內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE

1、 病例分析 患者女性，22歲，因“浮腫半月，咳嗽1周?！庇?013年1月25日收住?；颊甙朐虑盁o明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢浮腫，伴泡沫尿。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳少許白痰，伴胸悶。今來我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞6.08*109/L，血紅蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞+，蛋白+；血生化：白蛋白14.2 g/L，尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.7umol/L。既往史：3年前北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，現(xiàn)已停藥。發(fā)現(xiàn)“貧血”1年。門診擬“腎病綜合征 腎功能不全”收住。體溫37，脈搏110次/分，血壓130/105mmHg，呼吸18

2、次/分。神志清，貧血貌，未見皮疹。顏面部輕度水腫，兩下肺呼吸音偏低，未及羅音。心率110次/分，未及病理性雜音。腹軟，腹壁水腫，尾骶部、雙下肢凹陷性水腫。 2013年1月27日 腹部B超：雙腎增大伴皮質(zhì)回聲改變，腹腔積液，雙側(cè)胸腔積液； 心超：左心增大，二尖瓣輕中度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮舒張功能減低，心包積液。（EF 45%）； 肺部CT：兩肺感染，兩側(cè)胸腔積液，心臟增大，心包積液。?腎病綜合征、血尿急性腎功能不全肺部炎癥心包積液 貧 血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液胸腔積液 心 衰炎癥腎病綜合征、血尿急性腎功能不全肺部炎癥心包積液 貧 血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液胸腔積液 心

3、 衰自身免疫性疾病風(fēng)濕免疫科疾病組織器官特異性的：歸各個(gè)系統(tǒng)對(duì)應(yīng)的?？品墙M織器官特異性的：累及各種組織、各個(gè)臟器，很難歸給誰，都給了風(fēng)濕免疫科。疾病的性質(zhì)：炎癥炎癥的原因：非感染、非腫瘤、非理化因素，而是免疫性因素導(dǎo)致的炎癥。風(fēng)濕免疫科的診治思路：非感染非腫瘤性炎癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus, SLE)SLE 的歷史回顧一、古典時(shí)期 13世紀(jì)提出“l(fā)upus”（拉丁語為狼）描述面部皮損，被狼咬傷； 離心性紅斑、蝶形紅斑 、1851年紅斑狼瘡二、近代時(shí)期 1872全身特征；血管病變、心、肺、神經(jīng)精神系統(tǒng)三、現(xiàn)代時(shí)期 1948年狼瘡細(xì)胞 1957年發(fā)現(xiàn)

4、抗核抗體 SLE的動(dòng)物模型及對(duì)SLE發(fā)病遺傳素質(zhì)的認(rèn)識(shí) SLE是有多系統(tǒng)損害癥狀的慢性自身免疫性疾病SLE患者血清具有以抗核抗體為主的多種自身抗體以病情緩解和急性發(fā)作交替為特點(diǎn)SLE好發(fā)于2040歲的育齡女性全球平均患病率1239/10萬，黑人100/10萬，北歐40/10萬，我國(guó)約為3070/10萬概 述病 因確切病因未明，與多種因素有關(guān) 遺傳 環(huán)境 雌激素1.流行病學(xué)及家系調(diào)查 SLE患者第1代親屬中患SLE者8倍于無 SLE患者家庭；單卵雙胞胎患SLE者510倍于異卵雙胞胎的SLE發(fā)病 2.易感基因： SLE是個(gè)多基因病HLA-類的DR2、DR3的頻率異常，HLA-類分子C2或C4缺損。

5、 多個(gè)基因在某種條件下相互作用改變了正常免疫耐受性而致病。遺 傳紫外線：紫外線照射使皮膚上皮細(xì)胞暴露新的自身抗原，誘導(dǎo)細(xì)胞因子的產(chǎn)生。（較肯定、最重要）藥物：磺胺類、青霉胺、異煙肼、肼苯噠嗪（反應(yīng)性芳香族胺基團(tuán)）微生物：EB病毒、分支桿菌其它：芹菜、無花果；蘑菇、苜蓿芽；染發(fā)劑；生理、心理壓力。環(huán) 境 多見于育齡婦女，妊娠可誘發(fā)SLE。 女性患者明顯高于男性 更年期前 男:女=1:9 兒童及老人為1:3 平行抑制細(xì)胞免疫和增加自身抗體的產(chǎn)生雌 激 素SLE的病因與發(fā)病機(jī)理模式圖病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙臨床表現(xiàn) 復(fù)雜

