類型 體溫 神志 腦膜刺激征 抽搐 呼衰 病程 后遺癥輕型 39 清 不明顯 1周 普通 40 昏迷 明顯 反復(fù) 3周 常有極重/ 41 深昏 明顯 持續(xù) 3周 嚴(yán)重2021/7/19 星期一27運(yùn)城市成人流行性乙型腦炎臨床特征與實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)收治入院的45例患者以中老年人為主，其中40歲以上病例占病例總數(shù)77.8%，重型和極重型占病例總數(shù)60.0%，大多數(shù)患者合并基礎(chǔ)性疾病。研究結(jié)果顯示：血清乙腦病毒IgM抗體檢測(cè)為陽(yáng)性，急性期和恢復(fù)期雙份清中和抗體存在4倍以上增高，部分患者腦脊液乙腦病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性。對(duì)2006年運(yùn)城市第二醫(yī)院收治的45例乙腦病例進(jìn)行臨床資料分析，對(duì)

10、部分中老年患者血清和腦脊液標(biāo)本進(jìn)行血清學(xué)和分子生物學(xué)檢測(cè)。中華實(shí)驗(yàn)與臨床病毒學(xué)雜志2021/7/19 星期一28年齡輕型普通型重型極重型合計(jì)10歲以內(nèi)11305101900202203902103405915711460歲及以上1711221合計(jì)315243452021/7/19 星期一29診 斷1、流行病學(xué)資料 流行區(qū)、發(fā)生于7、8、9三個(gè)月；多發(fā)生于10歲以下兒童，近年老年人的發(fā)病率有所上升。2、臨床特點(diǎn) 臨床出現(xiàn)腦炎癥狀：發(fā)熱、頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、昏迷、抽搐、呼吸衰竭，腦膜刺激征陽(yáng)性，可引出病理反射。3 、實(shí)驗(yàn)室資料2021/7/19 星期一303、實(shí)驗(yàn)室資料 血象：WBC(10201

11、09/L), N升高 CSF （Cerebro-Spinal Fluid ）： 非化膿性改變，透明、壓力增高、WBC 50500106/L，蛋白稍增高，糖與氯化物正常。 診 斷2021/7/19 星期一31診斷血清學(xué)檢查血凝抑制試驗(yàn)：2周補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)：3-4周，無(wú)早期診斷價(jià)值中和試驗(yàn)：特異性高，遲，2月特異性IgM抗體測(cè)定：3-4天，CSF中第2天，有助早期診斷。 輕、中型血清檢出率95.4%，重型、極重型檢出率較低病原學(xué)檢查： 病毒分離：第一周內(nèi)死亡患者腦組織(腦脊液、血) 用于回顧性診斷 核酸檢測(cè)：2021/7/19 星期一32鑒別診斷 1、中毒性菌?。浩鸩≥^乙腦更急，常在發(fā)病24小時(shí)內(nèi)出

12、現(xiàn)高熱、抽搐與昏迷，并有中毒性休克。一般無(wú)腦膜刺激征，腦脊液多正常。作肛拭或生理鹽水灌腸鏡檢糞便，可見(jiàn)白細(xì)胞或膿細(xì)胞。 2、結(jié)核性腦膜炎：無(wú)季節(jié)性。起病較緩，病程長(zhǎng)，以腦膜刺激征為主。常有結(jié)合病史。腦脊液中氯化物與糖均降低，蛋白增高較明顯，其薄膜涂片或培養(yǎng)可檢出結(jié)核桿菌。X線胸片及眼底檢查，可能發(fā)現(xiàn)結(jié)核病灶。2021/7/19 星期一33鑒別診斷 3、化膿性腦膜炎：腦膜炎球菌所致者，多發(fā)生在冬春季，皮膚粘膜常出現(xiàn)瘀點(diǎn)，昏迷出現(xiàn)多在發(fā)病1-2d內(nèi)。其他化膿菌所致者多可到找原發(fā)病灶。腦脊液均呈細(xì)菌性腦膜炎改變，瘀點(diǎn)或腦脊液涂片染色或培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)細(xì)菌。 4、其他病毒性腦炎：臨床表現(xiàn)相似。確診有賴于血清

13、免疫學(xué)檢查和病毒分離。2021/7/19 星期一34治 療一般治療對(duì)癥治療恢復(fù)期及后遺癥處理2021/7/19 星期一35治 療一般治療 病人住院隔離，防蚊。 昏迷護(hù)理。保護(hù)角膜。 昏迷抽搐防護(hù)舌咬傷。 水電解質(zhì)平衡與能量供給2021/7/19 星期一36高熱抽搐呼吸衰竭對(duì) 癥 治 療互為因果，惡性循環(huán)，及時(shí)處理2021/7/19 星期一37對(duì)癥治療高熱的治療：設(shè)法將體溫控制在38左右。 物理降溫為主：冰枕、冰敷、醇浴或冰鹽水灌腸 藥物降溫為輔：口服阿司匹林 安乃近滴鼻 肛內(nèi)給消炎痛等 亞冬眠：(用于高熱并抽搐頻繁的患者) 氯丙嗪或異丙嗪各0.51.0mg/(kg次) 肌注，q46h一次，配合物理降溫 持續(xù)35天,保持呼吸道通暢2021/7/19 星期一38對(duì)癥治療驚厥與抽搐的治療 腦水腫: 脫水，合用激素、利尿 呼吸道阻塞: 吸痰、給氧、氣切 保持呼吸道通暢 高熱: 降溫 腦實(shí)質(zhì)損害: 鎮(zhèn)靜劑，安定，水合氯醛E 亞冬眠療法 苯巴比妥預(yù)防2021/7/19 星期一39對(duì)癥治療呼吸衰竭 腦水腫: 脫水 中樞性呼吸衰竭: 呼吸興奮劑 (洛貝林、尼可剎米) 改善微循環(huán)，減輕腦水腫: 東莨菪堿、654-2、酚妥拉明 保持呼吸道通暢: 必要時(shí)切開(kāi)或插管2021/7/19 星期