6、多樣，異質(zhì)性大。 許多患者隱匿起病，早期癥狀往往不典型；部分病人長(zhǎng)期穩(wěn)定在亞臨床狀態(tài)或輕型狼瘡； 部分病人可由輕型突然變?yōu)橹匕Y狼瘡； 更多的則由輕型逐漸出現(xiàn)多系統(tǒng)損害；也有一些病人一開始就累及多個(gè)系統(tǒng)，甚至一起病就表現(xiàn)出狼瘡危象，危及生命。 SLE的自然病程多表現(xiàn)為病情的加重與緩解交替。消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE常常發(fā)熱，中、低度熱為常見。 發(fā)熱往往提示疾病處于活動(dòng)期。 發(fā)熱可以是SLE的表現(xiàn)，也可能是感染，臨床上需注意鑒別。凡有發(fā)熱的SLE，必須常規(guī)作用細(xì)菌學(xué)檢查。 疲倦、乏力常是狼瘡活動(dòng)的先兆。1. 全身癥狀：發(fā)熱

7、、乏力、體重下降2.皮膚黏膜：SLE相關(guān)皮膚損害分類狼瘡特異性皮膚損害 急性皮疹 頰部蝶形紅斑，最具特征性 亞急性皮疹（SCLE）環(huán)狀紅斑型丘疹鱗屑型（銀屑病狀）慢性皮膚型LE 盤狀紅斑 狼瘡性脂膜炎（深部LE） 凍瘡樣狼瘡LE非特異性皮膚損害血管炎指掌部和甲周紅斑指端缺血、潰瘍網(wǎng)狀青斑雷諾現(xiàn)象大皰性紅斑蕁麻疹多形紅斑狼瘡發(fā)蝶形紅斑亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹 亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹 慢性皮膚型紅斑狼瘡： 盤狀紅斑 慢性皮膚型紅斑狼瘡： 深層脂膜炎型 手背和甲周紅斑狼瘡發(fā)雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑口腔潰瘍3.漿膜炎 關(guān)節(jié)痛Jaccoud關(guān)節(jié)病肌痛肌炎股骨頭壞死4.肌肉骨骼5. 狼

8、瘡腎炎（lupus nephritis, LN) 27.9%70患者有LN的臨床表現(xiàn)，尿異常、高血壓、腎衰竭 表現(xiàn)為慢性腎炎型、腎病綜合征型，偶可為急進(jìn)性腎炎型2003年ISN/RPS LN病理分型病理分型病理表現(xiàn)I 型正?；蜉p微病變型，光鏡下正常，免疫熒光可見系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積II 型系膜增殖性LN，單純的系膜細(xì)胞增生伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積III 型局灶性LN（累及50%腎小球) III （A）型 活動(dòng)性病變：局灶增殖性 III （A/C）型 活動(dòng)性伴慢性病變：局灶增殖硬化性 III （C）型 局灶硬化性IV 型彌漫性LN（累及50%腎小球）S（A）節(jié)段增殖性；G（A）球性增殖性；S（ A

9、/C ）節(jié)段增殖和硬化性； G（A/C）球性增殖和硬化性； S（C）節(jié)段硬化性；G（C）球性硬化性V 型膜性LN，可以合并發(fā)生III 型或IV 型，也可以伴有終末性硬化性LNVI 型終末性硬化性LN， 90%腎小球呈球性硬化 型（系膜輕微病變型） 光鏡下腎小球形態(tài)正常，免疫熒光（或電鏡）可見 系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積病理分型型（系膜增生型） 光鏡下見不同程度系膜細(xì)胞增生或系膜基質(zhì)增多，伴系膜區(qū)免疫復(fù)合物沉積。 病理分型型（局灶性增殖型） 受累腎小球0.5g或+，或管型（紅細(xì)胞、顆粒）8.神經(jīng)系統(tǒng)病變 (Neurologic disorder) 癲癇或精神病，除外藥物或代謝紊亂9.血液系統(tǒng)異常 (B

10、lood disorder) 溶貧或白細(xì)胞/淋巴細(xì)胞/血小板減少10.免疫學(xué)異常 (Immunologic disorder) 抗dsDNA或抗Sm抗體或APL陽性(包括抗心磷脂抗體或狼瘡抗凝物或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者中具備一項(xiàng)陽性) 11.抗核抗體陽性 (Antinuclear antibodies )如果11項(xiàng)中有4項(xiàng)陽性者，在除外感染、腫瘤和其他結(jié)締組織病后，可診斷為SLE。其特異性為85，敏感性為95% SLE分類標(biāo)準(zhǔn)(美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)1997年修訂）診斷標(biāo)準(zhǔn)LUPUS診斷標(biāo)準(zhǔn)（MD+SOAPBRAIN）MDSOAPBRAINMalar rashDiscoid lesio

11、nsSerositisOral ulcerArthritisphotosensitivityBlood disorderRenal disorderAntinuclear antibodyImmunological disorderNeurological disorder ACR對(duì)SLE分類修訂標(biāo)準(zhǔn) (2009)一、臨 床 標(biāo) 準(zhǔn)1急性或亞急性皮膚狼瘡表現(xiàn)7腎臟病變： 尿蛋白 0.5g/d或出現(xiàn)紅細(xì)胞管形2慢性皮膚狼瘡表現(xiàn)8神經(jīng)病變：癲癇發(fā)作或精神病，多發(fā)性單神經(jīng)炎，脊髓炎，外周或腦神經(jīng)病變，腦炎（急性譫妄狀態(tài)）3口腔或鼻咽部潰瘍9溶血性貧血4禿發(fā)：非瘢痕性10白細(xì)胞減少 ( 4.0109/

12、L)或淋巴細(xì)胞減少 ( 1.0109/L)5炎性滑膜炎：2個(gè)外周關(guān)節(jié)有腫脹或壓痛，伴晨僵11血小板減少癥 (100109/L)6漿膜炎二、免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)1、ANA滴度高于實(shí)驗(yàn)室參考標(biāo)準(zhǔn)（LRR）2、抗dsDNA抗體滴度高于LRR（ELISA法測(cè)需2次高于LRR） 3、抗Sm抗體陽性4、抗磷脂抗體：狼瘡抗凝物陽性、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)假陽性、抗心磷脂抗體是正常水平2倍以上或抗2GPI中滴度以上升高5、補(bǔ)體減低：C3、C4、CH506、直接Coombs試驗(yàn)陽性，但沒有溶血性貧血確診條件：腎臟病理證實(shí)為狼瘡腎炎并伴ANA或抗dsDNA 陽性以上臨床及免疫指標(biāo)中有4條以上符合（至少包含1項(xiàng)臨床指標(biāo)和1項(xiàng)免疫學(xué)指

13、標(biāo)）該標(biāo)準(zhǔn)敏感性94%，特異性92%鑒別診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎其它結(jié)締組織病(干燥綜合征)感染性疾病淋巴瘤癲癇病、精神病特發(fā)性血小板減少性紫癜原發(fā)性腎小球腎炎等病例分析患者女性，22歲，因“浮腫半月，咳嗽1周。”于2013年1月25日收住。患者半月前無明顯誘因下出現(xiàn)雙下肢凹陷性浮腫，漸加重累及全身，體重增加12Kg。伴泡沫尿，腹脹。1周前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，痰黃白色，伴胸悶，臥位明顯，坐位可緩解。今來我院門診查血常規(guī)示白細(xì)胞6.08*109/L，血紅蛋白88g/L，血小板269*1012/L，N 0.625，CRP 3mg/L；尿常規(guī)：紅細(xì)胞+，蛋白+；血生化：尿素氮12.08mmol/L，肌酐181.

14、7umol/L，尿酸402umol/L。既往史：3年前北京協(xié)和醫(yī)院診斷為“類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎”，現(xiàn)已停藥。發(fā)現(xiàn)“貧血”1年，未進(jìn)一步診治。門診擬“腎病綜合征 腎功能不全”收住。 體溫37，脈搏110次/分，血壓130/105mmHg，呼吸18次/分。神志清，對(duì)答切題，貧血貌，未見皮疹，各關(guān)節(jié)無紅腫、壓痛。顏面部輕度水腫，兩下肺呼吸音偏低，未及羅音。心率110次/分，未及病理性雜音。腹軟，腹壁水腫，無壓痛及反跳痛，雙腎區(qū)無叩痛。尾骶部、雙下肢凹陷性水腫，尤以膝關(guān)節(jié)以下明顯。 2013年1月27日 腹部B超：雙腎增大伴皮質(zhì)回聲改變(左腎大小134*57mm，右腎大小130*47mm），腹腔積液，雙側(cè)胸

15、腔積液；心超：左心增大，二尖瓣輕中度反流，三尖瓣中度反流，肺動(dòng)脈高壓（中度），左室收縮舒張功能減低，心包積液。（EF 45%）； 肺部CT：兩肺感染，兩側(cè)胸腔積液，心臟增大，心包積液。住院期間化驗(yàn)結(jié)果 2013年1月26日 胸水常規(guī)：白細(xì)胞38*106/L，紅細(xì)胞270*106/L，李凡他試驗(yàn)（-），胸水ADA 4.2u/L，LDH 26 u/L，CEA 0.5 ng/ml。胸水培養(yǎng)（-），痰培養(yǎng)（-）；血生化：白蛋白14.2 g/L，球蛋白27g/L，空腹血糖5.28mmol/L，尿素氮13mmol/L，肌酐210.2umol/L，總膽固醇9.88mmol/L，LDL-C 7.05mmol/

16、L； 24小時(shí)尿蛋白定量5.18g；血 C3 52mg/dl， C4 12.4mg/dl，RF（-），抗CCP抗體（-）。2013年1月29日 自身免疫系列：ANA 陽性，核型為均質(zhì)型，抗線粒體抗體+，余均陰性。 2013年1月31日 BRT：血紅蛋白71g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞正常，CRP 3mg/L；Coomb 試驗(yàn)（-）。根據(jù)1997年ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)：1.腎損害，2.貧血，3.多漿膜腔積液，4.關(guān)節(jié)炎，5.ANA陽性。11條中5條，SLE成立。根據(jù)2009年ACR SLE分類標(biāo)準(zhǔn)： 臨床指標(biāo)：1.腎損害，2.貧血，3.多漿膜腔積液，4.關(guān)節(jié)炎，共4條 免疫指標(biāo)：1.ANA陽性，2.C3

17、下降，共2條即17條中符合6條，同時(shí)臨床、免疫指標(biāo)都至少1條符合，考慮SLE成立。但免疫指標(biāo)似太弱。腎損害突出，可行腎活檢進(jìn)一步確診。病理結(jié)果光鏡描述：送檢腎穿刺組織常規(guī)做HE、PAS、PASM、Masson染色，主要為腎組織，可見20個(gè)腎小球，其中1個(gè)腎小球球性硬化。其余腎小球彌漫性內(nèi)皮細(xì)胞和系膜細(xì)胞增生，毛細(xì)血管襻受壓、部分閉塞，可見節(jié)段性系膜插入及雙軌形成，系膜區(qū)、上皮下、內(nèi)皮下嗜復(fù)紅蛋白沉積，白金耳樣結(jié)構(gòu)形成，中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，核碎裂形成，少數(shù)毛細(xì)血管襻內(nèi)見微血栓，部分腎小球毛細(xì)血管襻有纖維素樣壞死，可見2個(gè)細(xì)胞性，4個(gè)細(xì)胞纖維性，2個(gè)纖維性，7個(gè)小細(xì)胞纖維性新月體形成。腎小管上皮細(xì)胞空

18、泡及顆粒變性，部分腎小管管腔擴(kuò)張，可見上皮脫落與再生，部分腎小管基底膜增厚，管腔輕度縮?。娣e約80%），腎間質(zhì)水腫，灶狀炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)伴輕度纖維化，小動(dòng)脈管壁增厚，管腔狹窄。免疫熒光：腎小球數(shù)8個(gè)抗體種類：IgG+，IgM+，IgA+，C3+，C1q+沉積部位：彌漫、球性、毛細(xì)血管襻及系膜區(qū)沉積方式：融合性團(tuán)塊狀病理診斷：結(jié)合臨床，符合彌漫球性增生性狼瘡性腎炎（新月體性狼瘡性腎炎）：IV-G（A）。參照美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院（NIH）：活動(dòng)指數(shù)（AI）：31分，慢性指數(shù)（CI）：4分。最后診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡 新月體性狼瘡性腎炎（彌漫球性增生性狼瘡性腎炎：IV-G(A)）急性腎功能不全心力衰竭 SL

19、E腎病綜合征、血尿急性腎功能不全肺部炎癥心包積液 貧 血類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腹腔積液胸腔積液 心 衰SLE病情的判斷 疾病的活動(dòng)性 常用SLE疾病活動(dòng)指數(shù)（SLEDAI）進(jìn)行評(píng)估疾病的嚴(yán)重性 輕型SLE：無明顯內(nèi)臟損害； 重型SLE：伴明顯內(nèi)臟損害。 狼瘡危象是指急性的危及生命的重癥SLE，包括急進(jìn)性狼瘡性腎炎、嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害、嚴(yán)重的溶血性貧血、血小板減少性紫癜、粒細(xì)胞缺乏癥、嚴(yán)重心臟損害、嚴(yán)重狼瘡性肺炎、嚴(yán)重狼瘡性肝炎和嚴(yán)重的血管炎。 并發(fā)癥如感染、高血壓、糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化等使病情加重SLEDAI 癲癇發(fā)作 精神異常 器質(zhì)性腦病 視覺異常 顱神經(jīng)病變 狼瘡性頭痛 腦血管意外 血管炎 發(fā)

20、熱1分血小板減少白細(xì)胞減少關(guān)節(jié)炎肌炎管型尿血尿蛋白尿膿尿新出現(xiàn)皮疹黏膜潰瘍高效價(jià) dsDNA低補(bǔ)體血癥心包炎胸膜炎脫發(fā)2分8分4分 總積分為105分，59分為輕度活動(dòng)，1014分為中度活動(dòng),15分以上重度活動(dòng)10天內(nèi)是否出現(xiàn)相應(yīng)癥狀而定分治 療 SLE目前尚不能根治，要個(gè)體化治療。經(jīng)合理治療后可長(zhǎng)期緩解。腎上腺皮質(zhì)激素加免疫抑制劑是主要的治療方案。治療原則：急性期積極用藥誘導(dǎo)緩解，盡快控制病情活動(dòng)；病情緩解后，調(diào)整用藥，并保持緩解狀態(tài)，保護(hù)重要臟器功能并減少藥物副作用。重視伴發(fā)病的治療包括動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等的預(yù)防和治療。加強(qiáng)對(duì)患者及家屬教育。 同病異治風(fēng)濕免疫病

21、多有高度異質(zhì)性和多系統(tǒng)損害的特征同一個(gè)疾病可以累及不同臟器，不同個(gè)體之間的輕重緩急差異很大例如SLE，輕者甚至不需用藥只需隨訪，重者可以短時(shí)間內(nèi)死亡，可能需要使用非常強(qiáng)的免疫治療這種高度異質(zhì)性疾病決定了臨床上不能只用一個(gè)方案，而是根據(jù)疾病具體的嚴(yán)重程度，選用不同的方案這就是“同病異治”的體現(xiàn)。心理治療，使患者對(duì)疾病建立樂觀情緒急性活動(dòng)期要臥床休息避免誘發(fā)因素和刺激 藥物，陽光曝曬和紫外線照射 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物，如避孕藥 緩解期才可防疫注射，盡可能不用活疫苗（一）一般治療 （二）對(duì)癥治療發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛者，予以NSAIDS治療；對(duì)有高血壓、血脂異常、糖尿病、骨質(zhì)疏松等者

22、予以相應(yīng)的治療；對(duì)SLE神經(jīng)精神癥狀可給予相應(yīng)的降顱壓、抗癲癇、抗抑郁等治療。（三）藥 物 治 療SLE治療藥物的相應(yīng)靶點(diǎn) 1.糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid, GC） 根據(jù)病情以及對(duì)激素的反應(yīng)行個(gè)體化使用 對(duì)重型SLE，潑尼松每日1mg/kg，晨起頓服 至48周后逐漸減量，每12周減10， 減至每日0.5mg/kg，減量應(yīng)更慢，再維持量小于每日10mg 激素沖擊療法：用于急性暴發(fā)性危重SLE，如急進(jìn)性腎衰竭、NP-SLE、嚴(yán)重溶貧，甲潑尼龍 500l000mg/d，連用35天為1療程，接著上述大劑量潑尼松治療。如病情需要，12周后可重復(fù)使用。12臨床治療關(guān)注并發(fā)癥臨床治療中糖皮質(zhì)激

23、素應(yīng)用如同雙刃劍 不良反應(yīng) 如向心性肥胖、血糖升高、高血壓、誘發(fā)感染、股骨頭無菌性壞死、骨質(zhì)疏松等，應(yīng)密切監(jiān)測(cè) 常用激素的等效劑量 潑尼松5mg、甲潑尼龍4mg、地塞米松0.75mg 大劑量激素聯(lián)用免疫抑制劑治療48周，激素在病情允許情況下，宜盡快減小劑量2.免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動(dòng)減少SLE的復(fù)發(fā)減少激素的用量和副作用。免疫抑制劑環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤來氟米特FK506環(huán)孢素雷公藤總甙麥考酚嗎乙酯羥氯喹甲氨蝶呤（1）環(huán)磷酰胺（cyclophosphamide，CTX）主要作用于細(xì)胞周期S期非特異性烷化劑，通過影響DNA合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用，其對(duì)體液免疫抑制作用較強(qiáng)，能抑制B細(xì)胞增殖和抗體生

24、成，且抑制作用較持久，是治療重癥SLE的有效藥物之一。CTX沖擊療法，每次劑量0.51g/m2（1016mgkg），每4周1次，持續(xù)6個(gè)月（共7次）后，緩解后改為每3個(gè)月1次，至活動(dòng)靜止后1年。 副作用:胃腸道反應(yīng)、脫發(fā)、肝損害、出血性膀胱炎、閉經(jīng)不育及骨髓抑制等，當(dāng)血白細(xì)胞1/3 expected normal value)0.5g/m2 (if GFR1/3 expected normal value)給藥方法IV in 150ml NS in 30-60 min白細(xì)胞監(jiān)測(cè)10-14 days after CYC pulseCTX劑量調(diào)整If WBC4000/mL, increase CY

25、C to 1.0g/m2給藥間隔CYC pulses monthly 6quarterly for one year Kidney Int 1996;49(suppl. 53):S88S92EULAR方案CTX劑量500mg（fixed dose）給藥方法IV in 100ml NS in 15-30 min白細(xì)胞監(jiān)測(cè)No needCTX劑量調(diào)整Always 500mg給藥間隔CYC pulses every two weeks X 6 維持治療AZA(2-2.5mg/kg/d) or MMF (2g/d) two weeks after last 500mg CYC pulse Arthri

26、tis Rheum 2002;46:2121-2131（2）嗎替麥考酚酯(mycophenolate mofetil，MMF)為次黃嘌呤單核苷酸脫氫酶抑制劑，可抑制嘌呤從頭合成途徑，從而抑制淋巴細(xì)胞活化。其活性代謝產(chǎn)物為霉酚酸酯劑量為每日12g，分2次口服它對(duì)白細(xì)胞、肝腎功能影響小，有胃腸道反應(yīng)、感染、致畸副作用（3）環(huán)孢素A：可特異性抑制T細(xì)胞產(chǎn)生白細(xì)胞介素（IL）2，發(fā)揮選擇性的細(xì)胞免疫抑制作用，是一種非細(xì)胞毒免疫抑制劑，只作為治療SLE的待選藥物，用于足夠劑量和療程的環(huán)磷酰胺（累積量8-10g）仍不能控制病情的頑固性SLE，或病理顯示V型的腎病綜合征，并經(jīng)激素和環(huán)磷酰胺治療無效者。每日劑

27、量5mg/kg，分兩次口服。服用3個(gè)月，以后每月減lmgkg，至每日3mgkg作維持治療。 用藥期間注意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥等。 有條件者應(yīng)測(cè)血藥濃度，調(diào)整劑量，血肌酐較用藥前升高30%，需要減藥或停藥。（4）甲氨蝶呤為二氫葉酸還原酶抑制劑，通過抑制核酸的合成發(fā)揮細(xì)胞毒作用。劑量1015mg，每周一次。主要用于關(guān)節(jié)炎、肌炎、漿膜炎和皮膚損害為主的SLE。副作用：胃腸道反應(yīng)、口腔黏膜糜爛、肝損害、骨髓抑制，偶見肺纖維化（5）他克莫司（FK506)從鏈霉菌屬分離出來的大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，作用機(jī)制是抑制多種細(xì)胞因子如白細(xì)胞介素-2、-干擾素的產(chǎn)生，阻斷T細(xì)胞活化，且抑制細(xì)胞毒性T細(xì)胞的增殖和

28、白細(xì)胞介素-2受體的表達(dá)。 每日36mg；副作用：高血壓、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥、肝腎功能損傷、高血鉀（6）硫唑嘌呤（azathioprine） 為嘌呤類似物，可通過抑制DNA合成發(fā)揮淋巴細(xì)胞的細(xì)胞毒作用。 療效不及CTX好，適用于中等嚴(yán)重病例，臟器功能惡化緩慢者，劑量每日口服12mgkg 。 副作用包括：骨髓抑制、胃腸道反應(yīng)、肝功能損害等。長(zhǎng)期以來，硫唑嘌呤治療紅斑狼瘡主要用在中等嚴(yán)重程度患者；也被作為激素助減劑用于激素減藥困難者；還用在環(huán)磷酰胺治療控制病情后，作為維持緩解的藥物。 （7）來氟米特其活性代謝產(chǎn)物A771726可以高效、特異、非競(jìng)爭(zhēng)性抑制線粒體二氫乳酸脫氫酶（DHODH)活性，

29、嘧啶核苷酸從頭合成途徑在早期即被終止，使B淋巴細(xì)胞和T細(xì)胞的增殖都停止在G1期。每日20mg；副作用：腹瀉、肝損害、皮疹、WBC下降、脫發(fā)、致畸HCQ即可改善皮膚和關(guān)節(jié)病變，又對(duì)重癥病例有效對(duì)減低SLE患者心血管事件發(fā)生率有效HCQ在SLE妊娠期間可以使用，且可以減少病情復(fù)發(fā)羥氯喹是SLE的基礎(chǔ)用藥HCQ is an essential medication in SLE-JC. Piette每次0.10.2，每日2次副作用：眼底病變、胃腸道反應(yīng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀D DCruz & G.Hughes, Lancet 2007;369:587JC. Piette, Lancet 2007;369:9569（8）抗瘧藥：羥氯喹（9）雷公藤總甙用法:20mg tid p.o.病情控制后可減量對(duì)本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝腎損害胃腸道